Расщепленные кожные трансплантаты. Свободная аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом при ожогах и травмах – техника и преимущества Расщепленный лоскут кожи

а) Показания для пластики расщепленным кожным трансплантатом :
- Относительные показания: гранулирующая раневая поверхность без какой-либо существенной инфекции.
- Противопоказания: местная инфекция; покрытая корками поверхность раны; обнаженные сухожилия, фасция или кость.
- Альтернативные операции: полнослойный кожный трансплантат, перемещаемый лоскут, кровоснабжаемый трансплантат, свободный или на ножке.

б) Подготовка к операции . Подготовка пациента: побрейте донорское место (например, передневнутреннюю поверхность бедра).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Неудачная трансплантация кожи
- Осложнения заживления донорского места

г) Обезболивание . Местное обезболивание, в редких случаях - регионарное или общее обезболивание.

д) Положение пациента . Зависит от места расположения раны, обычно лежа на спине.

е) Доступ . Зависит от места расположения раны.

ж) Этапы кожной пластики расщепленным трансплантатом :
- Донорское место
- Процедура забора
- Сетчатый трансплантат

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Расщепленные кожные лоскуты включают только эпидермис с фрагментами росткового слоя.
- Если установка глубины дерматома правильная (0,5-0,7 мм), то на поверхности донорского места возникает множество мелких кровоточащих точек.
- Немедленно закройте донорское место тампоном, смоченным в изотоническом солевом растворе и местном анестетике (с максимальной дозой анестетика).
- Чтобы предотвратить образование гематомы или серомы с последующим отделением расщепленной кожи от ее ложа, при покрытии трансплантат следует слегка придавливать.

и) Меры при специфических осложнениях . Неудача трансплантации обычно связана с неадекватным состоянием раны (ишемия, инфекция, отделение трансплантата от ложа гематомой или серомой), если необходимо, выполните пластическую хирургическую реконструкцию.

к) Послеоперационный уход после кожной пластики расщепленным трансплантатом :
- Медицинский уход: Проверка трансплантата через 1-3 дня, затем с интервалами в несколько дней. Первая смена повязки на донорском месте через 3 дня: осторожно снимите повязку, предварительно смочив ее.
- Активизация: чем раньше, тем лучше, в зависимости от месте расположения раны.
- Физиотерапия: не требуется.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.

л) Техника кожной пластики расщепленным лоскутом :
- Донорское место
- Процедура забора
- Сетчатый трансплантат

1. Донорское место . Расщепленный кожный лоскут включает ткани от поверхности кожи до сосочкового слоя (что соответствует глубине волосяных фолликулов). Расщепленный лоскут можно забрать на различную глубину: от 0,5 до 1,0 мм.

2. Процедура забора . Забор расщепленного трансплантата производится с помощью электрического дерматома. Глубина среза дерматома варьирует от 0,4 до 0,6 мм. Кожа обрабатывается жидким парафином и натягивается ладонью руки или небольшими металлическими пластинками. Хирург накладывает дерматом на требуемую область (предпочтительно внутреннюю поверхность бедра), а ассистент осторожно удерживает забранную кожу под натяжением двумя зажимами.

3. Сетчатый трансплантат . Система для изготовления сетчатого трансплантата формирует из расщепленного кожного лоскута сеть, тем самым, увеличивая его площадь. Было показано, что целесообразным является соотношение 1:1,5 или 1:2.

Большее соотношение показано для больших дефектов (обширных ожоговых ран), хотя эпителизация в этом случае существенно замедляется. Забранная кожа фиксируется к дефекту одиночными швами или кожными скобками и прижимается к раневой поверхности давящей повязкой. Операцию завершает неадгезивная повязка, легкое прижатие и иммобилизация. Первая смена повязки производится примерно через 3 дня.

Чтобы гарантировать успех реконструктивных мероприятий при устранении дефектов кожи и мягких тканей, хирург должен иметь глубокие знания по анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов. Они обеспечивают необходимое понимание не только того, какой заместительный материал следует выбрать (кожа; кожа с подкожной клетчаткой или их комплекс, включающий также подлежащий хрящ или кость), но и то, какими свойствами планируемый трансплантат или лоскут должны обладать (контур, цвет, характер кровоснабжения, наличие сально-волосяных единиц).

Точный учет этой информации позволяет разработать обоснованный хирургический план. Во многих случаях предоперационное планирование гораздо сложнее, чем операция. В этой главе дается обзор анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов, с акцентом на процессы оценки и эстетического закрытия дефектов кожи и мягких тканей лица.

КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ
Кожный трансплантат - это островок эпидермиса и дермы, хирургически отделенный от донорского места; его кровоснабжение переносится и далее зависит от реципиентной области.
Различают расщепленные и полнослой- ные кожные трансплантаты.

Расщепленные кожные трансплантаты
Расщепленные кожные трансплантаты (РКТ), также известные как трансплантаты Тирша (Thiersh), обычно забираются дерматомом или лезвием бритвы. Они состоят из эпидермиса и поверхностного (сосочкового) слоя дермы. Тонкие РКТ могут иметь толщину 0,02-0,025 см, тогда как толстые (стандартные) РКТ имеют толщину 0,04-0,045 см. Толщина эпидермиса и дермы зависит от локализации на теле, цвета кожи, возраста, также она обычно больше у лиц мужского пола. Кожа взрослого человека в 3,5 раза толще, чем кожа новорожденного. Толщина кожи у ребенка в возрасте 5 лет приближается к таковой у взрослого человека.

Измерения толщины эпидермиса и дермы показали, что она колеблется от 0,04 см до 0,36 см в разных возрастных, половых группах, а также зависит от локализации. Кожа век самая тонкая, а кожа подошв стоп - самая толстая. Хотя РКТ используются широко, при реконструкциях на лице они имеют ограниченное применение из-за своей тенденции к сокращению.
Чем тоньше трансплантат, тем больше степень его сокращения, но также тем выше и вероятность его приживления.

Расщепленные кожные трансплантаты обычно более светлые, имеют другую структуру и меньшую толщину, чем соседняя кожа. Для увеличения площади поверхности на РКТ могут наноситься мелкие насечки, однако это в дальнейшем истончает трансплантат и может ухудшить эстетический результат. В реконструкциях на лице РКТ используются для закрытия больших дефектов ВЧКГ, а также дефектов, связанных с иссечением опухолей, имеющих высокую степень инвазии или неопределенные границы, когда особенно важно постоянное послеоперационное наблюдение за зоной иссечения.

Полнослойные кожные трансплантаты
При формировании полнослойного кожного трансплантата (ПКТ) эпидермис и дерма от донорского места отделяются на всю толщину и затем пересаживаются на область дефекта. Для получения трансплантата нужной толщины подкожный слой с него может срезаться. Волосяные фолликулы сохраняются, так что рост волос может возобновиться.
Полнослойные кожные трансплантаты не сокращаются, не меняют цвет и структуру. Эти трансплантаты толще РКТ, они медленнее реваскуляризируются и частота их отторжения выше. Для обеспечения приживления трансплантата требуется полноценное кровоснабжение реципиентного ложа.

Полнослойные кожные трансплантаты более устойчивы к вертикальным нагрузкам, чем РКТ. Донорскими местами для ПКТ являются кожа околоушной области, надключичной области и, иногда, - щечно-губной складки. Донорское место ПКТ не имеет эпидермальных элементов, которые могут стать источником эпителизации, поэтому его необходимо ушивать первично или закрывать РКТ. Полнослойные кожные трансплантаты особенно хороши для закрытия дефектов лица, захватывающих кончик носа, боковую поверхность ушной раковины и веки.

Дермальные трансплантаты
Дермальные трансплантаты формируются из дермы после отделения покрывающего ее эпидермиса. Эти трансплантаты очень надежны, устойчивы к инфекции и могут погружаться под поверхность кожи.
При таком утапливании эпидермальные элементы атрофируются и становятся неактивными; однако обнажившийся трансплантат или трансплантат, используемый поверхностно, может реэпителизироваться. Дермальные лоскуты используются для закрытия дефектов в полости рта или для подкожной имплантации с целью приращения объема или изменения контура. В настоящее время многие пластические хирурги заменяют дермальные лоскуты официнальным безжировым дермальным трансплантатом (Alloderm, фирмы ≪LifeCell Согр≫, США), используя его для приращения объема или изменения контура при различных дефектах на лице.

Васкуляризация кожных трансплантатов
Как РКТ, так и ПКТ являются разновидностями свободной пересадки ткани с донорского на реципиентный участок, где требуется образование новой структуры кровоснабжения. Реваскуляризация кожных трансплантатов проходит несколько фаз: имбибиция (пропитывание), реваскуляризация и организация.

Фаза серозного пропитывания
Начальная фаза серозного пропитывания или плазматической циркуляции продолжается около 48 ч. Питание трансплантата зависит от пропотевания плазмы из расширенных капилляров в принимающее ложе. Свободная от фибриногена сыворотка, а не плазма, пропитывает трансплантат, питая его. Эритроциты проникают через фибриновый сгусток и пассивно скапливаются в сыворотке под трансплантатом, являясь источником его отека. По мере реваскуляризации новый кровоток замещает плазмоподобную жидкость в трансплантате.

Фаза реваскуляризации
Зачатки сосудов начинают врастать в поддерживающую фибриновую сеть в первые 48 ч. Реваскуляризация осуществляется за счет как прямого врастания в трансплантат кровеносных сосудов материнского ложа (неоваскуляризация), так и образования анастомозов между сосудами трансплантата и ложа (срастание). Хотя срастание сосудов ложа и трансплантата имеет место, первичный способ реваскуляризации зависит от врастания сосудов ложа в дерму трансплантата. Лимфообращение между трансплантатом и материнским ложем начинается между четвертым и пятым днями после операции.

Фаза организации
Фаза организации начинается через 5 ч после трансплантации. На границе между трансплантатом и ложем образуется фибриновый сгусток, который также способствует приклеиванию трансплантата к материнской поверхности. Лейкоциты начинают инфильтрировать глубокие слои трансплантата; по мере реваскуляризации они заменяются фибробластами. К седьмому или восьмому послеоперационному дню фибробластная инфильтрация фибринового сгустка продолжается по мере создания коллагенового матрикса. К девятому дню трансплантат плотно фиксируется благодаря новой кровеносной системе и работе фибробластов. В пределах 2 месяцев начинается регенерация нервных структур, которые внедряются в трансплантат из основания и по сторонам, следуя за рассасывающейся неврилеммоцитарной оболочкой. Кожные трансплантаты редко приобретают нормальную чувствительную иннервацию после приживления.

Донорские участки
При выборе донорского участка для РКТ хирург должен учитывать ряд факторов. К ним относятся: характеристики донорской кожи (цвет, структура, толщина и кровоснабжение), требуемое количество кожи, необходимость наличия волос на трансплантате, удобство и возможность деформации. Большинство донорских участков на голове и шее имеет великолепное кровоснабжение; однако для обеспечения разнообразия цвета, структуры и толщины кожи используются и другие различные донорские участки. Хорошими местами для забора кожных трансплантатов являются околоушная область, верхнее веко, щечно-губная складка, а также надключичная область и живот.

Кожа околоушной области тонкая, лишена волос и имеет подходящую для лица структуру и цвет. Здесь можно осуществить забор ПКТ и использовать его для замещения дефектов носа и щеки. Этот донорский участок обычно позволяет закрывать дефект первично. Полнослойный кожный трансплантат из кожи верхнего века можно забирать у пациентов с избытком кожи в этой области. Такой лоскут может быть полезен для закрытия дефектов противоположного века, ушной раковины, преддверия носа и наружного слухового прохода. Для обеспечения симметричности следует иссекать кожу обоих верхних век. Этот донорский участок дает ограниченное количество кожи и требует первичного закрытия образующегося дефекта. Большие по площади ПКТ можно получить из надключичной области или с живота.

Полнослойный кожный трансплантат из щечно-губной складки удобно использовать для реконструкции кожных дефектов носа. Цвет, структура и толщина этой кожи делают ее подходящей для восстановления дефектов кончика носа. Щечно-губное донорское место можно закрыть первично, оставив незаметный рубец. Комбинированные (кожные и хрящевые) лоскуты можно забирать из наружного уха для реконструкции дефектов края носа или противоположного уха. Переднебоковая поверхность бедра и живот представляют собой большие области для забора РКТ и дермальных трансплантатов. Полнослойные кожные трансплантаты из этих областей плохо подходят к лицу по цвету и структуре.

Хирургическая техника
Обычно для забора кожных трансплантатов используются скальпель, электрический или пневматический дерматом. Пневматические дерматомы Брауна (Brown) и Циммера (Zimmer), а также электрический дерматом Педжета (Padget) являются идеальными инструментами для получения непрерывных однородных кожных трансплантатов. Донорский участок обрабатывается бактерицидным раствором и высушивается. На кожу донорского участка и лезвие дерматома наносится тонкий слой минерального масла. С помощью дерматомов Брауна или Педжета можно получать лоскуты толщиной 0,025-0,045 см.

Дерматом располагается под углом примерно 45° к коже донорского участка и включается до контакта с ней. Кожа донорского участка по мере продвижения дерматома аккуратно натягивается с равномерным усилием. Такая техника гарантирует забор хорошего трансплантата. При этом будет отмечаться кровотечение из дермальных капилляров кожи донорского участка. До фиксации окончательной повязки, для обеспечения временного гемостаза на донорский участок накладывается фторопластовая ткань, пропитанная раствором адреналина в концентрации 1:50000.

На донорский участок необходимо наложить какое-либо полупроницаемое покрытие типа Opsite или куска Xeroform, а затем давящую повязку типа Kerlix или Асе. Реэпителизация донорского участка происходит в течение 2-3 нед. При заборе кожного трансплантата полоска расщепленной кожи (0,03-0,04 см) поднимается, как было описано, но оставляется прикрепленной с одного конца. Полоса дерматомного рассечения должна суживаться, так чтобы можно было иссечь полоску дермы (0,03-0,035 см). Расщепленный кожный трансплантат укладывается поверх дефекта и фиксируется к ложу швами или скобками. Подготовка принимающего ложа важна для обеспечения приживления трансплантата. Она должна включать достижение адекватного гемостаза, удаление некротических и инфицированных тканей. Фиксации трансплантата на кость или хрящ, не закрытые надкостницей или надхрящницей, следует избегать, так как они не создают хорошо кровоснабжаемого ложа.

Расщепленный кожный трансплантат можно сделать сетчатым в специальном устройстве, что увеличит площадь его поверхности и даст возможность для оттока серозной жидкости из области реконструкции. К сожалению, сетчатые трансплантаты становятся более тонкими, чаще сокращаются и приживляются в виде гладкой, тонкой, атрофичной кожи. Если сформирован лоскут соответствующего размера, в нем можно сделать скальпелем множественные маленькие насечки (5-6 мм), которые позволят серозной жидкости дренироваться из-под трансплантата. Трансплантат может фиксироваться к ложу швами или скобками. Наиболее важным фактором успеха пересадки РКТ является его иммобилизация и давление сверху.

Это предотвращает миграцию трансплантата и, таким образом, ограничивает силы, растягивающие лоскут, которые направлены на разрыв любых вновь образующихся сосудистых связей. Для дополнительного гемостаза и фиксации трансплантата к принимающему ложу может применяться фибриновый клей. Давящая ватно-марлевая повязка удерживается на месте путем связывания над ней концов кожных швов. Иногда для создания давления на трансплантат в ухе или твердом небе можно использовать стент. Повязки обычно снимаются через 7-10 сут.

Кожные трансплантаты можно хранить при низких температурах. Трансплантаты заворачиваются в марлю, пропитанную раствором Рингер-лактат или физиологическим раствором, и хранятся в стерильном контейнере, при температуре +4 °С. Трансплантат не должен ни при каких обстоятельствах полностью погружаться в изотонический раствор во избежание его мацерации. Через 14 сут хранения при температуре +4 °С дыхательная активность кожного трансплантата сокращается на 50%.

КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
Кожный лоскут состоит из кожи и подкожной ткани, которая перемещается из одной части тела в другую, будучи соединенной с ней сосудистой ножкой, специально сохраненной для кровоснабжения лоскута. Взаимоотношения сосудистой ножки и лоскута могут быть разнообразными в зависимости от ориентации дефекта и лоскута. В некоторых случаях она может пересекаться и перемещаться в отдаленную область путем микрососудистого анастомозирования с реципиентными питающими сосудами (микрососудистый свободный лоскут). Свободное микрососудистое перемещение тканей может применяться для фасции, кожи, или сочетания кожи, мышцы и кости.

Раны и дефекты могут закрываться кожным трансплантатом или кожным лоскутом. Хотя возможность применения кожного трансплантата рассматривается в первую очередь, есть множество обстоятельств, при которых требуются кровоснабжаемые лоскуты. Например, когда принимающее ложе плохо кровоснабжается и неспособно питать свободный кожный трансплантат или когда лоскут лучше подходит по цвету и структуре. При планировании реконструкции дефекта лица хирург должен учитывать его локализацию, заметность этой области и мнение пациента относительно окончательного эстетического результата. Некоторые особые ситуации касаются резекции опухолей с высоким риском рецидива или когда границы требуемого иссечения не ясны. В таких случаях рекомендуется использовать временные РКТ, чтобы иметь возможность постоянно наблюдать за возможным рецидивированием. Если после достаточного периода наблюдения рецидива не происходит, можно выполнить реконструкцию дефекта подходящим лоскутом.

Сосудистая анатомия кожи
Перед тем как начать применять местные лоскуты для реконструкции, нужно понять анатомические варианты кровоснабжения кожи. Кожа кровоснабжается из двух основных сосудистых источников: мышечно-кожных сосудов и непосредственно кожных сосудов. Мышечно-кожные сосуды берут начало от сегментарных сосудов; они анастомозируют с осевыми сосудами, располагающимися под мышцами.

От сосудов мышц берут начало перфорирующие мышечно-кожные ветви, которые проникают в подкожную ткань. Они обеспечивают основное кровообращение в коже, особенно на туловище и конечностях. После проникновения в глубокие слои сетчатого слоя дермы эти сосуды дают ветви к двум горизонтально расположенным микрососудистым сплетениям дермы. Более глубокое сплетение, которое располагается между дермой и подкожной фасцией, кровоснабжает придатки кожи, волосяные фолликулы и потовые железы. Отростки этого глубокого сплетения анастомозируют с сосудами поверхностного сплетения, расположенного в сосочковом
слое дермы.

Сегментарные сосуды, анастомозы и осевые сосуды также дают начало определенному числу непосредственно кожных сосудов, лежащих над мышечной фасцией параллельно коже. Эти артерии обеспечивают дополнительный кровоток в коже. Кровь из кожных артерий оттекает в подкожные вены, соединенные между собой коммуникантным сосудом. Непосредственно кожные артерии дают ветви к двум микроциркуляторным сплетениям дермы и обеспечивают основное кровообращение в ВЧКГ и коже лица.

Планирование лоскутов
Произвольные лоскуты
Произвольные лоскуты или лоскуты произвольной формы (местные кожные лоскуты) являются наиболее частым типом лоскутов, используемых для реконструкции кожных дефектов головы и шеи. Они создаются путем препаровки на уровне подкожного жира. Их артериальное кровоснабжение осуществляется перфорирующими мышечно-кожными сосудами основания лоскута, исходящими из сегментарных сосудов, лежащих под мышцей и подкожным слоем. Кровоток в свободной части лоскута обеспечивается анастомозами между глубоким дермально-субдермальным сплетением и более поверхностным сплетением сосочкового слоя дермы.

Лоскуты произвольной формы можно подразделить на два основных типа: перемещаемые лоскуты и поворотные лоскуты (которые могут включать транспозиционные лоскуты). Приживаемость лоскутов произвольной формы непредсказуема. В работе опровергнута ранняя доктрина, согласно которой для гарантии жизнеспособности лоскута соотношение длины к ширине должно быть равно 1:1. Большинство лоскутов могут создаваться с соотношением длина/ширина 3:1 и более, если на лице лоскут имеет кровоснабжение осевого типа непосредственно через кожные сосуды (например, парамедиальный лоскут на лбу).

Аксиальные лоскуты
Аксиальные лоскуты или лоскуты осевой конфигурации (артериальные лоскуты) получают кровоснабжение непосредственно от кожных артерий, исходящих из сегментарных, осевых артерий или артериальных анастомозов. Аксиальные лоскуты могут иметь большее соотношение длина/ширина, чем лоскуты произвольной формы. Дистальная, свободная часть лоскута по характеру кровоснабжения является произвольным лоскутом. Исходя из этого, динамическая сосудистая область больше анатомической области.

Это подтверждает концепцию ангиосомы, которая представляет собой область кожи, включающую лоскут, питаемый аксиальным сосудом, способным расширяться по ходу сообщения последнего с ветвями прилежащих сосудов. Артериальные лоскуты питаются конкретным сосудом: дельтопекторальный -внутренней артерией молочной железы, лобный - надблоковой артерией, лоскут ВЧКГ - поверхностной височной артерией. Преимуществом такого лоскута является то, что закрытие кожей большой области может обеспечиваться одномоментно без включения в лоскут объемной подлежащей мышцы. Основание лоскута должно быть, всего лишь, достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут.

Свободные лоскуты
В прошедшее десятилетие благодаря развитию микрохирургических технологий стала возможной свободная пересадка ткани на микрососудистом анастомозе. Эти методики позволяют пластическому хирургу одномоментно перемещать свободные лоскуты осевой конфигурации, содержащие кожу (фасциально-кожные), кожу и мышцу (мышечно-кожные) или кожу, мышцу и кость (костно-мышечно-кожные или костно-кожные), с донорского участка в отдаленное принимающее ложе. Под микроскопом видно, что осевая артерия и вена, питающие лоскут, анастомозируют с реципиентными сосудами, расположенными по соседству с дефектом на голове и шее. Донорскими участками для кожи (фасциально-кожные лоскуты) являются предплечье (свободный лучевой лоскут предплечья), свободный лоскут с боковой поверхности руки и свободный лоскут с боковой поверхности бедра.

Ткани окололопаточной, лопаточной, малоберцовой областей и зоны крыла подвздошной кости являются великолепными донорскими объектами, когда дефект захватывает кость и окружающие мягкие ткани. Если для реконструкции дефекта требуется большой объем ткани, хорошими донорскими местами могут служить прямая мышца живота и широчайшая мышца спины. Эти лоскуты обычно забираются как мышца с покрывающей ее кожей. Хотя свободное перемещение тканей требует отработанной хирургической техники, специального оборудования и увеличивает время операции, оно дает хирургу прекрасную альтернативу для реконструкции сложных дефектов головы и шеи. В оставшейся части главы внимание сосредоточено на использовании различных лоскутов произвольной конфигурации для реконструкции дефектов лица.

Хирургическое планирование и закрытие раны
Большинство дефектов лица, встречающихся пластическим хирургам, может быть устранено путем первичного закрытия или с помощью местных кожных лоскутов. Выбор соответствующего метода закрытия дефектов лица требует понимания биомеханики закрытия раны.

Биомеханика закрытия раны
Оптимальное закрытие раны требует понимания механики мягких тканей и принципов заживления ран. Механические свойства кожи первично связаны с ее коллагеновым и эластиновым составом. Коллаген I и III типов обеспечивает основной поддерживающий каркас для внеклеточного вещества дермы. Эластические волокна в сочетании с коллагеном дают эластичность или относительную легкость деформации кожи. При растяжении кожи на кривой ≪напряжение-натяжение≫ выявляется период небольшой деформации (отрезок I), который первично зависит от тонкой эластиновой сети. На отрезке II этой кривой случайно расположенные коллагеновые волокна начинают удлиняться в направлении действия силы, и деформация становится более трудной. Позднее, на отрезке III , все коллагеновые волокна ориентируются в соответствии с направлением действия силы и возможна лишь незначительная деформация.

Клинически, когда попытка закрытия раны приводит к избыточному натяжению (отрезок III кривой напряжение-натяжение), дополнительное усилие не приводит к смещению ткани что свидетельствует о том, что нужно прибегнуть к другим методам закрытия (трансплантатам или лоскутам). Избыточное натяжение кожных лоскутов может привести к их некрозу из-за уменьшения кровотока, особенно в лоскутах с пограничной жизнеспособностью. В исследованиях на животных с использованием кожных лоскутов произвольной формы шириной 2 см было установлено, что любой лоскут, имеющий длину более 6 см (соотношение длина/ширина более 3:1), подвергается некрозу независимо от натяжения. Любой лоскут менее 2 см длиной (соотношение длина/ширина менее 1:1) оставался жизнеспособным независимо от натяжения.

Лоскуты промежуточной длины были наиболее подвержены влиянию натяжения. Лоскуты, пришитые под натяжением 250 г или менее, имели тенденцию к приживлению, тогда как пришитые с более высоким натяжением подвергались некрозу. Это исследование усиливает клиническое впечатление, что натяжение лоскутов пограничной жизнеспособности повышает частоту некрозов. В другом исследовании увеличивающееся натяжение сообщалось кожным лоскутам произвольной конфигурации у поросят, и в четырех участках лоскутов допплеровским лазером измерялся кровоток. При увеличении натяжения кровоток уменьшался и полностью прекращался при усилии около 250 г. В качестве обобщения: натяжение обязательно уменьшает кровоток в кожных лоскутах; в лоскутах с отличным кровотоком натяжение может не быть критическим фактором, но при пограничной жизнеспособности оно увеличивает частоту некротизации.

Внутреннее напряжение в коже с течением времени изменяется. Ползучесть - это увеличение растяжения (изменение длины по сравнению с первоначальной), отмечаемое при помещении кожи под постоянную нагрузку. Релаксацией напряжения называется уменьшение напряжения в лоскуте, когда кожа испытывает постоянное растяжение. Хирурги, которые применяют тканевые экспандеры или технику последовательных иссечений ткани, используют эти динамические свойства кожи в своей практике.

Прикрепления кожи к подкожной ткани критичны с точки зрения ее механических свойств, так как умеренная отсепаровка кожи снижает напряжения при закрытии раны и распределяет кожные деформации. Были изучены результаты измерений механических свойств отсепарованной кожи на животной модели. Создавалась серия дефектов веретенообразной формы размерами 2 x 6 см, и производилась отсепаровка края с отступом 2, 4 и 6 см. Отсепарованный кожный край подтягивался к противоположному, и строился ряд кривых, показывающих усилие, требующееся для смещения края на данное расстояние.

В каждом случае отсепаровка на 2 и 4 см вызывала смещение кривой вправо, таким образом, указывая на снижение напряжения в лоскуте при данном смещении. Более широкая отсепаровка, до 6 см, не приводила к каким-либо существенным изменениям сил и, в некоторых случаях, вызывала повышение напряжения лоскута. В этой модели умеренная отсепаровка не помогала снижать напряжение лоскута, но могла положительно влиять на восстановление непрерывности покрова. Перераспределением ткани до некоторой степени можно управлять путем изменения протяженности отсепаровки. Иногда необходимо отсепаровывать края избирательно, имея в виду ограничение отсепаровки вокруг особых анатомических структур так, чтобы не перекашивать и не деформировать их (например, комиссура рта, веки, брови и кончик носа).

Закрытие веретенообразных дефектов
Большинство небольших патологических образований на лице может быть иссечено с созданием веретенообразного дефекта, который, в свою очередь, может быть закрыт первично с хорошим косметическим результатом. Ключом к оптимизации этой техники является выполнение разрезов, по возможности, параллельно ЛРНК. В результате максимальное натяжение раны оказывается параллельным линиям максимальной растяжимости.

Эти линии обычно перпендикулярны линиям релаксации натяжения и представляют собой направления, в которых ушивание может выполняться с минимальным натяжением. Если хирург хочет сократить общую длину веретенообразного дефекта, можно использовать М-пластику. М-пластика особенно удобна, когда стандартный веретенообразный дефект переходит из одной области лица в другую или пересекает естественную борозду лица (например, щечно-губную складку). Для закрытия угла М-пластики следует использовать угловой шов Жиля. Он смещает концы М-пластики к середине разреза и предотвращает деформацию кожи по концам разреза (то есть деформацию по типу собачьего уха).

Закрытие кожи должно выполняться послойно. Для выворачивания и сближения кожных краев на подкожную ткань накладывается рассасывающийся шов (Vicryl, PDS, Monocryl или Махоп). В одной из работ описывается наложение подкожных швов дальше от кожных краев разреза, чтобы создать значительное выворачивание краев раны и сократить натяжение в заживающем разрезе.

МЕСТНЫЕ КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
Большинство дефектов на лице, которые не могут быть ушиты первично, обычно поддаются закрытию местными кожными лоскутами. Кровоснабжение таких кожных лоскутов случайной конфигурации основывается на подкожном сосудистом сплетении. Лоскуты обычно имеют соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1. Некоторые лоскуты на лице имеют осевой тип кровоснабжения от прямых кожных сосудов (например, лобные). Эти лоскуты могут выживать при более высоком соотношении длина/ширина из-за прекрасного кровоснабжения.

Все местные лоскуты на лице для перемещения из донорской зоны на дефект имеют поворотный, растягиваемый отдел или их сочетание. В большинство лоскутов, включая перемещаемые, закладывается функция ротации и растяжения, соотношение между которыми задается при выкраивании лоскутов. При планировании местных кожных лоскутов должны определяться и анализироваться многие потребности дефекта. Глубина и конфигурация дефекта должны анализироваться так, чтобы реконструкция восстановила все его слои. При выборе типа лоскута должны приниматься во внимание регионарные различия в толщине подкожного слоя лица. Например, дефект кожи века гораздо тоньше, чем дефект кожи кончика носа.

Растягиваемые лоскуты
Классически спланированный растягиваемый лоскут имеет соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1 и предназначается для растяжения по всей ширине. Эти лоскуты особенно удобны для закрытия дефектов лба. На лбу билатеральные растягиваемые лоскуты создаются с горизонтальными компонентами, идущими параллельно ЛРНК и прилегающими к обычным лобным складкам. Иногда требуется иссечение треугольников Burrow, но только после растяжения лоскута.

Поворотные лоскуты
Все поворотные лоскуты также имеют растягиваемый компонент; поэтому многие хирурги предпочитают называть их поворотно-растягиваемыми лоскутами. Линии
ротации имеют тенденцию следовать естественным контурам лица, что справедливо, например, для лоскута при круговой пластике лица и при нижней блефаропластике. Поворотно-растягиваемый лоскут обычно создается для перемещения по дуге менее 30°. Эти лоскуты легко планируются и обычно дают минимальный излишек ткани и малое натяжение при ушивании.

Хотя закрытие дефекта ткани может улучшаться при повороте лоскута более чем на 30°, его натяжение усилится, причем это произойдет у основания, а не по длине лоскута. Степень растяжения поворотно-растягиваемого лоскута может увеличиваться или уменьшаться путем его видоизменений. Классический поворотный лоскут выкраивается по радиусу, примерно в два или три раза превосходящему диаметр дефекта, и с длиной примерно в четыре-пять раз больше ширины дефекта, что создает приблизительно 90-градусную арку. Лоскут в виде 90-градусной арки поворачивается на 30° для закрытия дефекта. Арка лоскута может увеличиваться максимально до 180°, хотя этого обычно не требуется. Различные варианты классического поворотного лоскута можно создавать, увеличивая радиус поворота.

Это изменяет соотношение при растяжении и увеличивает ширину основания и дистального конца лоскута. Основание лоскута не фиксировано, а растягивается при перемещении лоскута в дефект. Степень растяжения можно увеличить путем разреза назад. Нужно помнить, что это даст возможность продвинуть лоскут дальше и уменьшит натяжение его дистальной части, но сузит основание лоскута и потенциально, при чрезмерном увлечении, может привести к нарушению его питания. Поворотно-растягиваемые лоскуты применяются при больших дефектах щек. Такой лоскут должен выбираться всегда, когда имеется треугольный дефект. Для закрытия больших циркулярных дефектов могут использоваться два или три поворотно-растягиваемых лоскута. Это особенно удобно для закрытия дефектов скальпа.

Перемещаемые лоскуты
Перемещаемые лоскуты могут выкраиваться и перемещаться в дефект с первичным закрытием донорского места. Эти лоскуты могут планироваться с разнообразной формой и размерами, что делает выбор необходимого для данного дефекта лоскута несколько беспорядочным. Существуют три основных перемещаемых лоскута: ромбовидный, билобарный и Z-пластика.

Ромбовидный лоскут
60-градусный ромбовидный лоскут - это описанный Лимбергом (Limberg) классический ромбовидный лоскут, который представляет собой ромб с двумя углами по 60° и с двумя углами по 120. Главным преимуществом ромбовидного лоскута является простота выкраивания, что дает возможность легко располагать его так, чтобы максимальное натяжение шло вдоль линий максимального растяжения кожи, а края лоскута лежали в линиях релаксации натяжения кожи. Применяемой разновидностью ромбовидной конфигурации является 30-градусный лоскут, который перемещается в ромбовидный дефект, сокращенный с помощью М-пластики.

Хотя его несколько сложнее спланировать, 30-градусный перемещаемый лоскут помогает уменьшить угол поворота, тем самым, распределяя натяжение вдоль поверхности более равномерно и минимизируя деформации типа собачьих ушей. Лоскут Дюформенталя является другой модификацией ромбовидного лоскута, которая может применяться при любых ромбовидных дефектах, а не только 60- или 120-градусных. Он пригоден для ромбовидных дефектов с углом 60-90°, когда хирург решает не иссекать дополнительно кожу, чтобы создать более острый угол.

Большая часть натяжения при ромбовидной пластике приходится на закрываемое донорское место. Насколько возможно, эта линия натяжения при закрытии донорского места должна быть параллельна линиям максимального натяжения кожи. Двойные или тройные ромбы очень удобны для закрытия больших прямоугольных и круговых дефектов. Стандартизированный подход к выкраиванию ромбовидных лоскутов позволяет выбрать оптимальный для данного дефекта лоскут. Сначала хирург рисует две линии, параллельные линиям максимального натяжения кожи и создает два ромба. Затем для каждой фигуры рисуются четыре возможных ромбовидных лоскута.

Среди этих четырех лоскутов следует выбрать один из каждой пары, короткая диагональ которого параллельна линия максимального натяжения кожи. Ромбовидный лоскут особенно удобен для дефектов щеки и височной области. Хотя этот лоскут испытан, универсален и прост в планировании, он требует перевода дефекта лица в произвольную форму. Это может приводить к удалению нормальных тканей и делает окончательный рубец более видимым из-за точной геометрии.

Билобарные лоскуты
Билобарный (двудольный) лоскут представляет собой другой часто используемый перемещаемый лоскут, который образуется путем мобилизации для закрытия дефекта двух лоскутов с общим основанием. Первичный лоскут того же размера, или немного меньше, чем дефект, а вторичный лоскут немного меньше первичного лоскута. Ранние описания билобарного лоскута указывают, что каждый лоскут поворачивается под углом 90°, что часто приводит к образованию больших излишков ткани и избыточному натяжению по краям лоскута. Зителли (Zitelli) видоизменил билобарный лоскут так, чтобы каждый лоскут поворачивался примерно на 45°. Такой прием уменьшает количество избыточной ткани и натяжение по краям лоскута.

Иногда углы для этих лоскутов трудно наметить и просчитать, когда лоскуты располагаются поверх такой выпуклой или вогнутой поверхности, как спинка носа. Техника круглого шаблона облегчает создание билобарных лоскутов с первичными и вторичными компонентами соответствующего размера и с соответствующими углами поворота. Билобарный лоскут часто используется для закрытия небольших дефектов (1-2 см) спинки и боковых поверхностей носа или щеки. Недостатками билобарного лоскута являются длина разрезов, упругая фиксация и деформация кожи.

Z-пластика
Z-пластика - это двойное перемещение двух лоскутов одинакового размера. Z-пластики часто используются для исправления рубцов путем удлинения сократившегося рубца или изменения направления рубца, так чтобы он соответствовал линиям релаксации натяжения кожи или основным эстетическим единицам. Техника Z-пластики может использоваться для закрытия дефектов, расположенных на одной из трех ее границ. Обычно в ходе закрытия дефекта перемещаются два лоскута неравного размера и с неравными углами. Концепция, в основном, та же, что при удлинении в одно направлении и сокращении в другом, с изменением ориентации разрезов. Наконец, Z-пластика может помочь при закрытии ран, которые пересекают соединения между основными эстетическими единицами или для снятия ненужного напряжения в важных анатомических структурах, таких как веко, нос и рот.

Подкожные лоскуты на ножке
Подкожные лоскуты на ножке используются для перемещения небольших количеств ткани на короткое расстояние. Треугольный или змеевидный участок кожи вырезается так, чтобы кровоснабжение шло из его подкожной ножки. Затем он мобилизуется и растягивается для закрытия дефекта. Донорское место закрывается по типу V-Y пластики. Такой лоскут может также предназначаться для поворота или перемещения на не прилежащий дефект.

Рассматриваемый вид хирургического лечения ожога используют для закрытия раны. При выполнении такой операции у пострадавшего свободный лоскут кожи на здоровом участке, перемещают на раневую поверхность. Эта манипуляция нуждается в тщательной подготовке пострадавшего участка, регулярного контроля над состоянием больного.

Преимущества свободной аутодермопластики перфорированным кожным лоскутом

Данный вид операции популярен тем, что вероятность отторжения донорского трансплантата в этом случае мизерная. Сама процедура по технике не занимает много времени, не требует специфических навыков.

Однако проводить ее возможно в тех случаях, когда вследствие пострадало не более 20% кожи. Исходя из толщины кожного лоскута, что будет использоваться при данном виде манипуляции, различают:

  • Расщепленные трансплантаты. Их толщина может составлять от 0.25 до 0,7 мм.

Преимущества такого донорского материала следующие:

  1. Взятие кожных лоскутов не требует много времени.
  2. Толщина расщепленных трансплантатов одинакова. В месте среза лоскут гладкий.
  3. Процесс выполнения среза кожного лоскута не сложен.
  4. Приживание указанного вида трансплантата происходит быстро, зачастую без осложнений.
  5. Возможно выполнять пересадку трансплантатов различных параметров.
  6. Заживление раны, что образовалась вследствие взятия трансплантата, происходит быстро.
  7. Через 1,5-2 месяца донорский участок можно вновь использовать для взятия лоскута.

К недостаткам использования указанного вида кожных трансплантатов относят:

  1. Сморщивание трансплантата в будущем (примерно на 1/3).
  2. Невозможность прогнозирования цвета донорского участка после пересадки.
  • Полнослойные. Толщина таких трансплантатов будет варьироваться в пределах 0,8-1,1 мм.

Преимущества:

  1. Не так подвержены сморщиванию, как предыдущий вид трансплантатов.
  2. Сопротивляемость к воздействию внешних раздражителей достаточно высока.
  3. Окрас трансплантата не меняется.
  4. Под пересаженным лоскутом через некоторое время возникает подкожный слой. По своему составу он является достаточно непрочным – его возможно собрать в складку.

К числу недостатков полнослойных трансплантатов относят:

  1. Плохую приживаемость донорского лоскута.
  2. Невозможность пересадки объемных донорских участков.
  3. Потребность во вшивании донорской раны. В отдельных случаях может быть показана пластическая операция.

Техника, этапы аутодермопластики свободным перфорированным кожным лоскутом

При осуществлении рассматриваемого вида хирургического лечения ожогов, нужно обязательно соблюдать ряд правил:

  • Ожоговая рана, на которую планируется проводить пересадку донорского лоскута должна быть качественно обработана.
  • Трансплантат нужно извлекать с минимальным травмированием донорского участка.
  • Временной интервал между взятием донорского лоскута, его перенесением на рану должен быть незначительный.
  • Оперирующий должен обеспечить качественную фиксацию трансплантата.
  • После операции больному необходим хороший уход.
  • Принципы асептики никогда не могут быть проигнорированы.
  • Врачи должны позаботиться о тщательном гемостазе прооперированного.
  • По завершению манипуляции, в течение первых суток, требуется осуществить дренирование раны.
  • Пересаженный лоскут должен пребывать в растянутом состоянии первые 7 дней после аутодермопластики. Это достигается посредством применения лигатур.

Аутодермопластика свободным лоскутом осуществляется в несколько этапов:

Видео: Аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом.

Особенности заживления раны после свободной аутодермопластики перфорированным лоскутом кожи

Процесс заживления раны после проведения рассматриваемой манипуляции происходит в несколько этапов:

  • Адаптация. В этот период у пересаженного лоскута происходит постепенное отмирание сосочкового слоя дермы, эпидермиса. Это связано с отсутствием его подпитки кровеносными сосудами. Длится этот период около 2-х дней;
  • Регенерация. Пика активности этот процесс достигает в промежутке 5-10 дней после операции. В целом регенерация может длиться 2-3 месяца, после чего можно говорить о возобновлении структуры кожного покрова. Процесс регенерации кожи напрямую связан с восстановлением сети сосудов, что обеспечивают питание аутотрансплантата. На этапе регенерации полезными будут следующие мероприятия:

  • Стабилизация. На этом этапе пересаженный участок кожи начинает снабжаться нервами, что сказывается на его чувствительности. Длительность данного этапа будет зависеть от вида используемого трансплантата: расщепленные трансплантаты приобретают чувствительность быстрее, чем полнослойные (через полтора года после операции). Начинается стабилизация через 2 месяца после операции: первыми возникают болевые ощущение, вторыми – тактильными, последними – чувствительность к температурным изменениям. О завершении стабилизации можно говорить, когда начинается потоотделение на прооперированном участке кожи. Указанное явление не характерно для операций, что проводились с применением расщепленных трансплантатов.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.

Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см 2 и более). Оптимальным методом аутодермопластики следует считать пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и раСщепленные лоскуты.

Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3 - 6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат, который получил название дерматом. В настоящее время применяются две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа ) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием. На смазанную вазелином и натянутую ассистеном кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и с легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10 - 14 сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии.


На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодермопластики:

1. Способ Я ц е н к о - Р е в е р д е н а . Под местной анестезией острым лезвием с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким слоем трансплантаты диаметром 0,3 - 0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотрансплантатами черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8 - 12 суток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов).

2. Способ Т и р ш а . Отдаленная модификация способа Яценко-Ревердена. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2 - 3 см и длиной 4 - 5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрывают область дефекта кожи на 6 - 10 суток.

3. Способ Я н о в и ч а - Ч а й н с к о г о . По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоскутков и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забирают во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на расстоянии 0,3 - 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.

4. Способ Л о у с о н а - К р а у з е . После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта, трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2 - 4 дня после пересадки такой лоскут выглядит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7 - 8 суток свидетельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц.

5. Способ Д е г л а с а . Специальным инструментом-пробойником на растянутом донорском месте высекают кружки кожи на расстоянии 1 - 1,5 см друг от друга. Забирают полнослойный кожный лоскут, оставляя на донорском месте кружки кожи. Полученный полнослойный лоскут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксируют к краям раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения достаточно обширные дефекты кожи.

6. Способ Д р а г с т е д т а - У и л с о н а . Полнослойный кожный лоскут овальной формы берут на одну треть длиннее, но наполовину уже дефекта кожи предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном порядке на лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его площадь. Образовавшимся сетчатым лоскутом закрывают гранулирующую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По сути этот способ является усовершенствованной модификацией способа Дегласа.

7. М е т о д “ п о ч т о в ы х м а р о к ”. Предложен в 1943 году A.Gabarro и позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности значительно превышающей площадь используемых свободных кожных трансплантатов. Метод соединяет преимущества дерматомной и реверденовской пластики и дает возможность получить хороший косметический результат. По своей сути метод “почтовых марок” является логическим развитием так называемых “островковых методов” свободной кожной пластики. Срезанные дерматомом лоскуты наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем на квадраты, треугольники или полосы. Полученные таким образом “марки” переносят на ожоговую поверхность.

8. М е т о д M o w l e n - J a c k s o n , или перемежающийся ленточный метод. Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полосами кожных ауто- и аллотрансплантатов. По истечении времени аллотрансплантаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разрастаются по направлению друг к другу, образуя в конечном итоге сплошное поле, разделенное узкими полосками параллельных линейных рубцов. Наиболее часто метод Mowlen - Jackson применяется при ожогах туловища. Однако с успехом может быть использован и при обширных гранулирующих ранах конечностей.

Круглов Сергей Владимирович

Круглов Сергей Владимирович , Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.

Касаткин Вадим Фёдорович

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Минасян Роберт Михайлович

Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории

Выбор донорской поверхности зависит от целей аутодермопластики и наличия участков непораженной кожи. Взятие кожных лоскутов для закрытия больших дефектов удобнее всего производить в области бедер, голеней, спины и ягодиц. При недостатке здоровой кожи на этих местах можно использовать также кожу груди и живота. В этих случаях для выравнивания неровностей рельефа грудной клетки, связанной с выступанием ребер, в подкожную клетчатку вводят изотонический раствор хлорида натрия или слабый раствор новокаина.

Донорский участок должен иметь в основном здоровую кожу, хотя не исключается возможность пересадки кожи с единичными фолликулитами и неосложненными мелкими фурункулами. Кожные трансплантаты следует срезать по возможности на стороне раны, подлежащей пластике, чтобы в послеоперационном периоде больной не лежал на донорской поверхности.

Толщина взятого кожного лоскута может колебаться от 0,2 до 0,4 мм. Более толстые лоскуты пересаживают на области,’несущие большую нагрузку -стопы, ладонная поверхность рук. На функционально активные участки тела (кисти рук, область суставов, шея, лицо) пересаживают кожные лоскуты толщиной 0,3-0,4 мм.

Донорские места после срезания слоя кожи покрывают несколькими слоями марли, смоченной в растворе фура- цилина. Поверх накладывают ватно-марлевую повязку с мазью Вишневского. На 2-е сутки после операции мазевую повязку снимают, а прилипшие и пропитанные кровью слои марли подсушивают феном и укрепляют бинтом. Заживление идет под струпом, и через 10-12 дней образовавшаяся марлевая корка самостоятельно отторгается и открывается восстановившийся эпителиальный покров. При необходимости с этого участка можно сделать повторный забор кожи (рис. 43, а, б, в).

При больших ожоговых ранах, площадь которых превышает 15% поверхности тела, ощущается дефицит в донорских участках. Проблема получения аутопластического материала вынудила изобрести методы пластики, с помощью которых удается закрыть ожоговые раны большой площади меньшими по размеру трансплантатами. Это достигается «марочным» методом, когда ауто дермотрансплантат разрезают на мелкие квадраты или треугольники и располагают на ране не вплотную, а на некотором расстоянии друг от друга (1-Г/2 см), за счет чего экономится пластический материал. Промежутки между «марками» ликвидируются с помощью краевой эпителизации (рис. 44).

Метод «марок» позволяет закрыть ожоговые поверхности в IX-2 раза больших размеров, чем площадь срезанных аутотрансплантатов. Отношение площади донорской кожи к площади ожоговой раны, закрываемой трансплантатами, носит название коэффициента пластики. Аутодермопластика с помощью «марочного» метода является вынужденной и применяется при недостаточных ресурсах донорской кожи. Основные недостатки этого метода: малоудовлетворительный эффект при пересадке «марок» на функционально активные части тела из-за образования малоподвижных рубцов между «марками» и неудовлетворительный косметический результат.

Заживление донорских ран.

а - донорская рана после забора кожи; б - рана покрыта несколькими слоями марли. Прилипшие к ране и пропитанные кровью слои марли подсушены; в - зажившие донорские раны.

За последние годы описано много способов оптимальной утилизации собственной кожи, включая использование расщепленных по толщине пластов или полосок кожи, микромарочные трансплантаты и, наконец, применение для пластики перфорированного сетчатого лоскута.

Последний метод имеет ряд существенных достоинств. Сетчатый лоскут получают путем нанесения линейных разрезов определенной длины и в определенной последовательности, пропуская лоскут через перфоратор. В качестве матрицы, регулирующей размеры отверстий, используют специальные пластмассовые пластинки (рис. 45). В зависимости от величины разрезов и ширины кожных перемычек лоскут можно растянуть в сетку, увеличивая его площадь в 2-3 и даже 12 раз. Однако сетчатые трансплантаты с большим коэффициентом пластики имеют ряд отрицательных факторов, к которым относятся высыхание или расслаивание сетки на гранулирующей поверхности, инфицирование раны через широкие ячейки, потеря белков и электролитов.

Опытным путем доказано, что наиболее оптимальным вариантом являются коэффициенты пластики от 1:2 до 1:4. Растяжимость сетчатого кожного трансплантата позволяет легко приспосабливать его к неровностям поверхности тела. Краевая эпителизация у сетчатых трансплантатов с малыми ячейками начинается на 2-3-й день и заканчивается на 7-12-й день после операции пересадки кожи в зависимости от особенностей регенерации и коэффициента растяжения.

При пластике гранулирующих ран сплошные и сетчатые лоскуты обычно не нуждаются в фиксации (рис. 47, а, б). В редких случаях их требуется укрепить по краям дефекта отдельными швами. Пересаженные кожные лоскуты покрывают влажной повязкой с раствором фурацилина или, еще лучше, с раствором гидрокортизона и фиксируют бинтом. Первую смену повязки можно произвести на 3-4-й день, а при кожной пластике сетчатым лоскутом даже через неделю. Снятие первой повязки требует осторожности, чтобы не сорвать недостаточно плотно фиксированные лоскуты. Лучше это сделать после обильного увлажнения ее раствором фурацилина.

Аллотрансплантация в отличие от аутодермопластики предусматривает использование гомокожи («гомотрансплантация», по старой терминологии). Такую кожу заготавливают заранее. В замороженном стерильном виде она может храниться длительное время.

Гомокожа является временным покрытием, так как она окончательно не приживает и через определенное время отторгается. Смысл применения аллотрансплантации заключается в том, чтобы временно закрыть раневую поверхность в порядке подготовки ее к дальнейшей аутодермопластике. Необходимость в таком покрытии возникает при обширных ожоговых гранулирующих ранах, для одномоментного закрытия которых не хватает собственных ресурсов кожи. По мере заживления донорских мест появляется возможность повторного взятия кожи. Таким путем, пользуясь гомокожей, можно предохранить ожоговые раны от вторичного инфицирования и снизить потери белков и электролитов (рис. 48).

Длительное нахождение гомокожи на ране вызывает аллергическую реакцию отторжения, поэтому целесообразно

Ожог ШБ - IV степени. После очищения от некроза (а) ожоговая рана закрыта сетчатым аутодермотрансплантатом (б).

менять кожные гомолоскуты каждые 3-4 дня, не дожидаясь их расплавления. Аллопластика способствует оздоровлению грануляций и улучшает регенерацию в ране.

Комбинированная аутоаллопластика заключается в закрытии обширных ожоговых ран с одновременным применением чередующихся ауто- и аллотрансплантатов (рис. 49). Этот метод носит название по имени авторов, предложивших его, -метод Мовлема -Джексона (1952- 1954). Кожные лоскуты в виде полос или «марок» пересаживают на гранулирующую поверхность в расчете на то, что гомолоскуты через некоторое время лизируются, а аутотрансплантаты разрастутся по направлению друг к другу и образуют сплошной эпителиальный покров.

В качестве временного биологического покрытия можно использовать также ксенотрансплантаты (рис. 50), чаще всего свиную кожу (Mahler, Hirshowitz, 1975; Shuc, 1975).

Во время перевязки определяют состояние аутодермотрансплантатов, их прилегание ко дну раны. При наличии серозных пузырей кожу осторожно надсекают и отделяемое удаляют. Своевременное опорожнение гематом предупреждает лизис и нагноение участков трансплантата.

Установить жизнеспособность и приживление аутотрансплантата чаще всего можно лишь через 6-8 сут после операции. Цвет трансплантата в 1-ю неделю бывает бледный, серый или синюшный, но это еще не говорит о гибели пересаженной кожи. На поверхности лоскута могут образоваться пузыри, наполненные серозной жидкостью - это также не является признаком полного омертвения трансплантата, если он хорошо удерживается на грануляциях (рис. 51-53).

Образование пузырей на поверхности пересаженного лоскута.

При многоэтапных.аутодермопластиках следует придерживаться определенной последовательности. В первую очередь нужно стараться закрыть функционально активные поверхности (кисти рук, область крупных суставов, шея), однако план операции может измениться вследствие того, что не эти, а раны других областей оказываются готовыми к трансплантации.

Трансплантаты желательно укладывать в поперечном направлении к оси конечности или туловища, учитывая возможность образования рубцовых тяжей в промежутках между лоскутами. Эти тяжи в дальнейшем могут ограничивать подвижность в суставах и создавать деформацию. Мелкие островки грануляций, часто остающиеся после многоэтапных пластических операций, обычно самостоятельно заживают долго и образуют рубцы, поэтому их следует возможно быстрее также закрывать аутокожей.

При планировании многоэтапных операций надо каждый раз выбирать донорские участки с таким расчетом, чтобы больной был максимально активен и не лежал на операционных ранах -будь то ожоговая поверхность, закрытая аутотрансплантатами, или донорские места.

В послеоперационном периоде больные с обширными ожогами должны получать лечение, направленное на борьбу с инфекцией и расстройствами обмена. Кровопотеря, связанная с операцией обширной некрэктомии, должна быть возмещена. Для профилактики застойной пневмонии больным назначают оксигенотерапию, антибиотики, сердечные средства, дыхательную гимнастику, поворачивание в постели.

При благополучном течении послеоперационного периода у больных, перенесших аутодермопластику по поводу обширных ожогов, на 2-5-е сутки температура тела, бывшая до этого высокой, снижается обычно до субфебриаль- ной или нормальной. Высокая лихорадка свидетельствует о неблагополучии и является неблагоприятным прогностическим признаком для приживления трансплантатов.

Лечебную гимнастику для тех мест, где пересажены лоскуты, особенно на конечностях, начинают строго дози- рованно не ранее 7-8-го дня. Переводить больных в сидячее и вертикальное положение необходимо как можно раньше. Однако следует иметь в виду, что при ранней нагрузке вследствие образования отека могут появиться трещины кожи и кровоизлияния в области оперированных конечностей. Иммобилизация требуется лишь после операций на конечностях и шее.