Sekundārā insulta profilakse. Tradicionālie un tautas veidi, kā novērst insultu

CVA ir bīstams stāvoklis, kas bieži izraisa pacienta invaliditāti vai nāvi. Medicīnā liela nozīme ir insulta profilaksei, jo savlaicīga riska pacientu identificēšana un provocējošu faktoru likvidēšana palīdz novērst patoloģijas attīstību. Apsveriet, kas izraisa insultu un kā izvairīties no smadzeņu audu akūtas išēmijas attīstības.

Faktori, kas palielina insulta risku

Akūtu cerebrovaskulāru negadījumu ar sekojošu smadzeņu audu išēmiju izraisa asinsvada bloķēšana ar trombu vai aterosklerozes aplikumu. Trombemboliju izraisa šādi faktori:

• hipertoniskā slimība;
• aterosklerozes nogulsnes uz traukiem:
• liekais svars;
• emocionāla pārslodze un biežs stress;
• cukura diabēts;
• hipodinamija;
• smēķēšana;
• pārmērīga alkohola lietošana.

Retāk CVA cēloņi ir:

• sirds slimības;
• augsts asins recēšanas līmenis;
• patoloģiska asinsrites palēnināšanās;
• lipīdu metabolisma traucējumi;
• dzemdes kakla osteohondroze.

Ievērojami palielina risku saslimt ar akūtu išēmijas vecumu. Vīriešiem, kas vecāki par 40 gadiem, un sievietēm, kas vecāki par 50, ir lielāka iespēja saslimt ar insultu. Smadzeņu insulta profilakse ir novērst vai samazināt provocējošu faktoru ietekmi. Jums jākonsultējas ar savu ārstu par to, kā pasargāt sevi no insulta. Profilakses pasākumus ārsts izvēlēsies, ņemot vērā slimības, ar kurām cilvēks slimo.

Profilaktisko pasākumu veidi

Išēmiskā insulta profilakse ir divu veidu:

• Primārs. Persona ir pakļauta patoloģijas attīstības riskam un ārsts šajā gadījumā sniedz ieteikumus, kā izvairīties no insulta.
• Sekundārais. Akūta išēmiska lēkme jau ir bijusi, un insulta sekundārā profilakse ir vērsta uz iespējamu slimības recidīva novēršanu.

Tiek veikti arī preventīvie pasākumi, ņemot vērā pacienta dzimumu:

• Smadzeņu insulta profilakse vīriešiem ir vērsta uz pareizu uzturu, dzīvesveida normalizēšanu un slikto ieradumu noraidīšanu. Stiprā dzimuma pārstāvji mēdz ēst ēdināšanas punktos, dodot priekšroku treknam ēdienam, alkohola lietošanai un darbam bez atpūtas.
• Smadzeņu insulta profilakse sievietēm tiek veikta, ņemot vērā dzīvesveida īpatnības. Skaistas dāmas, ievērojot diētu un uzturot figūru, reti izmanto treknu pārtiku, taču viņas daudz asāk reaģē uz stresu, biežāk uztraucas un uztraucas, kā arī lieto kontracepcijas līdzekļus.

Nosakot slimības vai provocējošus cēloņus, cilvēkam, iesakot insulta profilakses veidus, tiek izsniegta piezīme, kurā aprakstīti galvenie padomi patoloģijas attīstības novēršanai.

Atgādinājums par insulta simptomiem

Kā tiek veikta profilakse?

Primārie un sekundārie profilakses pasākumi ir gandrīz vienādi. To mērķis ir novērst provocējošus cēloņus vai samazināt to faktoru kaitīgo ietekmi, kurus nevar novērst.

Profilakse sastāv no pasākumu kopuma:

• ēšanas paradumu maiņa;
• cīņa pret hipodinamiju;
• slikto ieradumu noraidīšana;
• medikamentu lietošana.

Mainot ēšanas paradumus

Lai novērstu insultu, ir nepieciešams pārskatīt diētu. Sastādot ēdienkarti, dodiet priekšroku:

• dārzeņi;
• ogas;
• augļi;
• rieksti;
• zivis.

Ēdienu labāk gatavot lēnajā plītī vai cept - cepšanas laikā ēdienā parādās liekais holesterīns.

Zinātnieki ir pierādījuši, ka bieža rozīņu, banānu, saldo kartupeļu un tomātu lietošana uzturā ievērojami palielina akūtas išēmijas attīstības risku par 20%. Tas ir saistīts ar faktu, ka uzskaitītie pārtikas produkti satur lielu daudzumu kālija.

Bet smadzeņu insulta profilaksei nevajadzētu atspoguļoties uztura līdzsvarā. Ikdienas uzturam vajadzētu saturēt nepieciešamo olbaltumvielu, ogļhidrātu un tauku daudzumu.

Cīņa pret hipodinamiju

Mūsdienu cilvēks, aizņemts ar sēdošu darbu birojā, reti atrod laiku sportam. Ierodoties mājās, sievietes sāk gatavot un tīrīt dzīvokli, vīrieši dod priekšroku “atpūsties” pie datora vai televizora priekšā, un tas izraisa asins stāzi un asins recekļu veidošanos.

Viens no insulta profilakses veidiem ir mērenas fiziskās aktivitātes. Taču, izvēloties sporta veidu, jāatceras, ka pārmērīga fiziskā slodze nav mazāk kaitīga kā fiziska neaktivitāte. Ārsti iesaka:

• peldēšana;
• joga
• medicīniskā vingrošana;
• riteņbraukšana;
• pārgājieni.

Ja jums nav laika vingrot, alternatīva ir staigāt uz darbu un no tā. Šāda pastaiga ne tikai stiprinās asinsvadus un uzlabos kopējo asinsriti, bet arī paaugstinās tonusu.

Atteikšanās no sliktiem ieradumiem

Šie 2 sliktie ieradumi palielina asins recekļu un aterosklerozes plāksnīšu risku un negatīvi ietekmē asinsvadu vispārējo stāvokli. Insulta profilakse jāsāk ar izvairīšanos no alkohola un smēķēšanas.

Zāles insulta profilaksei

Īpašas zāles pret insultu vēl nav radītas, un terapija tiek veikta ar zālēm, kas samazina kaitīgo ietekmi uz provokatoru slimību traukiem.

Preparāti insulta profilaksei tiek izvēlēti no vairākām grupām. Atkarībā no traucējumiem, kas radušies organismā, tie tiek noteikti:

• Antihipertensīvie līdzekļi. Viņi lieto ilgstošas ​​darbības medikamentus (Prestarium, Enap, Larista), kas novērš asinsspiediena paaugstināšanos un īslaicīgas darbības (Physiotens, Captopril) - krīžu apturēšanai. Hipertensija ir biežs faktors, kas izraisa akūtu išēmisku lēkmi, un spiediena normalizēšana samazina patoloģijas attīstības risku.
• Diurētiskie līdzekļi (Furosemīds, Lasix). Zāles palielina diurēzi, izvada no ķermeņa lieko šķidrumu un palīdz novērst pietūkumu. Tie ir paredzēti ļaundabīgām hipertensijas formām kā papildinājums antihipertensīvai terapijai, sirds mazspējai un citām slimībām, ko pavada tūskas attīstība.
• Prettrombocītu līdzekļi (Trombo ACC, Cardiomagnyl). Tabletes samazina asins recēšanu, uzlabo asinsriti un samazina asins recekļu veidošanās iespējamību.
• Statīni (Simvastatīns, Pravastatīns). Holesterīna zāles ir paredzētas augsta holesterīna līmeņa gadījumā, lai novērstu aterosklerozes plankumu veidošanos.

Zāles insulta profilaksei un to devas tiek izvēlētas individuāli, ņemot vērā novirzes, kas radušās organismā. Pašārstēšanās ar medikamentiem ir nepieņemama un var izraisīt nopietnas komplikācijas.

Ir svarīgi atcerēties, ka ir jāievēro visi ieteicamie profilaktiskie pasākumi. Ja cilvēks lieto tabletes, bet turpina smēķēt, ēst treknu pārtiku un maz kustēties, tad tas nepalīdzēs izvairīties no insulta.

Īpaša uzmanība jāpievērš riska grupām

Īpaša uzmanība tiek pievērsta riskam pakļautajiem cilvēkiem:

• hipertensijas pacienti ar biežu asinsspiediena paaugstināšanos līdz augstam skaitam;
• personas ar nekontrolētu cukura diabētu;
• cilvēki ar diagnosticētu hiperholesterinēmiju.

Tāpat riska grupā ietilpst visi pacienti, kas vecāki par 65 gadiem un kuriem ir iedzimta nosliece uz šo slimību (tuviem radiniekiem bija insults).

Šādiem cilvēkiem regulāri jāuzrauga:

• glikozes līmenis;
• holesterīna saturs;
• asins viskozitāte.

Ar arteriālo hipertensiju zāles izvēlas, lai novērstu hipertensijas krīžu attīstību.

Bieži vien riska grupas pacientiem jau ir bijis mikroinsults, un jau radušies traucējumi smadzeņu audos kalpo kā papildu riska faktors, kas palielina akūtas išēmijas iespējamību. Riska grupu pacientiem jāievēro medicīniskie ieteikumi: ko darīt, lai nebūtu insulta.

Pacienti tiek iedalīti 2 grupās: daži baidās no insulta attīstības un aizdomīgi par patoloģiju, kad notiek labklājības pasliktināšanās, citi ignorē radušos simptomus. Jums nekavējoties jādodas pie ārsta, ja parādās šādi simptomi:

• apziņas apduļķošanās;
• vispārēja diskomforta sajūta;
• migrēnas galvassāpes.

Šie simptomi rodas ne tikai akūtas smadzeņu išēmijas, bet arī diabētiskās prekomas, smadzeņu audu audzēju un dažu citu stāvokļu gadījumā.

Kāda pārbaude jāveic, lai izslēgtu insultu? Informatīvā diagnostikas metode ir galvas CT vai MRI. Savlaicīga diagnostika ir viens no veidiem, kā novērst insulta rašanos – ar slāņa slāņa skenēšanu pirmās išēmiskās pazīmes ir redzamas dienu pirms insulta simptomu parādīšanās.

Atkārtota insulta profilakse

Atkārtota išēmiskā insulta profilakse ir ne mazāk svarīga kā primārā. Ja cilvēkam jau ir bijis akūts smadzeņu audu asins piegādes pārkāpums, tas kļūst neaizsargātāks pret atkārtotu akūtas išēmijas uzbrukumu. Šādiem pacientiem atkārtota insulta profilaksei ieteicams:

• hipoholesterīna diēta;
• slikto ieradumu noraidīšana;
• svara kontrole (ja ir aptaukošanās, jums ir nepieciešams zaudēt svaru);
• regulāras fiziskās aktivitātes (vingrojumu terapija, pastaigas).

Kā ar medikamentu palīdzību novērst atkārtotu insultu, ārstējošais ārsts izvēlas individuāli. Biežāk pacientiem tiek nozīmēti antikoagulanti (asins retināšanas līdzekļi) un antihipertensīvie līdzekļi.

Papildus medikamentu lietošanai insulta pacientiem regulāri jāveic atbalstoša ārstēšana slimnīcā. Medicīnisko ieteikumu ievērošana un dzīvesveida maiņa palīdzēs izvairīties no atkārtotas išēmiskas lēkmes.

Zaļās aptiekas palīdzība

Labs efekts ir insulta profilakse ar tautas līdzekļiem. Tautas medicīnā ir daudz recepšu, kā izvairīties no insulta, populārākās un pieejamākās ir šādas:

• Alveja. Sasmalciniet agaves lapas (auga vecumam jābūt vismaz 3 gadiem). Ņem 1 daļu lapu un 2 daļas medus un cahors. Uzstājiet iegūto maisījumu tumsā 5 dienas un dzeriet pirms ēšanas pirmajā nedēļā, tējkaroti, bet nākamajā - ēdamkaroti. Maisījuma ilgums ir 2 mēneši.
• Mežrozīšu un pīlādžu. Brūvējiet un dzeriet tējas vietā, pievienojot medu vai cukuru.
• Sinepju pulveris. Regulāras sinepju kāju vannas uzlabo asinsriti, novērš sastrēgumus un samazina asinsspiedienu. Aizliegts varikozām vēnām un kāju trombozēm.
• Nātre. 200 g svaigu dārzeņu izejvielu aplej ar puslitru degvīna un atstāj uz dienu gaismā, pēc tam noliek tumšā vietā. Dzert pa tējkarotei no rīta tukšā dūšā un vakarā. Uzlējums pazemina holesterīna līmeni un stiprina sirds muskuli. Nātrei ir maksimālas ārstnieciskas īpašības maijā, un ilgstošai ārstēšanai ieteicams iepriekš pagatavot nepieciešamo “zāļu” daudzumu. Infūzija jāuzglabā tumšā vietā.

Bet, meklējot recepti, kā izvairīties no insulta, jāatceras, ka netradicionālie līdzekļi kopumā iedarbojas uz organismu un ne vienmēr ir saderīgi ar lietotajiem medikamentiem. Pirms uzlējumu un sūkļu dzeršanas jākonsultējas ar ārstu, pretējā gadījumā insulta profilakse var pasliktināt citu somatisko slimību gaitu.

Padomi, kā novērst insultu, ir aktuāli visām vecuma grupām. Slimība "kļūst jaunāka" un ir akūtas išēmijas gadījumi jauniešu un vidēja vecuma cilvēku vidū.

• Pareizs uzturs. Sabalansēts uzturs ir viens no veidiem, kā pasargāt sevi no slimībām. Medicīnā ir zināmi daži gadījumi, kad insults attīstījās cilvēkiem ar normālu holesterīna līmeni.
• Savlaicīga hronisku slimību ārstēšana. Iepriekš minētie slimību provokatori, kas veicina smadzeņu asinsvadu trombozi. regulāra medikamentu uzņemšana samazina patoloģijas risku.
• Stresa faktora likvidēšana. Psihoemocionālā pārslodze un stress traucē smadzeņu asinsriti. Cik vien iespējams, jāizvairās no stresa situācijām. Bet kā pasargāt sevi no stresa, ja darbā vai mājās ir nemitīgi konflikti? Mēģiniet iemācīties mierīgāk reaģēt uz situāciju: automātiskais treniņš, konsultācija ar psihologu vai sedatīvu lietošana palīdzēs.
• Bioķīmisko rādītāju kontrole. Pat ja cilvēks nav iekļauts riska grupā, nevajadzētu atstāt novārtā ikgadējo medicīnisko pārbaudi. Savlaicīga asins sastāva noviržu noteikšana palīdzēs novērst patoloģijas attīstību.

Insulta profilakse gados vecākiem cilvēkiem ir gandrīz tāda pati kā jauniešiem. Taču jāatceras, ka veci cilvēki aizmirst lietot medikamentus, ir pakļauti diētas pārkāpumiem, ir jūtīgi un maz kustas.

Kas būtu jādara šajā gadījumā? Vecāka gadagājuma cilvēka radiniekiem jābūt taktiskiem:

• kontrolēt medikamentu uzņemšanu;
• neglabājiet mājās nevēlamo pārtiku (labāk, ja visa ģimene ēd vienādi, pretinsulta ēdienkarte ir noderīga pat bērniem);
• nodrošināt psiholoģisko komfortu (nepieciešams noteikt, kā izvairīties no veca cilvēka žēlabām);
• uzraudzīt uzturēšanos svaigā gaisā (optimāli - pastaigāties ar gados vecāku radinieku).

Analizējot iepriekš minēto, mēs varam teikt, ka nav universāla veida, kā pasargāt sevi no insulta. Cilvēka organisms ir individuāls un grūti pateikt, kas izprovocēs akūtu asinsrites traucējumu smadzenēs. Bet piedāvātie profilaktiskie ieteikumi, kā novērst insultu, ievērojami samazina patoloģijas attīstības iespējamību.

Sekundārā insulta profilakse ir pasākumu kopums, kuru mērķis ir novērst otro insultu. Jaunizveidotais cerebrovaskulārais negadījums apdraud smagu komplikāciju attīstību, kas krasi palielina pacientam nelabvēlīgo prognozi.

Atkārtota insulta cēloņi

Pēc slimības cilvēkam ir stingri jāievēro ārsta norādījumi: jālieto izrakstītie medikamenti, regulāri jāveic visaptveroša pārbaude, jāēd pareizi un jāvada aktīvs dzīvesveids. Ja netiek ievēroti speciālista ieteikumi, palielinās atkārtotas išēmijas risks.

Ikvienam ir jāzina, kā izvairīties no otrā insulta. Problēmas cēloņu apzināšana palīdzēs:

• bieža dzeršana, smēķēšana;
• neracionāls uzturs, pikantu, treknu, ceptu un sāļu ēdienu iekļaušana ēdienkartē;
• aptaukošanās;
• arteriālā hipertensija, ko pavada biežas krīzes;
• hronisks nogurums, garīgs un fizisks pārmērīgs darbs.

Profilakse

Insulta primārajai un sekundārajai profilaksei ir svarīga loma slimības attīstības novēršanā. Tikai uzmanīga attieksme pret savu veselību palīdzēs izvairīties no išēmijas un, ja notiek otrs insults, novērst otru asinsrites traucējumu.

Primārs

Insulta primārā profilakse ir vērsta uz to, lai izvairītos no asinsvadu slimību attīstības, kuru galvenā komplikācija ir asinsrites traucējumi.

Ir nepieciešams veikt visus pasākumus, lai nodrošinātu normālu asinsrites sistēmas darbību. Insulta profilakse:

• izvairīties no stresa situācijām;
• atmest sliktos ieradumus - smēķēšanu un alkohola lietošanu;
• organizēt pareizu uzturu, līdz minimumam samazināt sāls izmantošanu ēdiena gatavošanā;
• liekā svara klātbūtnē palielināt fizisko aktivitāti un normalizēt uzturu, lai samazinātu ķermeņa svaru;
• attīstoties hipertensijai un citām asinsvadu slimībām, lietojiet parakstītas zāles, lai novērstu komplikācijas.

Jāizvairās no išēmiska insulta, ja cilvēkam ir nosliece uz arteriālo hipertensiju. Lai to izdarītu, jums regulāri jāuzrauga asinsspiediena līmenis. Pēc 40 gadiem veiciet glikozes un holesterīna līmeņa pārbaudes asinīs (aterosklerozes un cukura diabēta profilaksei).

Ja nepieciešams ilgstoši lietot hormonālos medikamentus (sievietēm menopauzes laikā), jāuzrauga asins koagulācijas rādītāji. Turklāt jums var būt nepieciešams lietot prettrombotiskas zāles.

Sekundārais

Atkārtota insulta sekundārā profilakse jāsāk pacienta uzturēšanās laikā slimnīcā. Ietver zāļu terapiju un vingrošanas terapiju. Fiziskās aktivitātes var uzsākt tikai pēc konsultēšanās ar speciālistu, lai izvairītos no komplikāciju attīstības.

Ārsts detalizēti pastāstīs, kā novērst atkārtotu insultu. Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacientam jāturpina lietot nozīmētās zāles – netiešos antikoagulantus un antiagregantus. Ja cilvēks cieš no arteriālās hipertensijas, regulāri jālieto antihipertensīvie līdzekļi, lai novērstu spiediena paaugstināšanos.

Turklāt pacientam ir jānodarbojas ar fizioterapijas vingrinājumiem, īpaši, ja išēmija ir izraisījusi augšējo vai apakšējo ekstremitāšu darbības traucējumus, kā arī citu svarīgu traucējumu rašanos. Muskuļu tonusa atjaunošanai nepieciešams iziet masāžas kursu, tas jādara speciālistam ar profesionālām iemaņām.

Jums vajadzētu pilnībā pārtraukt alkohola lietošanu, atmest smēķēšanu. Mainiet diētu, izslēdziet no ēdienkartes kaitīgus pārtikas produktus, kas satur lielu daudzumu tauku.

Ja cilvēks ievēro visas ārsta receptes, viņš var būt drošs, ka tiek novērsti visi iespējamie faktori, kas izraisa insulta attīstību. Šajā gadījumā atkārtotas išēmijas risks būs minimāls.

Saskarsmē ar

Šobrīd liela interese ir par insultu profilaksi, jo ar katru dienu pieaug pacientu skaits. Ir vērts padomāt par to, ka ik pēc 90 sekundēm kādam valsts iedzīvotājam ir akūta išēmiska lēkme vai insults.

Kāpēc profilakse ir svarīga?

Šī stāvokļa attīstības iespējamība palielinās līdz ar vecumu. Jo vecāks ir cilvēks, jo lielāka iespēja saslimt. Pēc 50 gadu vecuma insulta risks dubultojas ik pēc 10 gadiem. Bet, diemžēl, pēdējos gados visā pasaulē ir vērojama šīs slimības "atjaunošanās" tendence.

Asinsvadu avārijas gadījumā puse pacientu mirst, nenodzīvojot pat gadu. Un tikai 10% cilvēku pēc insulta var atgriezties pie ierastā dzīvesveida, turpināt strādāt tajā pašā vietā. Lielākā daļa pacientu kļūst par invalīdiem, kuri zaudē spēju pat pašapkalpoties. Šādu cilvēku liktenis ir depresīvs stāvoklis, attieksmes maiņa pret viņiem no radiniekiem, desocializācija.

Tāpēc, lai novērstu šādas nopietnas slimības attīstību, jācenšas novērst tās attīstību. Darbības, kuru mērķis ir to darīt, sauc par primāro profilaksi. Ja cilvēkam ir bijis insults, tad pūles jāvērš uz pareizu ārstēšanu un atveseļošanos no slimības. Ieteicams ievērot noteiktus uztura noteikumus, dzīvesveidu, noteiktu zāļu lietošanu, lai novērstu recidivējošus cerebrovaskulārus traucējumus.

Ir divu veidu akūti stāvokļi, kas saistīti ar asinsrites traucējumiem smadzeņu artērijās:

1. Išēmisks insults. Ir smadzeņu infarkta attīstība asinsvadu bloķēšanas, spazmas vai saspiešanas dēļ. Noteiktas smadzeņu departamentu un struktūru apgabala piegādes pārkāpums izraisa to atrofiju, nāvi un nekrozi.
2. hemorāģisks insults. Tas veidojas smadzenēm apgādājošā kuģa sienas integritātes bojājuma rezultātā, asinis ieplūst tā audos vai zem membrānām, izspiežot neironus. Parasti šajā gadījumā smadzeņu tūska rodas ar ķermeņa pamatfunkciju pārkāpumiem, ko kontrolē skartā zona.

Galvenie riska faktori

Pirms runāt par to, kāda veida profilakse ir nepieciešama, ir jāizlemj, kurš vispirms cieš no akūtas smadzeņu išēmijas. Ir cilvēku grupas, kurām slimības risks ir daudzkārt lielāks nekā citiem. Tās ir tā sauktās riska grupas. Tie ir sadalīti kontrolētajos un nekontrolētajos.

Nav iespējams neko mainīt, ja ir iedzimta predispozīcija, dzimums (vīrieši), vecums. Tieši šie trīs faktori palielina insulta risku un ir nekontrolējami.

Kontrolējamie faktori ir šādi:

1. Hipertensija. Pastāvīgs un grūti pielāgojams zāļu korekcijai augsts asinsspiediens no 160/90 mm Hg. Art. palielina insulta iespējamību 4 reizes un pie spiediena 200/110 mm Hg. 10 reizes.
2. Sirds ritma traucējumi. Ar priekškambaru mirdzēšanu tiek traucēta asins hemodinamika. Asins recekļi, kas veidojas sirds muskuļa dobumos, ieplūst citos traukos un ir bieži sastopams insulta cēlonis. Parasti šī iemesla izraisīto slimību raksturo kursa smagums un negatīva prognoze.
3. Diabēts. Asins reoloģisko īpašību pārkāpumi un izmaiņas asinsvadu sieniņās šajā slimībā notiek 5 reizes biežāk.
4. Smēķēšana. Tas veicina paātrinātu aterosklerotisko izmaiņu veidošanos miega artērijās, kas 2 reizes palielina asinsvadu negadījuma iespējamību.
5. Ateroskleroze. Augsts lipīdu līmenis ir tieši saistīts ar asinsrites traucējumiem.
6. Alkohols. Regulāra ievērojamu devu uzņemšana palielina risku 3 reizes.
7. Aptaukošanās.
8. Pasīvs dzīvesveids.
9. Pastāvīga stresa ietekme.
10. Diētas traucējumi.

Galvenie profilakses posmi

Pamatojoties uz iepriekš minētajiem faktoriem, var saprast, ka primārajai un sekundārajai insulta profilaksei galvenokārt jāsastāv no šādām darbībām:

• augsta asinsspiediena un hipertensijas epizožu atklāšana un savlaicīga ārstēšana;
• īpašu uzmanību pievēršot pacientiem ar sirds aritmiju, akūtu stāvokļu atvieglošanai;
• jebkādu metožu, tostarp ķirurģiskas iejaukšanās, izmantošana, lai novērstu atkārtotu išēmisku lēkmi, ja tāda bijusi vēsturē;
• pastāvīga zāļu korekcija, lai normalizētu lipīdu līmeni asinīs, īpaši pacientiem ar koronāro artēriju slimību, ar miega artēriju un smadzeņu asinsvadu traucējumiem.

Primārā profilakse

Insulta primārā profilakse ir vairāku pasākumu veikšana, lai novērstu akūtus smadzeņu asinsrites traucējumus. Visefektīvākā metode šajā gadījumā ir pilnīga dzīvesveida pārskatīšana. Pirmkārt, tas ir:

• ķermeņa svara regulēšana;
• atteikšanās no sliktiem ieradumiem (pārmērīga alkohola lietošana, smēķēšana);
• fiziskā aktivitāte.

Tomēr papildus tam ir ļoti svarīgi veikt pastāvīgu terapiju. Tā kā insults galvenokārt izpaužas aterosklerozes, ar sirds vārstuļu aparātu saistīto slimību vai priekškambaru mirdzēšanas rezultātā, insulta profilaksē jāiekļauj šādi līdzekļi:

1. Aterosklerozes attīstība ir tieši saistīta ar lipīdu un holesterīna cirkulāciju asinīs.

Plāksnīšu nogulsnēšanās uz asinsvadu iekšējām virsmām bloķē to lūmenu, kā rezultātā samazinās asins plūsma. Kad šāda plāksne tiek norauta, ja tā pilnībā noslēdz asinsriti smadzeņu artērijā, rodas insults. Statīnu terapijas (pravastatīns, atorvastatīns, simvastatīns) lietošana palīdz normalizēt holesterīna metabolismu un daudzkārt samazina asinsvadu negadījumu risku.

1. Medicīniskā spiediena korekcija.

Pastāvīgi lietojot zāles, kas stabilizē asinsspiedienu, ir iespējams veiksmīgi novērst insultu, kura attīstības mehānisms šajā gadījumā ir smadzeņu krīzes iestāšanās ar aneirisma izmaiņām smadzeņu asinsvados un asinsizplūdumiem. Šim nolūkam tiek izmantotas dažādas zāļu grupas: kalcija kanālu blokatori, AKE inhibitori, diurētiskie līdzekļi un citi. Katrā gadījumā ārsts izvēlas devu atkarībā no asinsspiediena, pacienta vecuma un individuālās tolerances.

1. Antitrombotiskā terapija.

Lielākā daļa insultu rodas smadzeņu išēmijas zonu rašanās dēļ, jo asinsvada iekšpusē veidojas trombi. Lai novērstu šo parādību, ir vairākas zāles, antikoagulanti un antiagreganti. Tie ietver heparīnu, varfarīnu, klopidogrelu, acetilsalicilskābi.

1. Savlaicīga hronisku patoloģisku procesu ārstēšana, kas var izraisīt insulta attīstību (cukura diabēts, sistēmiskas patoloģijas, hlamīdijas).
2. Tautas līdzekļu izmantošana spiediena samazināšanai un vielmaiņas normalizēšanai kombinācijā ar zālēm.

Sievietēm kā profilaktisks pasākums ir svarīgi arī normalizēt hormonālo līmeni un ārstēt slimības, kas veicina tā izmaiņas: policistiskas olnīcas, endometrioze, rūpīga hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošana (stingrā ārsta uzraudzībā), īpaši sievietēm pirmsmenopauzes periodā un tiem, kas lieto ļaunprātīgu izmantošanu. smēķēšana.

Sekundārā insulta profilakse

Išēmiskā insulta sekundārā profilakse sastāv no vairāku pasākumu veikšanas, lai novērstu atkārtotas asinsvadu katastrofas attīstību.

Atlikta išēmiska lēkme ar sekojošu insulta attīstību ir galvenais invaliditātes cēlonis un saskaņā ar PVO datiem ir otrajā vietā pieaugušo iedzīvotāju nāves cēloņu ziņā visā pasaulē.

Amerikāņu eksperti veica pētījumu, kurā norādīts, ka nāve pēc pirmās smadzeņu asinsvadu katastrofas (išēmisks insults) pirmajā mēnesī iestājas 8% cilvēku, bet nākamā gada laikā - 21% cilvēku. Pēc 3 gadiem šis skaitlis jau ir aptuveni 31%, bet pēc 5 gadiem - 43%. 2/3 priekšlaicīgas nāves gadījumu (līdz 30 dienām) cēlonis bija asinsvadu faktori. 3 gadu laikā pēc insulta nāve no atkārtotas išēmiskas lēkmes bija aptuveni 60%.

Statistikas sniegtie skaitļi liecina, ka atkārtota insulta iespējamība pirmā gada laikā ir no 5 līdz 25%, 3 gadi - aptuveni 18%, 5 gadi - 20-40%. Šie rezultāti tika iegūti, pētot pacientus daudzās lielajās pasaules pilsētās.

Invaliditātes attīstību insulta rezultātā nosaka daudzi faktori, tostarp smaga un noturīga neiroloģiska defekta veidošanās, slimības gaitas ilgums un raksturs, pacienta vecums u.c.

Tāpēc insulta ārstēšana un profilakse ir bijusi un paliek nopietna problēma, kas prasa pareizu pieeju un ātrus risinājumus. Šim nolūkam pastāvīgi tiek veikti klīniskie pētījumi, tiek izstrādātas jaunas ārstēšanas metodes un zāles.

Galvenās sekundārās profilakses metodes ir:

1. Rehabilitācijas pasākumi ar lēnu fizisko aktivitāšu pieaugumu (tas ietver fizioterapijas vingrinājumus, masāžu, pastaigas ārā).
2. Pilnīga atteikšanās no ieradumiem, kas veicina slimības attīstību (smēķēšana, alkohols, narkomānija).
3. Diēta ar holesterīna saturošu pārtikas produktu ierobežošanu.
4. Svara zudums.
5. Zāļu lietošana, kas samazina asins recekļu veidošanās iespējamību.
6. antihipertensīvā terapija.
7. Netradicionālo metožu, tostarp tradicionālās medicīnas, izmantošana (tikai pēc ārsta ieteikuma un neatceļot galvenās profilakses metodes).
8. Smadzeņu asinsvadu caurlaidības ķirurģiska korekcija.

Papildu punkti

Īpaša uzmanība profilaksei jāpievērš cilvēkiem, kuri ir pakļauti augstam riskam.

Tas jādara neirologiem un terapeitiem kopīgi. Mūsdienu zāļu iecelšana, kas novērš holesterīna plāksnīšu parādīšanos, asins recekļu veidošanos, regulē asinsspiedienu, lielā mērā palīdzēs novērst pirmās vai atkārtotas slimības attīstību.

Psihologa darbam ir liela nozīme, lai atveseļotos pēc slimības un novērstu slimības recidīvu. Daudzi pacienti krasu spēju ierobežojumu dēļ zaudē interesi par dzīvi, un tas arī veicina viņu stāvokļa pasliktināšanos, kas var izraisīt nāvi.

PRIMĀRĀ UN SEKUNDĀRĀ INTULTA PROFILAKSE

O.S. Levins1, E.V. Bril12 1. Neiroloģijas katedra, Krievijas Medicīnas pēcdiploma izglītības akadēmija, 2FMBTS im. A.I. Krievijas Burnazyan FMBA

Aplūkoti galvenie primārā insulta riska faktori, sniegti ieteikumi insulta primārajai un sekundārajai profilaksei.

Atslēgas vārdi: insults, TIA, CVD, riska faktori.

Insults ir viena no svarīgākajām medicīniskajām un sociālajām problēmām gan Krievijā, gan pasaulē. Krievijas iedzīvotāju mirstības struktūrā asinsrites sistēmas slimības ieņem pirmo vietu un ir vienas no augstākajām pasaulē. Vairāk nekā 450 000 cilvēku Krievijas Federācijā katru gadu cieš no insulta. Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas datiem katru gadu no insulta mirst aptuveni 5 miljoni cilvēku.

Pēc Insultu reģistra datiem slimības akūtā stadijā (pirmajās 28 dienās) mirst 27-32% pacientu, vairāk nekā puse pacientu (52-63%) mirst no insulta pirmā gada laikā un aptuveni 70%. pacientu mirst 5 gadu laikā, pārdzīvojuši pēc pirmā insulta. Apmēram ceturtā daļa insultu (25-32%) ir atkārtoti, un ievērojams skaits no tiem var

novērst ar modernām sekundārās profilakses metodēm.

Tik augsta izplatība, smaga invaliditāte, zaudēto funkciju atjaunošanas grūtības un vienlaikus plašā profilaktisko pasākumu pieejamība un galvenais – augstā efektivitāte valsts līmenī aktualizē insulta profilakses problēmu.

Atšķirt primāro un sekundāro insulta profilaksi.

Primārā profilakse ir vērsta uz pirmā insulta attīstības novēršanu, sekundārā profilakse - uz otrā insulta attīstības novēršanu. Jāatzīmē, ka atkārtotu insultu līmenis, īpaši pirmajā gadā, ir diezgan augsts.

Profilakses koncepcija ir balstīta uz lielu kontrolētu pētījumu datiem un ir balstīta uz riska faktoru doktrīnu, t.i. klīniskās, bioķīmiskās, uzvedības un citas personai vai populācijai raksturīgas īpašības, kuru klātbūtne palielina insulta attīstības iespējamību. Primārās profilakses taktika ir vērsta uz riska faktoru koriģēšanu. Sekundārās profilakses taktika netiek ņemta vērā

Tabula. Galvenie primārā insulta riska faktori

I. Nemodificējami faktori II. Maināmie faktori

A. Pamata B. Maz studējis

Vecuma hipertensija Migrēna

Dzimums Smēķēšana Metaboliskais sindroms

Zems dzimšanas svars Cukura diabēts Pārmērīga alkohola lietošana

Rase/etniskā piederība Dislipidēmijas vielu ļaunprātīga izmantošana

Ģenētiskie faktori Priekškambaru mirdzēšana Miega traucējumi

Citas sirds slimības (slimu sinusa sindroms, kreisā priekškambaru trombs, audzēji, veģetācijas, sirds vārstuļu protēzes) Hiperhomocisteinēmija

Asimptomātiska karotīda stenoze Lipoproteīns(a)

Hormonu aizstājterapija sievietēm pēcmenopauzes periodā Hiperkoagulācija

Perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana Iekaisums un infekcija

Uztura būtība

Aptaukošanās

Zema fiziskā aktivitāte

tikai riska faktori, bet arī insulta attīstības patoģenētiskais variants. Galvenie riska faktori ir parādīti tabulā.

Nenoliedzami primārās profilakses pasākumu īstenošanā milzīga loma primāri ir primārās aprūpes ārstiem.

Primārajā profilaksē var izdalīt divus galvenos virzienus: uz populāciju balstīta stratēģija un augsta riska stratēģija. Iedzīvotāju stratēģija ir vērsta uz riska faktoru korekciju iedzīvotāju vidū, mainot dzīvesveidu un vides apstākļus: veicinot veselīgu uzturu, palielinot fizisko aktivitāti, atmetot smēķēšanu, pārmērīgu alkohola lietošanu u.c. Augsta riska stratēģija ietver augsta riska personu identificēšanu un aktīvu ārstēšanu.

Lai izvēlētos profilakses stratēģiju un specifiskas iejaukšanās pacientiem, kuriem visbiežāk ir vairāku riska faktoru kombinācija, galvenā nozīme ir kopējā (kopējā) kardiovaskulārā riska novērtēšanai. Kopējais kardiovaskulārais (kardiovaskulārais) risks ir kardiovaskulāra notikuma attīstības iespējamība noteiktā laika periodā. Kopš 2003. gada Eiropā ir ieteikts izmantot SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) riska novērtēšanas sistēmu (skalu).

Tomēr ir pierādījumi, ka daži nāves gadījumi no sirds un asinsvadu slimībām rodas, ņemot vērā to mērenu un zemu risku. Tāpēc tikai liela mēroga preventīvu pasākumu īstenošana, kas vērsta uz visiem iedzīvotājiem, var novest pie reāla insulta radīto zaudējumu samazināšanās.

Pašlaik publiski tiek publicētas Amerikas Sirds asociācijas/American Stroke Association vadlīnijas insulta primārajai profilaksei, kā arī atkārtota insulta profilaksei pārejošas išēmiskas lēkmes (TIA) vai insulta pārdzīvojušajiem. domēns.

Šajā sadaļā tiks apskatīti galvenie modificējamie riska faktori, kuru korekcija būtiski samazina insulta risku.

1. Dzīvesveida izmaiņas:

Ieteicams palielināt fizisko aktivitāti, jo tas ir saistīts ar samazinātu insulta risku, pieaugušajiem vismaz 40 minūtes dienā 3 līdz 4 reizes nedēļā jāiesaistās mērenā vai enerģiskā intensitātē (I klase, B pierādījumu līmenis) ;

Lai samazinātu risku, var apsvērt Vidusjūras diētu, kas papildināta ar riekstiem

insults (IIa klase; pierādījumu līmenis B);

Lai pazeminātu asinsspiedienu (BP) (I klase, pierādījumu līmenis A), ieteicams samazināt nātrija uzņemšanu un palielināt kālija patēriņu.

2. Arteriālās hipertensijas korekcija:

Nepieciešama regulāra asinsspiediena kontrole, pacientiem ar arteriālo hipertensiju (AH) nepieciešama medikamentoza terapija, ieteicamas dzīvesveida maiņa (I klase, pierādījumu līmenis A);

Ikgadējā BP skrīnings un dzīvesveida maiņa ir ieteicama pacientiem ar BP līmeni 120–139 mmHg. Art. un diastoliskais asinsspiediens no 80-89 mm Hg. Art. (I klase; pierādījumu līmenis A);

Mērķa asinsspiediena līmenis hipertensijas pacientiem ir mazāks par 140/90 mm Hg. Art. (I klase, pierādījumu līmenis A);

Veiksmīga Asinsspiediena pazemināšana ir svarīgāka insulta riska mazināšanā nekā konkrēta medikamenta izvēle, ārstēšanai jābūt individualizētai (I klase, pierādījumu līmenis A).

3. Cukura diabēts (DM):

Pieaugušo ar cukura diabētu ārstēšana ar statīniem, īpaši tiem, kuriem ir papildu riska faktori, ir ieteicama, lai samazinātu pirmā saslimšanas risku (I klase, A pierādījumu līmenis);

Aspirīna ieguvums primārai insulta profilaksei pacientiem ar cukura diabētu, bet ar zemu sirds un asinsvadu slimību risku 10 gadu laikā nav skaidrs (II b klase; pierādījumu līmenis B);

Fibrātu pievienošana statīniem cilvēkiem ar cukura diabētu nav labvēlīga, lai samazinātu insulta risku (II klase, B pierādījumu līmenis).

4. Priekškambaru mirdzēšana:

pacientiem ar vārstuļu priekškambaru fibrilāciju ar augstu insulta risku (CHA2-DS2 rādītājs — Vasc rādītājs > 2) un zemu hemorāģisko komplikāciju risku, lai sasniegtu starptautiskās normalizētās attiecības (INR) mērķa līmeni no 2,0 līdz 3,0, ieteicams lietot varfarīnu. (I klase, pierādījumu līmenis A);

Pacienti ar nevalvulāru priekškambaru mirdzēšanu (CHA2-DS2- rādītājs

Vasc > 2) un zems hemorāģisko komplikāciju risks, ieteicami perorālie antikoagulanti (I klase): varfarīns (INR 2,0-3,0) (pierādījumu līmenis A), dabigatrāns (pierādījumu līmenis B), apiksabāns (pierādījumu līmenis B) un rivaroksabāns (līmenis). pierādījumu B). Antikoagulantu izvēlei jābūt individuālai, pamatojoties uz riska faktoriem (izmaksas, panesamība, pacienta izvēle, zāļu mijiedarbība un citas klīniskās īpašības, tostarp INR terapeitiskajā diapazonā pacientiem, kuri lieto varfarīnu);

Pacientiem ar nevārstuļu priekškambaru fibrilāciju (CHA2-DS2-Vasc rādītājs 0) ir saprātīgi nesākt antitrombotisku terapiju (IIa klase; pierādījumu līmenis B);

Pacientiem ar nevalvulāru priekškambaru mirdzēšanu (CHA2-DS2-Vasc rādītājs 1) un zemu hemorāģisko komplikāciju risku nav ieteicams lietot antikoagulantus vai var apsvērt aspirīna lietošanu (IIb klase; pierādījumu līmenis C).

5. Antitrombocītu terapija:

Acetilsalicilskābi CVD un insulta profilaksei (kas nav specifiski insultam) ieteicams lietot personām, kuru 10 gadu akūtu kardiovaskulāru notikumu risks pārsniedz 10%, savukārt profilaktiskajam ieguvumam ir jāpārsniedz esošās prettrombocītu terapijas komplikācijas (pierādījumi A);

Acetilsalicilskābe var būt indicēta, lai novērstu pirmo insultu sievietēm ar augstu CVD risku, un ieguvums atsver komplikāciju risku (B pierādījums).

6. Lipīdu līmeni pazeminoša terapija:

Statīni un diētas un dzīvesveida iejaukšanās ir ieteicamas primārai išēmiska insulta profilaksei pacientiem ar koronāro artēriju slimību vai noteiktām augsta riska grupām, piemēram, pacientiem ar cukura diabētu (pierādījums A);

Fibrīnskābes preparātus var apsvērt pacientiem ar hipertrigliceridēmiju, taču to efektivitāte išēmiska insulta profilaksē nav noteikta (pierādījums C);

Nikotīnskābi var apsvērt pacientiem ar zemu ABL holesterīna līmeni vai paaugstinātu lipoproteīnu(a), taču tās efektivitāte išēmiska insulta profilaksē pacientiem ar šiem stāvokļiem nav noteikta (pierādījums C);

Pacientiem, kuri nesasniedz mērķa līmeni, var apsvērt lipīdu līmeni pazeminošu terapiju, izmantojot fibrātus, žultsskābes sekvestrantus, niacīnu, ezetimibu.

zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna līmeni, lietojot statīnus vai statīnu nepanesamību, taču šo ārstēšanas metožu efektivitāte insulta riska mazināšanā nav noteikta (pierādījums C).

7. Asimptomātiska miega artēriju stenoze:

Pacientiem ar asimptomātisku karotīdu stenozi jāsaņem aspirīns un statīni (I klase, pierādījumu līmenis C);

Profilaktisko karotīdu endarterektomiju (CEE) var veikt centros, kur saslimstība un mirstība ir mazāka par 3% rūpīgi atlasītiem pacientiem ar asimptomātisku karotīdu stenozi (vairāk nekā 60% angiogrāfijā, vairāk nekā 70% dupleksajā skenēšanā) (pierādījums A );

Profilaktisku karotīdu angioplastiku ar stentēšanu (CAS) var izmantot rūpīgi atlasītiem pacientiem ar asimptomātisku karotīdu stenozi (vairāk nekā 60% ar angiogrāfiju, vairāk nekā 70% ar duplekso skenēšanu vai vairāk nekā 80% ar CT angiogrāfiju vai MR angiogrāfiju, ja stenoze ir dupleksās skenēšanas dēļ bija 50-69%) (pierādījumu līmenis B).

1. Antihipertensīvā terapija:

Lai novērstu insultu, visiem pacientiem ar TIA un IS pēc akūtā perioda ieteicama antihipertensīvā terapija neatkarīgi no hipertensijas anamnēzes ar stabilu SBP pieaugumu no 140 mm Hg. Art. un/vai DBP 90 mm Hg. Art. (I klase, pierādījumu līmenis B);

Konkrētu antihipertensīvo zāļu izvēle kā hipertensijas medikamentoza terapija mūsdienās no uz pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa nav definēta. Zāļu izvēlei jābūt individuālai. Pieejamie dati liecina par tiazīdu (hidrohlortiazīda) un tiazīdu tipa (indapamīda) diurētisko līdzekļu efektivitāti, kā arī par diurētisko līdzekļu kombināciju ar AKE inhibitoriem (I klase, pierādījumu līmenis A);

Asinsspiediena absolūtais mērķa līmenis, kā arī asinsspiediena pazemināšanās pakāpe vēl nav noteikta. Tajā pašā laikā ir vēlams sasniegt SBP mērķa vērtības< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

Izvēloties antihipertensīvo terapiju, ir ārkārtīgi svarīgi izvairīties no pārmērīga krasa asinsspiediena pazemināšanās, īpaši pacientiem ar hemodinamisko insultu vai pacientiem ar divpusēju karotīdu stenozi! .

2. Lipīdu līmeni pazeminoša terapija:

Lai samazinātu insulta un citu kardiovaskulāru notikumu risku, pacientiem ar nekardioembolisku insultu vai TIA un ZBL holesterīna līmeņa paaugstināšanos par 3,0 mmol/L ar vai bez citu sirds un asinsvadu slimību indikācijām (I klase, Pierādījumu līmenis B);

Pacientiem ar IS vai aterotrombotisku TIA var būt indicēta liela statīna deva, lai samazinātu insulta un citu kardiovaskulāru notikumu risku ar ZBL-C līmeni.< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Antitrombotiskā terapija:

Antitrombotiskā terapija ir indicēta visiem pacientiem, kuriem ir bijis insults vai TIA. Izvēle starp antikoagulantiem un trombocītu antiagregantiem balstās uz insulta patoģenētisko apakštipu: kardioembolisks vai nekardioembolisks (aterotrombotisks, lakunārs, kriptogēns);

Pacientiem ar nekardioembolisku insultu trombocītu prettrombocītu līdzekļi ir izvēles zāles (I klase, pierādījumu līmenis A);

Izvēlētās zāles atkārtota insulta profilaksei ir acetilsalicilskābe (ASA) (50–325 mg dienā) (I klase, pierādījumu līmenis A), 25 mg ASS un 200 mg dipiridamola MB kombinācija divas reizes dienā (I klase, līmenis). punktā B) , klopidogrelu 75 mg/dienā (IIa klase, pierādījumu līmenis B). Zāļu izvēle tiek veikta individuāli, pamatojoties uz riska faktoru profilu, izmaksām, panesamību, kā arī citām zāļu klīniskajām un farmakoloģiskajām īpašībām.

Pacientiem ar kardioembolisku insultu ar nevalvulāru priekškambaru fibrilāciju varfarīns ar mērķa INR vērtībām 2,0-3,0 (I klase, pierādījumu līmenis A), apiksabāns (I klase, pierādījumu līmenis A), dabigatrāns (I klase) ieteicams kā sekundāras profilakses līdzeklis. , pierādījumu līmenis B). Antikoagulanta izvēle tiek veikta individuāli atkarībā no saistītajiem riska faktoriem, zāļu izmaksām, iespējamās zāļu mijiedarbības un citām īpašībām. Rivaroksabānu var uzskatīt arī par iespējamu sekundāru insulta profilaksi nevalvulārās priekškambaru fibrilācijas gadījumā (IIa klase, B pierādījumu līmenis).

Neapšaubāmi, šajā ziņojumā nav iespējams atspoguļot visus ar insulta profilaksi saistītos jautājumus, un šeit ir apskatīti galvenie, aktuālākie insulta profilakses aspekti.

Problēma, kas saistīta ar pacientu, īpaši to, kam ir bijis insults, vadīšanu, ir daudznozaru problēma.

Narnoi, ar ko saskaras gan neirologi, kardiologi, gan ģimenes ārsti. Speciālistu - gan neirologu, gan terapeitu zināšanu līmeņa paaugstināšanai, mūsuprāt, ir būtiska loma profilaktisko pasākumu panākumos un mirstības no insulta mazināšanā mūsu valstī.

Literatūra

1. Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya. Klīniskais ceļvedis cerebrovaskulāro slimību agrīnai diagnostikai, ārstēšanai un profilaksei. - M.: MEDpress-inform, 2015. - 440 lpp.

2. Insults: diagnostika, ārstēšana, profilakse / red. PER. Suslina, M.A. Piradova. -M.: MEDpress-inform, 2008. - 288 lpp.

3. Krievijas vadlīnijas insulta primārajai profilaksei (projekts) O.D. Ostroumovs darba grupas vārdā // II Nacionālais kongress "Kardioneiroloģija" (Maskava, 2012. gada 4.-5. decembris): Sest. raksti un tēzes / red. PER. Suslina, M.A. Piradova, A.V. Foņakins. - M., 2013. gads.

4. Klīniskie ieteikumi. Insulta diagnostika un taktika vispārējās medicīnas praksē, ieskaitot primāro un sekundāro profilaksi (apstiprināts Krievijas Federācijas IV Viskrievijas ģimenes ārstu (ģimenes ārstu) kongresā 2013. gada 15. novembrī). - Kazaņa, 2013.

5. V. L. Feigins, Yu. Ya. Varakin, M. A. Kravchenko, M. A. Piradov, I. I. Tanashyan, E. V. Gnedovskaya, L. V. Stakhovskaya un N. A. Krishnamurti R. et al. Jauna pieeja insulta profilaksei Krievijā // Annals of Clinical Neurology and Experiment . - 2015. -T. 9, nr.4.

6. Vadlīnijas išēmiska insulta un pārejošas išēmiskas lēkmes pārvaldībai. Eiropas Insulta organizācija (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.

7. Insulta primārās profilakses vadlīnijas. Amerikas Sirds asociācijas/Amerikas Insulta asociācijas paziņojums veselības aprūpes speciālistiem // Insults. 2014. gads; 45.

8. Vadlīnijas insulta profilaksei pacientiem ar insultu un pārejošu išēmisku lēkmi. Vadlīnijas veselības aprūpes speciālistiem no Amerikas Sirds asociācijas/Amerikas Insulta asociācijas // Insults. 2014. gads; 45.

9. Insulta akadēmija. Neiroloģijas zinātniskā centra skolas materiāli par smadzeņu asinsvadu slimībām / red. NCN direktors prof. M.A. Piradova, M.M. Tanasjans.

Insulta primārā un sekundārā profilakse

O.S. Levins1, E.V. Bril12

1 RMAPO Neiroloģijas nodaļa

2 FMBTS viņiem. Krievijas AI Burnazyan FMBA

Galvenie primārā insulta riska faktori, sniedz vadlīnijas insulta primārajai un sekundārajai profilaksei.

Atslēgas vārdi: insults, TIA, CVD riska faktori.

MI - miokarda infarkts;

IS, išēmisks insults;

MA - nereimatiskas izcelsmes priekškambaru mirdzēšana;

TIA – pārejoša išēmiska lēkme

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PRIMĀRĀ UN SEKUNDĀRĀ IZĒMISKĀ INTULTA PROFILAKSE

Viena no galvenajām veselības problēmām ir smadzeņu insults, kas ir otrais nāves cēlonis attīstītajā pasaulē un galvenais invaliditātes cēlonis pieaugušo darbspējīgā vecumā. Sociālās izmaksas, kas saistītas ar insulta pacientu ārstēšanas izmaksām stacionāros un ambulatoros apstākļos, daudzās valstīs ir galvenais veselības aprūpes izdevumu postenis.

1997.gadā saslimstība ar cerebrovaskulārajām slimībām (SAS) Krievijā sasniedza 393,4 uz 100 000 iedzīvotāju, kas ir par gandrīz 11% vairāk nekā 1995.gadā. Invaliditāte pēc insulta ieņem pirmo vietu starp visiem pastāvīgas invaliditātes cēloņiem. (Gusev E.I. 1997)

Diemžēl Krievijas Federācijā šīs slimības progresē vienmērīgi, savukārt ekonomiski attīstītajās valstīs – samazinājums.

Amerikas Savienotajās Valstīs kopš 1980. gadiem ir vērojama skaidra tendence samazināt mirstību no insulta par 45-50%. Tas ir saistīts ar augstajiem sasniegumiem insultu profilaksē un ārstēšanā.

Primārā CVD profilakse balstās uz zināmu riska faktoru kontroli.

Sekundārā insulta atkārtošanās profilakse ir ļoti svarīga, jo diemžēl nāve joprojām ir viens no visizplatītākajiem insulta iznākumiem. Apmēram 40% pacientu mirst pirmā gada laikā un 25% pirmajā mēnesī.

Insulta sekas joprojām ir liela sociāla problēma.

Visnelabvēlīgākā prognoze rodas smadzeņu trombembolisko infarktu gadījumā.

Visbiežākās sekas ir neiroloģiskā deficīta pasliktināšanās pacientiem. 1/3 pacientu stāvokļa pasliktināšanās notiek tūlīt pēc insulta.

Atkārtota insulta rašanās ir arī nopietna problēma. Otrs insults attīstās apmēram 5% pacientu pirmajā mēnesī un 6% katrā nākamajā gadā. Tādējādi pirmo piecu gadu laikā atkārtots insults attīstās katram ceturtajam pacientam (1. tabula).

Išēmiskā insulta sekundārā narkotiku profilakse

drukātā versija

Išēmiskā insulta (IS) profilakse, neskatoties uz tās multidisciplinaritāti (aktīva neirologu, kardiologu, asinsvadu ķirurgu, ģimenes ārstu, veselības aprūpes organizatoru iesaiste), joprojām ir viena no aktuālākajām un diskutējamākajām mūsdienu medicīnas problēmām.

Ar katru gadu pieaug insulta kā medicīniskas un sociālas problēmas nozīme, kas saistīta ar iedzīvotāju novecošanos, kā arī to cilvēku skaita pieaugumu, kuriem ir sirds un asinsvadu slimību riska faktori. Krievijā katru gadu notiek 400–450 tūkstoši insultu, no kuriem IS veido vairāk nekā 80%.

Ar IS profilaksi saprot pasākumu kopumu, kura mērķis ir novērst šīs slimības attīstību veseliem cilvēkiem un pacientiem ar sākotnējām cerebrovaskulārās patoloģijas formām - primārā profilakse. kā arī lai novērstu recidivējošu akūtu cerebrovaskulāru traucējumu (CVA) rašanos pacientiem, kuriem ir bijusi IS un/vai pārejoša išēmiska lēkme (TIA) - in teriskā profilakse .

Tajā pašā laikā primārā profilakse, kas tiek veikta iedzīvotāju līmenī un veicina veselīgu dzīvesveidu, prasa lielas materiālās izmaksas. Šajā gaismā preventīvie pasākumi ir efektīvāki cilvēkiem, kuriem ir vislielākā iespēja saslimt ar IS, t.i. augsta riska grupās. Smadzeņu asinsrites slimību primārā profilakse ietver asinsspiediena (AS), lipīdu vielmaiņas traucējumu, sirds ritma traucējumu, garīgā un psiholoģiskā stāvokļa traucējumu, fiziskās kultūras un sporta u.c. kontroli un korekciju.

Sekundārā insulta profilakse ir tikpat nozīmīgs klīnisks uzdevums, bet diemžēl līdz šim tam pievērsta daudz mazāka uzmanība. Kopējais atkārtota insulta risks pirmajos 2 gados pēc insulta ir no 4 līdz 14%, un pēc pirmās IS tas ir īpaši augsts pirmajās nedēļās un mēnešos: 2–3% no pirmā insulta pārcietušajiem. , recidīvs notiek 30 dienu laikā, 10-16% pirmajā gadā, tad atkārtotu insultu biežums ir aptuveni 5% gadā, 15 reizes pārsniedzot insulta biežumu kopējā viena vecuma un dzimuma populācijā. Saskaņā ar Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Neiroloģijas pētniecības institūta insultu reģistru atkārtoti insulti rodas 32,1% pacientu 7 gadu laikā un gandrīz puse no tiem pirmajā gadā. Krievijā katru gadu tiek reģistrēti aptuveni 100 tūkstoši atkārtotu insultu, un dzīvo vairāk nekā 1 miljons cilvēku, kuriem ir bijis insults. Tajā pašā laikā trešā daļa no tiem ir cilvēki darbspējas vecumā, savukārt darbā atgriežas tikai katrs piektais pacients. Arī nāves un invaliditātes iespējamība ar atkārtotu IS ir lielāka nekā ar pirmo.

Sekundārās profilakses sistēmas pamatā ir augsta riska stratēģija, ko galvenokārt nosaka nozīmīgi un koriģējami insulta attīstības riska faktori un terapeitiskās pieejas izvēle atbilstoši uz pierādījumiem balstītai medicīnai.

Pēdējo 30 gadu laikā veiktā sirds un asinsvadu slimību attīstības riska faktoru izpēte ļāvusi būtiski uzlabot pieejas profilaktisko pasākumu izstrādei un īstenošanai. Nozīmīgāko epidemioloģisko pētījumu rezultāti ir ļāvuši identificēt svarīgākos asinsrites sistēmas bojājumu riska faktorus, galvenokārt arteriālo hipertensiju (AH), dislipidēmiju, cukura diabētu, smēķēšanu utt.

Galvenie koriģējamie atkārtotas IS riska faktori ir:

hiperholesterinēmija un citi lipīdu metabolisma traucējumi;

dažas sirds slimības (miokarda infarkts, koronārā sirds slimība - koronāro artēriju slimība, priekškambaru fibrilācija, reimatiskas slimības, endokardīts u.c.);

cukura diabēts;

smēķēšana;

aptaukošanās;

nepietiekama fiziskā aktivitāte;

pārmērīga alkohola lietošana;

ilgstošs stress;

regulāra perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana ar augstu estrogēna saturu.

Atkārtotas IS iespējamība ievērojami palielinās personām, kurām ir bijuši vairāki insulti vai TIA un kuriem ir vairāki dažādi riska faktori.

Neskatoties uz dzīvesveida izmaiņu ārkārtējo nozīmi un zinātnisko pamatotību (smēķēšanas atmešana, alkohola lietošanas ierobežošana, fizisko aktivitāšu individualizēšana u.c.), kā arī dažām ķirurģiskām metodēm (karotīdu endarterektomija, stentēšana smagu miega artēriju stenozējošu bojājumu gadījumā, uc) sekundārajā profilaksē AI medicīniskais profilakses veids joprojām ir tradicionālāks, tāpēc mēs sīkāk pakavēsimies pie tā galvenajiem principiem.

Antihipertensīvā terapija

AH ir ne tikai galvenais riska faktors pirmās IS attīstībai, bet arī veicina atkārtota insulta, kā arī sirds un asinsvadu saslimstības un mirstības palielināšanos.

Līdz šim ir iegūti 7 lielu pētījumu rezultāti par efektīvu hipertensijas ārstēšanu un vienlaicīgu insulta riska samazināšanu 15 527 pacientiem, kas iekļauti novērošanas periodā no 3 nedēļām līdz 14 mēnešiem pēc cerebrovaskulāras epizodes 2 līdz 5 gadus. apkopoti.

PROGRESS klīniskais pētījums ir pirmais publicētais liela mēroga perspektīvais pētījums par BP kontroli, ko mēra sekundārās profilakses laikā insultu pārcietušajiem. PROGRESS pētījuma rezultāti parādīja, ka ilgstoša (4 gadus ilga) antihipertensīvā terapija, kuras pamatā ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitora perindoprila un diurētiskā indapamīda (arifona) kombinācija, samazināja atkārtotu insultu biežumu vidēji par 28% un nopietnu sirds un asinsvadu slimību (insults, sirdslēkme, akūta asinsvadu nāve) sastopamība vidēji par 26%. Ir pierādīts, ka antihipertensīvā terapija izraisa insulta samazināšanos ne tikai pacientiem ar hipertensiju, bet arī normotoniskiem pacientiem, lai gan tās iedarbība ir nozīmīgāka hipertensijas pacientiem. Perindoprila (4 mg/dienā) un indapamīda (2,5 mg/dienā) kombinācija, ko lieto 5 gadus, novērš 1 atkārtotu insultu 14 pacientiem, kuriem bija insults vai TIA.

LIFE un ACCESS pētījumi liecina, ka 1. tipa angiotenzīna II receptoru antagonisti var būt noderīgi arī pacientiem ar cerebrovaskulāru slimību. Šo nostāju apstiprināja MOSES pētījuma rezultāti, kas liecina par jaunu kardiovaskulāru notikumu skaita un kopējā cerebrovaskulāro epizožu skaita samazināšanos pacientiem, kuri eprosartāna terapijas laikā pārcietuši insultu, kā arī uz šī angiotenzīna II receptora pārsvaru. bloķētājs salīdzinājumā ar nitrendipīnu, ņemot vērā preventīvās iedarbības pakāpi augsta riska grupas pacientiem.

Apkopojot publicēto pētījumu datus, antihipertensīvā terapija ieteicama visiem pacientiem ar TIA vai IS pēc akūtā perioda neatkarīgi no hipertensijas anamnēzes, lai novērstu atkārtotus insultus un citus asinsvadu negadījumus. Optimālā hipertensijas medikamentozās terapijas stratēģija, absolūtais asinsspiediena mērķa līmenis, kā arī līdzšinējā asinsspiediena pazemināšanās pakāpe no uz pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa vēl nav noteikta un ir jānosaka stingri individuāli. Ieteicamais asinsspiediena pazeminājums ir vidēji 10/5 mm Hg. Art. tajā pašā laikā ir svarīgi izvairīties no tā krasas samazināšanās, un, izvēloties konkrētu zāļu terapiju, ir jāņem vērā arī galveno artēriju ekstrakraniālo daļu okluzīva bojājuma klātbūtne pacientam. vienlaicīgas slimības (nieru, sirds patoloģijas, cukura diabēts utt.).

Lipīdu līmeni pazeminoša terapija

Metaanalīze no 13 placebo kontrolētiem pētījumiem, kuros tika novērtēta statīnu efektivitāte un drošība pacientiem ar koronāro artēriju slimību, parādīja, ka to lietošana 4 gadu ārstēšanas laikā novērš vidēji 1 insultu starp 143 pacientiem. Pamatojoties uz to, statīnu iecelšana tika iekļauta ASV ieteikto obligāto zāļu sarakstā pacientiem ar koronāro artēriju slimību un augstu holesterīna līmeni, lai novērstu insultu.

Īpaši ievērības cienīgs ir Sirds aizsardzības pētījums, kas tika veikts Apvienotajā Karalistē no 1994. līdz 2001. gadam un kurā piedalījās vairāk nekā 20 tūkstoši pacientu, lai novērtētu simvastatīna efektivitāti un drošību pacientiem ar koronāro artēriju slimību. Lietojot simvastatīnu 40 mg dienā, tika konstatēts insulta riska samazinājums par 27%, un maksimālais efekts tika novērots pacientiem ar koronāro artēriju slimību, kuriem bija insults, kā arī pacientiem ar cukura diabētu. gados vecākiem cilvēkiem un ar perifēro artēriju slimībām. Ir svarīgi atzīmēt, ka pozitīva ietekme no simvastatīna lietošanas tika novērota ne tikai ar augstu kopējā holesterīna un zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna līmeni, bet arī ar normālu un pat zemu to satura līmeni asinīs. Tas norāda, ka insulta un citu sirds un asinsvadu slimību profilakse statīnu lietošanas laikā ir saistīta ne tikai ar hipolipidēmisko efektu, bet arī ar citām to sekām, starp kurām tiek apspriesta asinsvadu endotēlija darbības uzlabošana, gludo muskuļu proliferācijas kavēšana. asinsvadu sieniņas šūnas, trombocītu agregācijas nomākšana utt.

Tādējādi pacientiem pēc IS vai TIA ar paaugstinātu holesterīna līmeni, koronāro artēriju slimību vai aterosklerozi ir saprātīgi izrakstīt lipīdu līmeni pazeminošu terapiju kombinācijā ar dzīvesveida izmaiņām un uztura ieteikumiem.

Cukura diabēta izpausmju korekcija

Pacientiem ar išēmisku insultu cukura diabēta biežums saskaņā ar dažādiem pētījumiem svārstās no 15 līdz 33%. Cukura diabēts ir neapstrīdams insulta riska faktors, taču ir maz datu par diabēta kā atkārtota insulta riska faktora lomu.

Nepārtraukta un adekvāta hipertensijas kontrole pacientiem ar cukura diabētu ievērojami samazina insultu biežumu. Tādējādi Apvienotās Karalistes perspektīvā diabēta pētījums (UKPDS) parādīja, ka pacientiem ar cukura diabētu ar kontrolētu hipertensiju ir samazināts atkārtota insulta risks par 44%, salīdzinot ar pacientiem ar zemu tā kontroles līmeni. Vairāki citi pētījumi arī korelēja insulta un/vai citu kardiovaskulāru notikumu riska samazināšanos ar asinsspiediena kontroli pacientiem ar cukura diabētu. No visām antihipertensīvajām zālēm tiek uzskatīts, ka AKE inhibitori vislabāk ietekmē insulta un citu kardiovaskulāru notikumu iznākumu šajā pacientu kategorijā. Turklāt AKE inhibitori un angiotenzīna receptoru blokatori ir pierādījuši labu efektu, samazinot diabētiskās polineiropātijas progresēšanu un mikroalbuminūrijas smagumu. Amerikas Diabēta asociācija iesaka pacientiem ar cukura diabētu un hipertensiju ārstēšanas shēmā iekļaut AKE inhibitorus vai angiotenzīna receptoru blokatorus.

Savlaicīga un optimāla glikēmijas kontrole, kas izraisa mikroangiopātijas (nefropātijas, retinopātijas, perifērās neiropātijas) biežuma samazināšanos, ir ārkārtīgi svarīga arī insulta un citu sirds un asinsvadu slimību primārajai un sekundārajai profilaksei.

Tādējādi sekundārās IS profilakses pamats pacientiem ar cukura diabētu ir adekvāta hipertensijas un glikēmijas kontrole.

Antikoagulantu terapija

Konstatēts, ka sirds patoloģija tiek novērota vairāk nekā 67% gadījumu no visiem insultiem; apmēram 15% no visiem insultiem var būt hroniska priekškambaru mirdzēšana. Ir pierādīts, ka antikoagulantu terapija samazina jaunu insultu biežumu priekškambaru fibrilācijas gadījumā no 12 līdz 4%.

Kā zāles, ko izmanto antikoagulantu terapijā IS sekundārajā profilaksē, plaši tiek izmantoti tā sauktie perorālie antikoagulanti - zāles, kas tieši ietekmē asinsreces faktoru veidošanos aknās, inhibējot K vitamīna epoksīda reduktāzi (varfarīns, dikumarīns, sinkumars, fenilīns) . Zāļu devas, kas nodrošina maksimālu antikoagulantu terapijas efektivitāti, ir lielākā mērā atkarīgas no pacienta individuālās jutības, un tāpēc pašlaik kā notiekošās terapijas kontrole tiek izmantots starptautiskās normalizētās attiecības (INR) protrombīna tests.

Līdz šim, saskaņā ar uz pierādījumiem balstītu medicīnu, perorālo antikoagulantu iecelšana sekundārai profilaksei ir ieteicama pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu, kuriem ir bijis insults (uzturot optimālo INR 2-3 līmeni), kā arī pacientiem ar pārbaudītu. insulta kardioemboliskā ģenēze (INR 2-3).3). Visām personām, kurām ir veikta sirds vārstuļu nomaiņas operācija, ir arī antikoagulantu terapija ar INR uzturēšanu 3–4 līmenī.

Antitrombocītu terapija

Neskatoties uz IS patoģenētisko polimorfismu, lielākā daļa IS apakštipu ir balstīti uz palielinātu trombocītu agregāciju, kas nosaka to, ka prettrombocītu terapija ir vadošā saikne recidivējošas IS medicīniskajā profilaksē.

Šis postulāts galvenokārt attiecas uz zālēm ar trombocītu antiagregācijas mehānismu (antitrombocītu līdzekļiem). Novēršot trombocītu pastiprinātu aktivāciju un agregāciju, kas ir galvenais un lielākajā daļā cerebrovaskulāro slimību (CVD) - sākuma patoģenētiskā mehānisma, trombocītu antiagreganti uzlabo mikrocirkulāciju un līdz ar to arī smadzeņu perfūziju kopumā. Šīs grupas preparātus plaši izmanto gan KVS ārstēšanā, gan recidivējošu išēmisku cerebrovaskulāru negadījumu profilaksē.

Antitrombocītu līdzekļu efektivitāti recidivējošas IS profilaksē ir apstiprinājuši daudzi pētnieki. 287 pētījumu datu metaanalīze, kurā piedalījās 212 000 pacientu ar augstu okluzīvu asinsvadu notikumu risku, atklāja, ka prettrombocītu terapija samazināja neletālu insultu vidēji par 25% un asinsvadu mirstību par 23%. Turklāt saskaņā ar 21 randomizēta pētījuma metaanalīzi, kurā prettrombocītu terapiju salīdzināja ar placebo, 18 270 pacientiem ar insultu vai TIA prettrombocītu terapija samazina neletāla insulta relatīvo risku par 28% un letālu insultu par 16%.

1. Aspirīna klīniskā efektivitāte IS sekundārajai profilaksei pirmo reizi tika parādīta 1977. gadā. Pēc tam daudzos starptautiskos placebo kontrolētos pētījumos tika pierādīts, ka aspirīns, ievadīts devā 50-1300 mg dienā, ir efektīva, lai novērstu atkārtotu IS vai TIA. Divos lielos starptautiskos kontrolētos pētījumos tika salīdzināta dažādu aspirīna devu efektivitāte pacientiem ar TIA vai IS (1200 mg pret 300 mg dienā un 283 mg pret 30 mg dienā). Abos pētījumos lielas un mazas aspirīna devas bija efektīvas IS profilaksē, tomēr lielākas aspirīna devas ir saistītas ar lielāku kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risku.

Aspirīna darbības mehānisms ir saistīts ar ietekmi uz arahidonskābes kaskādi un ciklooksigenāzes inhibīciju. Tomēr pēdējos gados ir pierādīta acetilsalicilskābes darbības mehānismu polivalence, tostarp neiroprotektīvas iedarbības attīstība.

Izvēloties optimālās aspirīna dienas devas atkārtota insulta profilaksei, liela nozīme ir arī zāļu blakusparādībām: kuņģa-zarnu trakta (GIT) gļotādas erozijas bojājumiem, recidīvu biežuma palielināšanās. hemorāģiskie insulti un daudzi citi. Lai novērstu negatīvo ietekmi uz kuņģa-zarnu traktu, ir ierosinātas dažādas zāļu formas.

2. Tienopiridīna efektivitāte tika novērtēta 3 randomizētos pētījumos pacientiem ar cerebrovaskulāru patoloģiju. CATS pētījumā tika salīdzināta tienopiridīna 250 mg dienā un placebo efektivitāte insulta, miokarda infarkta vai asinsvadu nāves novēršanā 1053 pacientiem ar IS un parādīja, ka tienopiridīns par 23% samazināja relatīvo risku saistībā ar pētījuma kombinēto beigu punktu. . TASS pētījums, kurā salīdzināja tienopiridīnu (250 mg divas reizes dienā) un aspirīnu (650 mg divas reizes dienā) 3069 pacientiem ar nesenu vieglu insultu vai TIA, uzrādīja 21% relatīvā insulta riska samazināšanos 3 gadu novērošanas laikā, kā arī nedaudz par 9% samazināts beigu notikumu risks (insults, miokarda infarkts, nāve asinsvadu patoloģiju dēļ), parakstot tienopiridīnu.

Tienopiridīna biežākās blakusparādības ir caureja (apmēram 12%), kuņģa-zarnu trakta simptomi, izsitumi, hemorāģiskas komplikācijas, kas ir identiskas tām, kas rodas, lietojot aspirīnu. CATS un TASS pētījumos par neitropēniju ziņots aptuveni 2% pacientu, kuri tika ārstēti ar tienopiridīnu; tomēr īpaši smagu komplikāciju biežums bija mazāks par 1%, tās gandrīz visos gadījumos bija atgriezeniskas un izzuda, pārtraucot zāļu lietošanu. Ir aprakstīta arī trombocitopēniskā purpura.

3. CAPRIE pētījumā klopidogrels tika novērtēts pret aspirīnu. Vairāk nekā 19 000 pacientu ar insultu, miokarda infarktu vai perifēro asinsvadu slimību ir randomizēti, lai saņemtu aspirīnu 325 mg dienā vai klopidogrelu 75 mg dienā. Primārais beigu notikums, IS, miokarda infarkts, nāve asinsvadu slimību dēļ, bija par 8,7% retāk sastopams ar klopidogrelu ārstētiem pacientiem nekā aspirīna grupā. Tomēr pacientu ar iepriekšēju insultu apakšgrupu analīze parādīja, ka klopidogrela lietošanas riska samazināšanās bija niecīga. Divi pētījumi norādīja uz salīdzinoši lielāku klopidogrela efektivitāti (salīdzinājumā ar aspirīnu) pacientiem ar cukura diabētu un pacientiem, kuriem jau ir bijis išēmisks insults vai miokarda infarkts. Kopumā klopidogrels ir drošāks par aspirīnu un jo īpaši tienopiridīnu. Tāpat kā tienopiridīns, klopidogrels biežāk izraisīja caureju un izsitumus nekā aspirīns, bet retāk GI simptomus un asiņošanu. Neitropēnija vispār netika novērota, bija atsevišķi ziņojumi par trombocitopēniskās purpuras rašanos.

Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Neiroloģijas pētniecības institūtā veiktais pētījums parādīja, ka klopidogrelam papildus trombocītu agregācijas nomākšanai ir pozitīva ietekme uz asinsvadu sieniņu antiagregācijas, antikoagulantu un fibrinolītisko aktivitāti, uzlabojot vielmaiņas funkcijas. endotēlijs, normalizējot lipīdu profilu un samazinot asinsvadu simptomu smagumu pacientiem ar centrālo vēnu slimību.stagnācija (KVS) uz metaboliskā sindroma fona.

Publicēti arī MATCH pētījuma rezultāti, kurā 7599 pacienti, kuriem bija IS vai TIA un kuriem bija papildu riska faktori, saņēma klopidogrelu 75 mg vai kombinēto terapiju, kas ietvēra 75 mg klopidogrela un 75 mg aspirīna dienā. Primārais beigu notikums tika uzskatīts par notikumu kombināciju: insults, miokarda infarkts, nāve asinsvadu slimību dēļ vai atkārtota hospitalizācija, kas saistīta ar išēmiskām epizodēm. Kombinētai terapijai nebija būtisku priekšrocību salīdzinājumā ar klopidogrela monoterapiju primāro beigu notikumu vai recidivējošu išēmisku epizožu biežuma samazināšanā.

Trombocītu agregācijas īpašību samazināšanās dipiridamola iedarbībā ir saistīta ar trombocītu fosfodiesterāzes nomākšanu un adenozīna deamināzes inhibīciju, kas izraisa intracelulārā cAMP palielināšanos trombocītos. Tā kā dipiridamols ir konkurētspējīgs adenozīna antagonists, tas neļauj to uztvert asins šūnās (galvenokārt eritrocītos), kas izraisa adenozīna koncentrācijas palielināšanos plazmā un stimulē trombocītu adenilāta ciklāzes aktivitāti. Inhibējot cAMP un cGMP fosfodiesterāzi, dipiridamols veicina to uzkrāšanos, kas pastiprina slāpekļa oksīda un prostaciklīna vazodilatējošo iedarbību. Tikpat svarīga dipiridamola īpašība ir tā ietekme uz sarkanajām asins šūnām: dipiridamols palielina to deformējamību, kas savukārt noved pie mikrocirkulācijas uzlabošanās. Dipiridamola ietekme ir ļoti svarīga ne tikai uz asins šūnām, bet arī uz asinsvadu sieniņām: tiek atzīmēta antioksidanta iedarbība, asinsvadu sienas gludo muskuļu šūnu proliferācijas nomākšana, kas palīdz kavēt aterosklerozes plankumu veidošanos.

Minētā dipiridamola darbības multivalence lika veidot uzskatu, ka dipiridamola fundamentālā loma ir ne tikai antiagregatīva, bet plašāka – stabilizējoša attiecībā pret trombocītu vielmaiņas kopu, kas ļauj trombocītiem pielāgoties dažādos veidos. nosacījumiem.

Dipiridamola un aspirīna kombinēta lietošana ir novērtēta vairākos nelielos pētījumos, kuros piedalījās pacienti ar cerebrovaskulāru mazspēju.

Franču Tulūzas pētījumā tika iekļauti 400 pacienti ar iepriekšēju TIA. Nebija būtisku rezultātu atšķirību grupās, kuras tika ārstētas ar aspirīnu 900 mg dienā, aspirīnu plus dihidroergotamīnu, aspirīnu plus dipiridamolu vai dipiridamolu atsevišķi.

AICLA pētījumā 604 pacienti ar TIA un IS tika randomizēti placebo, aspirīna 100 mg dienā vai aspirīna 1000 mg dienā plus dipiridamola 225 mg dienā. Salīdzinot ar placebo, aspirīns un tā kombinācija ar dipiridamolu vienlīdz samazināja IS risku. Tādējādi nav iegūtas skaidras priekšrocības, parakstot kombinēto terapiju ar aspirīnu un dipridamolu. Eiropas insulta profilakses pētījumā (ESPS-1) tika iekļauti 2500 pacienti, kuri tika randomizēti placebo un kombinētās terapijas grupā ar aspirīnu un dipiridamolu (225 mg dipiridamola dienā un 975 mg aspirīna). Salīdzinot ar placebo, kombinētā terapija samazināja kombinēto insulta un nāves risku par 33% un insulta risku par 38%. ESPS-1 nenovērtēja tikai aspirīna terapijas efektivitāti, tāpēc nebija iespējams novērtēt papildu dipiridamola ievadīšanas ietekmi.

ESPS-2 pētījumā tika nejaušināti 6602 pacienti ar insultu vai TIA anamnēzē, pamatojoties uz galvenajiem išēmiska smadzeņu traumas riska faktoriem, un tika izmantotas dažādas dipiridamola un aspirīna shēmas, lai veiktu salīdzinošu analīzi ar ESPS-1 pētījumu. Ievērojams insulta riska samazinājums tika panākts par 18%, lietojot tikai aspirīnu, par 16% tikai ar dipiridamolu un par 37% ar aspirīna un dipiridamola kombināciju. Neviena no lietotajām zāļu shēmām nesamazināja nāves risku. Kombinētās terapijas efektivitāte salīdzinājumā ar aspirīna monoterapiju tika novērota, samazinot atkārtota insulta risku (par 23%), tā bija par 25% augstāka nekā dipiridamola monoterapijas gadījumā.

Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Neiroloģijas pētniecības institūtā veiktais pētījums par dipiridamola lietošanu pacientiem ar hronisku CVD uzrādīja labvēlīgu dipiridamola ietekmi uz galvenajām klīniskajām izpausmēm, apstiprināja dažādu dipiridamola devu (75 mg) prettrombocītu iedarbību. dienā un 225 mg dienā) šajā pacientu kategorijā. Tika konstatēts, ka dipiridamols devā 225 mg dienā ir efektīvāks prettrombocītu aktivitātes ziņā, salīdzinot ar devu 75 mg dienā pacientiem ar ilgāku asinsvadu procesa ilgumu un atkārtotiem cerebrovaskulāriem traucējumiem. Pētījumā arī tika konstatēts asinsvadu sieniņu antiagregācijas aktivitātes uzlabojums, ārstējot ar dipiridamolu, lietojot devu 75 mg 3 reizes dienā.

Tiek veikts arī liela mēroga, dubultmaskēts, placebo kontrolēts PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) pētījums, lai noteiktu, vai aspirīnu un klopidogrelu vai aspirīnu un dipiridamolu lieto kopā ar sekundāro insulta profilaksi.

Tādējādi daudzcentru pētījumos pierādīto zāļu - prettrombocītu līdzekļu - klāsts ir diezgan plašs, un tāpēc jautājums par perorālo antiagregantu izvēli ir likumsakarīgs.

Izvēloties prettrombocītu zāles pēc IS vai TIA, jāņem vērā vairāku faktoru ietekme. Vienlaicīga somatiskā patoloģija, blakusparādības, zāļu izmaksas var ietekmēt terapijas izvēli: aspirīna monoterapija, klopidogrels vai aspirīna un dipiridamola kombinācija. Aspirīna zemās izmaksas ļauj to izrakstīt ilgstošai lietošanai. Tomēr, ja paskatās savādāk, pat neliels asinsvadu epizožu biežuma samazinājums, kas novērots, ieceļot dipiridamolu vai klopidogrelu, liecina par zināmu zāļu izmaksu un efektivitātes attiecības atbilstību, kas ir salīdzinoši vairāk pamanāma nekā lietojot aspirīnu. Klopidogrela vai dipiridamola lietošana jāapsver arī pacientiem, kuri nepanes aspirīnu alerģiju vai kuņģa-zarnu trakta blakusparādību dēļ. Aspirīna un klopidogrela kombinācija var būt pieņemama pacientiem, kuriem nesen ir bijis akūts koronārs notikums vai stenta operācija. Pašreizējo pētījumu mērķis ir tieši salīdzināt klopidogrela, aspirīna un lēnas darbības dipiridamola, kā arī aspirīna un klopidogrela kombinācijas efektivitāti pacientiem ar insultu.

Svarīgs pavērsiens angioneiroloģijā bija Neiroloģijas pētniecības institūta komandas izstrādātā hemostāzes disregulācijas koncepcija kā universāls patoģenētisks faktors smadzeņu asinsrites išēmisku traucējumu attīstībā un līdz ar to arī to profilaksē. Šīs koncepcijas ietvaros pārliecinoši tiek parādīta pacienta individuālā jutība vai, gluži otrādi, pretestība notiekošajai prettrombocītu terapijai, kuras mehānismi nav pilnībā izprasti. Līdz šim antitrombocītu terapijas izvēlei pēc insulta un TIA jābūt stingri individuālai.

Tādējādi uz pierādījumu principiem balstītu lielu klīnisko pētījumu rezultātu ieviešana medicīnā var būtiski ietekmēt cerebrovaskulāro slimību gaitu un iznākumu. Pašlaik antihipertensīvās terapijas efektivitāte, prettrombocītu līdzekļi, antikoagulanti (ar pirmā insulta kardioembolisko mehānismu jeb TIA), statīni, pirmā insulta karotīdu erdioemboliskais mehānisms jeb TIA), statīni, karotīdu endarterektomija (ar smagu iekšējā karotīda stenozi) ir pierādīts, ka tas novērš atkārtotu IS. Vairāku medikamentu profilaktiska lietošana pacientiem ar augstu cerebrovaskulāru komplikāciju risku novērš to attīstību, samazina saslimstību un pagarina dzīves ilgumu. Individuāla profilaktisko pasākumu programmas izvēle, diferencēta terapija atkarībā no insulta veida un klīniskā varianta, kā arī dažādu terapeitisko iejaukšanos kombinācija veido terapeitiskās iejaukšanās kodolu IS sekundārajā profilaksē. Diemžēl šīs uz pierādījumiem balstītās sekundārās profilakses metodes šobrīd praksē netiek pietiekami izmantotas, kas, no vienas puses, izskaidro augsto recidivējošu IS biežumu, no otras puses norāda uz to novēršanas potenciālu mūsu valstī.

Išēmiskā insulta sekundārā profilakse: izredzes un realitāte

Profesors V.A. Parfenovs, S.V. Verbitskaja

MMA nosaukts I.M. Sečenovs

Sekundārā insulta profilakse ir visatbilstošākā pacientiem, kuriem ir bijis neliels insults vai pārejoša išēmiska lēkme (TIA). Precīzai išēmiska insulta jeb TIA diagnozei nepieciešama neiroattēlveidošana (rentgena datortomogrāfija – CT vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana – MRI), bez kuras diagnozes kļūda ir vismaz 10%. Turklāt ir nepieciešamas papildu pētījumu metodes, lai noteiktu pirmā išēmiskā insulta jeb TIA cēloni.

Galvenās instrumentālās un laboratoriskās izpētes metodes išēmiskā insulta jeb TIA cēloņa noteikšanai:

— miega un mugurkaula artēriju ultraskaņas dupleksā skenēšana (UDS);

- Vispārējās un bioķīmiskās asins analīzes.

Ja tie neatklāj iespējamos cerebrovaskulārās patoloģijas cēloņus (nav aterosklerozes asinsvadu slimības pazīmju, sirds patoloģiju, hematoloģisku traucējumu), ir indicēta turpmāka izmeklēšana.

Papildu instrumentālās un laboratoriskās izpētes metodes išēmiskā insulta vai TIA cēloņa noteikšanai:

— transtorakālā ehokardiogrāfija;

— Holtera EKG monitorings;

— transezofageālā ehokardiogrāfija;

– Asins analīze antifosfolipīdu antivielu noteikšanai;

- Smadzeņu angiogrāfija (ar aizdomām par iekšējās miega vai mugurkaula artērijas dissekciju, miega artēriju fibromuskulāru displāziju, moyamoya sindromu, smadzeņu arterītu, aneirismu vai arteriovenozu malformāciju).

Pacientiem, kuriem ir bijis išēmisks insults vai TIA, uz smadzeņu aterosklerozes, arteriālās hipertensijas vai sirds patoloģiju fona, nepieciešams Nefarmakoloģiskās insulta sekundārās profilakses metodes:

- atmest smēķēšanu vai samazināt izsmēķēto cigarešu skaitu;

- Atteikšanās no pārmērīgas alkohola lietošanas;

- hipoholesterīna diēta;

- liekā svara samazināšana.

Kā terapeitiskie pasākumi atkārtota insulta profilaksei, efektivitāte:

- prettrombocītu līdzekļi;

- netiešie antikoagulanti (ar insulta vai TIA kardioembolisko mehānismu);

- antihipertensīvā terapija;

- miega artērijas endarterektomija (ar iekšējās miega artērijas stenozi vairāk nekā 70% no diametra).

Antitrombocītu līdzekļi ieņem vienu no vadošajām vietām išēmiskā insulta sekundārajā profilaksē.

Išēmiskā insulta sekundārajai profilaksei efektivitāte:

- acetilsalicilskābe no 75 līdz 1300 mg / dienā;

- tiklopidīns 500 mg / dienā;

- klopidogrels 75 mg/dienā;

- dipiridamols devā no 225 līdz 400 mg dienā.

Pētījumu metaanalīze, kurā novērtēta prettrombocītu līdzekļu efektivitāte pacientiem ar išēmisku insultu vai TIA, parādīja, ka tie samazina atkārtota insulta, miokarda infarkta un akūtas asinsvadu nāves risku.

Acetilsalicilskābi sirds un asinsvadu slimību (insults, miokarda infarkts un akūta asinsvadu nāve) profilaksei lieto devās no 30 līdz 1500 mg dienā. Ir konstatēts, ka sirds un asinsvadu slimību biežums, lietojot lielas devas (500-1500 mg / dienā), samazinās par 19%, lietojot vidējas devas (160-325 mg / dienā), par 26%, lietojot mazas devas (75-75). 150 mg dienā) par 32%. Ļoti mazu acetilsalicilskābes devu (mazāk nekā 75 mg dienā) lietošana ir mazāk efektīva, sirds un asinsvadu slimību biežums samazinās tikai par 13%. Ņemot vērā mazāku kuņģa-zarnu trakta komplikāciju risku, lietojot vidējās un mazās acetilsalicilskābes devas, sirds un asinsvadu slimību profilaksei acetilsalicilskābe ir optimāla devās no 75 līdz 325 mg dienā.

Aptuveni 40 tūkstošu pacientu ar išēmisku insultu perspektīvās novērošanas rezultāti parādīja, ka agrīna (insulta pirmajās divās dienās) acetilsalicilskābes lietošana novērš 9 atkārtotus insultus vai nāves gadījumus 1000 pacientiem viena ārstēšanas mēneša laikā. Acetilsalicilskābes iecelšana nav kontrindicēta pat gadījumos, kad išēmiskā insulta diagnozi nepierāda smadzeņu CT vai MRI rezultāti un saglabājas noteikta intracerebrālas asiņošanas iespējamība (apmēram 5-10%), jo ieguvumi acetilsalicilskābes lietošana pārsniedz risku, kas saistīts ar iespējamām komplikācijām.

Tāpēc šobrīd išēmiska insulta gadījumā no otrās slimības dienas ieteicams izrakstīt prettrombocītu līdzekļus, kas samazina atkārtotas insulta un citu sirds slimību (miokarda infarkta, akūtas asinsvadu nāves) risku. Ārstēšana išēmiskā insulta akūtā periodā parasti sākas ar 150-300 mg acetilsalicilskābes devu dienā, kas nodrošina ātru prettrombocītu efektu; nākotnē varat izmantot mazākās devas (75-150 mg dienā).

Salīdzinošā pētījumā tiklopidīns 500 mg / dienā un acetilsalicilskābi (1300 mg / dienā), atkārtota insulta biežums pacientu grupā, kas lietoja tiklopidīnu, bija par 48% mazāks nekā pacientu grupā, kas pirmajā ārstēšanas gadā lietoja acetilsalicilskābi. Visā piecu gadu novērošanas periodā tika novērota recidivējoša insulta biežuma samazināšanās par 24% pacientu grupā, kas lietoja tiklopidīnu, salīdzinot ar pacientu grupu, kas lietoja acetilsalicilskābi.

Efektivitātes salīdzinošā pētījuma rezultāti klopidogrels un acetilsalicilskābe pacientiem ar augstu koronāro slimību risku ir pierādījuši, ka 75 mg klopidrogēla lietošana ir nozīmīgāka nekā 325 mg acetilsalicilskābes lietošana, lai samazinātu insulta, miokarda infarkta vai akūtas asinsvadu nāves gadījumu skaitu. Perspektīvais novērojums, kurā piedalījās gandrīz 20 000 pacientu ar išēmisku insultu, miokarda infarktu vai perifēro artēriju slimību, parādīja, ka pacientu grupā, kas saņēma 75 mg klopidrogēla dienā, insults, miokarda infarkts vai akūta asinsvadu nāve notiek ievērojami retāk (5,32). % gadā) nekā pacientu grupā, kas saņēma 325 mg acetilsalicilskābes (5,83%). Klopidogrela ieguvums ir visnozīmīgākais pacientu grupā ar augstu insulta un citu sirds un asinsvadu slimību risku.

Dipiridamola kombinācija ar acetilsalicilskābi ir efektīvāka nekā acetilsalicilskābes iecelšana. Ir pierādīts, ka dipiridamola 400 mg/dienā un acetilsalicilskābes 50 mg/dienā kombinācija samazina insulta risku par 22,1%, salīdzinot ar acetilsalicilskābes iecelšanu devā 50 mg/dienā.

Pašlaik acetilsalicilskābe ir izvēles līdzeklis starp prettrombocītu līdzekļiem insulta sekundārajai profilaksei. Gadījumos, kad acetilsalicilskābe ir kontrindicēta vai tās ievadīšana izraisa blakusparādības, indicēta citu antiagregantu (dipiridamola, tiklopidīna) lietošana. Pāreja uz šiem prettrombocītu līdzekļiem vai to kombināciju ar acetilsalicilskābi ir ieteicama arī gadījumos, kad acetilsalicilskābes lietošanas laikā ir attīstījies otrs išēmisks insults vai TIA.

Netiešos antikoagulantus lieto sekundārai insulta profilaksei pacientiem ar augstu embolisko komplikāciju risku. Varfarīnu ordinē devā 2,5-7,5 mg / dienā, un, lai izvēlētos optimālo devu, nepieciešama pastāvīga asinsreces līmeņa kontrole. Piecu pētījumu metaanalīze par varfarīna efektivitāti pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, kuriem bija kardioembolisks insults vai TIA, parādīja, ka, regulāri lietojot varfarīnu, išēmiska insulta risks samazinās par 68%. Tomēr dažiem pacientiem ir kontrindicēts lietot antikoagulantus, dažiem pacientiem ir grūti regulāri kontrolēt asins recēšanas līmeni. Šādos gadījumos netiešo antikoagulantu vietā tiek izmantoti prettrombocītu līdzekļi.

Varfarīna un 325 mg acetilsalicilskābes efektivitātes salīdzinājums pacientiem ar aterotrombotisku vai lakunāru insultu neuzrādīja nekādas varfarīna priekšrocības salīdzinājumā ar acetilsalicilskābi. Tāpēc šajā pacientu grupā prettrombocītu līdzekļu iecelšana ir vairāk pamatota.

Noteikta nozīme smadzeņu aterosklerozes un atkārtota išēmiskā insulta profilaksē tiek piešķirta zema tauku satura diēta (hipoholesterīna diēta). Hiperlipidēmijas gadījumos (kopējā holesterīna līmeņa paaugstināšanās virs 6,5 mmol/l, triglicerīdu līmenis virs 2 mmol/l un fosfolipīdu līmenis virs 3 mmol/l, augsta blīvuma lipoproteīnu līmeņa pazemināšanās zem 0,9 mmol/l), stingrāka diēta. ir ieteicams. Ar smagiem miega un mugurkaula artēriju aterosklerozes bojājumiem, lai novērstu aterosklerozes progresēšanu, var izmantot diētu ar ļoti zemu tauku saturu (samazinot holesterīna uzņemšanu līdz 5 mg dienā). Ja 6 mēnešu laikā pēc diētas nav būtiski samazināta hiperlipidēmija, ieteicami antihiperlipidēmiskie līdzekļi (piemēram, simvastatīns 40 mg), ja vien nav kontrindikāciju. Metaanalīze no 16 pētījumiem, kuros novērtēta statīnu lietošana, parādīja, ka ilgstoša statīnu lietošana samazināja insulta biežumu par 29% un mirstību no insulta par 28%.

Antihipertensīvā terapija ir viens no efektīvākajiem veidiem, kā novērst insultu. Kā nemedikamentozas arteriālās hipertensijas ārstēšanas metodes ir efektīvas sāls un alkohola patēriņa samazināšana, liekā svara samazināšana un fiziskās aktivitātes palielināšana. Taču šīs ārstēšanas metodes būtisku efektu var dot tikai daļai pacientu, vairumā gadījumu tās jāpapildina ar antihipertensīviem līdzekļiem.

Antihipertensīvās terapijas efektivitāte saistībā ar primāro insulta profilaksi ir pierādīta ar daudzu pētījumu rezultātiem. 17 randomizētu placebo kontrolētu pētījumu rezultātu metaanalīze parādīja, ka regulāra ilgstoša antihipertensīvo zāļu lietošana samazina insulta biežumu vidēji par 35-40%.

Šobrīd antihipertensīvās terapijas efektivitāte ir pierādīta arī saistībā ar insulta sekundāro profilaksi. Ir pierādīts, ka ilgstoša (četrus gadus) antihipertensīvā terapija, kuras pamatā ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora perindoprila un diurētiskā indapamīda kombinācija, samazina atkārtotu insultu sastopamību vidēji par 28% un nopietnu sirds un asinsvadu slimību biežumu. (insults, sirdslēkme, akūta asinsvadu nāve) vidēji par 26 %. Perindoprila (4 mg/dienā) un indapamīda (2,5 mg/dienā) kombinācija, ko lieto 5 gadus, novērš 1 atkārtotu insultu 14 pacientiem, kuriem bija insults vai TIA.

Sekundārai insulta profilaksei ir pierādīta arī cita angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora ramiprila efektivitāte. Ramiprila lietošana pacientiem ar insultu vai citām sirds un asinsvadu slimībām samazina insulta biežumu par 32%, nopietnu sirds un asinsvadu slimību (insults, miokarda infarkts, akūta asinsvadu nāve) biežumu par 22%.

Starp ķirurģiskas metodes insulta profilaksei visbiežāk izmanto karotīdu endarterektomiju. Šobrīd ir pierādīta miega artērijas endarterektomijas efektivitāte nozīmīgas (diametra sašaurināšanās par 70-99%) iekšējās miega artērijas stenozes gadījumā pacientiem ar TIA vai nelielu insultu. Lemjot par ķirurģisko ārstēšanu, jāņem vērā ne tikai miega artēriju stenozes pakāpe, bet arī ekstra- un intrakraniālo artēriju aterosklerozes bojājumu izplatība, koronāro artēriju patoloģijas smagums un vienlaicīgu somatisko slimību klātbūtne. Karotīdo endarterektomija jāveic specializētā klīnikā, kurā komplikāciju biežums operācijas laikā nepārsniedz 3-5%.

Pēdējos gados ir izmantotas ķirurģiskas ārstēšanas metodes, lai novērstu insultu un citas emboliskas komplikācijas pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu. Tiek izmantota kreisā priekškambaru piedēkļa bloķēšana, kurā asins recekļu veidošanās ir cēlonis vairāk nekā 90% sirds un smadzeņu embolijas gadījumu. Patenta foramen ovale ķirurģiska aizvēršana tiek izmantota pacientiem, kuriem ir bijis insults vai TIA un kuriem ir augsts atkārtotu embolijas gadījumu risks. Lai aizvērtu atvērtu foramen ovale, tiek izmantotas dažādas sistēmas, kuras tiek ievadītas sirds dobumā, izmantojot katetru.

Galvenās išēmiskā insulta sekundārās profilakses jomas var apkopot, kā parādīts 1. tabulā.

Diemžēl efektīvas sekundārās profilakses metodes ikdienas praksē netiek pilnībā ieviestas. Pēdējo divu gadu laikā esam analizējuši, kā tiek veikta insulta sekundārā profilakse 100 pacientiem (56 vīrieši un 44 sievietes, vidējais vecums 60,5 gadi), kuriem ir bijis viens vai vairāki išēmiski insulti uz arteriālās hipertensijas fona. Salīdzinoši regulāri antihipertensīvos medikamentus asinsspiediena kontrolē lietoja 31% pacientu. 26% pacientu novēroja pastāvīgu prettrombocītu līdzekļu uzņemšanu. Nevienā no gadījumiem, kad radās nevēlamas (galvenokārt kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumu) sekas vai attīstījās atkārtots išēmisks insults vai TIA, pacientiem netika nozīmēti antiagreganti. Hipoholesterīna diēta tika veikta tikai diviem pacientiem (2%), ārstēšana ar statīniem netika veikta. 12% gadījumu konstatēta būtiska iekšējās miega artērijas stenoze (vairāk nekā 70% no diametra) vai nosprostošanās išēmiskā insulta pusē, tomēr ķirurģiska ārstēšana netika veikta nevienā gadījumā.

Tādējādi ir pierādīta antitrombocītu līdzekļu, netiešo antikoagulantu (ar kardioembolisku mehānismu), antihipertensīvās terapijas, miega artērijas endarterektomijas (ar iekšējās miega artērijas stenozi vairāk nekā 70% no diametra) un statīnu efektivitāte sekundārajā profilaksē. insulta. Diemžēl šobrīd tikai neliela daļa pacientu, kuriem ir bijis TIA vai išēmisks insults, saņem adekvātu terapiju insulta sekundārajai profilaksei. Daudzsološs virziens šīs neatliekamās problēmas risināšanā šķiet organizatorisko pasākumu uzlabošana pacientiem ar TIA un nelielu insultu.

Literatūra:

1. Nervu sistēmas slimības. Rokasgrāmata ārstiem // Red. N.N.Jahno, D.R. Štulmans. M. Medicīna, 2001, T.I, lpp. 231-302.

2. Vibers D.O. Feigins V.L., Brauns R.D. // Ceļvedis cerebrovaskulārām slimībām. Per. no angļu valodas. M. 1999 - 672 lpp.

3. Vilenskis B.S. // Insults: profilakse, diagnostika un ārstēšana. Sanktpēterburga, 1999 -336s.

4. Insults. Praktisks ceļvedis pacientu ārstēšanai // C.P. Warlow, M.S. no angļu valodas. Sanktpēterburga, 1998 - 629 lpp.

5. Ševčenko O.P. Praskurnichiy E.A. Yakhno N.N. Parfenovs V.A. // Arteriālā hipertensija un smadzeņu insults. M. 2001 - 192 lpp.

6. Alberts M.J. Sekundārā insulta profilakse un neirologa lomas paplašināšana//Cererovasc. Dis. 2002. gads; 13 (I pielikums): 12.–16.

7. Antitrombotisko līdzekļu izmēģinājumu dalībnieku sadarbība. Randomizētu antitrombocītu terapijas pētījumu kopīgā metaanalīze nāves, miokarda infarkta un insulta profilaksei augsta riska pacientiem // British Med. J. 2002; 324:71-86.

8. Priekškambaru fibrilācijas pētnieki: insulta riska faktori un antitrombotiskās terapijas efektivitāte priekškambaru fibrilācijas gadījumā Kontrolētu apvienoto datu analīze no pieciem randomizētiem pētījumiem // Arch. Inter. Med. 1994. gads; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. et al. // Klīnika rokasgrāmata par asinsspiedienu un insulta profilaksi. Otrais izd. - Londona, 2000. -129 lpp.

10. Čens Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Padomnieks C. CAST un 1ST sadarbības grupu vārdā: Indikācijas agrīnai aspirīna lietošanai akūta išēmiska insulta gadījumā. 40 000 randomizētu pacientu kombinēta analīze no Ķīnas akūtā insulta pētījuma un starptautiskā insulta pētījuma // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. et al. Eiropas insulta profilakses pētījums 2. Dipiridamols un acetilsalicilskābe insulta sekundārajā profilaksē // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K. Īstons V.D. Adams H.P. Randomizēts pētījums, kurā salīdzina tiklopidīna hidrohlorīdu ar aspirīnu insulta profilaksei augsta riska pacientiem // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. The Heart Outcomes Preventions Evaluation Study Pētnieki: Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora ramiprila ietekme uz kardiovaskulāriem notikumiem augsta riska pacientiem // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. PROGRESS Sadarbības grupa. Randomizēts pētījums par perindoprilu balstītu asinsspiediena pazemināšanas shēmu, kurā piedalījās 6105 indivīdi ar iepriekšēju insultu vai pārejošu išēmisku lēkmi // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Ja šajā lapā pamanāt pareizrakstības, stilistikas vai citu kļūdu, vienkārši iezīmējiet kļūdu ar peli un nospiediet Ctrl+Enter. Atlasītais teksts nekavējoties tiks nosūtīts redaktoram