Prévention secondaire des AVC. Manières traditionnelles et folkloriques de prévenir les AVC

L'AVC est une affection dangereuse qui entraîne souvent une invalidité ou le décès du patient. En médecine, la prévention des accidents vasculaires cérébraux joue un rôle important, car l'identification rapide des patients à risque et l'élimination des facteurs provoquants aident à prévenir le développement d'une pathologie. Considérez ce qui cause un accident vasculaire cérébral et comment éviter le développement d'une ischémie aiguë du tissu cérébral.

Facteurs qui augmentent le risque d'AVC

L'accident vasculaire cérébral aigu avec ischémie subséquente du tissu cérébral est causé par l'obstruction d'un vaisseau sanguin par un thrombus ou une plaque d'athérosclérose. Les causes suivantes de thromboembolie :

• maladie hypertonique;
• dépôts athérosclérotiques sur les vaisseaux:
• en surpoids;
• surcharge émotionnelle et stress fréquent;
• Diabète;
• hypodynamie;
• fumeur;
• l'abus d'alcool.

Plus rarement, les causes d'AVC sont :

• maladies cardiaques;
• coagulation sanguine élevée;
• ralentissement pathologique du flux sanguin;
• trouble du métabolisme des lipides ;
• ostéochondrose cervicale.

Augmente considérablement le risque de développer une ischémie aiguë à l'âge. Les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans sont plus susceptibles de développer un AVC. La prévention de l'AVC cérébral consiste à éliminer ou à réduire l'influence des facteurs provoquants. Vous devriez consulter votre médecin pour savoir comment vous protéger contre un accident vasculaire cérébral. Le médecin sélectionnera des mesures préventives en tenant compte des maladies dont souffre une personne.

Types de mesures préventives

La prévention de l'AVC ischémique est de 2 types :

• Primaire. La personne est à risque de développer une pathologie et le médecin dans ce cas donne des recommandations sur la façon d'éviter un accident vasculaire cérébral.
• Secondaire. Il y a déjà eu un accident ischémique aigu et la prévention secondaire de l'AVC vise à prévenir une éventuelle rechute de la maladie.

De plus, des mesures préventives sont prises en tenant compte du sexe du patient:

• La prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les hommes se concentre sur une bonne nutrition, la normalisation du mode de vie et le rejet des mauvaises habitudes. Les représentants du sexe fort ont tendance à manger dans les points de restauration, préférant manger des aliments gras, boire de l'alcool et travailler sans repos.
• La prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les femmes est réalisée en tenant compte des caractéristiques du mode de vie. Les belles femmes abusent rarement des aliments gras lorsqu'elles suivent un régime et maintiennent une silhouette, mais elles réagissent plus fortement au stress, sont plus susceptibles de s'inquiéter et de s'inquiéter, et prennent également des contraceptifs.

Lorsque des maladies ou des causes provoquantes sont identifiées, une personne recommandant des moyens de prévenir les accidents vasculaires cérébraux reçoit une note décrivant les principaux conseils pour prévenir le développement d'une pathologie.

Rappel des symptômes d'un AVC

Comment se déroule la prévention ?

Les mesures préventives primaires et secondaires sont presque les mêmes. Ils visent à éliminer les causes provoquantes ou à réduire les effets nocifs des facteurs qui ne peuvent être éliminés.

La prévention consiste en un ensemble de mesures :

• changer les habitudes alimentaires;
• lutter contre l'hypodynamie ;
• rejet des mauvaises habitudes;
• prendre des médicaments.

Changer les habitudes alimentaires

Pour prévenir les AVC, il est nécessaire de revoir l'alimentation. Lors de la compilation du menu, privilégiez :

• des légumes;
• baies;
• fruit;
• des noisettes;
• poisson.

Il est préférable de cuire les aliments dans une mijoteuse ou de les cuire au four - pendant la friture, un excès de cholestérol apparaît dans les aliments.

Les scientifiques ont prouvé que la consommation fréquente de raisins secs, de bananes, de patates douces et de tomates augmente considérablement le risque de développer une ischémie aiguë de 20 %. Cela est dû au fait que les aliments énumérés contiennent une grande quantité de potassium.

Mais la prévention des accidents vasculaires cérébraux ne doit pas se refléter dans l'équilibre nutritionnel. L'apport alimentaire quotidien doit contenir la quantité requise de protéines, de glucides et de graisses.

La lutte contre l'hypodynamie

Une personne moderne, occupée par un travail sédentaire au bureau, trouve rarement du temps pour le sport. En arrivant à la maison, les femmes commencent à cuisiner et à nettoyer l'appartement, les hommes préfèrent «se détendre» devant l'ordinateur ou devant la télévision, ce qui entraîne une stase sanguine et la formation de caillots sanguins.

Une activité physique modérée est l'un des moyens de prévenir les AVC. Mais lors du choix d'un sport, il ne faut pas oublier qu'une activité physique excessive n'est pas moins nocive que l'inactivité physique. Les médecins recommandent :

• nager;
• yoga
• gymnastique médicale;
• vélo;
• randonnée.

Si vous n'avez pas le temps de faire de l'exercice, l'alternative est de marcher jusqu'au travail. Une telle marche renforcera non seulement les vaisseaux sanguins et améliorera le flux sanguin global, mais augmentera également le tonus.

Rejet des mauvaises habitudes

Ces 2 mauvaises habitudes augmentent le risque de caillots sanguins et de plaques d'athérosclérose et affectent négativement l'état général des vaisseaux. La prévention des AVC devrait commencer par éviter l'alcool et le tabagisme.

Médicaments pour prévenir les AVC

Des médicaments anti-AVC spéciaux n'ont pas encore été créés et le traitement est effectué avec des médicaments qui réduisent les effets nocifs sur les vaisseaux des maladies provocatrices.

Les préparations pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux sont sélectionnées parmi plusieurs groupes. En fonction des troubles apparus dans le corps, ils sont prescrits:

• Médicaments antihypertenseurs. Ils utilisent des médicaments à action prolongée (Prestarium, Enap, Larista), qui préviennent l'augmentation de la pression artérielle et à action brève (Physiotens, Captopril) - pour arrêter les crises. L'hypertension est un facteur fréquent provoquant un accident ischémique aigu, et la normalisation de la pression réduit le risque de développer une pathologie.
• Diurétiques (furosémide, Lasix). Les médicaments augmentent la diurèse, éliminent l'excès de liquide du corps et aident à éliminer l'enflure. Ils sont prescrits pour les formes malignes d'hypertension en complément d'un traitement antihypertenseur, d'une insuffisance cardiaque et d'autres maladies accompagnées du développement d'un œdème.
• Agents antiplaquettaires (Trombo ACC, Cardiomagnyl). Les comprimés réduisent la coagulation du sang, améliorent le flux sanguin et réduisent la probabilité d'un caillot sanguin.
• Statines (Simvastatine, Pravastatine). Les médicaments contre le cholestérol sont prescrits pour les taux de cholestérol élevés afin de prévenir la formation de plaques d'athérosclérose.

Les médicaments pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et leur posologie sont sélectionnés individuellement, en tenant compte des déviations apparues dans le corps. L'automédication avec des médicaments est inacceptable et peut provoquer de graves complications.

Il est important de se rappeler qu'il est nécessaire de suivre toutes les mesures préventives recommandées. Si une personne prend des pilules, mais continue à fumer, à manger des aliments gras et à bouger peu, cela n'aidera pas à éviter les accidents vasculaires cérébraux.

Une attention particulière aux groupes à risque

Une attention particulière est portée aux personnes à risque :

• les patients hypertendus avec des augmentations fréquentes de la pression artérielle à des chiffres élevés ;
• les personnes atteintes de diabète sucré non contrôlé ;
• personnes atteintes d'hypercholestérolémie diagnostiquée.

En outre, le groupe à risque comprend tous les patients de plus de 65 ans et ayant une prédisposition héréditaire à la maladie (les parents proches ont subi un AVC).

Ces personnes doivent surveiller régulièrement :

• niveau de glucose;
• teneur en cholestérol;
• viscosité du sang.

Avec l'hypertension artérielle, des médicaments sont sélectionnés pour prévenir le développement de crises hypertensives.

Souvent, les patients à risque ont déjà subi un micro-accident vasculaire cérébral et un trouble déjà présent dans le tissu cérébral constitue un facteur de risque supplémentaire qui augmente la probabilité d'ischémie aiguë. Les patients des groupes à risque doivent suivre les recommandations médicales: que faire pour qu'il n'y ait pas d'accident vasculaire cérébral.

Les patients sont divisés en 2 groupes : certains ont peur du développement d'un accident vasculaire cérébral et suspectent une pathologie lorsqu'une détérioration du bien-être se produit, d'autres ignorent les symptômes qui sont apparus. Vous devez consulter un médecin immédiatement si les symptômes suivants apparaissent :

• assombrissement de la conscience;
• sensation générale d'inconfort;
• céphalée migraineuse.

Ces symptômes surviennent non seulement dans l'ischémie cérébrale aiguë, mais également dans le précome diabétique, les tumeurs du tissu cérébral et certaines autres affections.

Quel examen faut-il faire pour exclure un AVC ? Une méthode de diagnostic informative est la tomodensitométrie ou l'IRM de la tête. Un diagnostic rapide est l'un des moyens de prévenir la survenue d'un AVC - avec un balayage couche par couche, les premiers signes ischémiques sont visibles un jour avant l'apparition des symptômes de l'AVC.

Prévention des AVC récurrents

La prévention de l'AVC ischémique récurrent n'est pas moins importante que la primaire. Si une personne a déjà subi une violation aiguë de l'apport sanguin au tissu cérébral, elle devient alors plus vulnérable à une attaque répétée d'ischémie aiguë. Pour ces patients, pour la prévention des AVC récurrents, il est recommandé :

• régime hypocholestérol;
• rejet des mauvaises habitudes;
• contrôle du poids (si obèse, vous devez perdre du poids);
• activité physique régulière (exercices thérapeutiques, marche).

Comment prévenir les AVC récurrents à l'aide de médicaments est sélectionné individuellement par le médecin traitant. Le plus souvent, les patients se voient prescrire des anticoagulants (médicaments anticoagulants) et des antihypertenseurs.

En plus de prendre des médicaments, les patients victimes d'AVC doivent suivre régulièrement un traitement de soutien dans un hôpital. Le respect des recommandations médicales et des changements de mode de vie aidera à éviter une attaque ischémique récurrente.

Aide de la pharmacie verte

Un bon effet est la prévention des accidents vasculaires cérébraux avec des remèdes populaires. Dans la médecine populaire, il existe de nombreuses recettes pour éviter les accidents vasculaires cérébraux, les suivantes sont les plus populaires et les plus abordables :

• Aloès. Hachez les feuilles de l'agave (l'âge de la plante doit être d'au moins 3 ans). Prendre 1 part de feuilles et 2 parts de miel et de cahors. Insister sur le mélange résultant dans l'obscurité pendant 5 jours et boire avant les repas la première semaine, une cuillère à café et la suivante - une cuillère à soupe. La durée du mélange est de 2 mois.
• Rose musquée et rowan. Infusez et buvez à la place du thé avec l'ajout de miel ou de sucre.
• Moutarde en poudre. Des bains de pieds réguliers à la moutarde améliorent la circulation sanguine, préviennent la congestion et réduisent la tension artérielle. Interdit pour les varices et les thromboses des jambes.
• Ortie. Versez 200 g de matières premières végétales fraîches avec un demi-litre de vodka et laissez reposer une journée à la lumière, puis mettez dans un endroit sombre. Boire une cuillère à café le matin à jeun et le soir. L'infusion abaisse le taux de cholestérol et renforce le muscle cardiaque. L'ortie a des propriétés curatives maximales en mai et pour un traitement à long terme, il est recommandé de préparer à l'avance la quantité nécessaire de «médicament». L'infusion doit être conservée dans un endroit sombre.

Mais, à la recherche d'une recette pour éviter un AVC, il faut se rappeler que les remèdes non traditionnels ont un effet général sur l'organisme et ne sont pas toujours compatibles avec les médicaments pris. Avant de boire des infusions et des éponges, vous devez consulter un médecin, sinon la prévention des accidents vasculaires cérébraux pourrait aggraver l'évolution d'autres maladies somatiques.

Les conseils sur la façon de prévenir les AVC sont pertinents pour tous les groupes d'âge. La maladie « rajeunit » et il y a des cas d'ischémie aiguë chez les personnes jeunes et d'âge moyen.

• Nutrition adéquat. Une alimentation équilibrée est un moyen de se protéger de la maladie. En médecine, peu de cas sont connus lorsqu'un accident vasculaire cérébral s'est développé chez des personnes ayant un taux de cholestérol normal.
• Traitement rapide des maladies chroniques. Provocateurs de maladies mentionnés ci-dessus qui contribuent à la thrombose des vaisseaux cérébraux. la prise régulière de médicaments réduit le risque de pathologie.
• Élimination du facteur de stress. Le surmenage psycho-émotionnel et le stress perturbent la circulation cérébrale. Les situations stressantes doivent être évitées autant que possible. Mais comment se protéger du stress s'il y a des conflits constants au travail ou à la maison ? Essayez d'apprendre à réagir plus sereinement face à la situation : l'auto-formation, la consultation d'un psychologue ou la prise de sédatifs vous y aideront.
• Contrôle des indicateurs biochimiques. Même si une personne n'est pas incluse dans le groupe à risque, il ne faut pas négliger l'examen médical annuel. La détection rapide d'anomalies dans la composition du sang aidera à prévenir le développement d'une pathologie.

La prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les personnes âgées est presque la même que chez les jeunes. Mais il ne faut pas oublier que les personnes âgées oublient de prendre leurs médicaments, sont sujettes à des violations de régime, sont susceptibles et bougent peu.

Que faut-il faire dans ce cas ? Les proches d'une personne âgée doivent faire preuve de tact :

• contrôler la prise de médicaments;
• ne gardez pas de malbouffe à la maison (c'est mieux si toute la famille mange de la même manière, le menu anti-AVC est utile même pour les enfants) ;
• fournir un confort psychologique (il est nécessaire de déterminer comment éviter les griefs du vieil homme);
• surveiller le séjour à l'air frais (de manière optimale - se promener avec un parent âgé).

En analysant ce qui précède, nous pouvons dire qu'il n'existe pas de moyen universel de se protéger d'un accident vasculaire cérébral. Le corps humain est individuel et il est difficile de dire ce qui provoquera un trouble circulatoire aigu dans le cerveau. Mais les recommandations préventives proposées sur la façon de prévenir les AVC réduisent considérablement la probabilité de développer une pathologie.

La prévention secondaire des AVC est un ensemble de mesures visant à prévenir un deuxième AVC. L'accident vasculaire cérébral nouvellement apparu menace le développement de complications graves, ce qui augmente considérablement le pronostic défavorable pour le patient.

Causes d'AVC récurrents

Après une maladie, une personne doit suivre strictement les instructions du médecin: prendre les médicaments prescrits, subir régulièrement un examen complet, bien manger et mener une vie active. Le risque de ré-ischémie augmente si les recommandations d'un spécialiste ne sont pas suivies.

Tout le monde devrait savoir comment éviter un deuxième AVC. Connaître les causes menant au problème aidera:

• boire fréquemment, fumer;
• nutrition irrationnelle, inclusion dans le menu de plats épicés, gras, frits et salés;
• obésité;
• hypertension artérielle, accompagnée de crises fréquentes;
• fatigue chronique, surmenage mental et physique.

La prévention

La prévention primaire et secondaire des AVC joue un rôle important dans la prévention du développement de la maladie. Seule une attitude attentive à sa santé permettra d'éviter l'ischémie et, en cas de deuxième AVC, de prévenir un deuxième trouble circulatoire.

Primaire

La prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux vise à éviter le développement de maladies vasculaires, dont la principale complication est les troubles circulatoires.

Il est nécessaire de prendre toutes les mesures afin d'assurer le fonctionnement normal du système circulatoire. Prévention des AVC :

• éviter les situations stressantes;
• abandonner les mauvaises habitudes - fumer et boire de l'alcool;
• organiser une bonne nutrition, minimiser l'utilisation de sel dans la cuisine;
• en présence d'un excès de poids, augmenter l'activité physique et normaliser la nutrition afin de réduire le poids corporel;
• avec le développement de l'hypertension et d'autres maladies des vaisseaux sanguins, prenez les médicaments prescrits pour prévenir les complications.

Il est nécessaire d'éviter un AVC ischémique si une personne a tendance à l'hypertension artérielle. Pour ce faire, vous devez surveiller régulièrement le niveau de pression artérielle. Après 40 ans, faites des tests de glycémie et de cholestérol (prévention de l'athérosclérose et du diabète sucré).

S'il est nécessaire de prendre des médicaments hormonaux pendant une longue période (pendant la ménopause chez la femme), les indicateurs de coagulabilité sanguine doivent être surveillés. De plus, vous devrez peut-être prendre des médicaments antithrombotiques.

Secondaire

La prévention secondaire des AVC récurrents doit commencer pendant le séjour du patient à l'hôpital. Comprend la pharmacothérapie et la thérapie par l'exercice. L'activité physique ne peut être commencée qu'après consultation d'un spécialiste afin d'éviter le développement de complications.

Le médecin vous expliquera en détail comment prévenir un AVC récurrent. Après sa sortie de l'hôpital, le patient doit continuer à prendre les médicaments prescrits - anticoagulants indirects et agents antiplaquettaires. Si une personne souffre d'hypertension artérielle, des médicaments antihypertenseurs doivent être utilisés régulièrement pour éviter une augmentation de la pression.

En outre, le patient doit être engagé dans des exercices de physiothérapie, en particulier si l'ischémie a entraîné une altération du fonctionnement des membres supérieurs ou inférieurs, ainsi que la survenue d'autres troubles importants. Vous devez suivre un cours de massage pour restaurer le tonus musculaire, cela doit être fait par un spécialiste ayant des compétences professionnelles.

Vous devriez complètement arrêter de boire de l'alcool, arrêter de fumer. Changez le régime alimentaire, excluez les aliments nocifs contenant une grande quantité de matières grasses du menu.

Si une personne se conforme à toutes les prescriptions du médecin, elle peut être sûre que tous les facteurs possibles conduisant au développement d'un accident vasculaire cérébral sont évités. Dans ce cas, le risque de ré-ischémie sera minime.

En contact avec

La prévention des accidents vasculaires cérébraux suscite actuellement un grand intérêt, car le nombre de patients augmente chaque jour. Il convient de penser au fait que toutes les 90 secondes, un habitant du pays subit une attaque ischémique aiguë ou un accident vasculaire cérébral.

Pourquoi la prévention est-elle importante ?

La probabilité de développer cette condition augmente avec l'âge. Plus une personne est âgée, plus elle risque de tomber malade. Après 50 ans, le risque de faire un AVC double tous les 10 ans. Mais, malheureusement, ces dernières années, il y a eu une tendance au "rajeunissement" de cette maladie dans le monde entier.

En cas d'accident vasculaire, la moitié des patients décèdent sans vivre ne serait-ce qu'un an. Et seulement 10% des personnes après un AVC peuvent reprendre leur mode de vie habituel, continuer à travailler au même endroit. La plupart des patients deviennent handicapés, qui perdent même la capacité de se servir eux-mêmes. Le sort de ces personnes est un état dépressif, un changement d'attitude à leur égard de la part de leurs proches, une désocialisation.

Par conséquent, afin de prévenir le développement d'une maladie aussi grave, il faut essayer de prévenir son développement. Les actions qui visent à cela s'appellent la prévention primaire. Si une personne a eu un accident vasculaire cérébral, les efforts doivent être orientés vers un traitement approprié et la guérison de la maladie. Il est recommandé de respecter certaines règles sur l'alimentation, l'hygiène de vie, la prise de certains médicaments afin de prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents.

Il existe deux types d'affections aiguës associées à des troubles circulatoires dans les artères cérébrales :

1. AVC ischémique. Il y a un développement d'infarctus cérébral dû au blocage, au spasme ou à la compression des vaisseaux sanguins. La violation de l'approvisionnement d'une certaine zone des départements et des structures du cerveau entraîne leur atrophie, leur mort et leur nécrose.
2. AVC hémorragique. Il se forme à la suite de dommages à l'intégrité de la paroi du vaisseau qui alimente le cerveau, le sang coule dans ses tissus ou sous les membranes, comprimant les neurones. En règle générale, dans ce cas, l'œdème cérébral se produit avec des violations des fonctions de base du corps, contrôlées par la zone touchée.

Principaux facteurs de risque

Avant de parler du type de prévention nécessaire, il est nécessaire de décider qui souffre d'ischémie cérébrale aiguë en premier lieu. Il existe des groupes de personnes chez qui le risque de contracter la maladie est plusieurs fois plus élevé que chez d'autres. Ce sont les soi-disant groupes à risque. Ils sont divisés en contrôlés et non contrôlés.

Il est impossible de changer quoi que ce soit s'il y a une prédisposition héréditaire, le sexe (hommes), la vieillesse. Ce sont ces trois facteurs qui augmentent le risque d'AVC et qui sont incontrôlables.

Les facteurs contrôlés comprennent les éléments suivants :

1. Hypertension. Hypertension artérielle persistante et difficilement susceptible de correction médicamenteuse à partir de 160/90 mm Hg. De l'art. augmente la possibilité d'un accident vasculaire cérébral de 4 fois, et à une pression de 200/110 mm Hg. 10 fois.
2. Troubles du rythme cardiaque. Avec la fibrillation auriculaire, l'hémodynamique du sang est perturbée. Les caillots sanguins qui se forment dans les cavités du muscle cardiaque se précipitent dans d'autres vaisseaux et sont une cause fréquente d'accident vasculaire cérébral. En règle générale, la maladie causée par cette cause se caractérise par la gravité de l'évolution et un pronostic négatif.
3. Diabète. Les violations des propriétés rhéologiques du sang et les modifications de la paroi vasculaire dans cette maladie se produisent 5 fois plus souvent.
4. Fumeur. Il contribue à la formation accélérée de modifications athérosclérotiques dans les artères carotides, ce qui augmente de 2 fois la possibilité d'un accident vasculaire.
5. Athérosclérose. Des niveaux élevés de lipides sont directement liés aux troubles circulatoires.
6. Alcool. La prise régulière de doses importantes multiplie par 3 le risque.
7. Obésité.
8. Mode de vie passif.
9. Influence du stress constant.
10. Trouble de l'alimentation.

Les grandes étapes de la prévention

Sur la base des facteurs ci-dessus, on peut comprendre que la prévention primaire et secondaire de l'AVC devrait principalement consister en les activités suivantes :

• détection et traitement rapide des épisodes d'hypertension artérielle et d'hypertension ;
• accorder une attention particulière aux patients souffrant d'arythmies cardiaques, soulagement des affections aiguës;
• l'utilisation de toute méthode, y compris une intervention chirurgicale, pour prévenir une attaque ischémique récurrente, s'il y en a eu une dans l'histoire ;
• correction médicamenteuse permanente pour normaliser les lipides sanguins, en particulier pour les patients atteints de maladie coronarienne, avec des troubles des artères carotides et des vaisseaux cérébraux.

Prévention primaire

La prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux consiste à mettre en œuvre un certain nombre de mesures pour prévenir les troubles circulatoires aigus du cerveau. La méthode la plus efficace dans ce cas est une révision complète du mode de vie. C'est avant tout :

• régulation du poids corporel;
• abandonner les mauvaises habitudes (abus d'alcool, tabagisme);
• activité physique.

Cependant, en plus de cela, il est très important de suivre un traitement continu. Étant donné qu'un accident vasculaire cérébral se manifeste principalement par l'athérosclérose, les maladies associées à l'appareil valvulaire du cœur ou la fibrillation auriculaire, la prévention des accidents vasculaires cérébraux doit inclure l'utilisation des moyens suivants :

1. Le développement de l'athérosclérose est directement lié à la circulation des lipides et du cholestérol dans le sang.

Le dépôt de plaques sur les surfaces internes des vaisseaux bloque leur lumière, entraînant une diminution du flux sanguin. Lorsqu'une telle plaque est arrachée, si elle ferme complètement le flux sanguin dans l'artère cérébrale, un accident vasculaire cérébral se produit. L'utilisation d'un traitement par statine (pravastatine, atorvastatine, simvastatine) aide à normaliser le métabolisme du cholestérol et réduit considérablement le risque d'accident vasculaire.

1. Correction médicale de la pression.

Avec la prise constante de médicaments qui stabilisent la pression artérielle, il est possible de prévenir avec succès un accident vasculaire cérébral, dont le mécanisme de développement est dans ce cas la survenue d'une crise cérébrale avec des modifications anévrismales des vaisseaux cérébraux et des hémorragies. Pour cela, différents groupes de médicaments sont utilisés: inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'ECA, diurétiques et autres. Dans chaque cas, le médecin sélectionne la posologie en fonction de la tension artérielle, de l'âge du patient et de la tolérance individuelle.

1. Thérapie antithrombotique.

La plupart des accidents vasculaires cérébraux résultent de la survenue de zones d'ischémie cérébrale dues à la formation de caillots sanguins à l'intérieur du vaisseau. Pour prévenir ce phénomène, il existe un certain nombre de médicaments anticoagulants et agents antiplaquettaires. Ceux-ci comprennent l'héparine, la warfarine, le clopidogrel, l'acide acétylsalicylique.

1. Traitement rapide des processus pathologiques chroniques pouvant conduire au développement d'un accident vasculaire cérébral (diabète sucré, pathologies systémiques, chlamydia).
2. L'utilisation de remèdes populaires pour réduire la pression et normaliser le métabolisme en combinaison avec des médicaments.

Pour les femmes, il est également important à titre préventif de normaliser leurs niveaux hormonaux et de traiter les maladies qui contribuent à son changement : ovaires polykystiques, endométriose, utilisation prudente des contraceptifs hormonaux (strictement sous contrôle médical), en particulier pour les femmes préménopausées et celles qui abusent fumeur.

Prévention secondaire des AVC

La prévention secondaire de l'AVC ischémique consiste à prendre un certain nombre de mesures pour prévenir le développement d'une catastrophe vasculaire récurrente.

L'attaque ischémique différée avec développement ultérieur d'un accident vasculaire cérébral est la principale cause d'invalidité et occupe la deuxième place, selon l'OMS, en termes de causes de décès parmi la population adulte dans le monde.

Des experts américains ont mené une étude qui a indiqué que la mort après la première catastrophe vasculaire du cerveau (AVC ischémique) survient chez 8 % des personnes au cours du premier mois et chez 21 % de celles qui ont été malades au cours de l'année suivante. Après 3 ans, ce nombre est déjà d'environ 31% et après 5 ans - 43%. Dans 2/3 des cas de décès précoce (jusqu'à 30 jours), la cause était des facteurs vasculaires. Dans les 3 ans après avoir subi un accident vasculaire cérébral, le décès par accident ischémique récurrent était d'environ 60 %.

Les chiffres donnés par les statistiques indiquent que la probabilité d'un AVC récurrent au cours de la première année est de 5 à 25%, 3 ans - environ 18%, 5 ans - 20-40%. Ces résultats ont été obtenus lors de l'étude de patients dans de nombreuses grandes villes du monde.

Le développement d'une invalidité à la suite d'un accident vasculaire cérébral est déterminé par de nombreux facteurs, notamment la formation d'un défaut neurologique grave et persistant, la durée et la nature de l'évolution de la maladie, l'âge du patient, etc.

Par conséquent, le traitement et la prévention des AVC ont été et restent un problème sérieux qui nécessite la bonne approche et une solution rapide. Pour cela, des études cliniques sont constamment menées, de nouvelles méthodes de traitement et de nouveaux médicaments sont en cours de développement.

Les principales méthodes de prévention secondaire comprennent:

1. Activités de rééducation avec une augmentation lente de l'activité physique (cela comprend des exercices de physiothérapie, des massages, des promenades en plein air).
2. Rejet complet des habitudes qui contribuent au développement de la maladie (tabagisme, alcool, toxicomanie).
3. Régime avec restriction des aliments riches en cholestérol.
4. Perte de poids.
5. L'utilisation de médicaments qui réduisent la probabilité de caillots sanguins.
6. traitement antihypertenseur.
7. L'utilisation de méthodes non traditionnelles, y compris la médecine traditionnelle (uniquement sur recommandation d'un médecin et sans annuler les principales méthodes de prévention).
8. Correction chirurgicale de la perméabilité des vaisseaux cérébraux.

Points supplémentaires

Une attention particulière doit être portée à la prévention auprès des personnes à haut risque.

Cela devrait être fait conjointement par des neurologues et des thérapeutes. La nomination de médicaments modernes qui préviennent l'apparition de plaques de cholestérol, de caillots sanguins, régulent la pression artérielle, aideront à prévenir en grande partie le développement de la première maladie ou de la maladie récurrente.

Le travail d'un psychologue joue un rôle important dans la guérison d'une maladie et la prévention d'une récidive de la maladie. De nombreux patients, en raison d'une forte limitation de leurs capacités, perdent tout intérêt pour la vie, ce qui contribue également à la détérioration de leur état, pouvant entraîner la mort.

PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES AVC

O.S. Levin1, E.V. Bril12 1Département de neurologie, Académie médicale russe de formation postdoctorale, 2FMBTS im. I.A. Burnazyan FMBA de Russie

Les principaux facteurs de risque d'AVC primaire sont pris en compte, des recommandations pour la prévention primaire et secondaire de l'AVC sont données.

Mots clés : AVC, AIT, MCV, facteurs de risque.

L'AVC est l'un des problèmes médicaux et sociaux les plus importants en Russie et dans le monde. Dans la structure de la mortalité de la population russe, les maladies de l'appareil circulatoire occupent la première place et sont parmi les plus élevées au monde. Plus de 450 000 personnes dans la Fédération de Russie sont victimes d'un AVC chaque année. Selon l'Organisation mondiale de la santé, environ 5 millions de personnes meurent chaque année d'un accident vasculaire cérébral.

Selon le Stroke Registry, 27 à 32 % des patients meurent au stade aigu de la maladie (les 28 premiers jours), plus de la moitié des patients (52 à 63 %) meurent d'un AVC au cours de la première année et environ 70 % des patients meurent dans les 5 ans, survivants de leur premier AVC. Environ un quart des AVC (25 à 32 %) sont récurrents et un nombre important d'entre eux peuvent

être prévenue par les méthodes modernes de prévention secondaire.

Une prévalence aussi élevée, une invalidité grave, la difficulté de restaurer les fonctions perdues et, en même temps, la large disponibilité et, surtout, la grande efficacité des mesures préventives, posent le problème de la prévention des AVC au niveau de l'État.

Distinguer la prévention primaire et secondaire de l'AVC.

La prévention primaire vise à prévenir le développement du premier AVC, la prévention secondaire - à prévenir le développement d'un deuxième AVC. Il convient de noter que le niveau d'AVC récurrents, en particulier la première année, est assez élevé.

Le concept de prévention repose sur des données issues de grandes études contrôlées et s'appuie sur la doctrine des facteurs de risque, c'est-à-dire caractéristiques cliniques, biochimiques, comportementales et autres caractéristiques d'une personne ou d'une population, dont la présence augmente la probabilité de développer un accident vasculaire cérébral. Les tactiques de prévention primaire visent à corriger les facteurs de risque. Les tactiques de prévention secondaire ne tiennent pas compte

Table. Principaux facteurs de risque d'AVC primaire

I. Facteurs non modifiables II. Facteurs modifiables

A. Basique B. Peu étudié

Âge Hypertension Migraine

Sexe Tabagisme Syndrome métabolique

Faible poids à la naissance Diabète sucré Abus d'alcool

Race/Ethnie Dyslipidémie Toxicomanie

Facteurs génétiques Fibrillation auriculaire Troubles du sommeil

Autres maladies cardiaques (maladie du sinus, thrombus auriculaire gauche, tumeurs, végétations, prothèses valvulaires cardiaques) Hyperhomocystéinémie

Sténose carotidienne asymptomatique Lipoprotéine(a)

Traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées Hypercoagulation

Prendre des contraceptifs oraux Inflammation et infection

La nature de l'alimentation

Obésité

Faible activité physique

seulement des facteurs de risque, mais aussi une variante pathogénique du développement de l'AVC. Les principaux facteurs de risque sont présentés dans le tableau.

Sans aucun doute, dans la mise en œuvre des mesures de prévention primaire, un rôle énorme appartient principalement aux médecins de premier recours.

En prévention primaire, deux grandes orientations peuvent être distinguées : une stratégie populationnelle et une stratégie à haut risque. La stratégie population vise à corriger les facteurs de risque dans la population générale en modifiant les conditions de vie et d'environnement : favoriser une alimentation saine, augmenter l'activité physique, arrêter de fumer, abus d'alcool, etc. Une stratégie à haut risque consiste à identifier les personnes à haut risque et à les traiter activement.

Pour sélectionner une stratégie de prévention et des interventions spécifiques chez les patients qui présentent le plus souvent une combinaison de plusieurs facteurs de risque, l'évaluation du risque cardiovasculaire global (total) est d'une importance capitale. Le risque cardiovasculaire (cardiovasculaire) total est la probabilité de développer un événement cardiovasculaire sur une période de temps donnée. Depuis 2003, il est recommandé en Europe d'utiliser le système (échelle) d'évaluation des risques SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

Cependant, il existe des preuves que certains des décès dus aux maladies cardiovasculaires surviennent dans un contexte de risque modéré et faible. Par conséquent, seule une mise en œuvre à grande échelle de mesures préventives visant l'ensemble de la population peut conduire à une réelle réduction des pertes par accident vasculaire cérébral.

Actuellement, les directives de l'American Heart Association/American Stroke Association pour la prévention primaire des AVC, ainsi que pour la prévention des AVC récurrents chez les personnes ayant subi un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC, les recommandations de l'Organisation européenne des AVC, sont actuellement publié dans le domaine public.

Cette section passera en revue les principaux facteurs de risque modifiables dont la correction réduit significativement le risque d'AVC.

1. Modification du mode de vie :

Une activité physique accrue est recommandée car elle est associée à un risque réduit d'accident vasculaire cérébral, les adultes devraient pratiquer des exercices aérobiques d'intensité modérée à vigoureuse pendant au moins 40 minutes par jour, 3 à 4 fois par semaine (classe I, niveau de preuve B) ;

Un régime méditerranéen complété par des noix peut être envisagé pour réduire le risque

accident vasculaire cérébral (classe IIa ; niveau de preuve B) ;

La diminution de l'apport en sodium et l'augmentation de l'apport en potassium sont recommandées pour abaisser la tension artérielle (TA) (classe I, niveau de preuve A).

2. Correction de l'hypertension artérielle :

Une surveillance régulière de la pression artérielle est nécessaire, les patients souffrant d'hypertension artérielle (AH) nécessitent un traitement médicamenteux et des modifications du mode de vie sont recommandées (classe I, niveau de preuve A) ;

Le dépistage annuel de la TA et la modification du mode de vie sont recommandés pour les patients dont la TA se situe entre 120 et 139 mmHg. De l'art. et la pression artérielle diastolique de 80 à 89 mm Hg. De l'art. (classe I ; niveau de preuve A) ;

Le niveau de pression artérielle cible chez les patients hypertendus est inférieur à 140/90 mm Hg. De l'art. (classe I, niveau de preuve A) ;

Une réduction réussie de la TA est plus importante pour réduire le risque d'AVC que le choix d'un médicament spécifique, le traitement doit être individualisé (Classe I, niveau de preuve A).

3. Diabète sucré (DM) :

Le traitement des adultes atteints de diabète sucré avec des statines, en particulier ceux présentant des facteurs de risque supplémentaires, est recommandé pour réduire le risque du premier (classe I, niveau de preuve A) ;

Le bénéfice de l'aspirine en prévention primaire des AVC chez les patients diabétiques mais à faible risque cardiovasculaire sur 10 ans n'est pas clair (classe II b ; niveau de preuve B) ;

L'ajout de fibrates aux statines chez les personnes atteintes de diabète n'est pas bénéfique pour réduire le risque d'AVC (classe II, niveau de preuve B).

4. Fibrillation auriculaire :

pour les patients atteints de fibrillation auriculaire valvulaire à haut risque d'AVC (score CHA2-DS2 - score Vasc > 2) et à faible risque de complications hémorragiques, la warfarine est recommandée pour atteindre le niveau cible du rapport international normalisé (INR) de 2,0 à 3,0 (classe I, niveau de preuve A);

Patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (score sur le CHA2-DS2-

Vasc > 2) et à faible risque de complications hémorragiques, les anticoagulants oraux sont recommandés (classe I) : warfarine (INR 2,0-3,0) (niveau de preuve A), dabigatran (niveau de preuve B), apixaban (niveau de preuve B) et rivaroxaban (niveau de la preuve B). Le choix de l'anticoagulant doit être individualisé en fonction des facteurs de risque (coût, tolérance, préférence du patient, interactions médicamenteuses et autres caractéristiques cliniques, dont l'INR dans l'intervalle thérapeutique pour les patients prenant de la warfarine) ;

Chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire (score CHA2-DS2-Vasc 0), il est raisonnable de ne pas initier de traitement antithrombotique (classe IIa ; niveau de preuve B) ;

Chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire (score CHA2-DS2-Vasc 1) et à faible risque de complications hémorragiques, les anticoagulants ne sont pas recommandés ou l'aspirine peut être envisagée (classe IIb ; niveau de preuve C).

5. Thérapie antiplaquettaire :

L'utilisation de l'acide acétylsalicylique pour la prévention des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux (non spécifiques aux accidents vasculaires cérébraux) est recommandée chez les personnes présentant un risque sur 10 ans d'événements cardiovasculaires aigus supérieur à 10 %, tandis que le bénéfice prophylactique devrait dépasser les complications du traitement antiplaquettaire en cours (preuve UN);

L'acide acétylsalicylique peut être indiqué pour prévenir un premier AVC chez les femmes à risque élevé de MCV, les avantages l'emportant sur le risque de complications (preuve B).

6. Thérapie hypolipémiante :

Les statines et les interventions diététiques et liées au mode de vie sont recommandées pour la prévention primaire de l'AVC ischémique chez les patients atteints de maladie coronarienne ou dans certains groupes à haut risque, tels que les patients atteints de diabète (preuve A);

Les préparations d'acide fibrique peuvent être envisagées chez les patients atteints d'hypertriglycéridémie, mais leur efficacité dans la prévention de l'AVC ischémique n'a pas été établie (preuve C);

L'acide nicotinique peut être envisagé chez les patients ayant un faible taux de cholestérol HDL ou une élévation de la lipoprotéine(a), mais son efficacité dans la prévention de l'AVC ischémique chez les patients atteints de ces affections n'a pas été établie (preuve C) ;

Un traitement hypolipidémiant utilisant des fibrates, des séquestrants des acides biliaires, de la niacine, de l'ézétimibe peut être envisagé chez les patients qui n'atteignent pas le taux cible.

cholestérol à lipoprotéines de basse densité lors de la prise de statines ou d'une intolérance aux statines, mais l'efficacité de ces traitements pour réduire le risque d'AVC n'a pas été établie (preuve C).

7. Sténose asymptomatique des artères carotides :

Les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique doivent recevoir de l'aspirine et des statines (classe I, niveau de preuve C) ;

L'endartériectomie carotidienne prophylactique (EEC) peut être pratiquée dans des centres avec moins de 3 % de morbidité et de mortalité chez des patients soigneusement sélectionnés présentant une sténose carotidienne asymptomatique (plus de 60 % à l'angiographie, plus de 70 % à l'échodoppler) (preuve A );

L'angioplastie carotidienne prophylactique avec stenting (CAS) peut être utilisée chez des patients soigneusement sélectionnés présentant une sténose carotidienne asymptomatique (plus de 60 % par angiographie, plus de 70 % par échodoppler ou plus de 80 % par angio-TDM ou IRM si la sténose est due à l'écho-doppler était de 50 à 69 %) (niveau de preuve B).

1. Traitement antihypertenseur :

Afin de prévenir les accidents vasculaires cérébraux, un traitement antihypertenseur est recommandé pour tous les patients atteints d'AIT et d'IS après la période aiguë, indépendamment de la présence d'antécédents d'hypertension avec une augmentation stable de la PAS à partir de 140 mm Hg. De l'art. et/ou DBP 90 mm Hg. De l'art. (classe I, niveau de preuve B) ;

Le choix d'un médicament antihypertenseur spécifique comme traitement médicamenteux de l'hypertension aujourd'hui du point de vue de la médecine factuelle n'est pas défini. Le choix du médicament doit être individualisé. Les données disponibles suggèrent l'efficacité des diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) et de type thiazidique (indapamide), ainsi que l'association des diurétiques avec les IEC (classe I, niveau de preuve A) ;

Le niveau cible absolu de pression artérielle, ainsi que le degré de réduction de la pression artérielle, n'ont pas encore été déterminés. Dans le même temps, il est préférable d'atteindre les valeurs cibles de SBP< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

Lors du choix d'un traitement antihypertenseur, il est extrêmement important d'éviter une chute excessive et brutale de la pression artérielle, en particulier chez les patients victimes d'un AVC hémodynamique ou chez les patients présentant une sténose carotidienne bilatérale ! .

2. Thérapie hypolipémiante :

Pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral et d'autres événements cardiovasculaires, un traitement par statine à forte dose est indiqué chez les patients ayant subi un AVC ou un AIT non cardio-embolique et une augmentation du LDL-C > 3,0 mmol/L avec ou sans indication d'autres MCV (Classe I, niveau de preuve B);

Chez les patients atteints de SI ou d'AIT athérothrombotique, un traitement par statine à forte dose peut être indiqué pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral et d'autres événements cardiovasculaires avec des taux de LDL-C.< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Thérapie antithrombotique :

Le traitement antithrombotique est indiqué pour tous les patients ayant subi un AVC ou un AIT. Le choix entre anticoagulants et agents antiplaquettaires repose sur le sous-type pathogénique de l'AVC : cardio-embolique ou non cardio-embolique (athérothrombotique, lacunaire, cryptogénique) ;

Chez les patients ayant subi un AVC non cardio-embolique, les agents antiplaquettaires sont le médicament de choix (classe I, niveau de preuve A) ;

Les médicaments de choix pour prévenir les AVC récurrents sont l'acide acétylsalicylique (AAS) (50 à 325 mg/jour) (classe I, niveau de preuve A), une combinaison d'AAS 25 mg et de dipyridamole MB 200 mg deux fois par jour (classe I, niveau of Evidence B) , clopido-grel 75 mg/j (classe IIa, niveau de preuve B). Le choix du médicament est fait individuellement, en fonction du profil des facteurs de risque, du coût, de la tolérabilité, ainsi que d'autres propriétés cliniques et pharmacologiques du médicament.

Chez les patients ayant subi un AVC cardioembolique avec fibrillation auriculaire non valvulaire, la warfarine avec des valeurs INR cibles de 2,0 à 3,0 (classe I, niveau de preuve A), l'apixaban (classe I, niveau de preuve A), le dabigatran (classe I) sont recommandés comme agents de prévention secondaire. , niveau de preuve B). Le choix de l'anticoagulant est fait sur une base individuelle en fonction des facteurs de risque associés, du coût du médicament, des interactions médicamenteuses potentielles et d'autres caractéristiques. Le rivaroxaban peut également être considéré comme une possible prévention secondaire des AVC dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (Classe IIa, Niveau de preuve B).

Sans aucun doute, il est impossible de refléter toutes les questions liées à la prévention des AVC dans ce rapport, et les principaux aspects les plus pertinents de la prévention des AVC sont examinés ici.

La problématique de la prise en charge des patients, notamment ceux ayant subi un AVC, est multidisciplinaire.

Narnoi, auquel sont confrontés à la fois les neurologues, les cardiologues et les médecins généralistes. L'augmentation du niveau de connaissances des spécialistes - neurologues et thérapeutes, à notre avis, joue un rôle important dans le succès des mesures préventives et la réduction de la mortalité par accident vasculaire cérébral dans notre pays.

Littérature

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2. Accident vasculaire cérébral : diagnostic, traitement, prévention / éd. DERRIÈRE. Suslina, MA Piradova. -M. : MEDpress-inform, 2008. - 288 p.

3. Lignes directrices russes pour la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux (ébauche) Ostroumov au nom du groupe de travail // IIe Congrès national "Cardioneurologie" (Moscou, 4-5 décembre 2012): sam. articles et résumés / éd. DERRIÈRE. Suslina, MA Piradova, A.V. Fonyakin. - M., 2013.

4. Directives cliniques. Diagnostic et tactique des accidents vasculaires cérébraux en médecine générale, y compris la prévention primaire et secondaire (approuvé lors du IV Congrès panrusse des médecins généralistes (médecins de famille) de la Fédération de Russie le 15 novembre 2013). - Kazan, 2013.

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8. Lignes directrices pour la prévention des AVC chez les patients ayant subi un AVC et un accident ischémique transitoire. Une ligne directrice pour les professionnels de la santé de l'American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014 ; 45.

9. Académie des AVC. Matériaux de l'École du Centre Scientifique de Neurologie sur les maladies vasculaires du cerveau / éd. NCN directeur prof. MA Piradova, M.M. Tanashyan.

Prévention primaire et secondaire des AVC

O.S. Levin1, E.V. Bril12

1 Département RMAPO Neurologie

2 FMBTS eux. AI Burnazyan FMBA de Russie

Les principaux facteurs de risque d'AVC primaire, fournit des lignes directrices pour la prévention primaire et secondaire de l'AVC.

Mots-clés : AVC, AIT, facteurs de risque de MCV.

IM - infarctus du myocarde ;

IS, AVC ischémique ;

MA - fibrillation auriculaire d'origine non rhumatismale;

AIT - accident ischémique transitoire

(W. Feinberg. Neurologie, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE DE L'AVC ISCHÉMIQUE

L'un des principaux problèmes de santé est l'accident vasculaire cérébral, qui est la deuxième cause de décès dans le monde développé et la principale cause d'invalidité dans la population adulte en âge de travailler. Les coûts sociaux associés au coût du traitement des patients victimes d'AVC en milieu hospitalier et ambulatoire constituent le principal poste de dépenses de santé dans de nombreux pays.

En 1997, l'incidence des maladies cérébrovasculaires (MCV) en Russie s'élevait à 393,4 pour 100 000 habitants, soit près de 11 % de plus qu'en 1995. L'invalidité après un accident vasculaire cérébral occupe la première place parmi toutes les causes d'invalidité permanente. (Gusev E.I. 1997)

Dans la Fédération de Russie, malheureusement, il y a une progression constante de ces maladies, alors que dans les pays économiquement développés, il y a une diminution.

Aux États-Unis, depuis les années 1980, on observe une nette tendance à une réduction de 45 à 50 % de la mortalité par AVC. Cela est dû aux réalisations élevées dans la prévention et le traitement des accidents vasculaires cérébraux.

La prévention primaire des MCV repose sur le contrôle des facteurs de risque connus.

La prévention secondaire de la récidive de l'AVC est vitale car, malheureusement, la mort reste l'une des conséquences les plus courantes de l'AVC. Environ 40 % des patients meurent au cours de la première année et 25 % au cours du premier mois.

Les conséquences d'un accident vasculaire cérébral continuent d'être un gros problème social.

Le pronostic le plus défavorable survient dans les infarctus thrombo-emboliques du cerveau.

Les conséquences les plus courantes sont l'aggravation des déficits neurologiques chez les patients. Chez 1/3 des patients, la détérioration survient immédiatement après un AVC.

La survenue d'AVC récurrents est également un problème sérieux. Un deuxième accident vasculaire cérébral se développe chez environ 5 % des patients au cours du premier mois et chez 6 % au cours de chaque année suivante. Ainsi, au cours des cinq premières années, un AVC récurrent se développe chez un patient sur quatre (Tableau 1).

Prévention médicamenteuse secondaire de l'AVC ischémique

version imprimée

La prévention de l'AVC ischémique (IS), malgré sa multidisciplinarité (implication active des neurologues, cardiologues, chirurgiens vasculaires, médecins généralistes, organisateurs de soins), reste l'un des problèmes les plus urgents et les plus discutables de la médecine moderne.

L'importance de l'AVC en tant que problème médical et social augmente chaque année, ce qui est associé au vieillissement de la population, ainsi qu'à une augmentation du nombre de personnes présentant des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires dans la population. En Russie, 400 à 450 000 AVC se produisent chaque année, dont IS représente plus de 80 % .

La prévention du SI s'entend comme un ensemble de mesures visant à prévenir le développement de cette maladie chez les personnes saines et les patients présentant des formes initiales de pathologie cérébrovasculaire - prévention primaire. ainsi que pour prévenir la survenue d'accidents vasculaires cérébraux aigus (AVC) récidivants chez les patients ayant subi un IS et/ou des accidents ischémiques transitoires (AIT) - en prophylaxie terique .

Parallèlement, la prévention primaire, menée au niveau de la population et favorisant un mode de vie sain, nécessite des coûts matériels élevés. Dans cette optique, les mesures préventives sont plus efficaces chez les personnes les plus susceptibles de développer un IS, c'est-à-dire dans les groupes à haut risque. La prévention primaire des maladies cérébrovasculaires comprend le contrôle et la correction de la tension artérielle (TA), les troubles du métabolisme des lipides, les troubles du rythme cardiaque, les troubles de l'état mental et psychologique, la culture physique et sportive, etc.

La prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux est une tâche clinique tout aussi importante, mais, malheureusement, jusqu'à présent, elle a reçu beaucoup moins d'attention. Le risque global de récidive d'AVC dans les 2 premières années après un AVC est de 4 à 14 %, et après le premier IS, il est particulièrement élevé pendant les premières semaines et mois : chez 2 à 3 % des survivants du premier AVC , la récidive survient dans les 30 jours, chez 10 à 16 % au cours de la première année, puis la fréquence des AVC récurrents est d'environ 5 % par an, dépassant 15 fois la fréquence des AVC dans la population générale du même âge et du même sexe. Selon le registre des accidents vasculaires cérébraux de l'Institut de recherche en neurologie de l'Académie russe des sciences médicales, des AVC récurrents surviennent chez 32,1 % des patients dans les 7 ans, dont près de la moitié au cours de la première année. En Russie, environ 100 000 AVC répétés sont enregistrés chaque année et plus d'un million de personnes ayant subi un AVC vivent. Dans le même temps, un tiers d'entre eux sont des personnes en âge de travailler, tandis que seulement un patient sur cinq retourne au travail. La probabilité de décès et d'invalidité avec un IS répété est également plus élevée qu'avec le premier.

Le système de prévention secondaire est basé sur une stratégie à haut risque, qui est déterminée principalement par des facteurs de risque significatifs et corrigibles pour le développement d'un AVC et le choix d'approches thérapeutiques conformément à la médecine factuelle.

L'étude des facteurs de risque de développement des maladies cardiovasculaires, menée depuis 30 ans, a permis d'améliorer significativement les approches d'élaboration et de mise en œuvre des mesures de prévention. Les résultats d'études épidémiologiques majeures ont permis d'identifier les principaux facteurs de risque d'atteinte de l'appareil circulatoire, principalement l'hypertension artérielle (AH), la dyslipidémie, le diabète sucré, le tabagisme, etc.

Les principaux facteurs de risque corrigibles pour le SI récurrent comprennent :

hypercholestérolémie et autres troubles du métabolisme lipidique;

certaines maladies cardiaques (infarctus du myocarde, maladie coronarienne - maladie coronarienne, fibrillation auriculaire, maladie rhumatismale, endocardite, etc.);

Diabète;

fumeur;

obésité;

activité physique insuffisante;

l'abus d'alcool;

stress prolongé;

utilisation régulière de contraceptifs oraux à haute teneur en œstrogènes.

La probabilité d'un SI récurrent augmente significativement chez les personnes qui ont subi plusieurs AVC ou AIT et qui présentent plusieurs facteurs de risque différents.

Malgré l'extrême importance et la validité scientifique des modifications du mode de vie (arrêt du tabac, restriction de la consommation d'alcool, individualisation de l'activité physique, etc.), ainsi que de certaines approches chirurgicales (endartériectomie carotidienne, stenting en cas de lésions sténosantes sévères des artères carotides, etc.) en IA de prévention secondaire, la voie médicale de la prévention reste plus traditionnelle, nous reviendrons donc plus en détail sur ses grands principes.

Thérapie antihypertensive

L'AH est non seulement le principal facteur de risque pour le développement du premier SI, mais contribue également à un risque accru d'AVC récurrent, ainsi qu'à la morbidité et la mortalité cardiovasculaires.

A ce jour, les résultats de 7 études majeures sur le traitement efficace de l'hypertension et la réduction simultanée du risque d'AVC chez 15 527 patients inclus dans la période de suivi de 3 semaines à 14 mois après un épisode cérébrovasculaire pendant 2 à 5 ans ont été résumé.

L'essai clinique PROGRESS est la première étude prospective à grande échelle publiée sur le contrôle de la tension artérielle mesuré lors de la prévention secondaire chez les survivants d'un AVC. Les résultats de l'étude PROGRESS ont montré qu'un traitement antihypertenseur à long terme (4 ans) basé sur l'association du périndopril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), et du diurétique indapamide (arifon) réduit l'incidence des récidives d'AVC en moyenne de 28 % et l'incidence des maladies cardiovasculaires majeures (accident vasculaire cérébral, infarctus, décès vasculaire aigu) de 26 % en moyenne. Il a été démontré que le traitement antihypertenseur entraîne une réduction des accidents vasculaires cérébraux non seulement chez les patients hypertendus, mais également chez les patients normotoniques, bien que son effet soit plus important chez les patients hypertendus. L'association périndopril (4 mg/j) et indapamide (2,5 mg/j) utilisée pendant 5 ans prévient 1 récidive d'AVC chez 14 patients ayant eu un AVC ou un AIT.

Les preuves issues des études LIFE et ACCESS suggèrent que les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II de type 1 peuvent également être bénéfiques pour les patients atteints de maladie cérébrovasculaire. Cette position a été confirmée par les résultats de l'étude MOSES, qui indiquent une diminution du nombre de nouveaux événements cardiovasculaires et du nombre total d'épisodes vasculaires cérébraux chez les patients ayant subi un AVC au cours d'un traitement par l'éprosartan, ainsi que la prédominance de ce récepteur de l'angiotensine II. antagoniste par rapport à la nitrendipine en termes de degré d'effet préventif chez les patients du groupe à haut risque.

En résumant les données des essais publiés, un traitement antihypertenseur est recommandé pour tous les patients atteints d'AIT ou de SI après la période aiguë, indépendamment de la présence d'antécédents d'hypertension, afin de prévenir les AVC récurrents et autres accidents vasculaires. La stratégie de traitement médicamenteux optimale pour l'hypertension, le niveau cible absolu de la pression artérielle, ainsi que le degré de réduction de la pression artérielle à ce jour, du point de vue de la médecine factuelle, n'ont pas encore été déterminés et doivent être déterminés strictement individuellement. La réduction recommandée de la pression artérielle est en moyenne de 10/5 mm Hg. De l'art. dans le même temps, il est important d'éviter une forte diminution de celui-ci, et lors du choix d'un traitement médicamenteux spécifique, il est également nécessaire de prendre en compte la présence chez le patient d'une lésion occlusive des parties extracrâniennes des artères principales et maladies concomitantes (pathologies des reins, du cœur, diabète sucré, etc.).

Thérapie hypolipémiante

Une méta-analyse de 13 études contrôlées versus placebo évaluant l'efficacité et la sécurité des statines chez des patients coronariens a montré que leur utilisation prévient en moyenne 1 AVC chez 143 patients pendant 4 ans de traitement. Sur cette base, la nomination de statines a été incluse dans la liste des médicaments obligatoires recommandés aux États-Unis pour les patients atteints de maladie coronarienne et d'hypercholestérolémie afin de prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

L'étude Heart Protection Study, menée au Royaume-Uni de 1994 à 2001 avec la participation de plus de 20 000 patients, est particulièrement remarquable pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de la simvastatine chez les patients atteints de maladie coronarienne. Une réduction de 27% du risque d'accident vasculaire cérébral a été constatée lors de la prise de simvastatine à une dose de 40 mg / jour, et l'effet maximal a été noté chez les patients atteints de maladie coronarienne ayant subi un accident vasculaire cérébral, ainsi que chez les patients atteints de diabète sucré, le personnes âgées et souffrant d'artériopathie périphérique. Il est important de noter qu'un effet positif de l'utilisation de la simvastatine a été observé non seulement avec des taux élevés de cholestérol total et de cholestérol à lipoprotéines de basse densité, mais également avec des taux normaux et même faibles de leur contenu dans le sang. Cela indique que la prévention des accidents vasculaires cérébraux et d'autres maladies cardiovasculaires lors de la prise de statines est associée non seulement à l'effet hypolipidémiant, mais également à leurs autres effets, parmi lesquels sont discutés l'amélioration de la fonction de l'endothélium vasculaire, l'inhibition de la prolifération des cellules lisses cellules musculaires de la paroi vasculaire, suppression de l'agrégation plaquettaire, etc. .

Ainsi, il est raisonnable de prescrire un traitement hypolipidémiant en association avec des modifications du mode de vie et des recommandations diététiques aux patients après un IS ou un AIT avec un taux de cholestérol élevé, une maladie coronarienne ou une athérosclérose.

Correction des manifestations du diabète

Parmi les patients ayant subi un AVC ischémique, l'incidence du diabète sucré selon diverses études varie de 15 à 33 %. Le diabète sucré est un facteur de risque incontestable d'AVC, mais il n'existe pas beaucoup de données sur le rôle du diabète sucré en tant que facteur de risque d'AVC récurrent.

Un contrôle continu et adéquat de l'hypertension chez les patients atteints de diabète sucré conduit à une réduction significative de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux. Ainsi, la United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) a montré une réduction de 44% du risque d'AVC récurrent chez les patients diabétiques avec une hypertension contrôlée par rapport aux patients avec de faibles niveaux de son contrôle. Un certain nombre d'autres études ont également corrélé une réduction du risque d'accident vasculaire cérébral et/ou d'autres événements cardiovasculaires avec le contrôle de la TA chez les patients atteints de diabète sucré. Parmi tous les médicaments antihypertenseurs, les inhibiteurs de l'ECA sont considérés comme ayant le meilleur effet sur l'issue des accidents vasculaires cérébraux et d'autres événements cardiovasculaires dans cette catégorie de patients. De plus, les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine ont montré un bon effet dans la réduction de la progression de la polyneuropathie diabétique et de la sévérité de la microalbuminurie. L'American Diabetes Association recommande la présence d'inhibiteurs de l'ECA ou d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine dans le schéma thérapeutique des patients atteints de diabète sucré et d'hypertension.

Un contrôle rapide et optimal de la glycémie, entraînant une diminution de la fréquence des microangiopathies (néphropathie, rétinopathie, neuropathie périphérique) est également extrêmement important pour la prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux et d'autres maladies cardiovasculaires.

Ainsi, la base de la prévention secondaire de l'IS chez les patients atteints de diabète sucré est un contrôle adéquat de l'hypertension et de la glycémie.

Traitement anticoagulant

Il a été établi que la pathologie cardiaque est observée dans plus de 67 % des cas de tous les AVC ; environ 15 % de tous les AVC peuvent être précédés d'une fibrillation auriculaire chronique. Il a été démontré qu'un traitement anticoagulant réduit l'incidence de nouveaux AVC dans la fibrillation auriculaire de 12 à 4 %.

En tant que médicaments utilisés pour le traitement anticoagulant dans la prévention secondaire de l'IS, les anticoagulants dits oraux sont largement utilisés - des médicaments qui affectent directement la formation de facteurs de coagulation sanguine dans le foie en inhibant la vitamine K époxyde réductase (warfarine, dicoumarine, sincumar, phényline) . Les doses de médicaments qui fournissent l'efficacité maximale du traitement anticoagulant dépendent dans une plus large mesure de la sensibilité individuelle du patient, et par conséquent, le test de prothrombine du rapport international normalisé (INR) est actuellement utilisé comme contrôle pour le traitement en cours.

À ce jour, selon la médecine factuelle, la nomination d'anticoagulants oraux à des fins de prévention secondaire est recommandée pour les patients atteints de fibrillation auriculaire, qui ont eu un accident vasculaire cérébral (avec le maintien d'un niveau optimal d'INR 2-3), comme ainsi que les patients avec une genèse cardio-embolique vérifiée de l'AVC (INR 2-3). 3). Toutes les personnes qui ont subi une chirurgie de remplacement valvulaire cardiaque reçoivent également un traitement anticoagulant avec le maintien de l'INR au niveau de 3–4.

Thérapie antiplaquettaire

Malgré le polymorphisme pathogénique de la SI, la plupart des sous-types de SI reposent sur une agrégation plaquettaire accrue, ce qui détermine le fait que le traitement antiplaquettaire est le maillon principal de la prévention médicale de la SI récurrente.

Ce postulat concerne principalement les médicaments ayant un mécanisme d'anti-agrégation plaquettaire (agents antiplaquettaires). En prévenant l'activation et l'agrégation accrues des plaquettes, qui sont la clé, et dans la plupart des maladies cérébrovasculaires (MCV) - le mécanisme pathogénique de départ, les agents antiplaquettaires améliorent la microcirculation et, par conséquent, la perfusion cérébrale dans son ensemble. Les médicaments de ce groupe sont largement utilisés à la fois dans le traitement des maladies cardiovasculaires et dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques récurrents.

L'efficacité des agents antiplaquettaires dans la prévention des SI récurrents a été confirmée par de nombreux chercheurs. Une méta-analyse des données de 287 études portant sur 212 000 patients à haut risque d'événements vasculaires occlusifs a révélé que le traitement antiplaquettaire réduisait les AVC non mortels de 25 % en moyenne et la mortalité vasculaire de 23 %. De plus, selon une méta-analyse de 21 essais randomisés comparant un traitement antiplaquettaire à un placebo, chez 18 270 patients ayant subi un AVC ou un AIT, le traitement antiplaquettaire entraîne une réduction de 28 % du risque relatif d'AVC non mortel et de 16 % d'AVC mortel.

1. L'efficacité clinique de l'aspirine pour la prévention secondaire du SI a été démontrée pour la première fois en 1977. Par la suite, dans un grand nombre d'études internationales contrôlées contre placebo, il a été démontré que l'aspirine, administrée à une dose de 50 à 1300 mg par jour, est efficace pour prévenir les IS ou AIT récurrents. Deux grands essais contrôlés internationaux ont comparé l'efficacité de différentes doses d'aspirine chez des patients atteints d'AIT ou de SI (1200 mg versus 300 mg par jour et 283 mg versus 30 mg par jour). Dans les deux études, l'aspirine à haute et à faible dose était efficace pour prévenir l'IS, cependant, des doses plus élevées d'aspirine sont associées à un risque plus élevé de saignement gastro-intestinal.

Le mécanisme d'action de l'aspirine est associé à l'effet sur la cascade de l'acide arachidonique et à l'inhibition de la cyclooxygénase. Ces dernières années, cependant, la polyvalence des mécanismes d'action de l'acide acétylsalicylique a été montrée, y compris le développement d'effets neuroprotecteurs.

En ce qui concerne le choix des doses quotidiennes optimales d'aspirine pour la prévention des AVC récurrents, les effets secondaires du médicament jouent également un rôle important: lésions érosives de la muqueuse du tractus gastro-intestinal (GIT), augmentation de la fréquence des récidives accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, et un certain nombre d'autres. Pour éliminer les effets indésirables gastro-intestinaux, diverses formes galéniques ont été proposées.

2. L'efficacité de la thiénopyridine a été évaluée dans 3 essais randomisés de patients atteints de pathologie cérébrovasculaire. L'essai CATS a comparé l'efficacité de la thiénopyridine 250 mg par jour à celle d'un placebo dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde ou des décès vasculaires chez 1 053 patients atteints de SI et a montré que la thiénopyridine entraînait une réduction de 23 % du risque relatif d'occurrence du critère d'évaluation combiné de l'étude. . L'étude TASS comparant la thiénopyridine (250 mg deux fois par jour) et l'aspirine (650 mg deux fois par jour) chez 3 069 patients ayant récemment subi un AVC mineur ou un AIT a démontré une réduction de 21 % du risque relatif d'AVC sur un suivi de 3 ans, ainsi que une légère diminution de 9% du risque d'événements terminaux (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, décès par pathologie vasculaire) lors de la prescription de thiénopyridine.

Les effets secondaires les plus fréquents de la thiénopyridine sont la diarrhée (environ 12 %), les symptômes gastro-intestinaux, les éruptions cutanées, les complications hémorragiques identiques à celles qui surviennent avec l'aspirine. Une neutropénie a été rapportée chez environ 2 % des patients traités par la thiénopyridine dans les études CATS et TASS ; cependant, la fréquence des complications particulièrement graves était inférieure à 1 %, elles étaient réversibles dans la quasi-totalité des cas et disparaissaient à l'arrêt du médicament. Un purpura thrombocytopénique a également été décrit.

3. Le clopidogrel a été évalué par rapport à l'aspirine dans l'étude CAPRIE. Plus de 19 000 patients ayant subi un AVC, un infarctus du myocarde ou une maladie vasculaire périphérique ont été randomisés pour recevoir de l'aspirine 325 mg par jour ou du clopidogrel 75 mg par jour. L'événement terminal primaire, IS, infarctus du myocarde, décès dû à une maladie vasculaire, était 8,7 % moins fréquent chez les patients traités par clopidogrel que dans le groupe aspirine. Cependant, une analyse de sous-groupe de patients ayant déjà subi un AVC a montré que la réduction du risque lors de la prise de clopidogrel était négligeable. Deux études ont indiqué une efficacité relativement supérieure du clopidogrel (par rapport à l'aspirine) chez les patients atteints de diabète sucré et les patients ayant déjà subi un AVC ischémique ou un infarctus du myocarde. En général, le clopidogrel est plus sûr que l'aspirine et surtout la thiénopyridine. Comme la thiénopyridine, le clopidogrel était plus susceptible de provoquer des diarrhées et des éruptions cutanées que l'aspirine, mais moins souvent des symptômes gastro-intestinaux et des saignements. La neutropénie n'a pas été notée du tout, des cas isolés de purpura thrombocytopénique ont été rapportés.

Une étude menée à l'Institut de recherche en neurologie de l'Académie russe des sciences médicales a montré qu'en plus de supprimer l'agrégation plaquettaire, le clopidogrel a un effet positif sur l'activité antiagrégante, anticoagulante et fibrinolytique de la paroi vasculaire, améliorant les fonctions métaboliques de la endothélium, normalisant le profil lipidique et réduisant la sévérité des symptômes vasculaires chez les patients atteints de maladie veineuse centrale stagnation (CVD) dans le contexte du syndrome métabolique.

Les résultats de l'étude MATCH ont également été publiés, dans laquelle 7599 patients avec un SI ou un AIT qui présentaient des facteurs de risque supplémentaires ont reçu du clopidogrel 75 mg ou une association comprenant du clopidogrel 75 mg et de l'aspirine 75 mg par jour. L'événement final principal a été considéré comme une combinaison d'événements : accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, décès dû à une maladie vasculaire ou réhospitalisation associée à des épisodes ischémiques. Il n'y avait pas d'avantages significatifs de la thérapie combinée par rapport à la monothérapie clopidogrel en termes de réduction de l'incidence des événements terminaux primaires ou des épisodes ischémiques récurrents.

La diminution des propriétés d'agrégation des plaquettes sous l'action du dipyridamole est associée à la suppression de la phosphodiestérase plaquettaire et à l'inhibition de l'adénosine désaminase, ce qui conduit à une augmentation de l'AMPc intracellulaire dans les plaquettes. Antagoniste compétitif de l'adénosine, le dipyridamole empêche sa capture par les cellules sanguines (principalement les érythrocytes), ce qui entraîne une augmentation de la concentration plasmatique d'adénosine et stimule l'activité de l'adénylate cyclase plaquettaire. En inhibant l'AMPc et la GMPc phosphodiestérase, le dipyridamole favorise leur accumulation, ce qui renforce l'effet vasodilatateur du monoxyde d'azote et de la prostacycline. Une propriété tout aussi importante du dipyridamole est son effet sur les globules rouges : le dipyridamole augmente leur déformabilité, ce qui entraîne à son tour une amélioration de la microcirculation. Les effets du dipyridamole sont très importants non seulement sur les cellules sanguines, mais également sur la paroi vasculaire : on note un effet antioxydant, suppression de la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, qui contribue à inhiber le développement des plaques athérosclérotiques.

La multivalence de l'action du dipyridamole, qui a été mentionnée, a conduit à la formation de l'opinion que le rôle fondamental du dipyridamole n'est pas seulement antiagrégant, mais plus large - stabilisant par rapport au pool métabolique des plaquettes, ce qui permet aux plaquettes de s'adapter dans divers conditions.

L'utilisation combinée du dipyridamole et de l'aspirine a été évaluée dans un certain nombre de petites études portant sur des patients atteints d'insuffisance cérébrovasculaire.

L'étude française de Toulouse a inclus 400 patients ayant déjà subi un AIT. Il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats entre les groupes traités avec de l'aspirine 900 mg par jour, de l'aspirine plus dihydroergotamine, de l'aspirine plus dipyridamole ou du dipyridamole seul.

L'essai AICLA a randomisé 604 patients atteints d'AIT et d'IS pour recevoir un placebo, de l'aspirine 100 mg par jour ou de l'aspirine 1000 mg par jour plus du dipyridamole 225 mg par jour. Par rapport au placebo, l'aspirine et son association avec le dipyridamole ont entraîné une réduction équivalente du risque de SI. Ainsi, il n'y a pas d'avantages clairs à prescrire une thérapie combinée avec de l'aspirine et du dipridamol. L'étude européenne sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux (ESPS-1) a inclus 2500 patients randomisés pour recevoir un placebo et une thérapie combinée avec de l'aspirine et du dipyridamole (225 mg par jour de dipyridamole et 975 mg d'aspirine). Par rapport au placebo, la thérapie combinée a réduit le risque combiné d'AVC et de décès de 33 % et le risque d'AVC de 38 %. L'ESPS-1 n'a pas évalué l'efficacité du traitement par l'aspirine seule, il n'a donc pas été possible d'évaluer l'effet d'une administration supplémentaire de dipyridamole.

L'étude ESPS-2 a randomisé 6602 patients ayant des antécédents d'AVC ou d'AIT sur la base des principaux facteurs de risque de lésion cérébrale ischémique, et a appliqué différents régimes de dipyridamole et d'aspirine pour mener une analyse comparative avec l'étude ESPS-1. Des réductions significatives du risque d'AVC ont été obtenues avec l'aspirine seule de 18 %, le dipyridamole seul de 16 % et l'association aspirine et dipyridamole de 37 %. Il n'y avait aucune réduction du risque de décès avec aucun des schémas thérapeutiques utilisés. L'efficacité de la polythérapie par rapport à l'aspirine en monothérapie a été observée pour réduire le risque d'AVC récidivant (de 23 %), elle était supérieure de 25 % à celle du dipyridamole en monothérapie.

Une étude menée à l'Institut de recherche en neurologie de l'Académie russe des sciences médicales sur l'utilisation du dipyridamole chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires chroniques a montré un effet bénéfique du dipyridamole sur les principales manifestations cliniques, a confirmé l'effet antiplaquettaire de diverses doses de dipyridamole (75 mg par jour et 225 mg par jour) dans cette catégorie de patients. Il a été constaté que le dipyridamole à une dose de 225 mg par jour est plus efficace sur l'activité antiplaquettaire par rapport à une posologie de 75 mg par jour chez les patients présentant une durée plus longue du processus vasculaire et des accidents vasculaires cérébraux répétés. L'étude a également noté une amélioration de l'activité antiagrégante de la paroi vasculaire lors du traitement par le dipyridamole à la posologie de 75 mg 3 fois par jour.

Une étude PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) à grande échelle, en double aveugle et contrôlée par placebo est également en cours pour déterminer si l'aspirine et le clopidogrel ou l'aspirine et le dipyridamole sont co-administrés avec la prévention secondaire des AVC.

Ainsi, la gamme de médicaments - agents antiplaquettaires - dont l'efficacité et l'innocuité sont prouvées par des études multicentriques est assez large, et donc la question du choix d'un agent antiplaquettaire oral est naturelle.

Lors du choix des médicaments antiplaquettaires après SI ou AIT, l'influence de plusieurs facteurs doit être prise en compte. La pathologie somatique concomitante, les effets secondaires, le coût du médicament peuvent influencer le choix thérapeutique : aspirine en monothérapie, clopidogrel, ou association aspirine et dipyridamole. Le faible coût de l'aspirine permet de la prescrire pour un usage au long cours. Cependant, si vous regardez différemment, même une petite diminution de la fréquence des épisodes vasculaires observée avec la prise de dipyridamole ou de clopidogrel suggère une certaine adéquation du rapport coût-efficacité des médicaments, qui est relativement plus perceptible que lors de la prise d'aspirine. Les patients intolérants à l'aspirine en raison d'allergies ou d'effets secondaires gastro-intestinaux doivent également être pris en compte avec le clopidogrel ou le dipyridamole. L'association de l'aspirine et du clopidogrel peut être acceptable chez les patients qui ont récemment eu un événement coronarien aigu ou une chirurgie de pose d'un stent. Les études en cours visent à comparer directement l'efficacité du clopidogrel, de l'aspirine, du dipyridamole à libération lente et de l'association de l'aspirine et du clopidogrel chez les patients victimes d'AVC.

Une étape importante en angioneurologie a été le concept de dérégulation de l'hémostase développé par l'équipe de l'Institut de recherche en neurologie comme facteur pathogénique universel dans le développement des troubles ischémiques de la circulation cérébrale et, par conséquent, leur prévention. Dans le cadre de ce concept, la sensibilité individuelle ou, au contraire, la résistance du patient à un traitement antiplaquettaire en cours, dont les mécanismes ne sont pas entièrement compris, est démontrée de manière convaincante. A ce jour, le choix du traitement antiplaquettaire après AVC et AIT doit être strictement individuel.

Ainsi, l'introduction dans la pratique de la médecine des résultats d'essais cliniques de grande envergure basés sur les principes de preuve peut influencer de manière significative l'évolution et l'issue des maladies cérébrovasculaires. Actuellement, l'efficacité du traitement antihypertenseur, des agents antiplaquettaires, des anticoagulants (avec le mécanisme cardioembolique du premier AVC ou AIT), des statines, du mécanisme erdioembolique carotidien du premier AVC ou AIT), des statines, de l'endartériectomie carotidienne (avec une sténose sévère de la carotide interne artère) s'est avérée efficace pour prévenir les IS récurrentes. L'utilisation prophylactique d'un certain nombre de médicaments chez les patients présentant un risque élevé de complications cérébrovasculaires empêche leur développement, réduit la morbidité et augmente l'espérance de vie. Le choix individuel d'un programme de mesures préventives, une thérapie différenciée selon le type et la variante clinique de l'AVC, ainsi qu'une combinaison de diverses interventions thérapeutiques forment le cœur de l'intervention thérapeutique dans la prévention secondaire du SI. Malheureusement, ces méthodes de prévention secondaire fondées sur des preuves ne sont actuellement pas assez utilisées dans la pratique, ce qui, d'une part, explique la fréquence élevée des SI récurrents et, d'autre part, indique le potentiel de sa prévention dans notre pays.

Prévention secondaire de l'AVC ischémique : perspectives et réalité

Professeur V.A. Parfenov, S.V. Verbitskaïa

MMA nommé d'après I.M. Sechenov

La prévention secondaire de l'AVC est plus pertinente chez les patients qui ont eu un AVC mineur ou un accident ischémique transitoire (AIT). Un diagnostic précis d'AVC ischémique ou d'AIT nécessite une neuroimagerie (tomodensitométrie à rayons X - CT ou imagerie par résonance magnétique - IRM), sans laquelle l'erreur de diagnostic est d'au moins 10 %. De plus, des méthodes de recherche supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la cause du premier AVC ischémique ou AIT.

Les principales méthodes de recherche instrumentale et de laboratoire pour déterminer la cause d'un AVC ischémique ou d'un AIT :

— échographie duplex (UDS) des artères carotides et vertébrales ;

- Tests sanguins généraux et biochimiques.

S'ils ne révèlent pas de causes possibles de pathologie cérébrovasculaire (aucun signe de maladie vasculaire athéroscléreuse, pathologie cardiaque, troubles hématologiques), un examen plus approfondi est indiqué.

Méthodes de recherche instrumentales et de laboratoire supplémentaires pour déterminer la cause d'un AVC ischémique ou d'un AIT :

— Echocardiographie transthoracique ;

— Surveillance Holter ECG ;

— Echocardiographie transoesophagienne ;

– Test sanguin pour la détection des anticorps antiphospholipides ;

- Angiographie cérébrale (avec suspicion de dissection de l'artère carotide interne ou vertébrale, dysplasie fibromusculaire des artères carotides, syndrome de moyamoya, artérite cérébrale, anévrisme ou malformation artério-veineuse).

Les patients ayant subi un AVC ischémique ou un AIT, dans un contexte d'athérosclérose cérébrale, d'hypertension artérielle ou de pathologie cardiaque, doivent méthodes non pharmacologiques de prévention secondaire des AVC :

- arrêter de fumer ou réduire le nombre de cigarettes fumées ;

- Refus d'abuser de l'alcool ;

- régime hypocholestérolémiant ;

- réduction de l'excès de poids.

En tant que mesures thérapeutiques pour la prévention des AVC récurrents, l'efficacité de :

- agents antiplaquettaires ;

- les anticoagulants indirects (avec le mécanisme cardio-embolique de l'AVC ou de l'AIT) ;

- traitement antihypertenseur ;

- endartériectomie carotidienne (avec sténose de l'artère carotide interne de plus de 70% du diamètre).

Les agents antiplaquettaires occupent une des premières places dans la prévention secondaire de l'AVC ischémique.

Pour la prévention secondaire de l'AVC ischémique, l'efficacité de :

- acide acétylsalicylique de 75 à 1300 mg/jour ;

- ticlopidine 500 mg/jour ;

- clopidogrel 75 mg/jour ;

- dipyridamole à la dose de 225 à 400 mg/jour.

Une méta-analyse d'études évaluant l'efficacité des agents antiplaquettaires chez les patients ayant subi un AVC ischémique ou un AIT a montré qu'ils réduisaient le risque d'AVC récurrent, d'infarctus du myocarde et de décès vasculaire aigu.

L'acide acétylsalicylique pour la prévention des maladies cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et mort vasculaire aiguë) est utilisé à des doses de 30 à 1500 mg par jour. Il a été établi que la fréquence des maladies cardiovasculaires diminue lors de la prise de fortes doses (500-1500 mg/jour) de 19%, lors de la prise de doses moyennes (160-325 mg/jour) de 26%, lors de la prise de petites doses (75- 150 mg/jour) de 32 %. L'utilisation de très petites doses d'acide acétylsalicylique (moins de 75 mg/jour) est moins efficace, la fréquence des maladies cardiovasculaires n'est réduite que de 13 %. Compte tenu du risque moindre de complications du tractus gastro-intestinal lors de l'utilisation de doses moyennes et faibles d'acide acétylsalicylique, pour la prévention des maladies cardiovasculaires, l'acide acétylsalicylique est optimal à des doses de 75 à 325 mg / jour.

Les résultats d'une observation prospective d'environ 40 000 patients ayant subi un AVC ischémique ont montré que l'utilisation précoce (dans les deux premiers jours d'un AVC) de l'acide acétylsalicylique prévient 9 AVC récurrents ou décès chez 1 000 patients pendant un mois de traitement. La nomination d'acide acétylsalicylique n'est pas contre-indiquée même dans les cas où le diagnostic d'AVC ischémique n'est pas prouvé par les résultats de la TDM ou de l'IRM du cerveau et il reste une certaine probabilité (environ 5-10%) d'hémorragie intracérébrale, puisque les avantages d'utiliser de l'acide acétylsalicylique l'emportent sur le risque associé à d'éventuelles complications.

Par conséquent, à l'heure actuelle, dans les AVC ischémiques, il est recommandé de prescrire des agents antiplaquettaires à partir du deuxième jour de la maladie, ce qui réduit le risque d'AVC récurrent et d'autres maladies cardiaques (infarctus du myocarde, mort vasculaire aiguë). Le traitement dans la période aiguë de l'AVC ischémique commence généralement par une dose de 150 à 300 mg d'acide acétylsalicylique par jour, ce qui donne un effet antiplaquettaire rapide ; à l'avenir, vous pourrez utiliser ses plus petites doses (75-150 mg/jour).

Dans une étude comparative ticlopidine 500 mg/jour et acide acétylsalicylique (1300 mg/jour), l'incidence des récidives d'AVC était de 48% plus faible dans le groupe de patients prenant de la ticlopidine que dans le groupe de patients utilisant de l'acide acétylsalicylique pendant la première année de traitement. Sur l'ensemble de la période de suivi de cinq ans, une diminution de l'incidence des AVC récurrents de 24 % a été observée dans le groupe de patients prenant de la ticlopidine, par rapport au groupe de patients utilisant de l'acide acétylsalicylique.

Résultats d'une étude comparative d'efficacité clopidogrel et l'acide acétylsalicylique chez les patients à haut risque de maladie coronarienne ont montré que la prise de 75 mg de clopidrogel de manière plus significative que la prise de 325 mg d'acide acétylsalicylique réduit l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde ou des décès vasculaires aigus. Une observation prospective de près de 20 000 patients ayant subi un AVC ischémique, un infarctus du myocarde ou une artériopathie périphérique a montré que dans le groupe de patients ayant reçu 75 mg de clopidrogel par jour, les AVC, les infarctus du myocarde ou les décès vasculaires aigus surviennent significativement moins fréquemment (5,32 % dans l'année) que dans le groupe de patients ayant reçu 325 mg d'acide acétylsalicylique (5,83%). Le bénéfice du clopidogrel est le plus important dans un groupe de patients à haut risque d'accident vasculaire cérébral et d'autres maladies cardiovasculaires.

La combinaison de dipyridamole avec de l'acide acétylsalicylique est plus efficace que la nomination d'acide acétylsalicylique. Il a été montré que l'association dipyridamole 400 mg/jour et acide acétylsalicylique 50 mg/jour réduit le risque d'accident vasculaire cérébral de 22,1% par rapport à la prise d'acide acétylsalicylique à la dose de 50 mg/jour.

Actuellement, l'acide acétylsalicylique est le médicament de choix parmi les agents antiplaquettaires pour la prévention secondaire des AVC. Dans les cas où l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué ou que son administration provoque des effets secondaires, l'utilisation d'autres agents antiplaquettaires (dipyridamole, ticlopidine) est indiquée. Le passage à ces agents antiplaquettaires ou à leur association avec l'acide acétylsalicylique est également recommandé dans les cas où un AVC ischémique récurrent ou un AIT s'est développé lors de la prise d'acide acétylsalicylique.

Les anticoagulants indirects sont utilisés pour la prévention secondaire des AVC chez les patients à haut risque de complications emboliques. La warfarine est prescrite à une dose de 2,5 à 7,5 mg/jour et nécessite une surveillance constante du niveau de coagulation sanguine pour sélectionner sa dose optimale. Une méta-analyse de cinq études sur l'efficacité de la warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire ayant subi un AVC cardio-embolique ou un AIT a montré qu'avec une utilisation régulière de la warfarine, le risque d'AVC ischémique est réduit de 68 %. Cependant, certains patients sont contre-indiqués dans la prise d'anticoagulants, certains patients ont du mal à surveiller régulièrement le niveau de coagulation sanguine. Dans ces cas, au lieu d'anticoagulants indirects, des agents antiplaquettaires sont utilisés.

La comparaison de l'efficacité de la warfarine et de 325 mg d'acide acétylsalicylique chez les patients ayant subi un AVC athérothrombotique ou lacunaire n'a montré aucun avantage de la warfarine par rapport à l'acide acétylsalicylique. Par conséquent, dans ce groupe de patients, la nomination d'agents antiplaquettaires est plus justifiée.

Une certaine importance dans la prévention de l'athérosclérose cérébrale et des AVC ischémiques récurrents est accordée à régime faible en gras (régime hypocholestérol). En cas d'hyperlipidémie (augmentation du cholestérol total supérieur à 6,5 mmol/l, des triglycérides supérieur à 2 mmol/l et des phospholipides supérieur à 3 mmol/l, diminution du taux de lipoprotéines de haute densité inférieur à 0,9 mmol/l), un régime plus strict est recommandé. En cas de lésions athérosclérotiques sévères des artères carotides et vertébrales, un régime très pauvre en graisses (réduction de l'apport en cholestérol à 5 ​​mg par jour) peut être utilisé pour prévenir la progression de l'athérosclérose. Si l'hyperlipidémie n'est pas significativement réduite dans les 6 mois suivant le régime, des médicaments antihyperlipidémiques (p. ex., simvastatine 40 mg) sont recommandés, sauf contre-indication. Une méta-analyse de 16 études évaluant l'utilisation des statines a montré qu'avec leur utilisation à long terme, l'incidence des AVC est réduite de 29 % et la mortalité par AVC de 28 %.

Le traitement antihypertenseur est l'un des moyens les plus efficaces de prévenir les AVC. En tant que méthodes non médicamenteuses de traitement de l'hypertension artérielle, la réduction de la consommation de sel et d'alcool, la réduction de l'excès de poids et l'augmentation de l'activité physique sont efficaces. Cependant, ces méthodes de traitement ne peuvent donner un effet significatif que chez une partie des patients, dans la majorité elles doivent être complétées par des médicaments antihypertenseurs.

L'efficacité du traitement antihypertenseur dans la prévention primaire de l'AVC a été prouvée par les résultats de nombreuses études. Une méta-analyse des résultats de 17 essais randomisés contrôlés par placebo a montré que l'utilisation régulière à long terme d'antihypertenseurs réduit l'incidence des AVC de 35 à 40 % en moyenne.

À l'heure actuelle, l'efficacité du traitement antihypertenseur a également été prouvée en ce qui concerne la prévention secondaire de l'AVC. Il a été démontré qu'un traitement antihypertenseur à long terme (quatre ans) basé sur l'association du périndopril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, et du diurétique indapamide réduit l'incidence des AVC récurrents de 28 % en moyenne et l'incidence des maladies cardiovasculaires majeures. (accident vasculaire cérébral, infarctus, décès vasculaire aigu) de 26 % en moyenne. L'association périndopril (4 mg/j) et indapamide (2,5 mg/j) utilisée pendant 5 ans prévient 1 récidive d'AVC chez 14 patients ayant eu un AVC ou un AIT.

Pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux, l'efficacité d'un autre inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, le ramipril, a également été démontrée. L'utilisation du ramipril chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ou d'autres maladies cardiovasculaires réduit l'incidence des accidents vasculaires cérébraux de 32 %, l'incidence des maladies cardiovasculaires majeures (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, décès vasculaire aigu) de 22 %.

Parmi méthodes chirurgicales la prévention des accidents vasculaires cérébraux est l'endartériectomie carotidienne la plus couramment utilisée. À l'heure actuelle, l'efficacité de l'endartériectomie carotidienne avec sténose significative (rétrécissement de 70 à 99 % du diamètre) de l'artère carotide interne chez les patients ayant subi un AIT ou un AVC mineur a été prouvée. Lors du choix d'un traitement chirurgical, il convient de prendre en compte non seulement le degré de sténose de l'artère carotide, mais également la prévalence des lésions athérosclérotiques des artères extra- et intracrâniennes, la gravité de la pathologie coronarienne et la présence de maladies somatiques concomitantes. L'endartériectomie carotidienne doit être réalisée dans une clinique spécialisée, dans laquelle le taux de complications au cours de l'opération ne dépasse pas 3 à 5%.

Ces dernières années, des méthodes chirurgicales de traitement ont été utilisées pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et d'autres complications emboliques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. On utilise le blocage de l'appendice auriculaire gauche, dont la formation de caillots sanguins est à l'origine de plus de 90 % des cas d'embolie cardio-cérébrale. La fermeture chirurgicale d'un foramen magnum perméable est réservée aux patients qui ont subi un accident vasculaire cérébral ou un AIT et qui présentent un risque élevé d'événements emboliques récurrents. Pour fermer un foramen ovale ouvert, divers systèmes sont utilisés qui sont introduits dans la cavité cardiaque à l'aide d'un cathéter.

Les principaux domaines de la prévention secondaire de l'AVC ischémique peuvent être résumés comme indiqué dans le tableau 1.

Malheureusement, les méthodes efficaces de prévention secondaire ne sont pas pleinement mises en œuvre dans la pratique quotidienne. Au cours des deux dernières années, nous avons analysé la conduite de la prévention secondaire des AVC chez 100 patients (56 hommes et 44 femmes, âge moyen 60,5 ans) ayant subi un ou plusieurs AVC ischémiques sur fond d'hypertension artérielle. La prise relativement régulière de médicaments antihypertenseurs sous le contrôle de la pression artérielle a été réalisée par 31% des patients. La prise permanente d'agents antiplaquettaires a été notée chez 26 % des patients. Dans aucun des cas d'effets indésirables (principalement des troubles gastro-intestinaux) ou d'accident vasculaire cérébral ischémique récurrent ou d'AIT, les patients ne se sont vu prescrire d'agents antiplaquettaires. Le régime hypocholestérol n'a été réalisé que chez deux patients (2%), le traitement par statine n'a pas été réalisé. Dans 12 % des cas, il existait une sténose importante (plus de 70 % du diamètre) ou un blocage de l'artère carotide interne du côté de l'AVC ischémique, cependant, le traitement chirurgical n'a été réalisé dans aucun cas.

Ainsi, l'efficacité des antiagrégants plaquettaires, des anticoagulants indirects (à mécanisme cardio-embolique), des antihypertenseurs, de l'endartériectomie carotidienne (avec sténose de l'artère carotide interne de plus de 70 % du diamètre) et des statines s'est révélée efficace en prévention secondaire. d'AVC. Malheureusement, à l'heure actuelle, seule une petite proportion de patients qui ont subi un AIT ou un AVC ischémique reçoivent un traitement adéquat pour la prévention secondaire de l'AVC. L'amélioration des mesures organisationnelles pour la prise en charge en dispensaire des patients atteints d'AIT et d'AVC mineur semble être une voie prometteuse pour résoudre ce problème urgent.

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