Le programme territorial OMS est. Politique CHI : qu'est-ce qui est inclus dans le service gratuit ? Quelles fonctions fait

La police d'assurance maladie obligatoire donne accès à des services de santé gratuits. Mais est-ce que tout le monde sait quelles opportunités la politique CHI offre, ce qui est inclus dans le service gratuit, quels types d'examens et d'opérations peuvent être effectués ?

Actes législatifs réglementant le système CHI

Des services de santé gratuits sont fournis dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire. Le système CHI garantit aux citoyens des droits égaux pour recevoir des services médicaux. Elle est régie par un certain nombre d'actes juridiques :

Loi n° 326-FZ "sur l'assurance médicale obligatoire dans la Fédération de Russie" ;
Décret gouvernemental n° 1403 "Sur le programme des garanties de l'État de la gratuité des soins médicaux aux citoyens pour 2017 et pour la période de planification de 2018 et 2019", qui contient le programme d'assurance médicale obligatoire de base. Ce document explique notamment ce qui est inclus dans le CHI en 2017 ;
un certain nombre d'autres actes qui permettent aux citoyens de recevoir un volume minimum garanti de services.

Qui a droit aux soins médicaux gratuits ?

Les Russes (pour une durée indéterminée) et les apatrides de la Fédération de Russie (avec une durée de validité limitée) peuvent bénéficier d'une police d'assurance médicale obligatoire. La présence de ce document signifie que le patient est sous la protection de la compagnie d'assurance avec laquelle il a conclu un accord.

Les soins médicaux sont dispensés par un organisme de santé (les établissements publics et privés participent au système CHI), auquel le patient est rattaché. Dans le même temps, il a le droit de changer de clinique et de médecin traitant une fois par an et un nombre illimité de fois - lors d'un déménagement dans un autre lieu de résidence. Une fois par an, il est permis de changer d'assureur, cela doit être fait au plus tard le 1er novembre.

Liste des services couverts par la police CHI

Quels types de soins médicaux sont disponibles dans le cadre de la police, inclut-elle des méthodes de diagnostic de haute technologie, l'IRM est-elle incluse dans la liste des services gratuits de l'assurance médicale obligatoire ?
La législation prévoit les formes d'assistance médicale suivantes :

urgence (ambulance);
ambulatoire, y compris les examens (la liste de base comprend l'IRM, l'échographie et les méthodes endoscopiques (gastroscopie, coloscopie, etc.);
Stationnaire:

- en cas d'exacerbation de maladies;
– dans le sens du traitement et des opérations (parmi les services disponibles figurent la chimiothérapie, l'ablation de l'adénome de la prostate, le traitement des maladies en gynécologie, etc.);
– les services médicaux pour les femmes enceintes, ainsi que l'accouchement, la convalescence après elles, les avortements ;
- lorsque des soins intensifs sont nécessaires (en cas d'empoisonnement, de blessures graves) ;

technologie de pointe;
palliatif.

Le dernier élément sur les maladies graves a été ajouté en 2017. Au total, la liste de base comprend environ 20 cas pour lesquels des soins médicaux gratuits sont disponibles.

Est-il permis d'effectuer des massages thérapeutiques, d'éliminer les papillomes, les verrues - la politique CHI prévoit-elle de telles procédures, qu'est-ce qui est inclus dans le programme? Suivre un cours de massage gratuitement permettra la présence d'indications pour la procédure. En ce qui concerne les défauts cutanés, l'opération sera effectuée gratuitement si la croissance saigne ou est endommagée, c'est-à-dire qu'il existe un danger pour la vie et la santé du patient.

Dans le cadre du système CHI, il existe des programmes de base et territoriaux: le premier est appliqué dans tout le pays, le reste - dans un sujet particulier de la Fédération de Russie. La liste des services pour les programmes régionaux est plus large. Certains d'entre eux fournissent des tests gratuits pour la chlamydia et le spermogramme, certains tests d'allergie (de tels types d'examens, par exemple, sont effectués dans le cadre de la politique MHI à Moscou, dans la région de Moscou et à Saint-Pétersbourg).

De temps à autre, les médias font état d'initiatives publiques pour ajouter ou retirer tel ou tel service de la liste. Par exemple, des propositions antérieures ont été discutées pour exclure les avortements du système d'assurance maladie obligatoire et y inclure le travail d'un nutritionniste, mais elles n'ont pas été reflétées dans les actes législatifs.

Services dentaires sous la police de l'ICM

La dentisterie gratuite est-elle disponible dans le cadre de la politique CHI ? Cette question intéresse beaucoup, car les services des dentistes, comme vous le savez, ne sont pas bon marché. Alors, quelles opportunités la dentisterie offre-t-elle dans le cadre de la politique CHI, qu'est-ce qui est inclus dans le service gratuit ?
Un visiteur d'une clinique participant au système CHI peut s'attendre à :

pour l'admission, l'examen et la consultation ;
pour la prévention et le traitement de l'inflammation de la cavité buccale;
pour obturer les dents;
pour une intervention chirurgicale (extraction dentaire, ouverture d'un abcès, etc.);
pour examen radiographique.

Il convient de rappeler qu'il existe également des restrictions sur les services des dentistes. Par exemple, le remplissage ne nécessitera pas le paiement d'une redevance si un matériau cimentaire est utilisé lors du traitement. Mais un joint léger ne sera pas installé gratuitement.

Des services séparés sont possibles avec une référence, par exemple, le chirurgien effectuera la coupe du frein de la langue sur présentation d'un certificat de l'orthodontiste.

Comment puis-je savoir si un service est inclus dans le programme CHI ?

Les informations sur les services fournis gratuitement sont contenues dans les documents réglementaires adoptés dans un domaine particulier. Une liste détaillée est également fournie par les établissements de santé et les compagnies d'assurance opérant dans le système CHI.
Il n'y a pas de liste des services d'assurance maladie obligatoire sur le site officiel des soins de santé en 2018, mais à partir de la ressource du ministère de la Santé, vous pouvez vous rendre sur le site Web du Fonds d'assurance maladie obligatoire, où toutes les réglementations relatives à l'assurance maladie obligatoire système d'assurance maladie sont affichés.

La possibilité pour les citoyens de bénéficier de soins médicaux gratuits dépend du contenu du système de base et territorial d'assurance maladie obligatoire. C'est dans ceux-ci que la liste des types spécifiques d'assistance, de services et de procédures sur lesquels les assurés peuvent compter est fixée. Dans cet article, nous examinerons quelles différences existent entre ces programmes CHI, quelles sont les caractéristiques du programme territorial, et qui et pourquoi il est développé.

La différence entre le programme territorial et le programme de base

Le forfait de base CHI contient une liste détaillée des maladies et affections liées au nombre d'événements assurés, une classification des types et des normes pour le montant de l'assistance fournie, le principe de calcul tarifaire, les modalités de paiement, etc. Il opère sur tout le territoire de la Fédération de Russie. Cela signifie que si, par exemple, un habitant de Moscou ne se sentait pas bien lors de son voyage à Novossibirsk et se tournait vers une clinique locale, il recevra alors une assistance médicale conformément au plan de base.

Le programme territorial, à son tour, ne s'applique qu'à une région spécifique et offre la possibilité d'utiliser les services qui y sont inclus uniquement aux résidents de cette région. Le document contient les éléments suivants :

Liste des événements assurés et la procédure de fourniture des soins médicaux (elle comprendra nécessairement la liste complète du programme de base, mais peut contenir des dispositions supplémentaires) ;
Calculs financiers du coût des prestations fournies au prorata d'un assuré ;
Indicateurs d'accessibilité et de qualité des soins médicaux dans la région.

Ainsi, la principale différence entre ces systèmes d'assurance médicale est basée sur la base territoriale et la liste des types de services médicaux. Néanmoins, la partie territoriale de l'assurance maladie obligatoire est tenue de respecter les principes et conditions générales du régime de base et contient tous les droits garantis aux citoyens.

L'objectif fondamental des programmes régionaux est la formation d'une liste élargie de domaines d'assistance médicale disponibles pour les résidents d'un sujet particulier de la Fédération de Russie, ainsi que des indicateurs tarifaires et la procédure de sa fourniture. Par conséquent, le contenu des listes régionales de soins médicaux peut varier considérablement selon les différentes régions.

Quelles fonctions remplit-il ?

L'objectif principal du programme territorial est le développement du système de santé dans une région particulière, en tenant compte de ses spécificités et de ses caractéristiques. Le fait est que la Fédération de Russie est un très grand État avec un niveau de vie, un climat, une nature et un nombre de travailleurs médicaux différents dans chaque région. Par conséquent, pour le plein fonctionnement du secteur de la santé, les services d'assurance doivent être adaptés aux caractéristiques du sujet de la Fédération de Russie. Par exemple, une certaine maladie peut être pratiquement introuvable dans la majeure partie de l'État et n'est donc pas incluse dans la politique générale. Cependant, dans une région particulière, les épidémies de maladies sont constantes et, par conséquent, l'événement assuré correspondant sera inclus dans le programme territorial.

Il en va de même pour le domaine du financement de l'assurance maladie - dans différentes régions, la composition par âge et par sexe des assurés, le nombre d'établissements médicaux et la facturation des services fournis diffèrent. Dans le même temps, si pour un événement assuré identique (par rapport au programme de base), le soutien financier est largement surestimé, le document doit contenir une liste détaillée des domaines pour lesquels il est prévu d'allouer des fonds supplémentaires.

La procédure d'élaboration et d'approbation du programme CHI territorial

L'indemnisation des institutions médicales pour le coût de l'assistance médicale fournie est effectuée selon les règles et les tarifs réglementés dans la partie territoriale du programme CHI. Le financement est effectué aux dépens des fonds budgétaires du Fonds territorial CHI, qui est constitué de la manière suivante :

Du fait des cotisations versées par les employeurs pour les salariés ;
En raison des cotisations versées par le sujet de la Fédération de Russie pour les personnes qui ne travaillent pas ;
Grâce aux subventions des budgets fédéral et régionaux, visant à égaliser les conditions de financement du TFOMS de divers sujets de la Fédération de Russie.

Le développement de la conception de la partie territoriale du programme CHI est effectué indépendamment dans chaque sujet de la Fédération de Russie en créant une commission spéciale. Il doit inclure :

Fonctionnaires des autorités de la région ;
Représentants de TFOMS ;
Les responsables des institutions médicales ;
Les compagnies d'assurance.

La préparation du programme régional est effectuée sur la base des informations provenant du contrôle annuel du volume et de la qualité des soins médicaux, qui est effectué par les autorités des entités constitutives de la Fédération de Russie pour assurer la protection de la santé publique. Le pouvoir d'approuver le programme territorial CHI relève de la compétence des organes exécutifs de la région, et sa modification est autorisée dans les cas où il est nécessaire de modifier un ou plusieurs critères.

Mis à jour le 13/01/2020

Les types de qualité et les conditions de fourniture des soins médicaux sont déterminés par le programme territorial de garanties publiques de soins médicaux gratuits pour les citoyens de la ville de Moscou pour 2020 et pour la période de planification de 2021 et 2022.

Programme territorial de médecine obligatoire

assurance de la ville de Moscou

(Extrait du décret du gouvernement de Moscou du 24 décembre 2019 n° 1822-PP)

4.1. Le développement du système d'assurance médicale obligatoire dans la ville de Moscou est assuré par le Fonds d'assurance médicale obligatoire de la ville de Moscou dans le cadre de la mise en œuvre de la législation de la Fédération de Russie sur l'assurance médicale obligatoire, qui prévoit la mise en œuvre d'un ensemble de mesures visant à améliorer l'efficacité socio-économique du système d'assurance maladie obligatoire, assurer une utilisation ciblée et rationnelle des fonds de l'assurance maladie obligatoire, la modernisation, le développement et assurer le fonctionnement ininterrompu du système d'information de l'assurance maladie obligatoire par l'utilisation de les technologies modernes de l'information, le matériel, les logiciels et les télécommunications en fournissant une comptabilité personnalisée des informations sur les soins médicaux fournis et en protégeant les données personnelles.

4.2. Afin de créer des mesures organisationnelles visant à assurer, en cas d'événement assuré, des garanties de fourniture gratuite de soins médicaux aux citoyens aux frais de l'assurance médicale obligatoire, y compris la rapidité de la fourniture de ces soins médicaux, dans la ville de Moscou:

4.2.1. L'acceptation des demandes pertinentes sur papier et la délivrance de polices d'assurance médicale obligatoire sur ces demandes, en plus des organisations médicales d'assurance opérant dans le domaine de l'assurance médicale obligatoire dans la ville de Moscou, sont également effectuées par l'Institution budgétaire de l'État de la ville. de Moscou "Centres multifonctionnels pour la fourniture de services publics dans la ville de Moscou" sur la base d'un accord pertinent entre lesdits
institution et le Fonds d'assurance médicale obligatoire de la ville de Moscou et compte tenu des accords conclus par cette institution avec des organisations médicales d'assurance opérant dans le domaine de l'assurance médicale obligatoire dans la ville de Moscou.

4.2.2. La soumission des candidatures pertinentes sous forme électronique est possible en utilisant le sous-système "compte personnel" du système d'information de l'État "Portail des services (fonctions) de l'État et municipaux de la ville
Moscou" ou via le compte personnel d'une personne assurée au titre de l'assurance maladie obligatoire, sur le site officiel du Fonds de la ville de Moscou pour l'assurance médicale obligatoire, avec l'émission ultérieure de polices d'assurance maladie obligatoire sur ces demandes par l'institution budgétaire de l'État de la ville de Moscou "Centres multifonctionnels
fourniture de services publics de la ville de Moscou" sur la base de l'accord spécifié à la clause 4.2.1 du programme territorial, ou par un organisme d'assurance médicale, en fonction du lieu de réception de la police d'assurance médicale obligatoire, choisi par le personne assurée au titre de l'assurance maladie obligatoire, lors du dépôt de la demande correspondante.

4.3. Le programme CHI territorial en tant que partie intégrante du programme territorial crée un mécanisme unifié pour la réalisation par les citoyens parmi les personnes assurées au titre de l'assurance maladie obligatoire (ci-après également dénommées les assurés au titre du CHI), les droits de recevoir des soins médicaux gratuits au frais de l'assurance maladie obligatoire.

4.4. La mise en œuvre du Programme Territorial d'Assurance Maladie Obligatoire a pour objet de fournir, dans le cadre du programme de base de l'assurance maladie obligatoire aux assurés de l'assurance maladie obligatoire, des soins médicaux gratuits d'un volume garanti et d'une qualité appropriée dans les organisations médicales incluses dans le Registre des organisations médicales opérant dans le domaine de l'assurance maladie obligatoire.

4.5. Dans le cadre du Programme Territorial d'Assurance Maladie Obligatoire pour les assurés de l'assurance maladie obligatoire :

4.5.1. Il est dispensé dans les organisations médicales participant à la mise en œuvre du programme CHI Territorial, les soins de santé primaires, y compris les soins préventifs, l'ambulance, y compris l'ambulance spécialisée, les soins médicaux et l'évacuation sanitaire (à l'exception de l'évacuation par ambulance aérienne), spécialisés, y compris les hautes- soins médicaux techniques, dont les types sont inclus dans la section I de l'annexe 12 du programme territorial, pour les maladies et affections spécifiées à la section 3 du programme territorial (à l'exception des maladies sexuellement transmissibles causées par le virus de l'immunodéficience humaine, l'immunodéficience acquise syndrome, tuberculose, troubles mentaux et comportementaux) .

4.5.2. Des mesures préventives sont prises, y compris un examen clinique, une observation au dispensaire pour les maladies et affections spécifiées à la section 3 du programme territorial (à l'exception des maladies sexuellement transmissibles causées par le virus de l'immunodéficience humaine, le syndrome d'immunodéficience acquise, la tuberculose, les troubles mentaux et du comportement) , et les examens médicaux préventifs de certaines catégories de citoyens précisés dans la section 3 du programme territorial, ainsi que les mesures de réadaptation médicale réalisées dans les organisations médicales en ambulatoire et en hospitalisation et dans un hôpital de jour, les mesures de mise en œuvre du remplacement rénal la thérapie, les mesures d'utilisation des technologies de procréation assistée (y compris la fécondation in vitro), y compris la fourniture de médicaments conformément à la législation de la Fédération de Russie.

4.5.3. Des examens médicaux préventifs (examens) des mineurs sont effectués afin d'obtenir des autorisations pour la culture physique et les sports, y compris les activités récréatives, délivrées sous la forme de certificats d'absence (présence) de contre-indications médicales pour ces activités.

4.5.4. Enregistrement et délivrance de certificats d'absence (présence) de contre-indications médicales à la culture physique, y compris les activités récréatives, pour certaines catégories de citoyens spécifiées à la section 3 du programme territorial, sur la base des résultats des examens médicaux et des examens médicaux préventifs.

4.5.5. Le dépistage audiologique est effectué pour les nouveau-nés et les enfants de la première année de vie.

4.6. Dans le cadre du Programme Territorial d'Assurance Maladie Obligatoire, le traitement médicalement indiqué de l'infertilité est effectué à l'aide de technologies de procréation assistée, y compris la fécondation in vitro, ainsi que la thérapie de remplacement rénal :

4.6.1. Les personnes assurées au titre de l'assurance maladie obligatoire dans la ville de Moscou, selon les directives des commissions compétentes pour la sélection des patients créées par le Département de la santé de la ville de Moscou, dans le cadre des soins médicaux établis par la Commission pour le développement du programme territorial d'assurance médicale obligatoire de la ville de Moscou.

4.6.2. Les personnes assurées au titre de l'assurance maladie obligatoire dans d'autres entités constitutives de la Fédération de Russie, sous la direction des commissions compétentes établies par les autorités exécutives dans le domaine de la santé des entités constitutives de la Fédération de Russie, ou des appels (pétitions) des autorités exécutives ou fonds territoriaux d'assurance maladie obligatoire des entités constitutives de la Fédération de Russie avec des règlements ultérieurs entre le Fonds d'assurance maladie obligatoire de la ville de Moscou et les fonds territoriaux d'assurance maladie obligatoire des entités constitutives de la Fédération de Russie, dans lesquels lesdites personnes ont été rendues obligatoires polices d'assurance médicale.

4.7. Dans le cadre du programme territorial d'assurance médicale obligatoire pour les personnes assurées au titre de l'assurance maladie obligatoire dans la ville de Moscou :

4.7.1. Pour les tumeurs malignes, des soins médicaux de haute technologie sont dispensés en complément du programme de base de l'assurance maladie obligatoire (annexe 13 au programme territorial) dans les organisations médicales précisées à la section 1 de l'annexe 14 au programme territorial.

4.7.2. Le diagnostic prénatal (prénatal) des troubles du développement de l'enfant, non établi par le programme de base de l'assurance maladie obligatoire, est effectué pour les femmes enceintes dans les organisations médicales spécifiées à la section 2 de l'annexe 14 du programme territorial, selon la liste des services pour ces diagnostics, approuvés par l'accord tarifaire pour le paiement des soins médicaux fournis par le programme territorial CHI.

4.7.3. Le traitement des maladies oncologiques qui prévalent dans la structure de la morbidité dans la ville de Moscou est effectué dans un hôpital de jour et des conditions d'hospitalisation, avec la fourniture de médicaments prévus par le schéma thérapeutique, déterminé conformément à la recommandation clinique (méthodologie médicale ) pour le traitement des maladies oncologiques.

4.7.4. Mené avec la participation d'organisations médicales du système de santé public de la ville de Moscou, fournissant des soins de santé primaires, dans le cadre du programme de base d'assurance médicale obligatoire, examen médical des personnes qui sont dans des organisations de services sociaux fixes, et dans le présence de maladies chroniques, une observation dispensaire de ces personnes est effectuée.

4.7.5. L'hospitalisation des personnes qui se trouvent dans des organisations de services sociaux fixes est effectuée dans des organisations médicales du système de santé public de la ville de Moscou, fournissant des soins médicaux spécialisés dans des conditions stationnaires, afin de fournir des soins médicaux spécialisés, y compris de haute technologie, en cas de détection chez ces personnes dans le cadre de l'examen médical ou lors de l'observation en dispensaire de maladies et d'affections qui sont des indications pour la fourniture de soins médicaux spécialisés, y compris de haute technologie, dans un hôpital.

Le programme territorial CHI fonctionne dans une région de la Fédération de Russie et, lors de sa préparation, toutes les dispositions prévues dans le programme fédéral de garanties d'État sont respectées.

Nous vous expliquerons comment les programmes territoriaux CHI sont formés, comment ils sont réglementés et quelles caractéristiques doivent être prises en compte lors de leur compilation.

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L'essentiel dans l'article

Programme territorial

Le programme territorial CHI est formé par chaque région de la Fédération de Russie sur la base de la procédure déterminée par cette région de manière indépendante et inscrite dans la loi pertinente.

Les programmes de garanties d'État des régions dans les 14 jours à compter de la date de signature doivent être publiés sur Internet.

Fonds dans le cadre du programme territorial

Le programme territorial d'assurance maladie obligatoire, qui détermine les normes et le coût de la prestation des soins médicaux, est prévu par le système actuel d'assurance maladie obligatoire.

Conformément à ce système, les établissements médicaux reçoivent de la part des compagnies d'assurance l'argent dépensé pour les soins médicaux. Parallèlement, le programme territorial précise les critères auxquels doivent répondre les soins médicaux, qui doivent être respectés.

La base de l'interaction avec la compagnie d'assurance est un contrat de paiement et de prestation de services médicaux. Le formulaire standard d'un tel accord a été approuvé par arrêté du Ministère de la santé de la Fédération de Russie n ° 1355n du 24 décembre 2012.

Pendant un an, les volumes de soins médicaux qui guident les établissements médicaux sont approuvés. Ces volumes sont ventilés trimestriellement et peuvent être ajustés ultérieurement.

Si la procédure approuvée est respectée, la formation des agents de santé peut-elle être payée aux frais du MHIF ? Quelle est la procédure et ce qui doit être fait - nous le dirons dans la note vidéo.

Types de financement

Le programme est basé sur le principe du financement par habitant des soins médicaux. Lorsque les compagnies d'assurance remboursent les soins médicaux déjà prodigués, elles tiennent compte du nombre d'assurés rattachés à chaque établissement médical.

De plus, il tient compte du montant d'argent dépensé pour divers types de services médicaux, sur la base des listes de dépenses incluses dans le programme territorial d'assurance-maladie.

La procédure de calcul de la sécurité financière est décrite en détail dans les recommandations méthodologiques - lettre du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n ° 11-8 / 10 / 2-8266 et FFOMS n ° 12578 / 26 / et datée du 22 décembre 2016 .

Les règles approuvées par l'arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie n ° 158n du 28.0.2011 décrivent les indicateurs pris en compte par les compagnies d'assurance lors de la détermination du montant de la couverture des établissements médicaux ambulatoires:

Le nombre de personnes rattachées à l'établissement médical.
Indicateurs des tarifs appliqués lors du paiement des soins médicaux.

Information aux caisses territoriales d'assurance maladie obligatoire

Les établissements médicaux doivent se conformer au programme territorial. Les organisations doivent également fournir aux compagnies d'assurance les informations suivantes :

des données sur le nombre de patients assurés qui ont choisi un établissement médical pour recevoir des services médicaux ambulatoires ;
une liste des patients rattachés à un établissement médical ambulatoire. Cela est nécessaire pour la conclusion ultérieure d'un accord sur la fourniture de soins médicaux dans le système CHI. De plus, à l'avenir, ces listes sont modifiées sur la base des actes de rapprochement.

Aussi, ces données sont fournies au fonds territorial dans les délais fixés par la commission pour la formation du programme territorial. Plus d'informations à ce sujet sont indiquées dans la lettre du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 11-9/10/2-5718 du 25 décembre 2012.

Afin de recevoir les fonds nécessaires, l'établissement médical doit soumettre une demande d'avance à la compagnie d'assurance tous les mois, au plus tard le 10e jour, en indiquant le montant de l'avance et la période pour laquelle elle est fournie.

Le formulaire d'une telle demande est approuvé par la lettre de recommandations méthodologiques FFOMS n° 9161/30-1/ et datée du 30/12/2011.

Le montant de l'acompte est limité - pas plus de 50% du montant des fonds versés mensuellement aux établissements médicaux en paiement des soins médicaux fournis.

Il y a deux exceptions à cette règle:

Il est possible d'augmenter l'acompte de 20% par rapport à l'acompte initial aux 2ème et 3ème trimestres.
Vous pouvez augmenter l'avance jusqu'à 95% du montant mensuel des fonds en décembre.

Le programme prévoit l'envoi des documents suivants à la compagnie d'assurance pour payer les soins médicaux :

factures médicales;
registres de comptes sous la forme approuvée.

Si ces documents ne sont pas fournis, ou fournis, mais ne correspondent pas à la réalité, diverses sanctions seront appliquées à l'établissement médical. Par conséquent, sans cette documentation, les soins médicaux ne peuvent pas être payés.

Factures et registres de factures

Comme mentionné ci-dessus, les registres de comptes et les factures de paiement sont les documents les plus importants qui permettent aux institutions médicales de recevoir des fonds en paiement des soins médicaux fournis.

Ils indiquent le volume total des services médicaux fournis par type, ainsi que les tarifs approuvés pour ces unités.

Les registres de comptes fournis sont la principale raison des inspections des organismes d'assurance maladie en relation avec les institutions médicales.

Le contrôle est effectué par des organismes d'assurance conformément à la loi fédérale "sur l'assurance médicale obligatoire". Si lors du contrôle des erreurs dans ces documents sont révélées, des sanctions financières peuvent être appliquées à l'établissement médical.

Ainsi, si des services n'ont pas été payés à l'établissement médical ou fournis au-delà de la norme, le montant de leur prestation sera déduit du montant total des fonds.

Les montants des sanctions sont calculés selon des méthodes et des formules uniformes, qui sont approuvées par le ministère de la Santé et du Développement social et la FFOMS.

Cependant, le programme d'assurance médicale obligatoire permet également aux établissements médicaux de finaliser les factures rejetées et de les soumettre à nouveau à l'organisme d'assurance. Un délai de 25 jours ouvrables est accordé à cet effet à compter de la date de réception de l'acte par l'établissement médical.

Si les volumes réels de soins médicaux s'avèrent supérieurs à ceux indiqués dans les factures de paiement, le mois suivant, l'acompte versé à l'établissement médical par la compagnie d'assurance sera réduit du montant de la franchise.

Il existe des exceptions à cette situation :

incidence élevée de patients ;
augmentation des tarifs de paiement des soins médicaux;
modification du nombre d'assurés;
modification du sexe, de l'âge et de la composition structurelle des assurés.

Le programme CHI territorial permet aux établissements médicaux de dépenser l'argent reçu des organismes d'assurance uniquement pour les éléments directement liés au processus de prestation de soins médicaux. Cela découle des nombreuses explications du FFOMS et du programme fédéral de garanties de l'État.

Tous les consommables sont-ils inclus dans les programmes territoriaux

Le programme territorial d'assurance médicale obligatoire comprend-il tous les consommables indiqués dans la partie de base du programme ? Par exemple, un composite pour obturations - sera-t-il inclus dans le programme régional ?

Le programme actuel de garanties de l'État, approuvé pour la période jusqu'en 2019, définit la liste des services médicaux que les patients peuvent recevoir gratuitement.

Le programme a été élaboré en tenant compte des normes et procédures médicales en vigueur, les taux de morbidité et de mortalité, ainsi que les caractéristiques de sexe et d'âge des patients, etc. sont également pris en compte.

Le programme de base comprend :

Volumes de soins médicaux calculés par patient.
Le coût de la prestation d'un service médical.
Normes d'assistance médicale pour une personne assurée.
Critères de qualité et de disponibilité des soins médicaux aux dépens de l'assurance médicale obligatoire.
Exigences auxquelles les programmes régionaux doivent répondre.

Sur cette base, la partie de base du programme CHI ne contient pas de restrictions sur l'utilisation des consommables qui sont utilisés dans la fourniture de divers services médicaux gratuits aux patients.

1. Le programme territorial d'assurance médicale obligatoire fait partie intégrante du programme territorial de garanties publiques de gratuité des soins médicaux aux citoyens, approuvé de la manière établie par la législation d'une entité constitutive de la Fédération de Russie. Le programme territorial d'assurance médicale obligatoire est formé conformément aux exigences établies par le programme de base d'assurance médicale obligatoire.

2. Le programme territorial d'assurance médicale obligatoire comprend les types et conditions de prestation de soins médicaux (y compris la liste des types de soins médicaux de haute technologie, qui contient, entre autres, les méthodes de traitement), la liste des événements assurés établi par le programme de base de l'assurance médicale obligatoire, et détermine en tenant compte de la structure de la morbidité dans une entité constitutive de la Fédération de Russie, les valeurs des normes pour le volume de soins médicaux fournis par assuré, les normes de financement les coûts par unité de soins médicaux fournis par personne assurée, et les normes de soutien financier du programme territorial d'assurance médicale obligatoire par personne assurée. Les valeurs des normes de coûts financiers spécifiées dans cette partie par unité de volume de soins médicaux pour une personne assurée sont également établies selon la liste des types de soins médicaux de haute technologie, qui comprend, entre autres, les méthodes de traitement .

3. Le niveau de provision financière du programme territorial d'assurance maladie obligatoire peut dépasser le niveau de provision financière du programme de base d'assurance maladie obligatoire établi par le programme de base d'assurance maladie obligatoire en cas d'établissement d'un montant supplémentaire de couverture d'assurance pour événements assurés établis par le programme de base de l'assurance médicale obligatoire, ainsi qu'en cas d'établissement d'une liste des événements assurés, types et conditions de soins médicaux en plus de ceux établis par le programme de base de l'assurance médicale obligatoire.

4. Le soutien financier du programme territorial d'assurance maladie obligatoire dans les cas spécifiés dans la partie 3 du présent article est effectué aux frais des paiements des entités constitutives de la Fédération de Russie versés au budget du fonds territorial, d'un montant de la différence entre la norme de soutien financier du programme territorial d'assurance maladie obligatoire et la norme de soutien financier des programmes de base de l'assurance maladie obligatoire, compte tenu du nombre d'assurés sur le territoire d'une entité constitutive de la Russie Fédération.

5. Dans le cas où un montant supplémentaire de couverture d'assurance est établi pour les événements assurés établis par le programme de base d'assurance médicale obligatoire, le programme territorial d'assurance médicale obligatoire doit fournir une liste de directives pour l'utilisation des fonds d'assurance médicale obligatoire.

6. Le programme territorial d'assurance médicale obligatoire dans le cadre de la mise en œuvre du programme de base d'assurance médicale obligatoire détermine sur le territoire du sujet de la Fédération de Russie les modalités de paiement des soins médicaux fournis aux assurés de l'assurance médicale obligatoire, le structure du tarif de paiement des soins médicaux, contient un registre des organisations médicales participant à la mise en œuvre des programmes territoriaux d'assurance médicale obligatoire, détermine les conditions de fourniture des soins médicaux dans ceux-ci, ainsi que les valeurs cibles des critères de disponibilité et de qualité des soins médicaux.

7. Le programme territorial d'assurance médicale obligatoire peut inclure une liste d'événements assurés, de types et de conditions pour la fourniture de soins médicaux en plus de ceux établis par le programme de base d'assurance médicale obligatoire, à condition que les exigences établies par le programme de base de l'assurance médicale obligatoire sont remplies.

8. Lorsqu'un programme territorial d'assurance maladie obligatoire établit une liste d'événements assurés, de types et de conditions de prestation de soins médicaux, en plus de ceux établis par le programme de base d'assurance maladie obligatoire, le programme territorial d'assurance maladie obligatoire doit également inclure les valeursdes standards de volume de soins médicaux par assuré, les normes de coûts financiers par unité de volume de soins médicaux par assuré, la valeur du standard de sécurité financière par assuré, les modalités de paiement des soins médicaux dispensés dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire aux assurés, la structure du tarif de prise en charge des soins médicaux, le registre des organisations médicales participant à la mise en œuvre du programme territorial d'assurance maladie obligatoire, les conditions de fourniture des soins médicaux dans ces organisations médicales.

9. Afin d'élaborer un projet de programme territorial d'assurance maladie obligatoire dans une entité constitutive de la Fédération de Russie, une commission est créée pour élaborer un programme territorial d'assurance maladie obligatoire, qui comprend des représentants de l'autorité exécutive de l'entité constitutive de la Fédération de Russie. Fédération de Russie autorisée par la plus haute autorité exécutive de l'entité constitutive de la Fédération de Russie, le fonds territorial, les organisations médicales d'assurance et les organisations médicales, les représentants des organisations professionnelles médicales à but non lucratif ou leurs associations (syndicats) et les syndicats de travailleurs médicaux ou leurs associations (associations) opérant sur le territoire du sujet de la Fédération de Russie sur un pied d'égalité. La commission pour l'élaboration d'un programme territorial d'assurance maladie obligatoire est constituée et exerce ses activités conformément à la disposition, qui est une annexe au règlement de l'assurance maladie obligatoire.

(voir texte dans l'édition précédente)

10. Les volumes de soins médicaux fournis par le régime territorial d'assurance maladie obligatoire sont répartis par décision de la commission visée au 9° du présent article entre les organismes médicaux d'assurance et entre les organismes médicaux en fonction du nombre, du sexe et de l'âge des assurés. personnes, le nombre d'assurés rattachés à des organisations médicales dispensant des soins ambulatoires, ainsi que les besoins des assurés en matière de soins médicaux. Les volumes de soins médicaux fournis par le programme territorial d'assurance médicale obligatoire de l'entité constitutive de la Fédération de Russie, dans lequel les assurés ont reçu une police d'assurance médicale obligatoire, comprennent les volumes d'assistance médicale fournis à ces assurés en dehors du territoire de cette entité constitutive de la Fédération de Russie.