namai  /  Kelionės  /  Medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą organizavimo ir teikimo apimties, laiko, kokybės ir sąlygų stebėjimo tvarka – Rossiyskaya Gazeta. Apimčių, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolės organizavimo ir vykdymo tvarka

Medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą organizavimo ir teikimo apimties, laiko, kokybės ir sąlygų stebėjimo tvarka – Rossiyskaya Gazeta. Apimčių, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolės organizavimo ir vykdymo tvarka

Kelionės
10.10.2021

„Medicininės priežiūros ekspertizės ir kokybės klausimai“, 2013, N 3

Koks dokumentas turėtų būti naudojamas organizuojant medicininės priežiūros apimties ir kokybės kontrolę pagal CHI?

Atsakymas. Pagrindinis šios srities norminis dokumentas yra 2010 m. gruodžio 1 d. Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo įsakymas N 230 (su pakeitimais, padarytais 2011 m. rugpjūčio 16 d.) „Dėl apimties, laiko, kokybės ir priežiūros organizavimo ir stebėjimo tvarkos patvirtinimo. medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimo sąlygos“. Įsakymas nustato draudimo medicinos organizacijų ir privalomojo sveikatos draudimo fondų teikiamos medicininės pagalbos apimtis, terminus, kokybę ir sąlygas teritorinių dydžių ir terminų teikimo medicinos organizacijoms kontrolės organizavimo ir vykdymo tvarka bei tvarka. privalomojo sveikatos draudimo programa ir sveikatos priežiūros paslaugų teikimo bei apmokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sutartis. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad daugelyje Rusijos Federacijos subjektų, remiantis šiuo dokumentu, buvo sukurti ir patvirtinti jų pačių regioniniai įsakymai ir metodinės rekomendacijos.

Ką reiškia medicininės pagalbos teikimo pagal CHI apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolė?

Atsakymas. Medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimo apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolė (toliau – kontrolė) apima priemones, skirtas patikrinti, ar apdraustajam asmeniui suteiktos medicininės priežiūros atitinka draudimo sutarties sąlygas. medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimas ir apmokėjimas, įgyvendinamas atliekant medicininę ir ūkinę kontrolę, medicininę ir ekonominę ekspertizę bei medicinos pagalbos kokybės tyrimą (KMP). Kontrolės objektas – medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą organizavimas ir teikimas. Kontrolės subjektai yra teritoriniai CSI fondai, draudimo medicinos organizacijos, medicinos organizacijos, turinčios teisę vykdyti medicininę veiklą ir įtrauktos į medicinos organizacijų, veikiančių PSI srityje, registrą.

Kokie pagrindiniai kontrolės tikslai?

Atsakymas. Pagrindiniai kontrolės tikslai yra šie:

  1. teritorinėje CHI programoje nustatyto dydžio ir terminų nemokamos medicininės priežiūros užtikrinimas apdraustajam;
  2. apdraustojo teisių į teritorinės CHI programos nustatyto dydžio ir sąlygų nemokamą, tinkamos kokybės medicininę priežiūrą medicinos organizacijose, dalyvaujančiose įgyvendinant CHI programas, pagal teikimo ir apmokėjimo sutartis apsauga. medicininė priežiūra pagal CHI;
  3. medicininės priežiūros trūkumų, atsiradusių dėl suteiktos medicinos pagalbos neatitikimo apdraustojo sveikatos būklei, prevencija; medicininės priežiūros teikimo tvarkos ir (ar) medicininės priežiūros standartų, medicinos technologijų nesilaikymas ir (ar) neteisingas įgyvendinimas, analizuojant dažniausiai pasitaikančius pažeidimus pagal kontrolės rezultatus ir imantis įgaliotų institucijų priemonių;
  4. patikrinimas, ar draudimo medicinos organizacijos ir medicinos organizacijos vykdo įsipareigojimus mokėti ir teikti nemokamą medicininę pagalbą apdraustiesiems pagal privalomojo sveikatos draudimo programas;
  5. tikrinti, kaip draudimo medicinos organizacijos vykdo įsipareigojimus tirti apdraustųjų pasitenkinimą medicininės priežiūros apimtimi, prieinamumu ir kokybe;
  6. apmokėjimo už medicininę priežiūrą kaštų optimizavimas įvykus draudžiamajam įvykiui ir draudimo rizikos mažinimas privalomajame sveikatos draudime.

Ką reiškia medicininė ir ekonominė kontrolė?

Atsakymas. Pagal 2010 m. lapkričio 29 d. Federalinio įstatymo N 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ (toliau – Federalinis įstatymas) 40 straipsnio 3 dalį medicininė ir ekonominė kontrolė suprantama kaip informacijos apie apdraustiesiems suteiktos medicininės priežiūros apimtį, remiantis medicinos organizacijos pateiktų sąskaitų faktūrų registrais apmokėti, atitikties privalomojo sveikatos draudimo sutarčių sąlygoms, teritorinei programai, nustatymas. privalomojo sveikatos draudimo, apmokėjimo už medicininę priežiūrą būdai ir mokėjimo už medicininę priežiūrą tarifai. Medicininę-ekonominę kontrolę vykdo draudimo medicinos organizacijų ir teritorinių privalomojo sveikatos draudimo fondų specialistai.

Atliekant medicininę ir ūkinę kontrolę, yra stebimi visi privalomuoju sveikatos draudimu teikiamos medicininės priežiūros atvejai, siekiant:

  1. sąskaitų registrų patikrinimas, ar laikomasi nustatytos informacijos mainų CHI srityje tvarkos;
  2. konkrečios draudimo medicinos organizacijos (mokėtojo) apdrausto asmens tapatybė;
  3. suteiktos medicinos pagalbos atitikties: a) privalomojo sveikatos draudimo teritorinei programai patikrinimas; b) sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sutarties sąlygas; c) galiojančią medicinos organizacijos licenciją vykdyti medicininę veiklą;
  4. medicinos paslaugų tarifų taikymo pagrįstumo patikrinimas, jų savikainos apskaičiavimas pagal įgaliotos federalinės vykdomosios institucijos patvirtintą apmokėjimo už medicininę priežiūrą tarifų apskaičiavimo metodiką, apmokėjimo už medicinos paslaugas būdus ir apmokėjimo už medicininę priežiūrą tarifus. ir sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sutartis;
  5. nustatant, kad medicinos organizacija neviršija teritorinės CHI programos rengimo komisijos sprendimu nustatytos medicininės priežiūros apimčių, apmokėtų CSI lėšų sąskaita.

Sąskaitų registruose nustatyti pažeidimai atsispindi medicininės ir ekonominės kontrolės akte, nurodant sąskaitos sumažinimo sumą už kiekvieną įrašą registre, kuriame yra informacija apie medicininės priežiūros trūkumus ir (arba) medicininės priežiūros teikimo pažeidimus. . Remiantis Federalinio įstatymo 40 straipsnio 9 ir 10 dalimis, medicininės ir ekonominės kontrolės rezultatai, surašyti atitinkamu aktu, yra pagrindas taikyti Federalinio įstatymo 41 straipsnyje numatytas priemones. medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimo ir apmokėjimo sutartį bei atsisakymo mokėti už medicinos pagalbą (sumažinant įmoką už medicinos pagalbą) sąrašą, taip pat gali būti medicininės ir ekonominės ekspertizės pagrindu; TLK ekspertizės organizavimas ir vykdymas; kartotinės medicininės ir ekonominės kontrolės, kartotinių medicininių ir ekonominių tyrimų bei TLK apžiūrų atlikimas teritorinio CSI fondo arba draudimo medicinos organizacijos teritorinio fondo nurodymu (išskyrus kontrolę, kai atliekami mokėjimai už apdraustiesiems už sveikatos priežiūros paslaugų teikimo paslaugas, suteiktas ne pagal teritorinį fondą). Rusijos Federacijos steigiamasis subjektas, kurio teritorijoje buvo išduotas polisas, OMS).

Ką reiškia medicininė ir ekonominė ekspertizė?

Atsakymas. Medicininė ir ekonominė ekspertizė pagal Federalinio įstatymo 40 straipsnio 4 dalį - nustatanti faktinių medicininės priežiūros terminų, už apmokėti pateiktų medicinos paslaugų apimtis ir įrašus pirminėje medicininėje dokumentacijoje bei apskaitos ir atskaitomybės dokumentuose. medicinos organizacija. Medicininė ir ekonominė ekspertizė atliekama kaip: a) tikslinė medicininė ir ekonominė ekspertizė; b) planuojama medicininė ir ekonominė ekspertizė.

Tikslinė medicininė ir ekonominė ekspertizė atliekama šiais atvejais:

a) pakartotiniai apsilankymai dėl tos pačios ligos: per 30 dienų – teikiant ambulatorinę pagalbą, per 90 dienų – pakartotinai hospitalizuojant;

b) ligos, kurių gydymo laikotarpis pailgintas arba sutrumpintas daugiau kaip 50 procentų nustatyto sveikatos priežiūros standarto arba vidurkio, vyravusių visiems apdraustiesiems, sergantiems liga, kuriai nėra patvirtinto sveikatos priežiūros standarto;

c) gauti skundus iš apdraustojo ar jo atstovo dėl medicininės priežiūros prieinamumo medicinos organizacijoje.

Atliktos medicininės ūkinės kontrolės pagrindu planuojama medicininė ir ūkinė ekspertizė atliekama pagal sąskaitas, pateiktas apmokėti per mėnesį nuo medicininės pagalbos suteikimo apdraustajam privalomuoju sveikatos draudimu, kitais atvejais gali būti atlikti per metus nuo sąskaitų pateikimo apmokėti.

Atliekant planinę medicininę ir ekonominę ekspertizę, įvertinama:

a) apdraustųjų teisių gauti medicininę priežiūrą pagal privalomąjį sveikatos draudimą tokio dydžio, terminų, kokybės ir sąlygų, kaip nustatyta privalomuoju sveikatos draudimu, teikimo ir apmokėjimo sutartyje, pobūdį, dažnumą ir priežastis;

b) medicinos organizacijos teikiamos medicininės priežiūros apimtis ir jos atitikimas Privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos rengimo komisijos sprendimu nustatytai apimčiai, apmokamai privalomojo sveikatos draudimo lėšomis;

c) medicinos organizacijos padarytų sąskaitų registrų sudarymo tvarkos pažeidimų dažnumą ir pobūdį.

Mėnesinių planinių medicininių ir ekonominių patikrinimų apimtys nuo priimtų apmokėti sąskaitų už medicininės priežiūros atvejus pagal privalomąjį sveikatos draudimą nustatomas medicinos organizacijų sveikatos draudimo organizacijų patikrinimų plane, suderintame su teritoriniu privalomojo sveikatos draudimo fondu. , ir yra ne mažesnis kaip:

8% - stacionarinė pagalba;

8% - medicininė pagalba teikiama dienos stacionare;

0,8% – ambulatorinė pagalba.

Jeigu per mėnesį medicininės priežiūros defektų ir (ar) sveikatos priežiūros paslaugų teikimo pažeidimų skaičius viršija 30 procentų medicininės priežiūros atvejų, dėl kurių buvo atlikta medicininė ir ūkinė ekspertizė, skaičiaus, kitą mėnesį 2013 m. čekius nuo priimtų apmokėti sąskaitų skaičiaus pagal medicininės priežiūros teikimo atvejus, lyginant su praėjusiu mėnesiu, padidinti bent 2 kartus.

Esant tam tikram medicininės priežiūros atvejų rinkiniui, parinktam pagal teminius kriterijus (pavyzdžiui, pooperacinių komplikacijų dažnumą ir rūšis, gydymo trukmę, medicinos paslaugų kainą), gali būti atlikta planinė teminė medicininė ir ekonominė ekspertizė. atliekama medicinos organizacijoje pagal teritorinio CHI fondo suderintą planą.

Remdamasis medicininės ir ekonominės ekspertizės rezultatais, specialistas-ekspertas surašo medicininės ir ūkinės ekspertizės aktą dviem egzemplioriais: vienas perduodamas medicinos organizacijai, vienas egzempliorius lieka sveikatos draudimo organizacijoje / teritoriniame CHI fonde.

Remiantis Federalinio įstatymo 40 straipsnio 9 dalimi, medicininės ir ekonominės ekspertizės rezultatai, surašyti atitinkamu Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo nustatytos formos aktu, yra pagrindas kreiptis į medicinos organizaciją. priemonės, numatytos federalinio įstatymo 41 straipsnyje, sutarties dėl medicininės priežiūros teikimo ir apmokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sąlygos ir atsisakymo mokėti už medicininę priežiūrą pagrindų sąrašas (sumažinant įmoką už medicininę priežiūrą), ir taip pat gali būti TLK ekspertizės pagrindas.

Ką reiškia ILC ekspertizė?

Atsakymas. Remiantis Federalinio įstatymo 40 straipsnio 6 dalimi, TLK tyrimas yra medicininės priežiūros pažeidimų nustatymas, įskaitant medicininės technologijos pasirinkimo teisingumo ir planuoto pasiekimo laipsnio įvertinimą. rezultatas ir nustatytų medicininės pagalbos teikimo trūkumų priežastinių ryšių nustatymas.

CMP ekspertizė atliekama tikrinant, ar apdraustajam asmeniui suteiktos medicinos paslaugos atitinka privalomuoju sveikatos draudimu teikimo ir apmokėjimo sutartį, medicininės priežiūros teikimo tvarką ir sveikatos priežiūros standartus, nustatytus. klinikinė praktika.

TLK ekspertizę atlieka TLK ekspertas, įtrauktas į TLK ekspertų teritorinį registrą teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo arba draudimo medicinos organizacijos vardu.

TLK ekspertizė atliekama tokia forma: a) tikslinė TLK ekspertizė; b) suplanuota TLK ekspertizė.

Tikslinis ILC tyrimas atliekamas šiais atvejais:

  1. gauti skundus iš apdraustojo ar jo atstovo dėl medicininės priežiūros prieinamumo ir kokybės medicinos organizacijoje;
  2. mirtys teikiant medicininę priežiūrą;
  3. hospitalinė infekcija ir ligos komplikacijos;
  4. pirminė neįgalumo galimybė darbingo amžiaus asmenims ir vaikams;
  5. pakartotinis pagrįstas gydymas dėl tos pačios ligos: per 30 dienų - teikiant ambulatorinę pagalbą, per 90 dienų - pakartotinai hospitalizuojant;
  6. ligos, kurių gydymo laikotarpis pailgintas arba sutrumpintas daugiau kaip 50 procentų nustatyto sveikatos priežiūros lygio arba vidurkio, vyravusio visiems apdraustiesiems asmenims, sergantiems liga, kuriai nėra patvirtinto sveikatos priežiūros standarto.

Atliekant tikslinį TLK tyrimą dėl atvejų, atrinktų pagal tikslinės medicininės ir ekonominės ekspertizės rezultatus, bendrosios TLK tikslinės ekspertizės atlikimo terminai gali pailgėti iki šešių mėnesių nuo sąskaitos apmokėti pateikimo dienos. .

Atliekant tikslinį TLK tyrimą dėl pakartotinio gydymo (hospitalizacijos) dėl tos pačios ligos atvejų, nustatyti terminai skaičiuojami nuo sąskaitos, kurioje yra informacija apie pakartotinį gydymą (stacionarizavimą), pateikimo apmokėti momento.

CMP tikslinio tyrimo atlikimo terminai nuo sąskaitos apmokėti išrašymo momento neribojami apdraustųjų ar jų atstovų skundų, mirčių, hospitalinių infekcijų ir ligų komplikacijų, darbingo amžiaus asmenų pirminės negalios ir vaikai.

Tikslinio ILC tyrimo atlikimas apdraustųjų ar jų atstovų skundų atveju nepriklauso nuo laiko, praėjusio nuo medicininės priežiūros suteikimo, ir atliekamas pagal 2006 m. gegužės 2 d. federalinį įstatymą N 59-FZ. „Dėl Rusijos Federacijos piliečių prašymų nagrinėjimo tvarkos“ ir kiti norminiai teisės aktai, reglamentuojantys darbą su piliečių kreipiniais.

Planinis CMP tyrimas atliekamas siekiant įvertinti, ar apdraustųjų grupėms, suskirstytoms pagal amžių, ligą ar ligų grupę, medicinos pagalbos stadiją, apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų atitikimas. ir kitus ypatumus, sąlygas, nustatytas medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimo ir apmokėjimo sutartyje. Mėnesinių planinių CMP tyrimų apimtis nustatoma pagal medicinos organizacijų draudimo medicinos organizacijų patikrinimų planą ir yra ne mažesnė kaip: stacionare - 5% baigtų gydymo atvejų skaičiaus; dienos stacionare - 3% baigtų gydymo atvejų; teikiant ambulatorinę pagalbą - 0,5% baigtų gydymo atvejų skaičiaus, remiantis medicininės ir ekonominės kontrolės rezultatais.

Planinis CMP tyrimas atliekamas dėl medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą atvejų, atrinktų: a) atsitiktinės atrankos būdu; b) pagal temiškai vienalytę atvejų rinkinį.

Planinis CMP tyrimas atsitiktinės atrankos metodu atliekamas siekiant įvertinti apdraustųjų teisių laiku gauti teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos nustatytos apimties ir kokybės medicininę pagalbą pažeidimų pobūdį, dažnumą ir priežastis, įskaitant atsiradusius dėl netinkamo medicinos technologijų įdiegimo, dėl kurio pablogėjo apdraustojo sveikata, atsirado papildoma neigiamų pasekmių jo sveikatai rizika, neoptimalios medicinos organizacijos išteklių sąnaudos, nepasitenkinimas apdraustojo medicinine priežiūra. asmenų.

Planuojama TLK teminė ekspertizė atliekama atsižvelgiant į tam tikrą medicinos pagalbos teikimo pagal CHI atvejų rinkinį, pasirinktą pagal teminius kriterijus kiekvienoje medicinos organizacijoje ar medicinos organizacijų grupėje, teikiančioje medicininę priežiūrą pagal tos pačios rūšies ar pagal CHI. tos pačios sąlygos.

Temos pasirenkamos pagal medicinos organizacijų, jų struktūrinių padalinių ir specializuotų veiklos sričių veiklos rodiklius: a) ligoninių mirtingumą, pooperacinių komplikacijų dažnumą, darbingo amžiaus žmonių ir vaikų pirminę negalią, dažnumą. pakartotinių hospitalizacijų, vidutinė gydymo trukmė, medicinos paslaugų kaina ir kiti rodikliai; b) TLK vidinės ir žinybinės kontrolės rezultatus.

Numatoma CMP teminė ekspertizė skirta spręsti šiuos uždavinius: a) identifikuoti, nustatyti tipinių (pasikartojančių, sisteminių) diagnostikos ir gydymo proceso klaidų pobūdį ir priežastis; b) apdraustųjų grupėms teikiamo CMP palyginimas, suskirstytas pagal amžių, lytį ir kitus požymius.

Planinis CMP tyrimas atliekamas kiekvienoje medicinos įstaigoje, teikiančioje medicininę priežiūrą pagal privalomąjį sveikatos draudimą, ne rečiau kaip kartą per kalendorinius metus, patikrinimo plane nustatytais terminais.

TLK apžiūra gali būti atliekama medicinos pagalbos teikimo apdraustajam laikotarpiu (toliau – TLK apžiūra asmeniškai), taip pat ir apdraustojo ar jo atstovo prašymu. Pagrindinis CMP etatinės apžiūros tikslas – užkirsti kelią ir/ar sumažinti neigiamą medicininės priežiūros defektų poveikį paciento sveikatai.

Įspėjęs medicinos organizacijos administraciją, TLK ekspertas gali surengti ekskursiją po medicinos organizacijos padalinius, siekdamas kontroliuoti medicininės priežiūros teikimo sąlygas, parengti medžiagą ekspertinei išvadai, taip pat konsultuoti apdraustuosius. asmuo.

Konsultuojantis apdraustasis informuojamas apie jo sveikatos būklę, suteiktos medicinos pagalbos atitiktį medicinos pagalbos teikimo tvarkai ir sveikatos priežiūros standartams, medicinos paslaugų teikimo ir apmokėjimo sutartį. slauga pagal privalomąjį sveikatos draudimą, paaiškinant savo teises pagal Rusijos Federacijos įstatymus.

TLK ekspertas, atlikęs TLK ekspertizę, surašo ekspertizę, kurioje aprašomas TLK atlikimo eiga ir rezultatai, kurios pagrindu surašomas TLK ekspertizės aktas. .

Remiantis Federalinio įstatymo 40 straipsnio 9 ir 10 dalimis, TLK tyrimo rezultatai, surašyti atitinkamu aktu pagal Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo nustatytą formą, yra pagrindas kreiptis į gydytoją. Federalinio įstatymo 41 straipsnyje numatytų priemonių organizavimas, sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir mokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sutarties sąlygos ir atsisakymo mokėti už medicininę priežiūrą priežasčių sąrašas (sumažinant apmokėjimą už medicininę priežiūrą).

Remdamosi TLK ekspertizės aktais, įgaliotos institucijos imasi priemonių TLK tobulinti.

Kaip teritorinis MHI fondas prižiūri sveikatos draudimo organizacijų veiklą medicinos pagalbos kokybės stebėsenos srityje?

Atsakymas. Teritorinis CHI fondas, remdamasis Federalinio įstatymo 40 straipsnio 11 dalimi, vykdo sveikatos draudimo organizacijų veiklos kontrolę, organizuodamas medicininės priežiūros apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolę, vykdo medicininę ir ekonominę veiklą. kontrolė, medicininė ir ūkinė ekspertizė, TLK apžiūra, įskaitant pakartotinį .

Pakartotinė medicininė ir ekonominė ekspertizė arba TLK ekspertizė (toliau – pakartotinė ekspertizė) – tai kito specialisto-eksperto ar kito TLK eksperto atliekama medicininė ir ekonominė ekspertizė, TLK ekspertizė, siekiant patikrinti pagrįstumą. ir TLK specialisto-eksperto ar eksperto, pirmiausia atlikusio TLK medicininę ir ekonominę ekspertizę ar ekspertizę, išvadų dėl anksčiau priimtų išvadų patikimumas.

Pakartotinis TLK tyrimas gali būti atliekamas lygiagrečiai arba nuosekliai su pirmuoju tuo pačiu metodu, bet kito TLK eksperto.

Pakartotinės ekspertizės tikslai yra: a) TLK specialisto eksperto ar eksperto, iš pradžių atlikusio TLK medicininę ir ekonominę ekspertizę ar ekspertizę, išvados pagrįstumo ir patikimumo patikrinimas; b) atskirų TLK specialistų-ekspertų/ekspertų veiklos kontrolė.

Pakartotinis tyrimas atliekamas šiais atvejais:

a) teritorinio MHI fondo atliekamo sveikatos draudimo organizacijos organizuojamo privalomojo sveikatos draudimo dokumentinio audito;

b) draudimo medicinos organizacijos kontrolės organizavimo pažeidimų nustatymas;

c) TLK eksperto, atlikusio TLK ekspertizę, nuomonės nepagrįstumas ir/ar nepatikimumas;

d) pretenzijos iš medicinos organizacijos, kuri nebuvo atsiskaityta su draudimo medicinos organizacija, gavimas.

Teritorinis CHI fondas apie pakartotinį patikrinimą praneša draudimo medicinos organizacijai ir medicinos organizacijai ne vėliau kaip prieš 5 darbo dienas iki darbo pradžios.

Norėdami atlikti pakartotinį tyrimą į teritorinį MHI fondą, draudimo medicinos organizacija ir medicinos organizacija per 5 darbo dienas nuo atitinkamo prašymo gavimo privalo pateikti:

draudimo medicinos organizacija - medicininės ir ekonominės kontrolės, medicininės ir ekonominės ekspertizės bei TLK ekspertizės aktų kopijos, reikalingos pakartotinei apžiūrai;

medicinos organizacija – medicininė, buhalterinė ir ataskaitinė bei kita dokumentacija, jei reikia, TLK vidinės ir žinybinės kontrolės, įskaitant ir atliekamą sveikatos valdymo organo, rezultatai.

Pakartotinai nagrinėjamų bylų skaičius nustatomas pagal jų atlikimo priežasčių skaičių, bet ne mažiau kaip 10% visų atitinkamo laikotarpio ekspertizių skaičiaus, įskaitant ne mažiau kaip 30% TLK pakartotinių ekspertizių. .

Per kalendorinius metus visoms draudimo medicinos organizacijoms, veikiančioms CHI srityje, turi būti atlikta pakartotinė medicininė priežiūra visose medicinos organizacijose proporcingai pateiktų apmokėti sąskaitų skaičiui.

Teritorinis MHI fondas aktu surašytus pakartotinio tyrimo rezultatus išsiunčia sveikatos draudimo bendrovei ir medicinos organizacijai ne vėliau kaip per 20 darbo dienų nuo patikrinimo pabaigos. Draudimo medicinos organizacija ir medicinos organizacija privalo šiuos aktus išnagrinėti per 20 darbo dienų nuo jų gavimo dienos.

Nesutinkant su pakartotinės ekspertizės rezultatais, sveikatos draudimo organizacija ir medicinos organizacija ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo akto gavimo dienos išsiunčia pasirašytą aktą su nesutarimų protokolu teritoriniam CSI fondui. .

Teritorinis CHI fondas per 30 darbo dienų nuo gavimo dienos apsvarsto aktą su nesutarimų protokolu, įtraukiant suinteresuotas šalis.

Pagal Federalinio įstatymo 38 straipsnio 14 dalį, draudimo medicinos organizacijai pažeidus sutartinius įsipareigojimus, kai ji kompensuoja medicininės priežiūros išlaidas, teritorinis CHI fondas sumažina išmokas pažeidimų dydžiu arba neįvykdytų sutartinių įsipareigojimų.

Sankcijų už sutartinių įsipareigojimų pažeidimus sąrašą nustato privalomojo sveikatos draudimo finansinės paramos sutartis, sudaryta tarp teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo ir draudimo medicinos organizacijos.

Pagal minėtą susitarimą, esant draudimo medicinos organizacijos veiklos pažeidimams, teritorinis CHI fondas taiko priemones, taikomas draudimo medicinos organizacijai pagal Federalinio įstatymo 38 straipsnio 13 dalį ir susitarimą dėl 2008 m. CHI finansinę paramą arba pripažįsta draudimo medicinos organizacijos medicinos organizacijai taikytas priemones nepagrįstomis.

Teritorinis CHI fondas, nustatęs CMP medicininės ir ekonominės ekspertizės ir (arba) ekspertizės organizavimo ir atlikimo pažeidimus, siunčia pretenziją sveikatos draudimo organizacijai, kurioje pateikiama informacija apie sveikatos draudimo organizacijos veiklos kontrolę:

a) teritorinio CHI fondo komisijos pavadinimas;

b) sveikatos draudimo organizacijos patikrinimo data (laikotarpis);

c) teritorinio CHI fondo komisijos sudėtis;

d) norminius teisės aktus, kurie yra draudimo medicinos organizacijos veiklos stebėjimo, organizuojančios ir vykdant kontrolę, ir kontrolės vykdymo priežasčių pagrindu;

e) faktai, kad draudimo medicinos organizacija netinkamai vykdė sutartinius įsipareigojimus organizuoti ir vykdyti kontrolę, nurodant pakartotinės ekspertizės aktus;

f) draudimo medicinos organizacijos atsakomybės už nustatytus pažeidimus priemonė;

g) prašymai (pakartotinės ekspertizės aktų kopijos ir kt.).

Pretenziją pasirašo teritorinio CHI fondo direktorius.

Pretenzija įforminama per 30 darbo dienų nuo jos gavimo draudimo medicinos organizacijoje dienos, apie kurią informuojamas teritorinis CHI fondas.

Tuo atveju, jei teritorinis CHI fondas pakartotinės ekspertizės metu nustato draudimo medicinos organizacijos praleistus pažeidimus atliekant medicininę ir ekonominę ekspertizę ar TLK ekspertizę, sveikatos draudimo organizacija netenka teisės naudotis medicinos organizacijai pritaikytomis priemonėmis. , dėl laiku nenustatyto medicininės priežiūros trūkumo ir/ar pažeidimo suteikus medicininę pagalbą.

Pakartotinės ekspertizės aktu nustatyto dydžio lėšas medicinos organizacija grąžina į teritorinio CHI fondo biudžeto pajamas. Draudimo medicinos organizacijai taikomos sankcijos pagal sutartį dėl finansinės paramos privalomojo sveikatos draudimo atveju.

Teritorinis CSI fondas, remdamasis draudimo medicinos organizacijos atliktos kontrolės rezultatais, analizuoja apdraustųjų, jų atstovų ir kitų PSD subjektų prašymus.

Kaip organizuojama kontrolės subjektų sąveika?

Atsakymas. Teritorinis CHI fondas koordinuoja kontrolės subjektų sąveiką Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje, atlieka organizacinį ir metodinį darbą, užtikrinantį kontrolės funkcionavimą ir apdraustųjų teisių apsaugą, derina Rusijos Federacijos steigiamojo subjekto veiklos planus. draudimo medicinos organizacijos kontrolės organizavimo ir vykdymo požiūriu, įskaitant draudimo medicinos organizacijų, medicinos organizacijų, teikiančių medicininę priežiūrą pagal privalomuoju sveikatos draudimu, teikimo ir mokėjimo už jas sutartis, patikrinimų planus.

Atlikdama TLK medicininę ir ekonominę ekspertizę ir ekspertizę, medicinos organizacija per 5 darbo dienas nuo atitinkamo prašymo gavimo dienos pateikia TLK specialistams ekspertams ir ekspertams medicininę, buhalterinę, ataskaitinę ir kitą dokumentaciją, jei reikia, vidaus tyrimų rezultatus. ir TLK žinybinė kontrolė.

Remiantis Federalinio įstatymo 40 straipsnio 8 dalimi, medicinos organizacija neturi teisės trukdyti specialistams ir TLK ekspertams gauti medžiagą, reikalingą medicininei ir ekonominei apžiūrai atlikti, medicininei apžiūrai atlikti. ILC ir privalo pateikti prašomą informaciją.

Darbuotojai, dalyvaujantys vykdant kontrolę, yra atsakingi už konfidencialios ribotos prieigos informacijos atskleidimą pagal Rusijos Federacijos įstatymus.

Remiantis Federalinio įstatymo 42 straipsniu, ginčus ir konfliktus, kylančius vykdant kontrolę tarp medicinos organizacijos ir draudimo medicinos organizacijos, sprendžia teritorinis CHI fondas.

Komisija informuoja suinteresuotas šalis ir Rusijos Federacijos subjekto vykdomąją instituciją sveikatos priežiūros srityje apie ginčytinų ir konfliktinių klausimų sprendimo rezultatus, apie kontrolės organizavimo ir vykdymo pažeidimus, teikiant medicininę priežiūrą. medicinos organizacija.

Kaip vykdoma kontrolės rezultatų apskaita ir panaudojimas?

Atsakymas. Draudimo medicinos organizacijos teikia ataskaitas apie atliktos kontrolės rezultatus teritoriniam CHI fondui. Kontrolės aktų apskaitą tvarko draudimo medicinos organizacija ir teritorinis CHI fondas. Įskaitymo dokumentai gali būti medicininės ir ekonominės kontrolės, medicininės ir ekonominės ekspertizės bei TLK ekspertizės aktų registrai. Kontrolės rezultatai aktų forma per 5 darbo dienas perduodami medicinos organizacijai. Elektroninį dokumentų valdymą tarp kontrolės subjektų galima atlikti naudojant elektroninį skaitmeninį parašą.

Tuo atveju, kai aktą medicinos organizacijai įteikia asmeniškai sveikatos draudimo organizacijos / teritorinės privalomojo sveikatos draudimo fondo atstovas, visi akto egzemplioriai pažymimi kvite, nurodant datą ir gavėjo parašą. Siunčiant aktą paštu nurodytas dokumentas išsiunčiamas registruotu paštu (su inventorizacija) su pranešimu.

Aktas gali būti išsiųstas medicinos organizacijai elektronine forma, jei yra jo patikimumo (autentiškumo), apsaugos nuo neteisėtos prieigos ir iškraipymo garantijos.

Medicinos organizacijos vadovas arba jį pakeičiantis asmuo aktą apsvarsto per 15 darbo dienų nuo jo gavimo dienos.

Jei medicinos organizacija sutinka su aktu ir medicinos organizacijai taikomomis priemonėmis, visi aktų egzemplioriai pasirašomi medicinos įstaigos vadovo, patvirtinami antspaudu, o vienas egzempliorius siunčiamas sveikatos draudimo organizacijai / teritoriniam CHI fondui. .

Jei medicinos organizacija nesutinka su aktu, pasirašytas aktas grąžinamas sveikatos draudimo organizacijai su nesutikimų protokolu.

Teritorinis CHI fondas, remdamasis kontrolės subjektų veiklos analize, rengia pasiūlymus, kurie prisideda prie CMP tobulinimo ir CHI išteklių naudojimo efektyvumo bei informuoja Rusijos Federacijos subjekto vykdomąją instituciją sveikatos priežiūros ir sveikatos priežiūros srityje. Federalinės sveikatos ir socialinės plėtros priežiūros tarnybos teritorinė įstaiga.

Remiantis Federalinio įstatymo 31 straipsniu, ieškinys ar ieškinys asmeniui, padariusiam žalą apdraustojo sveikatai, reiškiamas siekiant atlyginti išlaidas, susijusias su sveikatos draudimo organizacijos teikiamomis medicininėmis paslaugomis. atitinkamu aktu surašytų TLK ekspertizės rezultatų pagrindu.

Ar būtina informuoti apdraustuosius apie nustatytus pažeidimus teikiant medicininę priežiūrą pagal teritorinę CHI programą?

Atsakymas. Taip reikia. Siekiant užtikrinti teises gauti įperkamą ir kokybišką medicininę pagalbą, apdraustieji gydytojų organizacijos, sveikatos draudimo organizacijos, teritorinės CSI kasos informuojami apie pažeidimus teikiant medicininę priežiūrą pagal teritorinę CSI programą, įskaitant kontrolės rezultatus. . Darbas su piliečių skundais Federaliniame privalomojo sveikatos draudimo fonde, teritoriniuose privalomojo sveikatos draudimo fonduose ir draudimo medicinos organizacijose atliekamas pagal 2006 m. gegužės 2 d. federalinį įstatymą N 59-FZ „Dėl Lietuvos Respublikos piliečių apeliacijų nagrinėjimo tvarkos“. Rusijos Federacija“ ir kiti norminiai teisės aktai, reglamentuojantys darbą su piliečių skundais. Draudimo medicinos organizacijai ar teritorinei MHI kasai gavus apdraustojo ar jo atstovo skundą dėl netinkamos kokybės medicininės pagalbos suteikimo, išsiunčiami skundo nagrinėjimo rezultatai pagal TLK tyrimo rezultatus. jo adresu.

Kaip medicinos organizacija gali apskųsti draudimo medicinos organizacijos išvadą, pagrįstą kontrolės rezultatais?

Atsakymas. Pagal Federalinio įstatymo 42 straipsnį medicinos organizacija turi teisę apskųsti draudimo medicinos organizacijos išvadą, pagrįstą kontrolės rezultatais, per 15 darbo dienų nuo draudimo medicinos organizacijos pažymėjimų gavimo iki siunčiant pretenziją į teritorinį CHI fondą pagal rekomenduojamą pavyzdį.

Pretenzija pateikiama raštu ir kartu su reikalinga medžiaga siunčiama į teritorinį CHI fondą. Medicinos organizacija teritoriniam CHI fondui privalo pateikti: a) ieškinio pagrindimą; b) kiekvienos ginčijamos bylos klausimų sąrašas; c) medicinos organizacijos TLK vidaus ir padalinių kontrolės medžiaga.

Teritorinis CHI fondas per 30 darbo dienų nuo pretenzijos gavimo dienos apsvarsto iš medicinos organizacijos gautus dokumentus ir organizuoja pakartotinę medicininę ir ūkinę kontrolę, medicininę ir ekonominę ekspertizę bei TLK ekspertizę, kuri, vadovaujantis 2011 m. Federalinio įstatymo 42 straipsnio 4 dalis sudaromi teritorinio fondo sprendimu.

Teritorinio CHI fondo sprendimas, pripažįstantis medicinos organizacijos teisingumą, yra pagrindas panaikinti (pakeisti) sprendimą dėl medicininės priežiūros nemokėjimo, nevisiškai apmokėjimo ir (arba) dėl baudos mokėjimo. organizacija už nesuteikimą, pavėluotą ar netinkamos kokybės medicininę priežiūrą, remiantis pirminės medicininės ir ekonominės apžiūros ir (arba) TLK tyrimo rezultatais.

Teritorinis CHI fondas sprendimą, pagrįstą pakartotinės ekspertizės rezultatais, išsiunčia sveikatos draudimo organizacijai ir medicinos organizacijai, išsiuntusiai pretenziją į teritorinį CSI fondą.

Finansavimo pakeitimą, pagrįstą ginčytinų atvejų nagrinėjimo rezultatais, draudimo medicinos organizacija atlieka ne vėliau kaip per 30 darbo dienų (galutinio atsiskaitymo su medicinos organizacija už ataskaitinį laikotarpį metu).

Jei medicinos organizacija nesutinka su teritorinio fondo sprendimu, ji turi teisę skųsti šį sprendimą teisme.

Kas ir kaip gali atlikti medicininę ir ekonominę TLK ekspertizę ir ekspertizę?

Atsakymas. Remiantis Federalinio įstatymo 40 straipsnio 5 dalimi, medicininę ir ekonominę ekspertizę atlieka specialistas ekspertas, kuris yra gydytojas, turintis ne mažesnę kaip penkerių metų medicinos specialybės patirtį ir išklausęs atitinkamą ekspertinės veiklos mokymą. CHI sritis.

Pagrindinės specialisto-eksperto užduotys yra šios:

a) stebėti, ar suteiktos medicinos paslaugos atitinka sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sutarties sąlygas, nustatant faktinių medicinos pagalbos teikimo sąlygų atitiktį, teikiamų medicinos paslaugų apimtį. apmokėjimas su įrašais medicinos organizacijos pirminėje medicininėje ir apskaitos bei atskaitomybės dokumentuose;

b) dalyvavimas organizuojant ir atliekant TLK ekspertizę bei užtikrinant apdraustųjų teisių gauti tinkamos kokybės medicininę pagalbą garantijas.

Pagrindinės specialisto-eksperto funkcijos yra šios:

a) atrankinė medicininės pagalbos draudžiamųjų įvykių apimčių kontrolė, lyginant faktinius duomenis apie apdraustajam asmeniui suteiktas medicinos paslaugas su medicinos pagalbos teikimo tvarka ir sveikatos priežiūros standartais;

b) TLK ekspertizės atvejų parinkimas ir jo įgyvendinimo poreikio pagrindimas, TLK ekspertui TLK ekspertizei atlikti reikalingos dokumentacijos parengimas;

c) TLK tyrimo metodinės bazės medžiagos parengimas (medicininės pagalbos teikimo tvarka ir medicininės priežiūros standartai, klinikiniai protokolai, rekomendacijos ir kt.);

d) TLK eksperto parengtų išvadų apibendrinimas, analizė, dalyvavimas rengiant nustatytos formos ar nustatytos formos aktą;

e) pasiūlymų dėl pretenzijų ar ieškinių pareiškimo medicinos organizacijai dėl apdraustiesiems asmenims padarytos žalos atlyginimo ir medicinos organizacijai taikomų sankcijų rengimas;

f) medicinos organizacijos vadovybės supažindinimas su medicininės ir ekonominės ekspertizės bei TLK tyrimo rezultatais;

g) kontrolės rezultatų apibendrinimas ir analizė, pasiūlymų dėl tikslinių ir teminių TLK medicininių ir ekonominių tyrimų bei ekspertizių vykdymo rengimas;

h) apdraustųjų pasitenkinimo teikiamos medicinos pagalbos organizavimu, sąlygomis ir kokybe įvertinimas.

CMP ekspertizę pagal Federalinio įstatymo 40 straipsnio 7 dalį atlieka CMP ekspertas, gydytojas specialistas, turintis aukštąjį profesinį išsilavinimą, specialisto akreditavimo pažymėjimą arba specialisto pažymėjimą, ne trumpesnį kaip 10 metų. turintis atitinkamos medicinos specialybės darbo stažą ir baigęs ekspertinę veiklą privalomojo sveikatos draudimo srityje, įtrauktas į TLK teritorinį ekspertų registrą.

IMC ekspertas atlieka savo pagrindinės medicinos specialybės, nustatytos diplomu, specialisto akreditacijos pažymėjimu arba specialisto pažymėjimu, IMC ekspertizę.

TLK ekspertizės metu TLK ekspertas turi teisę likti anonimiškas / konfidencialus.

Pagrindinis CMP eksperto uždavinys – atlikti CMP ekspertizę, siekiant nustatyti medicininės priežiūros trūkumus, įskaitant medicinos organizacijos pasirinkimo teisingumo, planuojamo rezultato pasiekimo laipsnio, priežastinių ryšių nustatymą. nustatė medicininės priežiūros trūkumus, surašė ekspertinę išvadą ir rekomendacijas dėl privalomojo sveikatos draudimo CMP tobulinimo.

TLK ekspertas nedalyvauja atliekant TLK tyrimą medicinos organizacijoje, su kuria jį sieja darbo ar kiti sutartiniai santykiai, ir privalo atsisakyti atlikti TLK tyrimą tais atvejais, kai pacientas yra (buvo) jo giminaitis. arba pacientas, kurio gydyme dalyvavo TLK ekspertas.

TLK ekspertas, tirdamas TLK:

a) naudoja medicininius dokumentus, kuriuose aprašytas gydymo ir diagnostikos procesas, prireikus atlieka pacientų apžiūrą;

b) medicinos organizacijos, kurioje atliekamas CMP tyrimas, pareigūnų prašymu teikia informaciją apie naudojamus norminius dokumentus (medicininės priežiūros teikimo tvarką ir medicininės priežiūros standartus, klinikinius protokolus, rekomendacijas);

c) laikosi medicinos etikos ir deontologijos taisyklių, saugo medicininę paslaptį ir užtikrina laikinai panaudoti gautų medicininių dokumentų saugumą ir jų savalaikį grąžinimą TLK apžiūros organizatoriui ar medicinos organizacijai;

d) vidinės apžiūros metu CMP su gydančiu gydytoju ir medicinos organizacijos vadovybe aptaria preliminarius CMP tyrimo rezultatus.

Teritoriniame TLK ekspertų registre yra informacija apie TLK ekspertus, kurie atlieka TLK tyrimą pagal kontrolę Rusijos Federaciją sudarončiame subjekte, ir yra vieningo TLK ekspertų registro segmentas.

Teritorinio TLK ekspertų registro tvarkymą vykdo privalomojo sveikatos draudimo teritoriniai fondai pagal Federalinio įstatymo 34 straipsnio 7 dalies 9 dalį, remiantis vienodais organizaciniais, metodiniais, programiniais ir techniniais principais. .

Atsakomybė už TLK ekspertų teritorinio registro tvarkymo pažeidimus tenka teritorinio CHI fondo direktoriui.

Pagal Federalinio įstatymo 33 straipsnio 8 dalies 11 punktą Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas tvarko vieningą TLK ekspertų registrą, kuris yra TLK ekspertų teritorinių registrų elektroninių duomenų bazių rinkinys.

Problemų tyrimo centras

sveikata ir švietimas

Privalomojo sveikatos draudimo poliso (PSD) turėtojas gali tikėtis išlaikęs visus būtinus egzaminus pagal esamą draudimo programą. Pagal 2011 m. lapkričio 21 d. įstatymą Nr. 323-FZ „Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje pagrindų“ kiekvienas apdraustasis turi teisę nemokamai gauti garantuoto dydžio medicininę priežiūrą pagal 2011 m. draudimo sutarties sąlygos. Ar visos MHI analizės yra nemokamos ir kas įtraukta į šį sąrašą?

Kas moka už nemokamus tyrimus

Medicininė pagalba pagal CHI politiką yra nemokama tik jos savininkui. Ligoninėse ir poliklinikose, teikiančiose apdraustiesiems ambulatorinį ir stacionarinį gydymą, kiekviena iš šių gydymo įstaigų privalo apmokėti šias išlaidas:

  • specialios įrangos priežiūra ir gedimų šalinimas;
  • darbo užmokestis medicinos darbuotojams;
  • reikalingų reagentų, įrankių ir preparatų įsigijimas.

Visas minėtas draudimo išlaidas dengia Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas (FOMS).

Nemokamų analizių gavimo taisyklės

Tam tikros medicinos paslaugos gavimas pagal CHI politiką turi būti pagrįstas. Kai prireikia atlikti bet kokias apklausas, turite elgtis taip:

  • lankytis klinikoje kartu su privalomojo sveikatos draudimo polisu;
  • kreiptis į reikiamo profilio specialistą;
  • gauti siuntimą nemokamai atlikti testus.

Pacientas negali savarankiškai nuspręsti, kokius tyrimus reikia atlikti – tai nustato gydytojas. Visos specialisto pavestos veiklos toje pačioje klinikoje atliekamos nemokamai. Jei klinika neturi galimybės atlikti kai kurių tyrimų, pacientas siunčiamas į kitą gydymo įstaigą.

Į pastabą! Gydydamasis ligoninėje pagal CHI programą pacientas turi teisę gauti visas medicinos paslaugas nemokamai.

Kaip išsitirti kitame regione

Medicinos paslaugų apimtys pagal privalomojo draudimo sutartį turi tam tikrų teritorinių apribojimų. Už savo regiono ribų apdraustasis gauna medicininę pagalbą pagal bazinės programos, kuri veikia visoje šalyje, sąlygas. Savo regiono ribose jis aptarnaujamas pagal Teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo (TFOMS) patvirtintą programą, kuri apima platesnį paslaugų spektrą.

Medicinos pagalbos gavimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą kitame regione taisyklės:

  • išvykstant polisas turi būti su jumis - geriau nufotografuokite ir išsisaugokite nuotrauką savo telefone, kad bent tokia forma galėtumėte ją pateikti sveikatos priežiūros darbuotojams;
  • kai atsisako atlikti konkretų tyrimą nemokamai, paaiškindami, kad to nenumato pagrindinė programa, reikia pasidomėti str. 2010 m. lapkričio 29 d. Federalinio įstatymo Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ (toliau – Federalinis įstatymas Nr. 326) 35 str. Jei pagrindinėje programoje tokio tipo egzaminas nenumatytas, atsisakymas yra teisėtas;
  • valstybinei institucijai atsisakius aptarnauti, skambinti į regioninį TFOMS. Telefono numerį galima rasti Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo svetainėje. Tai neteisėta;
  • kai sveikatos darbuotojai teigia, kad dirba tik su konkrečiais draudėjais, tai taip pat yra neteisėta, nes polisas galioja visoje šalyje.

Gera žinoti! Analizės yra prevencinė priemonė, o tai reiškia draudiminį įvykį. Tai reglamentuoja str. 3 federalinio įstatymo Nr. 326. Pagal įstatymą nemokami tyrimai diagnozei patikslinti turėtų būti atliekami visoje Rusijos Federacijos teritorijoje.

Iškilus nesuprantamai situacijai, skambinkite savo draudimo bendrovei – ji pasakys, kaip elgtis. Telefono numeris nurodytas poliso gale.

Kokius tyrimus galima atlikti privalomuoju sveikatos draudimu nemokamai

Problema ta, kad nėra išsamaus ir išsamaus nemokamų CHI studijų sąrašo. Specialistai kartais net nežino, ar konkretus tyrimas patenka į draudimo programą. Taip yra dėl to, kad įvairių ligų diagnostika kartais reikalauja individualaus požiūrio. Norint nustatyti konkrečią diagnozę, nereikia sukti galvos dėl šios problemos – tiesiog pažvelkite į medicininės priežiūros standartus.

Pastaba: medicininės priežiūros standartai – tai minimalių veiksmingų tam tikros ligos diagnozavimo ir gydymo priemonių parinkimas.

Norėdami sužinoti, ar CHI programa numato tam tikro tipo tyrimus, turite:

  1. Pažvelkite į Federalinio įstatymo Nr. 326 35 straipsnį. Pavyzdžiui, jei reikia diagnozuoti ar stebėti akies ir jos priedų ligą (pavyzdžiui, astigmatizmą), tai įtraukiama į CHI programą.
  2. Toliau ieškome šios ligos medicininės priežiūros standarto Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos svetainėje. Pasirenkame poskyrį „Akių ir jos priedų ligos“ ir ieškome Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymo „Dėl astigmatizmo pirminės sveikatos priežiūros standarto patvirtinimo“. Atsidarome ir nomenklatūros sąraše ieškome norimos pozicijos.

Orientacinis standartinių CHI 2020 analizių sąrašas:

Visą 2020 m. privalomojo sveikatos draudimo analizių sąrašą galite pamatyti.

Pagal ekologiją

Maždaug septintadalis susituokusių porų Rusijos Federacijoje negali susilaukti vaiko natūralaus apvaisinimo būdu. Dažnai tai nutinka dėl reprodukcinių organų fiziologinės sandaros ypatumų ar banalaus partnerių nesuderinamumo. Laimei, valstybė siūlo šią problemą spręsti numatant IVF kvotą, į kurią įtraukiamos abi nevaisingos lytys.

Norint tapti tėvais atliekant apvaisinimą mėgintuvėlyje pagal CHI programą, būtina atlikti medicininę apžiūrą.

Būtinų IVF analizių sąrašas pagal CHI 2020:

  • bendroji ir biocheminė kraujo ir bendroji šlapimo analizė;
  • fluorografinis tyrimas;
  • kraujo mėginių ėmimas Rh faktoriui ir grupei nustatyti;
  • histeroskopija ir vamzdelio biopsija;
  • mikrofloros sudėties tepinėlių paėmimas iš makšties ir šlaplės;
  • hemostaziograma;
  • kraujo tyrimas homocisteinui nustatyti;
  • hormonų skydelis: hormonų lygio tyrimas: prolaktinas, TSH, T4, esant menstruacijų disfunkcijai - FSH, kortizolis (svarbu pašalinti streso faktorių), estradiolis, metanefrinas ir normetanefrinas.
  • kraujo mėginių ėmimas TORCH infekcijoms (sifiliui, ŽIV, hepatitui, herpesui) nustatyti;
  • Herpes viruso ir citomegaloviruso makšties išskyrų PGR;
  • mikrobiologinė analizė dėl chlamidijų, mikoplazmų, ureaplazmų taip pat įtraukta į IVF privalomojo sveikatos draudimo polisą;
  • citologijos tepinėlis iš gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio kanalo;
  • raudonukės viruso antikūnų nustatymas;
  • Dubens organų ir skydliaukės ultragarsas;
  • Pieno liaukų ultragarsas - iki 35 metų, mamografija - po 35 metų;

Tyrimai vyrams:

  • kraujo tyrimas dėl TORCH infekcijos;
  • spermograma;
  • Išskyrų iš šlaplės PGR dėl herpeso viruso ir citomegaloviruso;
  • CHI politika taip pat apima chlamidijų, ureaplazmozės, mikoplazmozės sėjimą arba PGR;
  • tamponų ėmimas florai iš šlaplės;
  • kraujo mėginių ėmimas Rh faktoriui ir grupei nustatyti.

Minėtų tyrimų rezultatų tinkamumo laikas yra nuo 3 mėnesių iki vienerių metų. Jei prieš procedūrą buvo nesėkmingi IVF bandymai arba nutrūko nėštumas, partneriams patariama atlikti kraujo tyrimą kariotipui nustatyti.

Išsami informacija apie ir viskas sutvarkyta atskiruose mūsų svetainės straipsniuose.

Nėštumo metu

Besilaukiančios mamos taip pat turi teisę atlikti tyrimus pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą. Norėdami tai padaryti, turite užsiregistruoti gimdymo klinikoje ir reguliariai lankytis pas akušerį-ginekologą.

Į standartinių studijų sąrašą įtraukta:

  • klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai;
  • kraujo chemija;
  • alergenų tyrimai (esant odos ir gleivinės reakcijoms)
  • infekcinių ligų nustatymo tyrimai;
  • virusinių infekcijų - tymų ir raudonukės - antikūnų nustatymas;
  • kraujo mėginių ėmimas Rh faktoriui ir grupei nustatyti;
  • kraujo mėginių ėmimas dėl TORCH infekcijos;
  • hormonų skydelis: hCG, estrogenas, progesteronas, prolaktinas.

Gydytojui matant būtinybę atlikti papildomus tyrimus, jie atliekami mokamai tik tada, kai pagal MHI programą paslaugas teikiančiose klinikose nėra tinkamos įrangos, priemonių ar reagentų.

Grąžinimo politika

Pasitaiko, kad apdraustasis savo iniciatyva atlieka daugybę tyrimų, kad negaištų laiko lankantis klinikoje. Atitinkamai, už atliktus tyrimus atsiskaito iš savo kišenės. Esant tokiai situacijai, itin sunku pagrįsti būtinybę teikti nemokamas medicinos paslaugas. Vis dar yra galimybė grąžinti išleistus pinigus, tačiau tam reikia atlikti šiuos veiksmus:

  • saugoti visus apmokėjimo už mokamai suteiktas medicinos paslaugas kvitus;
  • atneškite juos į draudimo bendrovę ir sužinokite, ar studijos patenka į privalomojo sveikatos draudimo programą;
  • jei testai yra įtraukti į nemokamų testų sąrašą, reikia parašyti prašymą dėl pinigų grąžinimo ir jame nurodyti savo banko sąskaitos rekvizitus dėl pinigų grąžinimo.

Minėtas algoritmas įsigalios tik tada, kai pacientas turės gydytojo siuntimą atlikti mokamus tyrimus. Priešingu atveju grąžinti išleistas lėšas beveik neįmanoma, nes valstybė negali apmokėti visų studijų, vykdomų be siuntimo, o tik apdraustojo iniciatyva.

Svarbu! Norėdami įrodyti savo ieškinį, pirmiausia turite žinoti savo teises. Jei gydytojas ar draudikas primygtinai reikalauja, kad reikalinga analizė neįtraukta į CHI programą, tai galima patikrinti teritorinio PLKD svetainėje arba remtis taisyklėmis. Kai kurie nesąžiningi sveikatos priežiūros darbuotojai sąmoningai siunčia pacientus atlikti mokamus tyrimus, o tada už tai gauna savo dalį.

Išvada

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, peršasi tokia išvada: beveik visi gydytojo paskirti tyrimai gali būti atliekami nemokamai, nes galutinio sąrašo tiesiog nėra. Specialistas veikia pagal visuotinai priimtas normas ir standartus – jei diagnozei patvirtinti būtinas tam tikras tyrimas ir tai patvirtina teisės aktas, tai tai neprieštarauja privalomojo draudimo programos sąlygoms.

Savo ruožtu pacientas turi: žinoti savo, kaip apdraustojo, teises, mokėti rasti dominančią informaciją teisės aktuose ir interneto svetainėse, turėti su savimi polisą ir spręsti visus ginčus su draudiku.

Daugiau apie sistemą ir savo teises galite sužinoti kitame mūsų straipsnyje.

Prašome įvertinti šį įrašą ir patikti.

Visada susisiekia mūsų teisininkas, kuris gali visapusiškai apginti Jūsų interesus įvairiose gyvenimo situacijose. Užsiregistruokite nemokamai konsultacijai specialioje formoje jau dabar.

1. Medicinos organizacijų teikiamos medicininės priežiūros apimties, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolė privalomojo sveikatos draudimo teritorinėje programoje ir privalomojo sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo sutartyje nustatytais dydžiais ir terminais. sveikatos draudimas vykdomas pagal Federalinio fondo nustatytą medicininės priežiūros apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolės organizavimo ir vykdymo tvarką.

2. Medicininės pagalbos teikimo apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolė vykdoma atliekant medicininę ir ūkinę kontrolę, medicininę ir ekonominę ekspertizę, medicinos pagalbos kokybės tyrimą.

3. Medicininė ir ekonominė kontrolė - informacijos apie apdraustiesiems suteiktos medicininės priežiūros apimtis pagal medicinos organizacijos pateiktus apmokėjimo sąskaitų registrus nustatymas atitinka sutarčių dėl privalomosios medicinos pagalbos teikimo ir apmokėjimo sąlygas. sveikatos draudimas, teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa, apmokėjimo už medicininę priežiūrą būdai ir medicininės priežiūros įkainiai.

4. Medicininė ir ekonominė ekspertizė - faktinių medicininės priežiūros terminų, apmokėti pateiktų medicinos paslaugų apimties atitikties įrašams pirminėje medicininėje dokumentacijoje ir medicinos organizacijos apskaitos bei atskaitomybės dokumentuose nustatymas.

5. Medicininę ir ekonominę ekspertizę atlieka gydytojas specialistas, turintis ne mažesnę kaip penkerių metų medicinos specialybės patirtį ir išklausęs atitinkamą ekspertinės veiklos privalomojo sveikatos draudimo srityje mokymą.

6. Medicininės priežiūros kokybės patikrinimas – medicininės priežiūros teikimo pažeidimų nustatymas, įskaitant jos suteikimo savalaikiškumą, teisingą profilaktikos, diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos metodų pasirinkimą, planuojamo tikslo pasiekimo laipsnį. rezultatas.

7. Medicinos priežiūros kokybės ekspertizę atlieka medicinos pagalbos kokybės ekspertas, įtrauktas į teritorinį medicinos pagalbos kokybės ekspertų registrą. Medicinos priežiūros kokybės ekspertas yra gydytojas specialistas, turintis aukštąjį išsilavinimą, specialisto akreditavimo pažymėjimą arba specialisto pažymėjimą, ne mažesnę kaip 10 metų atitinkamos medicinos specialybės patirtį ir turintis eksperto išsilavinimą. veikla privalomojo sveikatos draudimo srityje. Federalinis fondas, teritorinis fondas, draudimo medicinos organizacija, siekdama organizuoti ir atlikti medicininės priežiūros kokybės tyrimą, paveda atlikti minėtą tyrimą medicininės priežiūros kokybės ekspertui iš šios srities ekspertų. medicininės priežiūros kokybė, įtraukta į teritorinius medicinos pagalbos kokybės ekspertų registrus.

(su pakeitimais, padarytais 2013 m. liepos 2 d. Federaliniu įstatymu Nr. 185-FZ)

(žr. tekstą ankstesniame leidime)

7.1. Teritoriniame sveikatos priežiūros kokybės ekspertų registre yra saugoma informacija apie medicinos priežiūros kokybės ekspertus, įskaitant pavardę, vardą, tėvavardį, specialybę, darbo pagal specialybę patirtį ir kitą informaciją, numatytą Teritorinio sveikatos priežiūros kokybės registro tvarkymo tvarkoje. ekspertai. Teritorinio medicininės priežiūros kokybės ekspertų registro tvarkymo teritoriniame fonde tvarką, įskaitant šio registro paskelbimą oficialioje teritorinio fondo svetainėje internete, nustato Federalinis fondas.

8. Medicinos organizacija neturi teisės neleisti ekspertams gauti medicininei ir ekonominei ekspertizei atlikti, medicininės priežiūros kokybės tyrimui reikalingos medžiagos ir įpareigota suteikti ekspertams jų prašomą informaciją.

9. Medicininės ir ekonominės kontrolės, medicininės ir ekonominės ekspertizės, medicininės priežiūros kokybės patikrinimo rezultatai surašomi atitinkamais aktais pagal Federalinio fondo nustatytas formas.

10. Remiantis medicininės priežiūros apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų, šio federalinio įstatymo 41 straipsnyje numatytų priemonių ir privalomosios medicinos pagalbos teikimo ir apmokėjimo sutarties sąlygų stebėjimo rezultatais. sveikatos draudimas taikomas pagal mokėjimo už medicininę priežiūrą pagal privalomąjį sveikatos draudimą tvarką, nustatytas privalomojo sveikatos draudimo taisykles.

(žr. tekstą ankstesniame leidime)

11. Teritorinis fondas Federalinio fondo nustatyta tvarka turi teisę vykdyti sveikatos draudimo organizacijų veiklos kontrolę, organizuodamas medicininės pagalbos teikimo apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolę, iki atlieka medicininę ir ekonominę kontrolę, medicininę ir ekonominę ekspertizę, medicininės priežiūros kokybės patikrinimą, įskaitant pakartotinį, taip pat sveikatos draudimo organizacijų ir medicinos organizacijų privalomojo sveikatos draudimo lėšų naudojimo kontrolę. Teritorinis fondas medicinos pagalbos teikimo vietoje atlieka medicininę ir ekonominę kontrolę, medicininę ir ekonominę apžiūrą, medicininės priežiūros kokybės patikrinimą tuo atveju, jei medicininė pagalba teikiama apdraustiesiems už Rusijos Federacijos subjekto teritorijos ribų. kuriame buvo išduotas privalomojo sveikatos draudimo polisas. Teritorinio fondo ekspertai turi atitikti 5 dalyse ir šiame straipsnyje nustatytus reikalavimus.

12. Remdamasis medicininės pagalbos teikimo apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų stebėsenos rezultatais, teritorinis fondas ir (ar) draudimo medicinos organizacija Federalinio fondo nustatyta tvarka informuoja apdraustuosius apie nustatyti pažeidimai teikiant jiems medicininę pagalbą pagal teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą .

Tikslas. Suprasti pagal CHI teikiamos medicininės priežiūros apimties, laiko, kokybės ir sąlygų reguliavimo sistemą. Užduotys:

  • ištirti medicinos pagalbos teikimo kontrolės tipus CHI sistemoje;
  • susipažinti su pagrindiniais norminiais teisės aktais, reglamentuojančiais medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą apimties, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolę;
  • suprasti medicininės ir ekonominės kontrolės, medicininės ir ekonominės ekspertizės bei medicininės priežiūros kokybės tyrimo ypatumus privalomojo sveikatos draudimo sistemoje.

Pagrindinės sąvokos ir terminai. Privalomuoju sveikatos draudimu teikiamos medicinos pagalbos apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolė. Medicininė ir ekonominė kontrolė. Medicininė ir ekonominė ekspertizė. Medicininės priežiūros kokybės tyrimas. Medicininės priežiūros kokybės ekspertas.

Klausimai. Medicinos organizacijų teikiamos medicinos pagalbos apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolės samprata ir tikslai. Kontrolės subjektai ir objektai. Medicininė-ekonominė kontrolė. Medicininė ir ekonominė ekspertizė. Medicininės priežiūros kokybės tyrimas. Pakartotinė medicininė ir ekonominė ekspertizė bei medicininės priežiūros kokybės patikrinimas.

Privalomuoju sveikatos draudimu teikiamos medicininės priežiūros apimties, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolė (toliau – kontrolė) apima priemones, skirtas patikrinti, ar apdraustajam asmeniui suteikta medicininė pagalba atitinka draudimo sutarties sąlygas. medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimas ir apmokėjimas pagal teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą, vykdomą atliekant medicininę ir ekonominę kontrolę, medicininę ir ekonominę ekspertizę bei medicinos pagalbos kokybės ekspertizę.

Kontrolės objektas – medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą organizavimas ir teikimas.

Kontrolės subjektai yra TFOMS, HMO, medicinos organizacijos, turinčios teisę vykdyti medicininę veiklą ir įtrauktos į medicinos organizacijų, veikiančių privalomojo sveikatos draudimo srityje, registrą.

Kontrolės tikslai:

  • teritorinėje CHI programoje nustatyto dydžio ir terminų nemokamos medicininės priežiūros užtikrinimas apdraustajam;
  • apdraustojo teisių į teritorinės CHI programos nustatyto dydžio ir sąlygų nemokamą, tinkamos kokybės medicininę priežiūrą medicinos organizacijose, dalyvaujančiose įgyvendinant CHI programas, pagal teikimo ir apmokėjimo sutartis apsauga. medicininė priežiūra pagal CHI;
  • medicininės priežiūros trūkumų, atsiradusių dėl suteiktos medicinos pagalbos neatitikimo apdraustojo sveikatos būklei, prevencija; medicininės priežiūros teikimo tvarkos ir (ar) medicininės priežiūros standartų, medicinos technologijų nesilaikymas ir (ar) neteisingas įgyvendinimas, analizuojant dažniausiai pasitaikančius pažeidimus pagal kontrolės rezultatus ir imantis įgaliotų institucijų priemonių;
  • tikrinti, ar sveikatos priežiūros įstaigos ir medicinos organizacijos vykdo įsipareigojimus mokėti ir teikti nemokamą medicininę pagalbą apdraustiesiems pagal privalomojo sveikatos draudimo programas;
  • tikrinti, kaip vykdomi HIO įsipareigojimai tirti apdraustųjų pasitenkinimą medicininės priežiūros apimtimi, prieinamumu ir kokybe;
  • išlaidų apmokėjimui už medicininę priežiūrą įvykus draudžiamajam įvykiui optimizavimas ir draudimo rizikos mažinimas privalomajame sveikatos draudime.

Vykdoma medicinos organizacijų teikiamos medicininės pagalbos apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolė teritorinėje CHI programoje ir sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo sutartyje pagal CSI nustatytais dydžiais ir sąlygomis. 2010 12 01 Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo įsakymu Nr.

Medicininės pagalbos teikimo apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolės rūšys: atliekama atliekant medicininę ir ūkinę kontrolę, medicininę ir ekonominę ekspertizę, medicinos pagalbos kokybės tyrimą.

Medicininė-ekonominė kontrolė yra informacijos apie apdraustiems asmenims suteiktos medicininės priežiūros apimtis pagal medicinos organizacijos pateiktus apmokėti sąskaitų-faktūrų registrus atitikties privalomuoju sveikatos draudimu teikiamos medicininės priežiūros sutarčių sąlygoms nustatymas, teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa, apmokėjimo už medicininę priežiūrą būdai ir apmokėjimo už medicininę priežiūrą tarifai.

Medicininė ir ekonominė ekspertizė - tai faktinių medicininės priežiūros terminų laikymosi nustatymas, apmokėti pateiktų medicinos paslaugų apimtis su įrašais pirminėje medicininėje dokumentacijoje ir medicinos organizacijos apskaitos bei atskaitomybės dokumentuose.

Medicininės priežiūros kokybės patikrinimas – tai sveikatos priežiūros teikimo pažeidimų nustatymas, įskaitant jos suteikimo savalaikiškumo įvertinimą, teisingą prevencijos, diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos metodų pasirinkimą, planuojamo rezultato pasiekimo laipsnį.

Medicininės ir ekonominės kontrolės, medicininės ir ekonominės ekspertizės, medicininės priežiūros kokybės patikrinimo rezultatai surašomi atitinkamais aktais pagal Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo nustatytas formas.

ministerijose
Kaliningrado srities sveikatos priežiūra
ir Kaliningrado srities TFOMS
2019 m. kovo 15 d. N 167/102

Reglamentas
Kaliningrado srities privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos rengimo komisijos sprendimu nustatytų medicininės priežiūros apimčių ir finansinių išteklių įgyvendinimo stebėsena ir kontrolė.

Slinkite
Nuostatuose vartojamos santrumpos

Sumažinimas

Apibrėžimas

VMP

Aukštųjų technologijų medicininė priežiūra

Komisija

Teritorinės CHI programos rengimo komisija

MO

Medicinos organizacija, dalyvaujanti įgyvendinant TP CHI

IEC

Medicininė-ekonominė kontrolė

IEE

Medicininė ir ekonominė ekspertizė

CHI

Privalomasis sveikatos draudimas

Ataskaitinis laikotarpis (mėnuo)

Laikotarpis (mėnuo), per kurį apdraustiesiems buvo suteikta medicininė pagalba, įsk. anksčiau pradėtos bylos baigtos

Darbo grupė

Darbo grupė prie Komisijos TP CHI plėtrai

Sveikatos priežiūros registras

Informacijos apie apdraustiesiems teikiamą medicininę priežiūrą personalizuotų įrašų elektroninis registras

BRO

Draudimo medicinos organizacija

TP OMS

Kaliningrado srities privalomojo sveikatos draudimo teritorinė programa

TFOMS

Kaliningrado srities privalomojo sveikatos draudimo teritorinis fondas

ECMP

Medicininės priežiūros kokybės tyrimas

GBUZ KO

Kaliningrado srities valstybinės biudžetinės sveikatos priežiūros įstaigos

I. Pagrindai

1. Šis reglamentas buvo parengtas pagal 2010 m. lapkričio 29 d. Federalinį įstatymą Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“, Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos vasario 28 d. įsakymu Nr. 158n. 2011 m. „Dėl Privalomojo sveikatos draudimo taisyklių patvirtinimo“, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. gruodžio 24 d. įsakymas N 1355n „Dėl standartinės sutarties dėl privalomojo sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo formos patvirtinimo sveikatos draudimas“, Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2011 m. rugsėjo 9 d. įsakymu N 1030n „Dėl standartinio susitarimo dėl finansinio privalomojo sveikatos draudimo teikimo formos patvirtinimo“, Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo įsakymas 2010-12-01 N 230 „Dėl Medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą organizavimo ir teikimo apimties, laiko, kokybės ir sąlygų priežiūros tvarkos patvirtinimo“.

2. Reglamentas nustato vienodus medicininės priežiūros ir finansinių išteklių apimčių stebėsenos ir kontrolės CSI TA rėmuose organizacinius ir metodinius principus.

3. Pagrindiniai stebėjimo ir kontrolės principai:

1) Komisijos sprendimu nustatytų apimčių įvykdymo stebėsena ir kontrolė vykdoma kaupimo principu nuo metų pradžios, atsižvelgiant į ketvirčio ir metinių planų įgyvendinimą, atsižvelgiant į 2010 m. medicininės priežiūros teikimas ir MO kontekste;

2) mėnesio planu sąlyginai laikoma 1/3 Krašto apsaugos ministerijos komisijos sprendimu ketvirčiui nustatytos apimties. Plano įgyvendinimas skaičiuojamas kaupimo principu ataskaitiniam laikotarpiui nuo šiam laikotarpiui sąlyginai apskaičiuotų planuojamų apimčių, remiantis medicinos draudimo įmonių faktiškai priimtomis apmokėti medicininės priežiūros apimtimis, atsižvelgiant į IEC rezultatus ( išskyrus IEC rezultatus pagal atsisakymo mokėti už medicininę priežiūrą priežasties kodą 5.3.2 „Komisijos sprendimu nustatytas medicininės pagalbos, viršijančios paskirstytą medicinos pagalbos apimtį, atvejų apmokėjimo pateikimas. teritorinei programai rengti“);

3) planuojami kiekiai, kurių stebėsena ir kontrolė vykdoma, yra naujausiu Komisijos sprendimu patvirtinti kiekiai;

4) vykdoma stebėsena ir kontrolė, atsižvelgiant į Komisijos sprendimu nustatytas medicininės priežiūros apimtis ir finansinius išteklius, įskaitant atskirai planuojamų medicininės priežiūros rūšių (medicinos paslaugų) apimtis:

Apskritai, TP MHI, visiems MO pagal kiekvieną medicininės pagalbos teikimo sąlygą: ambulatorinė pagalba (bendras apsilankymų skaičius, įskaitant prevencinius ir kitus (įskaitant atskirus įvykius), apsilankymų skubios pagalbos forma skaičius, apsilankymų ir nusiskundimų dėl ligos skaičius, greitoji medicinos pagalba (iškvietimai), stacionarinė pagalba, įskaitant VMP (stacionarinė, nakvynės dienos), dienos stacionare (gydymo atvejai, pacientų dienos);

Pagal VMP profilius, grupes ir tipus pagal Komisijos patvirtintą VMP kiekių pasiskirstymą tarp MO;

Tam tikroms pirminės sveikatos priežiūros ir ambulatorinės pirminės specializuotos medicinos pagalbos rūšims, neįtrauktoms į priskiriamų asmenų ambulatorinės pagalbos finansavimo standartą vienam gyventojui (skubios pagalbos teikiama medicininė pagalba, profilaktinės priemonės, odontologinė pagalba, inkstų pakeitimo metodai). terapija ir kitos Komisijos sprendimu patvirtintos rūšys);

Tam tikrų rūšių ir profilių specializuotai medicininei priežiūrai klinikinių ir statistinių ligų grupių kontekste ir atskirai apmokamoms paslaugoms (medicininė reabilitacija, pakaitinės inkstų terapijos metodai, apvaisinimas mėgintuvėlyje, chemoterapija piktybiniams navikams gydyti, genetiškai modifikuotų vaistų vartojimas, operacijos). dėl regėjimo organų (5, 6 lygiai pagal konkretų paslaugų sąrašą), kompleksinį gydymą naudojant imunoglobulino preparatus) ir kitas Komisijos sprendimu patvirtintas klinikines ir statistines ligų grupes);

5) mokėjimas priklauso nuo medicininės priežiūros (įskaitant tam tikras medicininės priežiūros ir gydymo paslaugų rūšis), nustatytos metams, suskirstant ketvirtį ir pagrįstai vėliau koreguojant;

6) vykdant Komisijos nustatytų apimčių kontrolę, pagal ketvirčio planą vykdomas teikiamų medicinos paslaugų, įskaitant VMP, kitų atskirai suplanuotų medicininės priežiūros rūšių (medicinos paslaugų) registrų priėmimas;

7) medicinos pagalbos registrų, viršijančių Komisijos nustatytą ketvirtį planą, priėmimas vykdomas pagal Krašto apsaugos ministerijos prašymus, Komisijos pripažintus pagrįstais, vėliau koreguojant ketvirtines ir metines medicininės priežiūros apimtis. priežiūra, atsižvelgiant į faktinį vykdymą;

8) atliekamas medicininės priežiūros apimties koregavimas:

Apskritai, pagal TP CHI neperžengiant atitinkamiems metams nustatytų apimčių pagal teikimo sąlygas;

Perskirstant apimtis tarp medicinos organizacijų, atsižvelgiant į medicinos organizacijų pertvarką, skyrių uždarymą ir atidarymą, apdraustųjų asmenų medicininės priežiūros suvartojimą, tame tarpe ir dėl pacientų srautų nukreipimo trijų lygių medicinos pagalbos sistemoje;

MO keičiant metinį planą arba nekeičiant metinio plano su ketvirčio perskirstymu pagal prašymą, pakeisti nustatytas apimtis;

Pripažinus pagrįstą Krašto apsaugos ministerijos prašymą dėl ketvirčio perskirstymo, kai gaunami medicininės priežiūros registrai, viršijantys Komisijos nustatytą ketvirčio planą, koregavimas atliekamas didinant prašyme nurodytus ketvirčio planus ir sumažinant 2007 m. planuoti vėlesnius ketvirčius nedidinant metinio plano;

Už VMP perskirstant medicininės priežiūros apimtis pagal CHI TA;

Dėl prevencinių priemonių perskirstant medicinos pagalbos apimtį tarp medicinos organizacijų, neviršijant konkrečiai priemonei nustatytų metinių apimčių;

Kalbant apie atskirų brangių medicinos technologijų apimtis, perskirstant tarp medicinos organizacijų, neviršijant nustatytos konkrečios medicinos technologijos metinių apimčių;

9) pagrįsto planuotų apimčių viršijimo / pagrįsto prašymo pakeisti nustatytus medicininės priežiūros kiekius priežastys gali būti:

Apdraustųjų, kurie pirminei sveikatos priežiūrai teikti pasirinko šį MO arba yra siunčiami į šį MO pagal maršrutą, skaičiaus padidėjimas ir (arba) lyties ir amžiaus sudėties pasikeitimas, patvirtintas derinimo aktais su HMO, dėl ko išaugęs apdraustųjų asmenų medicininės priežiūros vartojimas;

Pacientų srautų nukreipimo pokyčiai, tarp jų ir dėl medicinos organizacijų pertvarkos, pasikeitusi medicinos organizacijos struktūra (atsidaro nauji skyriai, priimami gydytojų priėmimai, didinamas lovų skaičius), patvirtintas atitinkamu reglamentu, dėl kurio 2013 m. išaugęs apdraustųjų asmenų medicininės priežiūros vartojimas;

Infekcinių ligų protrūkiai (viršijantys sergamumo rodiklį, palyginti su vidutiniais ilgalaikiais rodikliais), patvirtinti Rospotrebnadzor duomenimis, ekstremalios situacijos, žmogaus sukeltos nelaimės, stichinės nelaimės ir kt., kitos priežastys, lemiančios reikšmingą apimčių padidėjimą. skubi ir (arba) skubi medicininė pagalba;

10) kitais atvejais, kai reguliavimo forma pažeidžiama Krašto apsaugos ministerijos pareiga vadovauti hospitalizavimo visą parą ir dienos stacionaruose procesą medicinos pagalbos formų (skubiosios, planinės) kontekste. , o tai išreiškiama planinės medicinos pagalbos apimties viršijimu, prašymų Krašto apsaugos ministerijai dėl nustatytų medicininės pagalbos apimčių keitimo teikimas yra nepagrįstas.

Teikiant ambulatorinę medicinos pagalbą pagal prašymus, vizitus, būtinąją medicinos pagalbą ir kitas medicininės pagalbos teikimo sąlygas, kurios išreiškiamos viršijant išvardytos medicininės veiklos (pavyzdžiui, vizitų) apimtis, prašymų teikimas. Krašto apsaugos ministerija dėl nustatytų medicininės priežiūros apimčių keitimo yra nepagrįstas.

11) vykdant medicininės priežiūros apimties ir finansinių išteklių kontrolę, priemonės, numatytos Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo 2010-12-01 įsakymu N 230 „Dėl apimties organizavimo ir stebėjimo tvarkos patvirtinimo, atliekamos medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimo laikas, kokybė ir sąlygos“.

II. Medicinos organizacijos

4. Organizuoti medicinos pagalbos teikimą pagal Kaliningrado srities piliečiams nemokamo medicinos pagalbos teikimo valstybės garantijų teritorinę programą Komisijos sprendimu nustatyta apimtimi, pagal teikimo ir apmokėjimo sutartį. medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą.

5. Nuo metų pradžios kas mėnesį kaupimo principu vykdyti atliktų medicininės priežiūros apimčių stebėjimą pagal suteikimo sąlygas.

6. Imtis priemonių, kad nebūtų viršijama atitinkamam laikotarpiui Komisijos sprendimu nustatyta medicininės priežiūros apimtis (pagal teikimo sąlygas ir tam tikras medicinos pagalbos ar medicinos paslaugų rūšis), reglamentuojant planinio hospitalizavimo eiliškumą. , planinių hospitalizacijų žurnalų vedimas, ambulatorinės ir poliklinikos jungties vaidmens stiprinimas, dienos stacionarų plėtra ir kt.

7. Išanalizuoti medicinos organizacijos veiklos rodiklius (medicinos pareigybės funkciją, vizitų struktūrą, hospitalizacijų struktūrą, vidutinį lovų užimtumą, hospitalizavimo trukmę, hospitalizuotų pagal planinę ir skubią/skubiąją dalį). planinės hospitalizacijos laukimo laikas, medicininės priežiūros vieneto kaina ir kt.), kad būtų laiku priimti valdymo sprendimai, įskaitant medicininės priežiūros perskirstymą tarp struktūrinių padalinių, susitarus su Kaliningrado sveikatos apsaugos ministerija. Regionas.

8. Per 5 darbo dienas po lovų fondo struktūros ir dienos stacionaro vietų pakeitimo į šią informaciją pranešama TFOMS ir SMO, pateikiant Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintą įstaigos struktūrą. Kaliningrado sritis.

9. Esant pagrįstam poreikiui keisti Komisijos sprendimu nustatytą medicininės priežiūros apimtį, pagal šių nuostatų priedą Nr.1 ​​formuojamas vienkartinis prašymas ir siunčiamas adresu:

1) Privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos rengimo komisijos pirmininkas (Kaliningrado srities sveikatos apsaugos ministerija);

2) Privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos rengimo komisijos pirmininko pavaduotojas (teritorinis privalomojo sveikatos draudimo fondas).

10. Krašto apsaugos ministerijos prašymas pakeisti nustatytas medicininės priežiūros apimtis gali būti dviejų rūšių: dėl apimčių perskirstymo kas ketvirtį nekeičiant metinio plano ir dėl metinio plano keitimo:

1) esant pagrįstam poreikiui papildyti medicininės priežiūros registrus viršijant anksčiau nustatytą ketvirčio planą, Krašto apsaugos ministerija suformuoja prašymą perskirstyti ketvirtį – pagal nustatytą metinį planą;

2) padidinti medicininės priežiūros apimtį, viršijančią nustatytą metinį planą – tuo atveju, kai ketvirčio plano perpildymas pagrįstai lems metinės medicinos pagalbos apimties perviršį;

3) prašymas pakeisti apimtis turi būti išsiųstas ne vėliau kaip per 5 mėnesio, einančio po ataskaitinio laikotarpio, darbo dienas. Prie prašymo pridedamos reikalingų dokumentų kopijos (įsakymai dėl medicinos organizacijos pertvarkos, pacientų srautų perskirstymo, skyrių atidarymo/uždarymo ir kt.). Paraiškos, pateiktos pažeidžiant šią tvarką, nebus svarstomos;

4) neįvykdžius suplanuotų medicininės priežiūros apimčių, prašymas perskirstyti šias apimtis kas ketvirtį nepateikiamas, Krašto apsaugos ministerijos neįvykdytų medicinos pagalbos apimčių perskirstymą prireikus vykdo Komisija dėl darbo grupės pasiūlymų.

11. Krašto apsaugos ministerija, kuri Komisijos sprendimu nustatė atitinkamų metų VMP apimtis:

1) imtis priemonių, kad būtų išvengta Komisijos sprendimu nustatyto HTMC kiekio viršijimo pagal HTMC tipus, reguliuodama planinės hospitalizacijos eiliškumą, tvarkydama HTTC teikimo eilių žurnalus;

2) įvesti informaciją apie HTMC suteikimo faktą į specializuotą Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos informacinę sistemą;

3) nusiųsti Komisijos pirmininkui prašymą pakeisti planuojamus VMP kiekius su pakeitimų motyvais.

12. Komisijos sprendimu sudaryti papildomą susitarimą dėl sveikatos priežiūros paslaugų pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimo ir apmokėjimo su HMO pakeitimų.

III. Draudimo medicinos organizacijos

13. Kas mėnesį nuo metų pradžios yra stebimos Sveikatos apsaugos ministerijos teikiamos medicininės priežiūros apimtys ir finansiniai ištekliai teikiant medicinos pagalbą.

14. Išanalizuoti nustatytų apimčių veiklos rodiklius ir medicininės priežiūros apimčių ir finansinių išteklių visoms medicinos pagalbos teikimo sąlygoms pertekliaus / neįvykdymo priežastis.

15. Nustatyti medicininės pagalbos apimčių pertekliaus / neįvykdymo priežasčių pagrįstumą, išanalizuojant gydomų pacientų struktūrą, siuntimų planinei hospitalizacijai prieinamumą, būtinųjų/skubiųjų hospitalizacijų proporciją, įskaitant tam tikras gydymo klases. ligas, planuojamą ir faktinę gydymo trukmę, operatyvinės veiklos rodiklį ir kt. Įvertinti Krašto apsaugos ministerijos vadovo priemones planinio hospitalizavimo tvarkai reglamentuoti, įskaitant VMP, ligoninių, poliklinikų darbo tęstinumą, dienos ligoninės.

16. Atlikti MEE, ECMP, įskaitant ir akis į akį patikrinimus, siekiant nustatyti nepagrįsto hospitalizavimo (taip pat ir pakartotinio), nepagrindinio hospitalizavimo atvejus, taip pat kitus medicininės priežiūros teikimo tvarkos ir standartų pažeidimus. , pirminės medicininės dokumentacijos įforminimo ir sąskaitų registrų formavimo pažeidimai, dėl kurių nepagrįstai viršijami nustatytos medicininės priežiūros apimtys.

17. Komisijos sprendimu, tuo atveju, kai visai MO nustatytas medicininės priežiūros apimčių ataskaitiniu laikotarpiu viršijimo faktas būtų pripažintas nepagrįstu, vadovaujantis LPSĮ 2010-12-01 N įsakymu. 230 „Dėl Medicinos pagalbos teikimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų teikimo organizavimo ir stebėsenos tvarkos patvirtinimo“ vykdo IEC, įskaitant pakartotinius, tais atvejais, kai teikiamos apmokėti sveikatos priežiūros ministerijos Gynyba, viršijanti nustatytą sumą:

1) bylų, įtrauktų į KV į IEC aktą, skaičius neturėtų viršyti MO pateiktų bylų dėl šio QS apmokėjimo, viršijančio nustatytą planuotą sumą;

2) tuo atveju, kai konkrečios sveikatos draudimo sistemos nustatyto plano perviršis yra didesnis nei visos medicinos organizacijos perviršis, į IEC aktą įtrauktų atvejų skaičius neturėtų viršyti bendro sveikatos draudimo atvejų skaičiaus. medicininė pagalba, kurią medicinos organizacija pateikė už planą viršijančią apmokėjimą.

18. Remiantis Komisijos sprendimu pakeisti medicininės priežiūros ir (ar) finansinių išteklių paskirstymą tarp MO pagal TA, VMI prie sutarčių dėl medicininės priežiūros teikimo ir apmokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sudaro papildomus susitarimus su MO.

IV. Kaliningrado srities sveikatos apsaugos ministerija

19. Dirba optimizuojant ir perprofiliuojant lovų skaičių pavaldžiose medicinos organizacijose pagal standartus ir pacientų srautų maršrutą, atsižvelgiant į medicininės priežiūros lygį.

20. Iš anksto informuoja Darbo grupę apie numatomą MO pertvarką, skyrių uždarymą / atidarymą ir pacientų maršrutų keitimą.

21. Pagal savo kompetenciją rengia medžiagą svarstymui Darbo grupės ir Komisijos posėdžiuose.

22. Kas mėnesį atlieka VMP planuojamų apimčių įgyvendinimo stebėseną pagal VMP ir MO tipus, taip pat Krašto apsaugos ministerijos paraiškų dėl nustatytų VMP kiekių perskirstymo analizę; Darbo grupei siunčiami pasiūlymai dėl planuojamų VMP kiekių perskirstymo pagal VMP rūšis su pagrindimu.

23. Įtraukiant pagrindinius atitinkamų profilių laisvai samdomus Kaliningrado srities Sveikatos apsaugos ministerijos specialistus:

1) kas ketvirtį atlieka tam tikrų brangių medicinos technologijų, nustatytų Komisijos sprendimu, apimčių įvykdymo analizę;

2) teikia informaciją apie tam tikrų brangių medicinos technologijų apimčių viršijimo pagrindimą MO kontekste ir siunčia pasiūlymus Darbo grupei dėl papildomo šių kiekių, viršijančių ketvirčio planą, pakrovimo ir apimčių perskirstymo tarp ketvirčių ir (ar) MO.

V. Kaliningrado srities privalomojo sveikatos draudimo teritorinis fondas

24. Kas mėnesį, kaupimo principu, stebi ir analizuoja Komisijos sprendimu nustatytų medicininės priežiūros apimčių ir finansinių išteklių įgyvendinimą Krašto apsaugos ministerijos ir atskirai suplanuotų medicininės priežiūros rūšių kontekste (24) medicinos paslaugos).

25. Rengia medžiagą svarstymui Darbo grupės ir Komisijos posėdžiuose.

26. Komisijos sprendimu perskirsto medicininės priežiūros apimtis ir finansinius išteklius tarp Krašto apsaugos ministerijos ir SMO.

27. Kontroliuoja HIO veiklą, tame tarpe organizuojant medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikimo apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų pakartotinę kontrolę, siekiant nustatyti sveikatos priežiūros teikimo pažeidimus, lemiančius perteklinę priežiūrą. nustatytų tūrių.

28. Atlieka pažeidimų, nustatytų atliekant medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą apimties, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolę, taip pat Maskvos srities medicinos pagalbos struktūros, viršijančių medicininės pagalbos dydį, analizę. priežiūros ir finansinių išteklių.

29. Informuoja Kaliningrado srities Sveikatos apsaugos ministeriją, taip pat Darbo grupę apie pažeidimus, nustatytus atliekant medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą apimties, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolę (taip pat ir pakartotinai).

30. Vertina Komisijos sprendimu nustatytą finansavimo dydį ir faktiškai pateiktas apmokėti sumas, kad būtų laikomasi TP MHI nustatytų finansinių išlaidų vienam medicinos pagalbos vienetui standartų.

31. Atlieka planuojamos ir faktiškai nustatytos medicininės priežiūros vieneto kainos analizę pagal Privalomojo sveikatos draudimo tarifo sutartį, siekiant nustatyti faktinių išlaidų rodiklių nukrypimo nuo planinių rodiklių priežastis.

32. Per 5 darbo dienas po Komisijos posėdžio atkreipia suinteresuotų asmenų dėmesį į informaciją apie Komisijos priimtus sprendimus, paskelbdamas ją oficialioje TFOMS svetainėje.

VI. Darbo grupė prie Komisijos teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos rengimo

33. Analizuoja CHI TP įgyvendinimą pagal medicinos pagalbos teikimo sąlygas KAM kontekste, VMP rūšis, atskirai planuojamas medicininės priežiūros rūšis (medicinos paslaugas).

34. Svarsto einamaisiais finansiniais metais į registrą įtrauktų medicinos organizacijų prašymus.

35. Atsižvelgdama į Kaliningrado srities sveikatos apsaugos ministerijos siūlymus, Kaliningrado srities TFOMS rengia svarstyti komisijoje sprendimo projektą:

1) dėl Krašto apsaugos ministerijos prašymų sudaryti papildomus medicininės priežiūros registrus, viršijančius ketvirčio planą, pagrįstumo ir būtinybės koreguoti nustatytas medicinos pagalbos apimtis;

2) dėl Krašto apsaugos ministerijos prašymų pakeisti nustatytas medicinos pagalbos apimtis pagrįstumo.

36. Prireikus Darbo grupės posėdžiuose išklauso Krašto apsaugos ministerijos atstovus, viršijusius Komisijos sprendimu nustatytą medicininės priežiūros apimtį.

37. Teikia svarstyti Komisijai siūlymus dėl medicinos pagalbos ir finansinių išteklių apimčių nustatymo/perskirstymo tarp Gynybos ministerijos kaip visumos, taip pat siūlymus dėl apimčių steigimo/perskirstymo pagal HTMC tipus, atskirai planuojamus. medicininės priežiūros rūšys (medicininės paslaugos).

    N priedas 1. Privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos rengimo komisijos sprendimu nustatytos medicinos organizacijos prašymas pakeisti medicinos pagalbos apimtį.