इस जानकारी पर सटीक विचार करने से आप एक उचित शल्य चिकित्सा योजना विकसित कर सकते हैं। कई मामलों में, सर्जरी से पहले की योजना बनाना सर्जरी से कहीं अधिक कठिन होता है। यह अध्याय त्वचा के ग्राफ्ट और स्थानीय फ्लैप की शारीरिक रचना और शरीर विज्ञान का एक सिंहावलोकन प्रदान करता है, जिसमें चेहरे की त्वचा और कोमल ऊतक दोषों के मूल्यांकन और सौंदर्यपूर्ण समापन पर ध्यान दिया जाता है।

त्वचा प्रत्यारोपण
एक स्किन ग्राफ्ट एपिडर्मिस और डर्मिस का एक द्वीप है जिसे शल्य चिकित्सा द्वारा दाता स्थल से अलग किया जाता है; इसकी रक्त आपूर्ति को स्थानांतरित किया जाता है और आगे प्राप्तकर्ता क्षेत्र पर निर्भर करता है।
स्प्लिट और फुल-लेयर स्किन ग्राफ्ट हैं।

स्प्लिट स्किन ग्राफ्ट्स
स्प्लिट स्किन ग्राफ्ट (आरकेटी), जिसे थिर्श ग्राफ्ट के रूप में भी जाना जाता है, आमतौर पर एक डर्माटोम या रेजर ब्लेड से काटा जाता है। इनमें एपिडर्मिस और डर्मिस की सतही (पैपिलरी) परत होती है। पतली आरसीटी 0.02-0.025 सेमी मोटी हो सकती है, जबकि मोटी (मानक) आरसीटी 0.04-0.045 सेमी मोटी होती है। एपिडर्मिस और डर्मिस की मोटाई शरीर, त्वचा के रंग, उम्र के स्थान पर निर्भर करती है, और आमतौर पर पुरुषों के लिंग में अधिक होती है। . एक वयस्क की त्वचा नवजात शिशु की त्वचा से 3.5 गुना मोटी होती है। 5 साल की उम्र में एक बच्चे में त्वचा की मोटाई एक वयस्क के समान होती है।

एपिडर्मिस और डर्मिस की मोटाई के मापन से पता चला है कि यह विभिन्न आयु और लिंग समूहों में 0.04 सेमी से 0.36 सेमी तक है, और यह स्थानीयकरण पर भी निर्भर करता है। पलकों की त्वचा सबसे पतली और पैरों के तलवों की त्वचा सबसे मोटी होती है। यद्यपि सीटी का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, लेकिन उनके सिकुड़ने की प्रवृत्ति के कारण चेहरे के पुनर्निर्माण में उनका सीमित उपयोग होता है।
ग्राफ्ट जितना पतला होगा, उसके कम होने की डिग्री उतनी ही अधिक होगी, लेकिन इसके संलग्न होने की संभावना भी उतनी ही अधिक होगी।

स्प्लिट स्किन ग्राफ्ट आमतौर पर हल्के रंग के होते हैं, इनकी बनावट अलग होती है, और बगल की त्वचा की तुलना में पतले होते हैं। सीटी के सतह क्षेत्र को बढ़ाने के लिए, छोटे चीरे लगाए जा सकते हैं, लेकिन इससे ग्राफ्ट और भी पतला हो जाता है और सौंदर्य परिणाम खराब हो सकता है। चेहरे के पुनर्निर्माण में, सीटी का उपयोग बड़े आईसीएच दोषों को बंद करने के लिए किया जाता है, साथ ही उच्च स्तर के आक्रमण या अनिश्चित सीमाओं के साथ ट्यूमर के छांटने से जुड़े दोष, जब छांटना क्षेत्र की निरंतर पश्चात की निगरानी विशेष रूप से महत्वपूर्ण होती है।

पूरी मोटाई वाली त्वचा का ग्राफ्ट
फुल-थिक स्किन ग्राफ्ट (पीसीटी) बनाते समय, एपिडर्मिस और डर्मिस को डोनर साइट से पूरी मोटाई में अलग किया जाता है और फिर दोष वाले क्षेत्र में ट्रांसप्लांट किया जाता है। वांछित मोटाई का प्रत्यारोपण प्राप्त करने के लिए, इससे चमड़े के नीचे की परत को काटा जा सकता है। बालों के रोम को संरक्षित किया जाता है ताकि बालों का विकास फिर से शुरू हो सके।
फुल-थिक स्किन ग्राफ्ट सिकुड़ते नहीं हैं, रंग या संरचना बदलते हैं। ये ग्राफ्ट सीटी की तुलना में मोटे होते हैं, वे अधिक धीरे-धीरे पुन: संवहनी होते हैं, और उनकी अस्वीकृति दर अधिक होती है। ग्राफ्ट का विस्तार सुनिश्चित करने के लिए, प्राप्तकर्ता बिस्तर पर पूर्ण रक्त की आपूर्ति की आवश्यकता होती है।

सीटी की तुलना में फुल-थिक स्किन ग्राफ्ट ऊर्ध्वाधर भार के लिए अधिक प्रतिरोधी होते हैं। पीसीटी के लिए दाता साइट पैरोटिड क्षेत्र की त्वचा, सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र और, कभी-कभी, बुक्कल लेबियल फोल्ड होते हैं। पीसीटी डोनर साइट में एपिडर्मल तत्व नहीं होते हैं जो एपिथेलियलाइजेशन का स्रोत बन सकते हैं, इसलिए इसे शुरू में सीवन किया जाना चाहिए या पीसीटी को बंद कर दिया जाना चाहिए। फुल-थिक स्किन ग्राफ्ट विशेष रूप से नाक की नोक, पिन्ना की पार्श्व सतह और पलकों से जुड़े चेहरे के दोषों को कवर करने के लिए अच्छे होते हैं।

त्वचीय ग्राफ्ट्स
ऊपरी एपिडर्मिस को अलग करने के बाद डर्मिस से डर्मल ग्राफ्ट बनते हैं। ये ग्राफ्ट बहुत विश्वसनीय हैं, संक्रमण के लिए प्रतिरोधी हैं और त्वचा की सतह के नीचे डूब सकते हैं।
इस तरह की मंदी के साथ, एपिडर्मल तत्व शोष और निष्क्रिय हो जाते हैं; हालांकि, एक खुला भ्रष्टाचार या भ्रष्टाचार सतही रूप से इस्तेमाल किया जा सकता है फिर से उपकलाकरण कर सकता है। त्वचीय फ्लैप का उपयोग मौखिक गुहा में दोषों को बंद करने के लिए या चमड़े के नीचे के आरोपण के लिए किया जाता है ताकि मात्रा बढ़ाई जा सके या समोच्च को बदला जा सके। वर्तमान में, कई प्लास्टिक सर्जन त्वचीय फ्लैप को एक आधिकारिक वसा रहित त्वचीय ग्राफ्ट (एलोडर्म, लाइफसेल कॉगर, यूएसए) के साथ बदलते हैं, इसका उपयोग विभिन्न चेहरे के दोषों में मात्रा बढ़ाने या समोच्च को बदलने के लिए करते हैं।

त्वचा के ग्राफ्ट का संवहनीकरण
आरसीटी और पीसीटी दोनों दाता साइट से प्राप्तकर्ता साइट तक मुक्त ऊतक ग्राफ्टिंग के प्रकार हैं, जहां एक नई रक्त आपूर्ति संरचना के गठन की आवश्यकता होती है। त्वचा के ग्राफ्ट का पुनरोद्धार कई चरणों से गुजरता है: अंतःक्षेपण (संसेचन), पुनरोद्धार और संगठन।

गंभीर संसेचन चरण
सीरस संसेचन या प्लास्मेटिक परिसंचरण का प्रारंभिक चरण लगभग 48 घंटे तक रहता है। ग्राफ्ट का पोषण, फैली हुई केशिकाओं से प्राप्त बिस्तर में प्लाज्मा के पसीने पर निर्भर करता है। फाइब्रिनोजेन-मुक्त सीरम, प्लाज्मा नहीं, भ्रष्टाचार में प्रवेश करता है, इसे पोषण देता है। एरिथ्रोसाइट्स फाइब्रिन के थक्के में घुस जाते हैं और निष्क्रिय रूप से ग्राफ्ट के नीचे सीरम में जमा हो जाते हैं, जो इसके एडिमा का स्रोत है। जैसे-जैसे पुनरोद्धार होता है, नया रक्त प्रवाह ग्राफ्ट में प्लाज्मा जैसे द्रव की जगह लेता है।

पुनरोद्धार का चरण
पहले 48 घंटों में सहायक फाइब्रिन नेटवर्क में वेसल रूडिमेंट्स बढ़ने लगते हैं। ग्राफ्ट (नव-संवहनी) में मातृ बिस्तर की रक्त वाहिकाओं के प्रत्यक्ष अंतर्ग्रहण और ग्राफ्ट के जहाजों के बीच एनास्टोमोसेस के गठन दोनों के कारण पुनरोद्धार किया जाता है। और बिस्तर (संलयन)। हालांकि बेड और ग्राफ्ट वाहिकाओं का संलयन होता है, पुनरोद्धार का प्राथमिक तरीका ग्राफ्ट के डर्मिस में बेड वेसल्स की अंतर्वृद्धि पर निर्भर करता है। ग्राफ्ट और मातृ बिस्तर के बीच लसीका परिसंचरण ऑपरेशन के चौथे और पांचवें दिनों के बीच शुरू होता है।

संगठन चरण
प्रत्यारोपण के 5 घंटे बाद संगठन का चरण शुरू होता है। ग्राफ्ट और बेड के बीच की सीमा पर एक फाइब्रिन क्लॉट बनता है, जो मातृ सतह पर ग्राफ्ट के आसंजन में भी योगदान देता है। ल्यूकोसाइट्स ग्राफ्ट की गहरी परतों में घुसपैठ करना शुरू कर देते हैं; जैसे ही वे पुनरोद्धार करते हैं, उन्हें फाइब्रोब्लास्ट द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। सातवें या आठवें पोस्टऑपरेटिव दिन तक, फाइब्रिन क्लॉट की फाइब्रोब्लास्ट घुसपैठ जारी रहती है क्योंकि कोलेजन मैट्रिक्स बनाया जाता है। नौवें दिन तक, नई संचार प्रणाली और फाइब्रोब्लास्ट के काम के लिए भ्रष्टाचार को कसकर तय किया जाता है। 2 महीने के भीतर, तंत्रिका संरचनाओं का पुनर्जनन शुरू हो जाता है, जो शोषक न्यूरिलमोसाइटिक झिल्ली के बाद, आधार से और पक्षों पर ग्राफ्ट में पेश किए जाते हैं। त्वचा के ग्राफ्ट शायद ही कभी engraftment के बाद सामान्य संवेदी संक्रमण प्राप्त करते हैं।

दाता भूखंड
सीटी के लिए दाता साइट चुनते समय, सर्जन को कई कारकों पर विचार करना चाहिए। इनमें शामिल हैं: दाता की त्वचा की विशेषताएं (रंग, संरचना, मोटाई और रक्त की आपूर्ति), आवश्यक त्वचा की मात्रा, ग्राफ्ट पर बालों की आवश्यकता, सुविधा और विरूपण की संभावना। सिर और गर्दन पर अधिकांश दाता साइटों में उत्कृष्ट रक्त आपूर्ति होती है; हालांकि, विभिन्न अन्य दाता साइटों का उपयोग विभिन्न प्रकार की त्वचा का रंग, बनावट और मोटाई प्रदान करने के लिए किया जाता है। त्वचा के ग्राफ्ट के लिए अच्छे स्थान हैं पैरोटिड क्षेत्र, ऊपरी पलक, लेबियल फोल्ड और सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र और पेट।

पैरोटिड क्षेत्र की त्वचा पतली, बालों से रहित होती है और इसमें चेहरे के लिए उपयुक्त संरचना और रंग होता है। यहां आप पीसीटी ले सकते हैं और नाक और गाल के दोषों को बदलने के लिए इसका इस्तेमाल कर सकते हैं। यह दाता साइट आमतौर पर दोष को प्राथमिक रूप से बंद करने की अनुमति देती है। इस क्षेत्र में अतिरिक्त त्वचा वाले रोगियों से ऊपरी पलक की त्वचा से पूरी मोटाई वाली त्वचा का ग्राफ्ट लिया जा सकता है। इस तरह का एक प्रालंब contralateral पलक, auricle, नाक के वेस्टिबुल और बाहरी श्रवण नहर के दोषों को बंद करने के लिए उपयोगी हो सकता है। समरूपता सुनिश्चित करने के लिए, दोनों ऊपरी पलकों की त्वचा को एक्साइज किया जाना चाहिए। यह दाता साइट सीमित मात्रा में त्वचा देती है और परिणामी दोष को प्राथमिक रूप से बंद करने की आवश्यकता होती है। बड़े पीसीटी को सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र से या पेट से प्राप्त किया जा सकता है।

नाक में त्वचा दोषों के पुनर्निर्माण के लिए बुको-लैबियल फोल्ड से एक पूर्ण-मोटाई वाली त्वचा का ग्राफ्ट आसानी से उपयोग किया जाता है। इस त्वचा का रंग, संरचना और मोटाई इसे नाक की नोक के दोषों की मरम्मत के लिए उपयुक्त बनाती है। एक अगोचर निशान छोड़कर, बुक्कल-लैबियल डोनर साइट को शुरू में बंद किया जा सकता है। संयुक्त (त्वचा और उपास्थि) फ्लैप को बाहरी कान से लिया जा सकता है ताकि नाक के मार्जिन या विपरीत कान में दोषों का पुनर्निर्माण किया जा सके। एटरोलेटरल जांघ और पेट सीटी और त्वचीय ग्राफ्ट के लिए बड़े क्षेत्र हैं। इन क्षेत्रों से पूर्ण मोटाई वाले त्वचा के ग्राफ्ट रंग और बनावट में चेहरे से अच्छी तरह मेल नहीं खाते हैं।

सर्जिकल तकनीक
आमतौर पर, स्किन ग्राफ्ट की कटाई के लिए एक स्केलपेल, इलेक्ट्रिक या न्यूमेटिक डर्मेटोम का उपयोग किया जाता है। न्यूमेटिक डर्माटोम्स ब्राउन (ब्राउन) और ज़िमर (ज़िमर), साथ ही इलेक्ट्रिक डर्माटोम पगेट (पजेट) निरंतर सजातीय त्वचा ग्राफ्ट प्राप्त करने के लिए आदर्श उपकरण हैं। दाता साइट को एक जीवाणुनाशक समाधान के साथ इलाज किया जाता है और सूख जाता है। खनिज तेल की एक पतली परत डोनर साइट की त्वचा और डर्मेटोम ब्लेड पर लगाई जाती है। ब्राउन या पगेट डर्माटोम्स की मदद से 0.025-0.045 सेमी की मोटाई वाले फ्लैप प्राप्त किए जा सकते हैं।

डर्मेटोम डोनर साइट की त्वचा से लगभग 45° के कोण पर स्थित होता है और इसके संपर्क में आने से पहले सक्रिय हो जाता है। डोनर साइट की त्वचा, जैसे-जैसे चर्मरोग आगे बढ़ता है, एक समान बल के साथ धीरे से खिंचा जाता है। यह तकनीक सुनिश्चित करती है कि एक अच्छा ग्राफ्ट काटा जाए। इस मामले में, दाता स्थल की त्वचा की त्वचीय केशिकाओं से रक्तस्राव नोट किया जाएगा। अंतिम ड्रेसिंग को ठीक करने से पहले, अस्थायी हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए, दाता साइट पर 1:50,000 की एकाग्रता पर एड्रेनालाईन के समाधान के साथ एक फ्लोरोप्लास्टिक ऊतक लगाया जाता है।

दाता साइट को किसी प्रकार की अर्ध-पारगम्य कोटिंग जैसे ओपसाइट या ज़ेरोफॉर्म के टुकड़े के साथ कवर किया जाना चाहिए और उसके बाद केरलिक्स या ऐस जैसे दबाव ड्रेसिंग के साथ कवर किया जाना चाहिए। दाता साइट का पुन: उपकलाकरण 2-3 सप्ताह के भीतर होता है। जब त्वचा भ्रष्टाचार काटा जाता है, विभाजित त्वचा की एक पट्टी (0.03-0.04 सेमी) वर्णित के रूप में उठाई जाती है, लेकिन एक छोर पर छोड़ दी जाती है। त्वचीय विच्छेदन की पट्टी को संकुचित किया जाना चाहिए ताकि त्वचा की एक पट्टी (0.03-0.035 सेमी) को निकाला जा सके। स्प्लिट स्किन ग्राफ्ट को दोष पर रखा जाता है और टांके या स्टेपल के साथ बिस्तर पर तय किया जाता है। ग्राफ्ट लगाने को सुनिश्चित करने के लिए रिसीविंग बेड की तैयारी महत्वपूर्ण है। इसमें पर्याप्त हेमोस्टेसिस प्राप्त करना, परिगलित और संक्रमित ऊतकों को हटाना शामिल होना चाहिए। हड्डी या उपास्थि के लिए ग्राफ्ट का निर्धारण जो पेरीओस्टेम या पेरीकॉन्ड्रिअम द्वारा कवर नहीं किया गया है, से बचा जाना चाहिए क्योंकि यह एक अच्छी तरह से सुगंधित बिस्तर नहीं बनाता है।

स्प्लिट स्किन ग्राफ्ट को एक विशेष उपकरण में लगाया जा सकता है, जो इसके सतह क्षेत्र को बढ़ाएगा और पुनर्निर्माण के क्षेत्र से सीरस द्रव के बहिर्वाह की अनुमति देगा। दुर्भाग्य से, जाल ग्राफ्ट पतले हो जाते हैं, अधिक बार सिकुड़ते हैं, और चिकनी, पतली, एट्रोफिक त्वचा के रूप में संलग्न होते हैं। यदि उपयुक्त आकार का एक फ्लैप बनता है, तो इसमें एक स्केलपेल के साथ कई छोटे पायदान (5-6 मिमी) बनाए जा सकते हैं, जिससे सीरस द्रव ग्राफ्ट के नीचे से निकल जाएगा। ग्राफ्ट को टांके या स्टेपल के साथ बिस्तर पर तय किया जा सकता है। आरसीटी प्रत्यारोपण की सफलता का सबसे महत्वपूर्ण कारक इसका स्थिरीकरण और ऊपर से दबाव है।

यह ग्राफ्ट को पलायन करने से रोकता है और इस प्रकार फ्लैप पर तन्यता बलों को सीमित करता है जो किसी भी नवगठित संवहनी कनेक्शन को तोड़ते हैं। अतिरिक्त हेमोस्टेसिस और प्राप्त करने वाले बिस्तर पर ग्राफ्ट के निर्धारण के लिए, फाइब्रिन गोंद का उपयोग किया जा सकता है। इसके ऊपर त्वचा के टांके के सिरों को बांधकर दबाव धुंध पट्टी को जगह में रखा जाता है। कभी-कभी कान या कठोर तालू में भ्रष्टाचार पर दबाव डालने के लिए एक स्टेंट का इस्तेमाल किया जा सकता है। ड्रेसिंग आमतौर पर 7-10 दिनों के बाद हटा दी जाती है।

स्किन ग्राफ्ट को कम तापमान पर स्टोर किया जा सकता है। ग्राफ्ट्स को रिंगर के लैक्टेट घोल या खारा में भिगोकर धुंध में लपेटा जाता है और +4 डिग्री सेल्सियस पर एक बाँझ कंटेनर में संग्रहीत किया जाता है। भ्रष्टाचार से बचने के लिए किसी भी परिस्थिति में ग्राफ्ट को आइसोटोनिक खारा में पूरी तरह से डुबोया नहीं जाना चाहिए। +4 डिग्री सेल्सियस के तापमान पर 14 दिनों के भंडारण के बाद, त्वचा ग्राफ्ट की श्वसन गतिविधि 50% कम हो जाती है।

त्वचा का फड़कना
त्वचा के फ्लैप में त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक होते हैं, जो शरीर के एक हिस्से से दूसरे हिस्से में जाते हैं, एक संवहनी पेडल द्वारा इससे जुड़े होते हैं, विशेष रूप से फ्लैप की रक्त आपूर्ति के लिए संरक्षित होते हैं। संवहनी पेडल और फ्लैप के बीच संबंध दोष और फ्लैप के उन्मुखीकरण के आधार पर भिन्न हो सकते हैं। कुछ मामलों में, यह प्राप्तकर्ता खिला वाहिकाओं (माइक्रोवैस्कुलर फ्री फ्लैप) के साथ माइक्रोवैस्कुलर एनास्टोमोसिस द्वारा दूर के क्षेत्र में जा सकता है और स्थानांतरित कर सकता है। मुक्त माइक्रोवैस्कुलर ऊतक परिवहन प्रावरणी, त्वचा, या त्वचा, मांसपेशियों और हड्डी के संयोजन पर लागू किया जा सकता है।

घावों और दोषों को स्किन ग्राफ्ट या स्किन फ्लैप से बंद किया जा सकता है। हालांकि स्किन ग्राफ्ट का उपयोग सबसे पहले विचार किया जाता है, ऐसी कई परिस्थितियाँ हैं जिनमें रक्त की आपूर्ति वाले फ्लैप की आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, जब रिसीविंग बेड को खराब तरीके से रक्त की आपूर्ति की जाती है और मुक्त त्वचा ग्राफ्ट को पोषण देने में असमर्थ है, या जब फ्लैप रंग और बनावट में बेहतर मेल खाता है। चेहरे के दोष के पुनर्निर्माण की योजना बनाते समय, सर्जन को इसके स्थान, इस क्षेत्र की दृश्यता और अंतिम सौंदर्य परिणाम के बारे में रोगी की राय को ध्यान में रखना चाहिए। कुछ विशेष स्थितियों में ट्यूमर के पुनरावर्तन के उच्च जोखिम के साथ या जहां आवश्यक लकीर की सीमा स्पष्ट नहीं है, से संबंधित है। ऐसे मामलों में, संभावित पुनरावृत्ति के लिए लगातार निगरानी करने में सक्षम होने के लिए अस्थायी सीटी का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है। यदि पर्याप्त अवलोकन अवधि के बाद कोई पुनरावृत्ति नहीं होती है, तो एक उपयुक्त फ्लैप के साथ दोष का पुनर्निर्माण किया जा सकता है।

त्वचा की संवहनी शारीरिक रचना
पुनर्निर्माण के लिए स्थानीय फ्लैप का उपयोग करने से पहले, त्वचा को रक्त की आपूर्ति के संरचनात्मक रूपों को समझना आवश्यक है। त्वचा को दो मुख्य संवहनी स्रोतों से रक्त की आपूर्ति की जाती है: मस्कुलोक्यूटेनियस वाहिकाएँ और त्वचीय वाहिकाएँ सीधे। मस्कुलोक्यूटेनियस वाहिकाओं की उत्पत्ति खंडीय वाहिकाओं से होती है; वे मांसपेशियों के नीचे स्थित अक्षीय वाहिकाओं के साथ सम्मिलन करते हैं।

मांसपेशियों के जहाजों से, छिद्रित मस्कुलोक्यूटेनियस शाखाएं निकलती हैं, जो चमड़े के नीचे के ऊतक में प्रवेश करती हैं। वे त्वचा में मुख्य रक्त परिसंचरण प्रदान करते हैं, विशेष रूप से ट्रंक और अंगों पर। डर्मिस की जालीदार परत की गहरी परतों में प्रवेश करने के बाद, ये वाहिकाएँ डर्मिस के दो क्षैतिज रूप से स्थित माइक्रोवैस्कुलर प्लेक्सस को शाखाएँ देती हैं। एक गहरा जाल, जो डर्मिस और उपचर्म प्रावरणी के बीच स्थित होता है, त्वचा के उपांगों, बालों के रोम और पसीने की ग्रंथियों को रक्त की आपूर्ति करता है। पैपिलरी में स्थित सतही प्लेक्सस के जहाजों के साथ इस गहरे प्लेक्सस एनास्टोमोज की प्रक्रियाएं
त्वचा की परत।

खंडीय वाहिकाएँ, एनास्टोमोसेस और अक्षीय वाहिकाएँ भी त्वचा के समानांतर पेशी प्रावरणी के ऊपर स्थित एक निश्चित संख्या में सीधे त्वचीय वाहिकाओं को जन्म देती हैं। ये धमनियां त्वचा को अतिरिक्त रक्त प्रवाह प्रदान करती हैं। त्वचा की धमनियों से रक्त संचारी वाहिकाओं से जुड़ी सफ़ीन शिराओं में प्रवाहित होता है। सीधे, त्वचीय धमनियां डर्मिस के दो माइक्रोकिर्युलेटरी प्लेक्सस को शाखाएं देती हैं और आईसीजी और चेहरे की त्वचा में मुख्य रक्त परिसंचरण प्रदान करती हैं।

फ्लैप योजना
मनमाना पैच
मनमाना या फ्री-फॉर्म फ्लैप (स्थानीय त्वचा फ्लैप) सबसे सामान्य प्रकार के फ्लैप हैं जिनका उपयोग सिर और गर्दन के त्वचा दोषों के पुनर्निर्माण के लिए किया जाता है। वे चमड़े के नीचे के वसा के स्तर पर विच्छेदन द्वारा बनाए जाते हैं। उनकी धमनी रक्त की आपूर्ति फ्लैप के आधार के मस्कुलोक्यूटेनियस वाहिकाओं को छिद्रित करके की जाती है, जो मांसपेशियों और चमड़े के नीचे की परत के नीचे स्थित खंडीय जहाजों से आती है। प्रालंब के मुक्त भाग में रक्त का प्रवाह गहरे त्वचीय-उपचर्म जाल और पैपिलरी डर्मिस के अधिक सतही जाल के बीच एनास्टोमोसेस द्वारा प्रदान किया जाता है।

फ़्री-फ़ॉर्म फ़्लैप्स को दो मुख्य प्रकारों में वर्गीकृत किया जा सकता है: जंगम फ़्लैप्स और रोटेशन फ़्लैप्स (जिसमें ट्रांसपोज़िशन फ़्लैप्स शामिल हो सकते हैं)। फ्री-फॉर्म फ्लैप्स का अस्तित्व अप्रत्याशित है। कागज ने प्रारंभिक सिद्धांत का खंडन किया कि फ्लैप की व्यवहार्यता की गारंटी के लिए लंबाई से चौड़ाई 1:1 के अनुपात की आवश्यकता थी। अधिकांश फ्लैप्स को लंबाई/चौड़ाई के अनुपात 3:1 या उससे अधिक के साथ बनाया जा सकता है यदि चेहरे के फ्लैप में त्वचा की वाहिकाओं (जैसे, पैरामेडियल फोरहेड फ्लैप) के माध्यम से सीधे अक्षीय-प्रकार की रक्त की आपूर्ति होती है।

अक्षीय फ्लैप
अक्षीय या अक्षीय रूप से कॉन्फ़िगर किए गए फ्लैप (धमनी फ्लैप) खंडीय, अक्षीय धमनियों, या धमनी एनास्टोमोसेस से उत्पन्न होने वाली त्वचीय धमनियों से सीधे रक्त की आपूर्ति प्राप्त करते हैं। अक्षीय फ़्लैप्स की लंबाई/चौड़ाई का अनुपात फ़्री-फ़ॉर्म फ़्लैप्स की तुलना में अधिक हो सकता है। प्रालंब का बाहर का, मुक्त भाग रक्त आपूर्ति की प्रकृति के अनुसार एक मनमाना प्रालंब है। इसके आधार पर, गतिशील संवहनी क्षेत्र संरचनात्मक क्षेत्र से बड़ा होता है।

यह एक एंजियोसोम की अवधारणा का समर्थन करता है, जो त्वचा का एक क्षेत्र है जिसमें एक अक्षीय पोत द्वारा खिलाया गया एक फ्लैप शामिल होता है जो विस्तार करने में सक्षम होता है क्योंकि बाद वाला आसन्न पोत शाखाओं के साथ संचार करता है। धमनी फ्लैप को एक विशिष्ट पोत द्वारा खिलाया जाता है: डेल्टोपेक्टोरल - स्तन ग्रंथि की आंतरिक धमनी द्वारा, ललाट - सुप्राट्रोक्लियर धमनी द्वारा, आईसीएचजी फ्लैप - सतही अस्थायी धमनी द्वारा। इस तरह के एक फ्लैप का लाभ यह है कि एक बड़े क्षेत्र की त्वचा की कवरेज एक साथ फ्लैप में एक भारी अंतर्निहित मांसपेशी को शामिल किए बिना प्राप्त की जा सकती है। फ्लैप का आधार केवल इतना चौड़ा होना चाहिए कि फ्लैप को खिलाने वाले बर्तन के साथ हो।

ढीले धब्बे
पिछले एक दशक में, माइक्रोसर्जिकल प्रौद्योगिकियों के विकास के लिए धन्यवाद, एक माइक्रोवैस्कुलर एनास्टोमोसिस पर मुक्त ऊतक ग्राफ्टिंग संभव हो गया है। ये तकनीक प्लास्टिक सर्जन को एक साथ मुक्त अक्षीय रूप से कॉन्फ़िगर किए गए फ्लैप्स को स्थानांतरित करने की अनुमति देती है जिसमें त्वचा (फासियो-क्यूटेनियस), त्वचा और मांसपेशी (मांसपेशी-त्वचीय) या त्वचा, मांसपेशियों और हड्डी (मस्कुलोस्केलेटल या हड्डी-त्वचीय) को दाता साइट से रिमोट रिसीविंग बेड तक ले जाया जाता है। . माइक्रोस्कोप के तहत, यह देखा जा सकता है कि सिर और गर्दन पर दोष के निकट स्थित प्राप्तकर्ता वाहिकाओं के साथ फ्लैप एनास्टोमोज को खिलाने वाली अक्षीय धमनी और शिरा। त्वचा दाता साइटें (फासियो-स्किन फ्लैप्स) प्रकोष्ठ (रेडियल फोरआर्म फ्री फ्लैप), बांह की पार्श्व सतह से मुक्त फ्लैप और जांघ की पार्श्व सतह से मुक्त फ्लैप हैं।

पेरिस्कैपुलर, स्कैपुलर, पेरोनियल क्षेत्रों और इलियाक विंग ज़ोन के ऊतक उत्कृष्ट दाता वस्तुएं हैं जब दोष हड्डी और आसपास के कोमल ऊतकों को पकड़ लेता है। यदि दोष के पुनर्निर्माण के लिए बड़ी मात्रा में ऊतक की आवश्यकता होती है, तो रेक्टस एब्डोमिनिस और लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशियां अच्छे दाता स्थलों के रूप में काम कर सकती हैं। इन फ्लैप्स को आमतौर पर मांसपेशियों की तरह काटा जाता है, जिसके ऊपर की त्वचा होती है। यद्यपि मुक्त ऊतक संचलन के लिए उन्नत सर्जिकल तकनीकों, विशेष उपकरणों की आवश्यकता होती है और परिचालन समय में वृद्धि होती है, यह सर्जन को जटिल सिर और गर्दन के दोषों के पुनर्निर्माण के लिए एक उत्कृष्ट विकल्प प्रदान करता है। शेष अध्याय में, चेहरे के दोषों के पुनर्निर्माण के लिए मनमाना विन्यास के विभिन्न फ्लैपों के उपयोग पर ध्यान केंद्रित किया गया है।

सर्जिकल योजना और घाव बंद करना
प्लास्टिक सर्जनों द्वारा सामना किए जाने वाले अधिकांश चेहरे के दोषों को प्राथमिक बंद या स्थानीय त्वचा के फ्लैप द्वारा ठीक किया जा सकता है। चेहरे के दोषों को बंद करने के लिए एक उपयुक्त विधि के चुनाव के लिए घाव को बंद करने के बायोमैकेनिक्स की समझ की आवश्यकता होती है।

घाव बंद करने के बायोमैकेनिक्स
इष्टतम घाव बंद करने के लिए नरम ऊतक यांत्रिकी और घाव भरने के सिद्धांतों की समझ की आवश्यकता होती है। त्वचा के यांत्रिक गुण मुख्य रूप से इसकी कोलेजन और इलास्टिन संरचना से संबंधित होते हैं। कोलेजन प्रकार I और III त्वचा के बाह्य पदार्थ के लिए मुख्य सहायक मचान प्रदान करते हैं। लोचदार फाइबर कोलेजन के साथ संयोजन में त्वचा के विरूपण की लोच या सापेक्ष आसानी देते हैं। जब त्वचा को खींचा जाता है, तो "तनाव-तनाव" वक्र पर मामूली विकृति (खंड I) की अवधि प्रकट होती है, जो मुख्य रूप से पतले इलास्टिन नेटवर्क पर निर्भर करती है। इस वक्र के खंड II में, बेतरतीब ढंग से व्यवस्थित कोलेजन फाइबर बल की दिशा में बढ़ने लगते हैं, और विरूपण अधिक कठिन हो जाता है। बाद में, खंड III में, सभी कोलेजन फाइबर बल की दिशा के अनुसार उन्मुख होते हैं, और केवल थोड़ा सा विरूपण संभव है।

चिकित्सकीय रूप से, जब घाव को बंद करने का प्रयास अत्यधिक तनाव (तनाव-तनाव वक्र के खंड III) में होता है, तो अतिरिक्त बल के परिणामस्वरूप ऊतक विस्थापन नहीं होता है, यह सुझाव देता है कि अन्य बंद करने के तरीकों (ग्राफ्ट या फ्लैप्स) का सहारा लिया जाना चाहिए। त्वचा के फड़कने पर अत्यधिक तनाव रक्त के प्रवाह में कमी के कारण परिगलन का कारण बन सकता है, विशेष रूप से सीमांत व्यवहार्यता वाले फ्लैप में। जानवरों के अध्ययन में 2 सेमी चौड़े बेतरतीब ढंग से आकार की त्वचा के फ्लैप का उपयोग करते हुए, 6 सेमी से अधिक लंबा (लंबाई / चौड़ाई अनुपात 3: 1 से अधिक) किसी भी फ्लैप को तनाव की परवाह किए बिना परिगलन से गुजरना पाया गया। 2 सेमी से कम लंबा (लंबाई/चौड़ाई अनुपात 1:1 से कम) कोई भी फ्लैप तनाव की परवाह किए बिना व्यवहार्य रहा।

इंटरमीडिएट लंबाई के फ्लैप तनाव से सबसे अधिक प्रभावित थे। 250 ग्राम या उससे कम के तनाव पर टांके लगाने वाले फ्लैप्स को संलग्न करने की प्रवृत्ति होती है, जबकि उच्च तनाव परिगलन में टांके लगाने की प्रवृत्ति होती है। यह अध्ययन इस नैदानिक ​​धारणा को पुष्ट करता है कि सीमांत व्यवहार्यता फ्लैप पर तनाव नेक्रोसिस की घटनाओं को बढ़ाता है। एक अन्य अध्ययन में, बढ़ते तनाव को पिगलेट में बेतरतीब ढंग से आकार की त्वचा के फ्लैप पर लागू किया गया था, और रक्त प्रवाह को डॉपलर लेजर के साथ फ्लैप के चार क्षेत्रों में मापा गया था। जैसे-जैसे तनाव बढ़ता गया, रक्त प्रवाह कम होता गया और लगभग 250 ग्राम बल पर पूरी तरह से बंद हो गया। संक्षेप में: तनाव आवश्यक रूप से त्वचा के फड़कने में रक्त के प्रवाह को कम करता है; उत्कृष्ट रक्त प्रवाह के साथ फ्लैप में, तनाव एक महत्वपूर्ण कारक नहीं हो सकता है, लेकिन सीमांत व्यवहार्यता में यह परिगलन की घटनाओं को बढ़ाता है।

त्वचा में आंतरिक तनाव समय के साथ बदलता है। रेंगना खिंचाव में वृद्धि (इसकी मूल लंबाई से लंबाई में परिवर्तन) है, जब त्वचा को एक स्थिर भार के तहत रखा जाता है। टेंशन रिलैक्सेशन से तात्पर्य फ्लैप में तनाव में कमी से है जब त्वचा को लगातार खींचा जाता है। ऊतक विस्तारक या प्रगतिशील ऊतक छांटने की तकनीक का उपयोग करने वाले सर्जन अपने अभ्यास में त्वचा के इन गतिशील गुणों का उपयोग करते हैं।

चमड़े के नीचे के ऊतकों से त्वचा का जुड़ाव इसके यांत्रिक गुणों के दृष्टिकोण से महत्वपूर्ण है, क्योंकि त्वचा का एक मध्यम पृथक्करण घाव के बंद होने के दौरान तनाव को कम करता है और त्वचा की विकृति को वितरित करता है। एक पशु मॉडल पर अलग त्वचा के यांत्रिक गुणों के मापन के परिणामों का अध्ययन किया गया। 2 x 6 सेमी मापने वाले फ्यूसीफॉर्म दोषों की एक श्रृंखला बनाई गई थी, और किनारे को 2, 4 और 6 सेमी के इंडेंट के साथ काट दिया गया था। कटे हुए त्वचा के किनारे को विपरीत दिशा में खींचा गया था, और वक्रों की एक श्रृंखला दिखाकर बनाई गई थी एक निश्चित दूरी से किनारे को स्थानांतरित करने के लिए आवश्यक बल।

प्रत्येक मामले में, 2 और 4 सेमी के अलगाव ने वक्र को दाईं ओर स्थानांतरित कर दिया, इस प्रकार उस शिफ्ट में फ्लैप में तनाव में कमी का संकेत दिया। व्यापक अलगाव, 6 सेमी तक, बलों में कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं हुआ और कुछ मामलों में, फ्लैप तनाव में वृद्धि हुई। इस मॉडल में, मध्यम अलगाव ने फ्लैप तनाव को कम करने में मदद नहीं की, लेकिन कवर निरंतरता की बहाली को सकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है। ऊतक के पुनर्वितरण को पृथक्करण की लंबाई को बदलकर कुछ हद तक नियंत्रित किया जा सकता है। कभी-कभी किनारों को चुनिंदा रूप से काटना आवश्यक होता है, जिसका अर्थ है कि विशिष्ट संरचनात्मक संरचनाओं के आसपास अलगाव को सीमित करना ताकि उन्हें विकृत या विकृत न किया जा सके (उदाहरण के लिए, मुंह का छिद्र, पलकें, भौहें, और नाक की नोक)।

धुरी दोषों को बंद करना
चेहरे पर अधिकांश छोटे घावों को एक फ्यूसीफॉर्म दोष पैदा करने के लिए एक्साइज किया जा सकता है, जो बदले में एक अच्छे कॉस्मेटिक परिणाम के साथ शुरू में बंद किया जा सकता है। इस तकनीक को अनुकूलित करने की कुंजी यथासंभव एलआरएनए के समानांतर कटौती करना है। नतीजतन, घाव का अधिकतम तनाव अधिकतम एक्स्टेंसिबिलिटी की रेखाओं के समानांतर होता है।

ये रेखाएँ आमतौर पर तनाव छूट की रेखाओं के लंबवत होती हैं और उन दिशाओं का प्रतिनिधित्व करती हैं जिनमें न्यूनतम तनाव के साथ बंद किया जा सकता है। यदि सर्जन फ्यूसीफॉर्म दोष की समग्र लंबाई को छोटा करना चाहता है, तो एम-प्लास्टी का उपयोग किया जा सकता है। एम-प्लास्टी विशेष रूप से तब उपयोगी होती है जब एक मानक फ्यूसीफॉर्म दोष चेहरे के एक क्षेत्र से दूसरे क्षेत्र में चला जाता है या एक प्राकृतिक चेहरे के खांचे (जैसे, बुक्कल लेबियल फोल्ड) को पार कर जाता है। एम-प्लास्टी कोण को बंद करने के लिए गाइल्स पट्टिका सीवन का उपयोग किया जाना चाहिए। यह एम-प्लास्टी के सिरों को चीरे के बीच में स्थानांतरित करता है और चीरे के सिरों पर त्वचा की विकृति को रोकता है (यानी कुत्ते के कान की विकृति)।

परतों में त्वचा को बंद करना चाहिए। एक सोखने योग्य सिवनी (विक्रिल, पीडीएस, मोनोक्रिल, या माचोप) को चमड़े के नीचे के ऊतक पर उल्टा करने और त्वचा के किनारों को एक साथ लाने के लिए रखा जाता है। एक पेपर घाव के मार्जिन के महत्वपूर्ण विचलन को बनाने और उपचार चीरा में तनाव को कम करने के लिए चीरा के त्वचीय मार्जिन से दूर चमड़े के नीचे के टांके लगाने का वर्णन करता है।

स्थानीय त्वचा फ्लैप
अधिकांश चेहरे के दोष जिन्हें शुरू में ठीक नहीं किया जा सकता है, उन्हें आमतौर पर स्थानीय त्वचा के फ्लैप के साथ बंद किया जा सकता है। इन बेतरतीब ढंग से कॉन्फ़िगर किए गए त्वचा के फ्लैप को रक्त की आपूर्ति चमड़े के नीचे के संवहनी जाल पर आधारित होती है। फ्लैप में आमतौर पर 1:1 से 2:1 की लंबाई/चौड़ाई का अनुपात होता है। चेहरे पर कुछ फ्लैप में त्वचा की सीधी वाहिकाओं (उदाहरण के लिए, ललाट) से अक्षीय प्रकार की रक्त आपूर्ति होती है। उत्कृष्ट रक्त आपूर्ति के कारण ये फ्लैप अधिक लंबाई/चौड़ाई अनुपात में जीवित रह सकते हैं।

दाता क्षेत्र से दोष की ओर जाने के लिए चेहरे पर सभी स्थानीय फ्लैप में एक रोटरी, स्ट्रेचेबल सेक्शन या उनका संयोजन होता है। अधिकांश फ्लैप, जिनमें स्थानांतरित किए गए हैं, में रोटेशन और स्ट्रेचिंग का कार्य होता है, जिसके बीच का अनुपात फ्लैप को काटते समय निर्धारित किया जाता है। स्थानीय त्वचा के फड़कने की योजना बनाते समय, दोष की कई आवश्यकताओं की पहचान की जानी चाहिए और उनका विश्लेषण किया जाना चाहिए। दोष की गहराई और विन्यास का विश्लेषण किया जाना चाहिए ताकि पुनर्निर्माण इसकी सभी परतों को पुनर्स्थापित कर सके। फ्लैप के प्रकार को चुनते समय, चेहरे की चमड़े के नीचे की परत की मोटाई में क्षेत्रीय अंतर को ध्यान में रखा जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, पलक की त्वचा में एक दोष नाक की नोक की त्वचा में दोष की तुलना में बहुत पतला होता है।

खिंचाव फ्लैप
शास्त्रीय रूप से डिज़ाइन किए गए स्ट्रेच फ्लैप की लंबाई / चौड़ाई का अनुपात 1: 1 से 2: 1 है और इसे इसकी पूरी चौड़ाई में फैलाने के लिए डिज़ाइन किया गया है। ये फ्लैप विशेष रूप से माथे के दोषों को बंद करने के लिए उपयुक्त हैं। माथे पर, द्विपक्षीय खिंचाव फ्लैप LRNA के समानांतर चलने वाले क्षैतिज घटकों के साथ बनाए जाते हैं और सामान्य ललाट क्रीज से सटे होते हैं। कभी-कभी बरो त्रिकोण के छांटने की आवश्यकता होती है, लेकिन केवल फ्लैप को खींचने के बाद।

रोटरी फ्लैप
सभी पिवट फ्लैप में एक खिंचाव घटक भी होता है; इसलिए, कई सर्जन उन्हें ट्विस्ट-एंड-स्ट्रेच फ्लैप कहना पसंद करते हैं। पंक्तियां
घुमाव चेहरे की प्राकृतिक आकृति का अनुसरण करते हैं, जो सच है, उदाहरण के लिए, गोलाकार फेसलिफ्ट में फ्लैप के लिए और निचले ब्लेफेरोप्लास्टी में। ट्विस्ट-एंड-स्ट्रेच फ्लैप को आमतौर पर 30 ° से कम के चाप में स्थानांतरित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। इन फ्लैपों की योजना बनाना आसान है और आमतौर पर न्यूनतम अतिरिक्त ऊतक और कम सिलाई तनाव प्रदान करते हैं।

हालांकि फ्लैप रोटेशन के 30 डिग्री से अधिक के साथ ऊतक दोष को बंद करने में सुधार हो सकता है, लेकिन आधार पर तनाव बढ़ेगा और फ्लैप की लंबाई के साथ नहीं। ट्विस्ट-एंड-स्ट्रेच फ्लैप के स्ट्रेचिंग की डिग्री को संशोधित करके बढ़ाया या घटाया जा सकता है। क्लासिक ट्विस्ट फ्लैप को दोष के व्यास के लगभग दो या तीन गुना और लंबाई में दोष की चौड़ाई से लगभग चार से पांच गुना के दायरे में काटा जाता है, जिससे लगभग 90-डिग्री का आर्च बनता है। दोष को बंद करने के लिए फ्लैप को 90-डिग्री आर्च के रूप में 30° घुमाया जाता है। फ्लैप का आर्च अधिकतम 180° तक बढ़ सकता है, हालांकि आमतौर पर इसकी आवश्यकता नहीं होती है। क्लासिक टर्न फ्लैप पर बदलाव टर्न रेडियस को बढ़ाकर बनाया जा सकता है।

यह तनाव अनुपात को बदलता है और फ्लैप के आधार और बाहर के छोर की चौड़ाई को बढ़ाता है। फ्लैप का आधार तय नहीं होता है, लेकिन जब फ्लैप को दोष में ले जाया जाता है तो फैलता है। खिंचाव की डिग्री को वापस काटकर बढ़ाया जा सकता है। यह याद रखना चाहिए कि यह फ्लैप को और आगे बढ़ाने और इसके बाहर के हिस्से पर तनाव को कम करने की अनुमति देगा, लेकिन यह फ्लैप के आधार को संकीर्ण कर देगा और संभावित रूप से अधिक खींचे जाने पर कुपोषण का कारण बन जाएगा। बड़े गाल दोषों के लिए रोटरी-खिंचाव फ्लैप का उपयोग किया जाता है। त्रिकोणीय दोष होने पर इस तरह के फ्लैप को चुना जाना चाहिए। बड़े गोलाकार दोषों को बंद करने के लिए दो या तीन मोड़-और-खिंचाव फ्लैप का उपयोग किया जा सकता है। यह खोपड़ी दोषों को बंद करने के लिए विशेष रूप से उपयोगी है।

जंगम पैच
चल फ्लैप काट सकते हैं और दाता साइट के प्राथमिक बंद होने के साथ दोष में जा सकते हैं। इन फ्लैप्स को विभिन्न आकारों और आकारों में नियोजित किया जा सकता है, जिससे किसी दिए गए दोष के लिए उपयुक्त फ्लैप का चयन कुछ हद तक भ्रमित हो जाता है। तीन मुख्य चल फ्लैप हैं: रॉमबॉइड, बिलोबार और जेड-प्लास्टी।

डायमंड फ्लैप
60-डिग्री डायमंड फ्लैप, लिम्बर्ग द्वारा वर्णित क्लासिक डायमंड फ्लैप है, जो दो 60 डिग्री कोणों और दो 120 कोणों वाला हीरा है। अधिकतम तनाव अधिकतम त्वचा तनाव की तर्ज पर था, और फ्लैप के किनारों में थे त्वचा तनाव छूट की रेखाएं। हीरे के विन्यास का लागू संस्करण एक 30-डिग्री फ्लैप है जिसे एम-प्लास्टी द्वारा कम किए गए हीरे के आकार के दोष में ले जाया जाता है।

हालांकि योजना बनाना कुछ अधिक कठिन है, 30-डिग्री जंगम फ्लैप रोटेशन के कोण को कम करने में मदद करता है, जिससे सतह पर तनाव अधिक समान रूप से वितरित होता है और कुत्ते-कान प्रकार की विकृति को कम करता है। ड्यूफोर्मेंटल फ्लैप रॉमबॉइड फ्लैप का एक और संशोधन है जिसका उपयोग किसी भी रॉमबॉइड दोष के लिए किया जा सकता है, न कि केवल 60- या 120-डिग्री दोषों के लिए। यह 60-90° हीरे के आकार के दोषों के लिए उपयुक्त है जहां सर्जन एक तेज कोण बनाने के लिए अतिरिक्त त्वचा को एक्साइज नहीं करने का विकल्प चुनता है।

रॉमबॉइड प्लास्टी में अधिकांश तनाव बंद होने वाले दाता स्थल पर होता है। जहां तक ​​संभव हो, डोनर साइट को बंद करते समय तनाव की यह रेखा अधिकतम त्वचा तनाव की रेखाओं के समानांतर होनी चाहिए। बड़े आयताकार और गोलाकार दोषों को बंद करने के लिए डबल या ट्रिपल हीरे बहुत सुविधाजनक हैं। हीरे के आकार के फ्लैप को काटने के लिए एक मानकीकृत दृष्टिकोण आपको किसी दिए गए दोष के लिए इष्टतम फ्लैप चुनने की अनुमति देता है। सबसे पहले, सर्जन अधिकतम त्वचा तनाव की रेखाओं के समानांतर दो रेखाएँ खींचता है और दो हीरे बनाता है। फिर, प्रत्येक आकृति के लिए, हीरे के आकार के चार संभावित पैच तैयार किए जाते हैं।

इन चार फ्लैपों में से प्रत्येक जोड़ी में से एक को चुना जाना चाहिए, जिसका छोटा विकर्ण अधिकतम त्वचा तनाव की रेखा के समानांतर है। रॉमबॉइड फ्लैप विशेष रूप से गाल और लौकिक क्षेत्र में दोषों के लिए उपयुक्त है। हालांकि इस फ्लैप को आजमाया और परखा गया, बहुमुखी और योजना बनाने में आसान है, इसके लिए चेहरे के दोष के अनुकूलन की आवश्यकता होती है। यह सामान्य ऊतक को हटा सकता है और सटीक ज्यामिति के कारण अंतिम निशान को अधिक दृश्यमान बना सकता है।

बिलोबार फ्लैप
बिलोबार (द्विपक्षीय) फ्लैप एक और आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला ट्रांसपोजिशन फ्लैप है जो दोष को बंद करने के लिए दो सामान्य-आधार फ्लैप को जुटाकर बनाया जाता है। प्राथमिक फ्लैप समान आकार या दोष से थोड़ा छोटा होता है, और द्वितीयक फ्लैप प्राथमिक फ्लैप से थोड़ा छोटा होता है। बिलोबार फ्लैप के शुरुआती विवरण से संकेत मिलता है कि प्रत्येक फ्लैप 90 डिग्री घुमाया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप अक्सर बड़े अतिरिक्त ऊतक और फ्लैप के किनारों पर अतिरिक्त तनाव होता है। ज़िटेली ने बिलोबार फ्लैप को संशोधित किया ताकि प्रत्येक फ्लैप लगभग 45 डिग्री घुमाया जा सके। यह तकनीक फ्लैप के किनारों पर अतिरिक्त ऊतक और तनाव की मात्रा को कम करती है।

कभी-कभी इन फ्लैप के कोणों को मैप करना और गणना करना मुश्किल होता है जब फ्लैप को उत्तल या अवतल सतह जैसे कि नाक के पुल पर रखा जाता है। गोल टेम्पलेट तकनीक उपयुक्त आकार के प्राथमिक और द्वितीयक घटकों और उपयुक्त रोटेशन कोणों के साथ बिलोबार फ्लैप के निर्माण की सुविधा प्रदान करती है। बिलोबार फ्लैप का उपयोग अक्सर नाक या गाल के पीछे और किनारों में छोटे दोषों (1-2 सेमी) को कवर करने के लिए किया जाता है। बिलोबार फ्लैप के नुकसान चीरों की लंबाई, लोचदार निर्धारण और त्वचा विरूपण हैं।

जेड-plasty
जेड-प्लास्टी एक ही आकार के दो फ्लैप का दोहरा आंदोलन है। जेड-प्लास्टी का उपयोग अक्सर अनुबंधित निशान को लंबा करके या त्वचा की तनाव रेखाओं या बुनियादी सौंदर्य इकाइयों के अनुरूप निशान को पुनर्निर्देशित करके निशान को ठीक करने के लिए किया जाता है। Z-प्लास्टी तकनीक का उपयोग इसकी तीन सीमाओं में से एक पर स्थित दोषों को बंद करने के लिए किया जा सकता है। आमतौर पर, असमान आकार और असमान कोणों के दो फ्लैप दोष बंद होने के दौरान स्थानांतरित हो जाते हैं। अवधारणा मूल रूप से एक दिशा में बढ़ने और दूसरे में अनुबंध करने के समान है, जिसमें कटौती का उन्मुखीकरण बदल रहा है। अंत में, जेड-प्लास्टी उन घावों को बंद करने में मदद कर सकता है जो प्रमुख सौंदर्य इकाइयों के बीच जंक्शनों को पार करते हैं या पलक, नाक और मुंह जैसी महत्वपूर्ण शारीरिक संरचनाओं में अनावश्यक तनाव को दूर करते हैं।

पैर पर चमड़े के नीचे का फ्लैप
तने वाले चमड़े के नीचे के फ्लैप का उपयोग कम मात्रा में ऊतक को थोड़ी दूरी पर ले जाने के लिए किया जाता है। त्वचा का एक त्रिकोणीय या सर्पिन पैच काट दिया जाता है ताकि रक्त की आपूर्ति उसके चमड़े के नीचे के पेडिकल से हो। फिर इसे दोष को बंद करने के लिए जुटाया और बढ़ाया जाता है। डोनर साइट को वी-वाई प्लास्टी के प्रकार के अनुसार बंद कर दिया जाता है। इस तरह के एक फ्लैप को घुमाए जाने या गैर-आसन्न दोष पर ले जाने के लिए भी डिज़ाइन किया जा सकता है।