Privalomojo sveikatos draudimo (PSD) įvedimas suteikė galimybę gyventojams gauti medicininę pagalbą šalyje, nepaisant nuolatinės gyvenamosios vietos ar registracijos. Apimtį, taip pat nemokamos medicininės priežiūros tvarką nustato atitinkami Rusijos Vyriausybės ir Sveikatos apsaugos ministerijos norminiai dokumentai. Finansavimo šaltinis – draudimo mokesčiai iš gamybos ir verslumo subjektų. Lėšų išlaidos yra planinio pobūdžio, numato kasmetinį paslaugų savikainos nustatymą, tarifus, juos fiksuojant sutartyje. Žemiau pateikiama 2020 metų privalomojo sveikatos draudimo tarifų sutartis.
Kas yra tarifų susitarimas
Tarifų sutartis (TC) – dokumentas, reglamentuojantis visus klausimus, susijusius su draudimo apsaugos teikimu, mokesčių surinkimu, paslaugų tarifizavimu, fondo išteklių paskirstymu. Sutarties šalims atstovauja PSI fondas, sveikatos skyrius, federaciją sudarančio subjekto gydymo įstaigų, draudikų ir medikų profesinių sąjungų atstovai. Viso tarifo skaičiavimai atliekami remiantis praėjusių metų padėties ir kito laikotarpio perspektyvų analize. Kadangi bazė yra finansinių skaičiavimų rezultatas, reikėtų prisiminti, kas yra pilnas tarifas CHI sistemoje.
Pilnas draudimo tarifas – visos privalomojo sveikatos draudimo išlaidų straipsniai (darbo užmokestis, komunaliniai mokesčiai, vaistai, susijusių produktų pirkimas, medicinos pagalbos teikimas ir kt.), išskyrus kapitalo investicijas (brangios medicinos įrangos pirkimas, kapitalinė statyba). , remontas).
Pagrindiniuose TS skyriuose yra šios nuostatos:
- atnaujintas draudimo teikiamų paslaugų sąrašas;
- apimtis, draudimo įkainių apskaičiavimo metodika ir tvarka;
- mokesčių mokėjimo į privalomojo draudimo fondą būdai;
- draudimo įmonių, gavusių licenciją ir priimtų draustis pagal privalomąjį sveikatos draudimą, sąrašas;
- gydymo įstaigų, sudariusių sutartis dėl pagalbos teikimo privalomajam sveikatos draudimui, sąrašas;
- nurodymai, rekomendacijos dėl suteiktos medicininės priežiūros ir išlaidų šiam fondo lėšų darbui apskaitos vedimo;
- tiesioginės ataskaitos apie lėšų nurašymą, skirtą gyventojams nemokamai teikti medicininę priežiūrą ir pan.
Kalendorinių metų bėgyje tarifo sutartis gali būti papildyta prašymais pakeisti paslaugų tarifą, šiuo klausimu priimtų sprendimų pagrindimu, papildoma instrukcija, informacine medžiaga, taip pat kitais dokumentais, reikalingais organizuoti paslaugų teikimą. kokybišką medicininę priežiūrą atskirame Federacijos steigiamajame subjekte.
Kur pamatyti tarifų sąrašą
Vykdant įsakymą Nr.108-FFOMS buvo atliktos organizacinės ir praktinės priemonės, kurios leido nuo 2015 metų pradžios šalies gyventojams matyti CHI tarifą bet kokios rūšies nemokamai teikiamai paslaugai, o apdraustiesiems – susipažinti su išleidžiama suma sveikatos atstatymui. Norėdami gauti informacijos, pakanka internetu kreiptis į medicinos tarifų vadovą, paskelbtą oficialioje vietinio PLKD svetainėje.
Informacinė sistema buvo sukurta siekiant šių tikslų:
- Kontrolės funkcijų įgyvendinimas iš gyventojų. Esant neatitikimui tarp praktiškai suteiktos medicininės pagalbos kokybės ar apimties ir deklaruotos tarifinės sutarties, apdraustasis turi galimybę reikalauti ištaisyti trūkumą, informuodamas draudikus arba PPS.
- Pateikta informacija apie tarifų taisykles leidžia apdraustajam palyginti kainas privalomojo sveikatos draudimo ir privačiose klinikose, o tai rodo, kad daugėja prašymų gydytis valstybinėms gydymo įstaigoms.
- Korupcijos prevencija sveikatos priežiūros srityje. Pažymose pateikiama informacija apie suteiktą paslaugos kainos dalį gydytojo darbo apmokėjimui. Sužinojęs apie apytikslę sumą, pacientas įspės „padėkoti“ gydytojui.
- Informacijos apie tarifus ir įkainius atvirumas privers gydymo įstaigų vadovus subalansuotai perskirstyti gaunamas lėšas.
- Tai leis formuoti gyventojų atsakomybę už savo sveikatos būklę. Žinodami konkrečios paslaugos kainą, daugelis imsis prevencinių priemonių, kad išsaugotų savo sveikatą, kad gydymo įstaigoms „neaukotų“ nemažos sumos nuosavų lėšų.
Jeigu internete nėra galimybės gauti dominančios informacijos apie privalomąjį draudimą ar tarifus, tai galite pasitikrinti pas gydantį gydytoją, gydymo įstaigos administraciją ar draudiką.
Tarifinis susitarimas dėl privalomojo sveikatos draudimo 2020 metams Maskvoje ir Maskvos srityje
Maskvos vyriausybė dekretu Nr. 1011-PP kartu su kitais MS dalyviais 2020 m. laikotarpiui tarifų sutartimi, be kita ko, užtikrino šias nuostatas:
- priimta teikti nemokamą medicinos pagalbą pagal teritorinę programą 250 gydymo įstaigų;
- aukštųjų technologijų medicinos pagalbos sąrašas, plečiamas teritorinio PSDF lėšomis (ginekologijos, hematologijos, vaikų chirurgijos ir kt.);
- be pagrindinės programos, vietinio fondo lėšomis, nemokamai teikiama medicininė pagalba pilvo chirurgijos, degimo, neurochirurgijos srityse;
- paslaugų teikimo tarifai, atsižvelgiant į visų rūšių išlaidas, tenkančias pagalbos apimties vienetui – taigi tik pilvo chirurgijos intervencijoms suteikiama daugiau nei 250,0 tūkst.
Išaugo bendra lėšų suma, skirta nemokamai medicininei pagalbai teikti Maskvoje. Vadinasi, išaugo galimybė gauti kokybiškas medicinos paslaugas tiek sostinei, tiek šalyje gyvenantiems žmonėms, gerokai sutrumpėjo kvotų suteikimo laukimo laikas.
Maskvos srityje tarifų susitarimas buvo sudarytas praėjusių metų gruodį. Remiantis gyventojų medicinos pagalbos teikimo rezultatų analize, planuojamu teritorinio fondo užimtumo lygiu, nustatyta:
- Pagrindinis apmokėjimo už paslaugas vienam pacientui standartas „vienam gyventojui“, kuris sudarė 200,0 rublių.
- Koregavimo koeficientai tvirtinami atsižvelgiant į priežiūros tipą, lytį, paciento amžių. Ypatingų pokyčių, palyginti su praėjusiais metais, jie nepatyrė.
- Regiono gyventojų privalomojo draudimo sistemoje dalyvaujančių gydymo įstaigų sąrašo išplėtimas.
- Nemokamos draudimo medicinos apimties gyventojus aptarnaujančių regiono gydymo įstaigų efektyvumo vertinimo algoritmai.
Privalomojo sveikatos draudimo tarifinis susitarimas, priimtas šalies steigiamųjų subjektų, atsižvelgiant į regionų ypatumus, pakankamai užtikrina gyventojų nemokamos medicinos pagalbos teikimo uždavinių vykdymą. Kai kurių rūšių paslaugų finansavimo didėjimo tendencija suteikia galimybę gauti geresnį aptarnavimą gydymo įstaigose, didinti specializuotų procedūrų (chirurgijos, IVF ir kt.) skaičių, per ateinančius kalendorinius metus gydyti daugiau žmonių.
Laukiame Jūsų klausimų.
Prašome įvertinti įrašą ir patikti.
Tarifų sutartis Kemerovo srities privalomojo sveikatos draudimo sistemoje 2018 m
1. BENDROSIOS NUOSTATOS
1.1. Kemerovo regiono visuomenės sveikatos departamentas (toliau – DOSN), Kemerovo regiono teritorinis privalomojo sveikatos draudimo fondas (toliau – TFOMS), Draudimo medicinos organizacijos (toliau – SMO), Kemerovo regiono asociacija. gydytojų ir Sveikatos apsaugos darbuotojų profesinės sąjungos regioninė organizacija, toliau kartu – Šalys, sudarė Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos (toliau – TPOMI) įgyvendinimo tarifų sutartį.
1.2. Mokėjimo už medicininę priežiūrą tarifų reguliavimas CHI sistemoje vykdomas pagal Rusijos Federacijos įstatymus, Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo norminius dokumentus, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos, Kemerovo srities teisės aktus ir šią tarifų sutartį.
2. MOKĖJIMO UŽ MEDICINOS PAGALBĄ BŪDAI KEMEROVSK REGIONE
Medicinos organizacijų, veikiančių privalomojo sveikatos draudimo srityje, sąrašas pagal medicininės priežiūros teikimo sąlygas ir apmokėjimo būdus yra nustatytas šios Tarifų sutarties 1 priede.
Apmokama už Kemerovo srities teritorijoje apdraustiesiems suteiktą medicininę priežiūrą šioje Tarifinėje sutartyje nustatytais įkainiais, neviršijant TPOMI plėtros komisijos (toliau – 2010 m., 2010 m., 2008 m., 2009 m., 2009 m., 2009 m. kaip Komisija). Apimties apribojimas netaikomas medicininei priežiūrai, už kurią mokama pagal standartą vienam gyventojui, atliekant tarpusavio atsiskaitymus tarp medicinos organizacijų – už tūrio vienetą. Tarpteritoriniams atsiskaitymams taikomi šios Tarifinės sutarties nustatyti tarifai.
Planuojamų medicininės priežiūros apimčių ir sąnaudų rodiklių paskirstymas tarp medicinos organizacijų ir tarp draudimo medicinos organizacijų vykdomas pagal TPOMI Komisijos sprendimu patvirtintą medicininės priežiūros apimtį ir kainą. Faktinių medicininės priežiūros apimčių atitikties planuojamoms visos medicinos organizacijos apimtims kontrolė (atsižvelgiant į visų sveikatos priežiūros įstaigų duomenis) atliekama centralizuotai apskaičiuojant medicininės priežiūros išlaidas. pagal nustatytus apmokėjimo už medicininę priežiūrą būdus.
Sąveika tarp privalomojo sveikatos draudimo dalyvių vykdoma vadovaujantis sutartimis privalomojo sveikatos draudimo srityje, Informacinės sąveikos tvarkant personalizuotus apdraustiesiems privalomojo sveikatos draudimo srityje suteiktos medicininės priežiūros nuostatus ir šia Tarifų sutartimi. .
Apmokėjimas už medicininę priežiūrą ambulatoriškai
2.1. Apmokėjimas už ambulatoriškai suteiktą medicininę priežiūrą atliekamas:
- pagal priskiriamų apdraustųjų asmenų finansavimo standartą vienam gyventojui, atsižvelgiant į medicinos organizacijos veiklos rodiklius, įskaitant ir kitose medicinos organizacijose suteiktos medicinos pagalbos kainą (apimties vienetui);
- už medicininės priežiūros apimties vienetą - už medicinos paslaugą, už vizitą, už kreipimąsi (baigtą bylą), už įprastinį darbo intensyvumo vienetą (UETu) (naudojamas apmokant už medicininę priežiūrą, suteiktą apdraustiesiems asmenims, esantiems už grupės ribų). Rusijos Federacijos subjektas, kurio teritorijoje buvo išduotas privalomojo sveikatos draudimo polisas, atskirose medicinos organizacijose, kuriose nėra priskirtų asmenų, ir teikiant išorines paslaugas neprisijungusiems apdraustiesiems).
2.2. Standartas vienam gyventojui numato apmokėti už pačios klinikos veiklą, išorines konsultacijas ir ambulatorinėje stadijoje teikiamus tyrimus apdraustiems prisirišusiems piliečiams, įskaitant ligoninių priėmimo ir diagnostikos skyriaus paslaugas be vėlesnės hospitalizacijos. Apmokėjimas už vizitus, paslaugas apdraustiems piliečiams ne prievartavimo klinikoje vykdomas patvirtintais įkainiais. Už vizitus, teikiamas paslaugas piliečiams, nepriklausantiems jokiai medicinos organizacijai, įskaitant ir tuos, kurie yra apdrausti už Kemerovo regiono ribų, apmokami pagal tarifus. Į vizito įkainį įskaičiuotos vizito pas specialistą išlaidos ir pagalbinės medicinos bei diagnostikos padalinių išlaidos būtiniems diagnostiniams tyrimams ir gydymo procedūroms (išskyrus KT, MRT ir MSCT).
MRT, MSCT apmokėjimas ir atsiskaitymai vykdomi turint elektroninį siuntimą, sugeneruotą hospitalizacijos valdymo posistemyje (pastraipa įsigalioja įvedus informacijos sąveikos formato pakeitimus, priimtus PLKĮ įsakymu Nr. 54 2018-03-23). Nesant elektroninio siuntimo, atsiskaitymai už suteiktą MRT, MSCT centralizuoto medicininės priežiūros išlaidų apskaičiavimo sistemoje neatliekami, už paslaugas atsiskaitoma pagal medicinos organizacijų sutartinius santykius.
Vienam gyventojui skiriamos lėšos naudojamos apmokėti už pirminę sveikatos priežiūrą, įskaitant pirminę ikimedicininę, pirminę mediciną ir pirminę specializuotą, skubios ir planinės formos, teikiamą ambulatoriškai, medicinos organizacijų, turinčių priskirtą gyventojų skaičių (vizitai, gydymas, paslaugos), už išskyrus nurodytą 2.3 punkte.
2.3. Skaičiuojant standartą vienam gyventojui, neatsižvelgiama į mokėjimo lėšas:
- dantų priežiūra;
- medicinos paslaugos sveikatos centruose;
- vizitai, medicinos paslaugos dermatovenerologiniame dispanseryje;
- skubūs vizitai;
- individualios medicinos paslaugos (pagal Tarifų sutarties 10 priedą);
- baigtos tam tikrų kategorijų piliečių medicininės apžiūros ir profilaktinės medicininės apžiūros bylos;
- medicininė pagalba apdraustiems Kemerovo srities piliečiams už regiono ribų;
- ankstyvas onkologinių ligų nustatymas.
2.4. Medicinos organizacijos finansuojamos pagal diferencijuotus tarifus vienam gyventojui, nustatytus grupėms, suformuotoms pagal integruotą diferenciacijos koeficientą.
2.5. Mokėjimas už medicinos paslaugas, neįtrauktas į normą vienam gyventojui (Tarifo sutarties 2.3 punktas), mokama už medicinos pagalbos apimties vienetą pagal šios Tarifinės sutarties nustatytus įkainius, neviršijant planuojamų išlaidų.
2.6. Ambulatorinei odontologinei priežiūrai apskaityti naudojamas pirminės sveikatos priežiūros specializuotos odontologijos teikimo pagrindinių medicinos paslaugų klasifikatorius, išreikštas UET (Tarifų sutarties 2 priedas). Mokėjimas už dantų priežiūrą mokamas už įprastą darbo sąnaudų vienetą (UET) neviršijant sutartos kainos.
Apmokėjimas už medicininę priežiūrą stacionariomis sąlygomis
2.7. Apmokėjimas už medicininę priežiūrą stacionarinėmis sąlygomis atliekamas:
- patvirtintais įkainiais už baigtą ligos, įtrauktos į atitinkamą ligų grupę, gydymo atvejį (įskaitant klinikines ir statistines grupes pagal Atvejų grupavimo instrukciją ar VMP grupę);
2.8. Užbaigto gydymo atvejo kaina pagal klinikines ir statistines grupes nustatoma atsižvelgiant į šiuos parametrus:
- stacionarinės priežiūros finansavimo bazinis tarifas;
- pataisos koeficientai:
a) valdymo koeficientas;
b) stacionarinės medicinos pagalbos lygio koeficientas;
c) paciento gydymo sudėtingumo koeficientas.
2.9. Atsižvelgiant į netolygų medicinos pagalbos suvartojimą per metus, yra nustatytas hospitalizacijos atvejų rizikos koridorius - 103% - leistinas nukrypimas nuo einamojo mėnesio plano.
2.10. Apmokėjimas už medicininės priežiūros atvejus priėmimo, priėmimo ir diagnostikos skyriuje be vėlesnės hospitalizacijos specializuotame skyriuje atliekamas abipusiais atsiskaitymais už paslaugą. KT, MRT, MSCT mokama papildomai. Už paslaugas, teikiamas piliečiams, nepriklausantiems prie jokios medicinos organizacijos, įskaitant tuos, kurie yra apdrausti už Kemerovo regiono ribų, mokama pagal tarifus.
2.11. Apmokėjimas už dializės procedūras atliekamas už paslaugą ir sumokamas papildomai prie apmokėjimo už DRG per vieną gydymo atvejį. Esant viso gyvenimo pobūdžiui, gydymo atvejis apmokėti pateikiamas kartą per mėnesį, atsižvelgiant į dializės paslaugų skaičių. Jei ligonio hospitalizavimas dėl pagrindinės ligos ir dializės atliekamos 2 skirtingose medicinos įstaigose, pagal pagrindinės ligos DRG mokama už medicinos įstaigą, į kurią pacientas guldomas, ir papildomai už suteiktas paslaugas. medicinos organizacija, kurioje atliekama dializė.
2.12. Mokėjimas už aukštųjų technologijų pagalbą vykdomas neviršijant nustatytų metinių apimčių ir išlaidų. Pildydama registrus medicinos organizacija nurodo VMP ženklą. Bylos priskyrimas VMP vykdomas, kai TPOMS nustatyti TLK-10 kodai, paciento modelis, gydymo tipas ir gydymo metodas atitinka tuos pačius parametrus.
Apmokėjimas už medicininę priežiūrą dienos stacionare
2.13. Apmokėjimas už medicininę priežiūrą dienos stacionare atliekamas:
- patvirtintais įkainiais už baigtą ligos, įtrauktos į atitinkamą ligų grupę, gydymo atvejį (įskaitant klinikinės statistinės grupės pagal Atvejų grupavimo instrukciją);
- už nutrauktą medicininės priežiūros atvejį.
2.14. Baigto gydymo dienos stacionare atvejo kaina nustatoma pagal klinikines ir statistines grupes, atsižvelgiant į šiuos parametrus:
- medicininės priežiūros finansavimo dienos stacionare bazinis tarifas;
- KSG santykinio kaštų intensyvumo koeficientas;
- valdymo koeficientas.
2.15. Atsižvelgiant į netolygų medicinos pagalbos suvartojimą per metus, yra nustatytas hospitalizacijos atvejų rizikos koridorius - 103% - leistinas nukrypimas nuo einamojo mėnesio plano.
2.16. Apmokėjimas už dializės procedūras atliekamas už paslaugą ir sumokamas papildomai prie apmokėjimo už DRG per vieną gydymo atvejį. Gydymo atvejis apmokėti pateikiamas kartą per mėnesį, nurodant dializės procedūrų skaičių. Jei ligonio hospitalizavimas dėl pagrindinės ligos ir dializės atliekamos 2 skirtingose medicinos įstaigose, pagal pagrindinės ligos DRG mokama už medicinos įstaigą, į kurią pacientas guldomas, ir papildomai už suteiktas paslaugas. medicinos organizacija, kurioje atliekama dializė.
2.17. Jei Centrinėje žemės ūkio mokslų akademijoje, TsAG, ligoninėje vieną dieną per 1 dieną atliekamos kelios chirurginės intervencijos, apmokėti pateikiama su DRG susijusi chirurginė intervencija, kuriai nustatytas maksimalus kaštų intensyvumo koeficientas.
Chirurginės intervencijos, medicininės reabilitacijos paslaugų atveju, gydymo atvejo siuntimas į DRG vykdomas tik pagal Nomenklatūros kodą. Gydymo pagal TLK-10 kodą atvejo priskyrimas neleidžiamas.
Apmokėjimas už greitąją pagalbą
2.18. Apmokėjimas už greitąją medicinos pagalbą mokamas pagal vienam gyventojui taikomą apdraustųjų skaičių aptarnaujamoje populiacijoje, kartu su mokėjimu už greitosios pagalbos iškvietimą.
2.19. Aptarnaujami gyventojai laikomi apdraustieji piliečiai, kurie yra priskirti prie pirminės sveikatos priežiūros paslaugų SSMP paslaugų zonoje. Teikiant medicininę pagalbą apdraustajam, kuris nepriklauso aptarnaujamai teritorijai, už medicinos pagalbą mokama už iškvietimą. Iš sukaupto greitosios medicinos pagalbos standarto vienam gyventojui, kuris teritoriškai aptarnauja šiuos apdraustuosius, išskaičiuojamos skambučio į teritorijos, kuri nepriklauso SSMP aptarnavimo zonai, gyventojams kaina.
2.20. Skaičiuojant normą vienam gyventojui, neatsižvelgiama į lėšas, skirtas apmokėjimui už pacientų, patyrusių ūminį ir pakartotinį miokardo infarktą, trombolizę, nuotolinę EKG ir medicininę pagalbą, teikiamą apdraustiems Kemerovo regiono piliečiams už regiono ribų.
2.21. Mobiliosiomis greitosios medicinos pagalbos brigadomis pacientams, patyrusiems ūminį ir pakartotinį miokardo infarktą, trombolizės apmokėjimas atliekamas papildomai už atvejį (individualios medicinos paslaugos) sutartų dydžių ribose.
3. MEDICINOS PAGALBOS MOKĖJIMO TARIFŲ DYDIS IR STRUKTŪRA
3.1. Mokėjimo už medicininę priežiūrą tarifai formuojami pagal TPOMI priimtus mokėjimo už medicininę priežiūrą būdus, atsižvelgiant į MHI taisyklių dalimi patvirtintos Mokėjimo už medicininę priežiūrą tarifų apskaičiavimo metodikos nustatytus reikalavimus. lėšas, patvirtintas TFOMI biudžete TPOMI įgyvendinti, ir nustato medicinos organizacijų išlaidų už suteiktą medicinos pagalbą pagal TPOMI kompensavimo dydį.
3.2. Į patvirtintus tarifus įskaičiuotos išlaidos:
ligoninėje - tiek, kiek užtikrinamas terapinis ir diagnostinis procesas gydant pagrindinę ligą, taip pat gretutinę, pagrindinę ligą paūmėjimo stadijoje arba reikalaujanti nuolatinio palaikomojo gydymo, įskaitant:
- priėmimo skyriaus išlaidos,
- profilio skyrius,
- pasirinktos medicinos paslaugos, išskyrus dializę,
- specialistų konsultacijos, įskaitant konsultacijas iš kitų medicinos organizacijų,
- eksploatacinės medžiagos, naudojamos atliekant chirurgines intervencijas, įskaitant importuotas siūlų medžiagas,
- tinkliniai implantai išvaržos plastikai (visi gamintojai, įskaitant titaną),
- metalinės konstrukcijos (įskaitant importuotas: varžtai, įskaitant dinamines, kaniuliuotas, varžtai, plokštės, strypai, panardinami spaustukai, varžtų metaliniai implantai, porėtos, įskaitant pagamintas iš Ti-Ni lydinio, suveržiamieji kabės su atminties efekto formomis ir kt.),
- visų gamintojų narvai, naudojami stuburo chirurginėms intervencijoms stabilizuoti, įskaitant. gydant stuburo ligas (stuburo susiliejimą),
- plazmaferezė, hemosorbcija,
- chirurginės pagalbos priemonės, įskaitant atliekamos minimaliai invaziniais metodais, naudojant lazerines technologijas ir endoskopinius metodus, t. artroskopinis,
- visų rūšių anestezija, įskaitant anesteziją (vaistai, įtraukti į gyvybiškai svarbių ir būtinų vaistų sąrašą),
- vaistus ir medicinos prietaisus pagal galiojančius norminius dokumentus ir gyvybiškai svarbių ir būtinųjų vaistų sąrašą;
- laboratoriniai (įskaitant PGR diagnostiką), rentgeno tyrimai, kiti gydomieji ir diagnostiniai tyrimai, kineziterapija ir gydomasis masažas, fizioterapijos pratimai, aparatinis gydymas, blokados vaistais, įtrauktais į gyvybiškai svarbių ir būtinų vaistų sąrašą, densitometrija ir kt.
dienos stacionare – tiek, kiek užtikrinamas terapinis ir diagnostinis procesas gydant pagrindinę ligą ir gretutines, paūmėjimo stadijos fone ar reikalaujančias nuolatinės palaikomosios terapijos, įskaitant: specializuoto dienos stacionaro išlaidas, specialistų konsultacijas, laboratoriją. , rentgeno tyrimai ir kiti medicininiai bei diagnostiniai tyrimai, fizioterapinis gydymas ir gydomasis masažas, kineziterapijos pratimai, aparatinis gydymas, taip pat medicininių manipuliacijų ir procedūrų pagal indikacijas, medikamentinio gydymo, įskaitant parenterinio vartojimo būdus, išlaidas. , ir medicinos gaminių aprūpinimas vaistais ir medicinos gaminiais pagal galiojančius norminius dokumentus ir būtinų ir būtinų vaistų, medicinos prietaisų ir vartojimo reikmenų, naudojamų teikiant medicininę priežiūrą, sąrašą;
ambulatoriškai - vizito įkainis tokio dydžio, kuris užtikrina terapinį ir diagnostinį procesą gydant pagrindinę ir (ar) gretutinę ligą, įskaitant: operacijų (manipuliacijų), fizioterapinio gydymo, gydomojo masažo, kineziterapijos pratimų, gydymo išlaidas. kambarių aptarnavimas, rentgeno, ultragarso, endoskopiniai ir kiti diagnostiniai tyrimai.
Baigto medicininės apžiūros, profilaktinių sveikatos patikrinimų atvejo įkainis – visa apžiūrų, studijų ir kitų atitinkamuose norminiuose dokumentuose numatytų priemonių apimtis (išskyrus gydytojo psichiatro apžiūros išlaidas);
Odontologijoje (UET kaina) - tokia suma, kuri užtikrina terapinį ir diagnostinį procesą gydant pagrindinę ligą, įskaitant: atitinkamo kabineto, operacinių priemonių, visų rūšių anestezijos, įskaitant anesteziją, diagnostiką ir gydymą, išlaidas. studijos, viziografija, aprūpinimas vaistais teikiant skubią pagalbą; vaistai ir medicinos gaminiai, užpildai ir kitos eksploatacinės medžiagos, įskaitant. importuota produkcija, reikalinga dantų priežiūrai teikti ir kt .;
teikiant būtinąją medicinos pagalbą - dydžiu, užtikrinančiu būtinosios ir būtinosios medicinos pagalbos teikimą, vaistų aprūpinimą būtinosios ir skubios pagalbos teikimui.
3.3. Apskaičiuojant medicinos organizacijų sutartų medicininės priežiūros apimčių kaštus, naudojami vidutiniai tarifai ir standartai (3 priedas).
3.4. Sutartų apimčių kaina medicinos organizacijoms ir sveikatos draudimo organizacijoms yra subalansuota su einamųjų finansinių metų TPMĮ sąnaudomis, atėmus medicininės priežiūros, suteiktos apdraustajam Kemerovo regione už regiono ribų, išlaidas ir administracinių bei vadovaujantys darbuotojai CHI sistemoje.
Ambulatorinės medicinos pagalbos įkainiai
3.5. Vidutinis pirminės sveikatos priežiūros finansinio teikimo ambulatoriškai standartas vienam apdraustajam, nustatytas pagal TPOMI nustatytas medicininės priežiūros apimties ir finansinių išlaidų tūrio vienetui standartus, yra 4568,9 rubliai.
3.6. Pirminės sveikatos priežiūros ambulatoriškai finansavimo standartas vienam pririštam asmeniui yra 276,74 rubliai. per mėnesį, įskaitant pagrindinę 262,90 rublių dalį.
3.6.1. Nuo 2018-04-01 pirminės sveikatos priežiūros ambulatoriškai finansavimo standartas vienam pririštam apdraustajam asmeniui yra 269,89 rubliai. per mėnesį, įskaitant bazinę dalį 256,40 rub.
3.6.2. Nuo 2018-05-01 pirminės sveikatos priežiūros ambulatoriškai finansavimo standartas vienam pririštam apdraustajam asmeniui yra 274,34 rubliai. per mėnesį, įskaitant bazinę dalį 260,62 rub.
3.7. Pagrindinis (vidutinis) vienam gyventojui standartas diferencijuojamas atsižvelgiant į medicinos organizacijų grupes su prisirišusia populiacija, remiantis veiksniais, kurie objektyviai apibūdina priklausomų gyventojų sveikatos priežiūros poreikių skirtumus ir medicininės priežiūros organizavimo ypatybes. . Tam naudojamas vieno gyventojo standarto integruotas diferenciacijos koeficientas (4 priedas).
3.8. Integruotas diferenciacijos koeficientas apibrėžiamas kaip sandauga:
- Amžiaus ir lyties koeficientas, apskaičiuojamas atsižvelgiant į sveikatos priežiūros paslaugų vartojimo koeficientus pagal lytį ir amžiaus grupes (5 priedas);
- Atskirų struktūrinių padalinių (feldšerių-akušerijos punktų) išlaikymo išlaidų diferenciacijos koeficientas.
3.9. Siekiant didinti medicinos organizacijų veiklos efektyvumą teikiant ambulatorinę medicinos pagalbą pririštiesiems gyventojams, bei kompensuoti rizikas, kylančias iš mokėjimo vienam gyventojui, dalis lėšų – 10 proc. gyventojo normos dalis) - pervedama remiantis kas mėnesį atliekamu veiklos rodiklių vertinimu (6, 7 priedai).
3.10. Mokėjimo už ambulatoriškai teikiamą medicininę priežiūrą įkainiai nustatomi:
- apsilankyti, pas gydytoją pagal specialybę, pagal priėmimo tipą (8 priedas);
- už medicinos paslaugas, įskaitant ligoninių priėmimo, priėmimo ir diagnostikos skyrių paslaugas (9 priedas);
- už tam tikras medicinos paslaugas (10 priedas);
- už baigtą našlaičių ir vaikų, atsidūrusių sunkioje gyvenimo situacijoje, našlaičių ir be tėvų globos likusių vaikų, įskaitant įvaikintus (įvaikius), paimtus globoti (rūpyba), globos namuose ar globos namuose, esančių stacionariose įstaigose, medicininės apžiūros bylą. šeima, atskiros suaugusių gyventojų grupės; profilaktinė medicininė apžiūra (11 priedas).
3.11. Atsiskaitymams tarp įstaigų pagal centralizuotą medicininės priežiūros išlaidų apskaičiavimą taikomi Tarifų sutartimi nustatyti tarifai. Kuriant sąskaitų registrus, atsižvelgiama į visas paslaugas, suteiktas nepriskirtiems pacientams patvirtintais įkainiais. Tarpusavio atsiskaitymai už teikiamą medicininę priežiūrą tarp medicinos organizacijų yra apskaitomi kaip TFOMI atliekamo centralizuoto atsiskaitymo dalis. Medicinos organizacijos sąskaitų registre yra visos baigtos medicininės priežiūros apimtys. Konsoliduota sąskaita mažinama lėšų suma, pervedama kitoms medicinos organizacijoms už medicinos paslaugas.
Stacionarinės medicinos pagalbos įkainiai
3.12. Vidutinis finansinės paramos už medicininę priežiūrą standartas vienam apdraustajam, nustatytas remiantis CHI TP nustatytais medicininės priežiūros apimties ir finansinių išlaidų tūrio vienetui standartais, yra 5887,4 rubliai.
3.13. Stacionarinio gydymo atvejo bazinis tarifas yra 17 339 rubliai, atsižvelgiant į 20 460 rublių diferenciacijos koeficientą. Bazinis tarifas gali būti tikslinamas kas ketvirtį, atsižvelgiant į faktinį patvirtintų apimčių įvykdymą ir stacionarinės priežiūros išlaidas.
3.14. Klinikinių ir statistinių ligų grupių sąrašas, santykinio kaštų intensyvumo ir valdymo koeficientų koeficientai pagal grupes, atvejo kaina pagal lygį, mokėjimo už nutrūkusius atvejus dydis pateiktas 12 priede.
3.15. Sumoje nustatomi stacionarinės medicinos pagalbos lygio koeficientai
|
1 lygis |
|
|
2 lygis (svertinis vidurkis) |
|
|
3 lygis (svertinis vidurkis) |
|
Stacionarinės pagalbos lygio koeficientas atspindi medicininės pagalbos teikimo kaštų skirtumą, atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, komplikacijų buvimą, atliekant giluminius tyrimus įvairiuose medicinos pagalbos lygiuose.
DRG, kurioms lygio koeficientas netaikomas, sąrašas pateiktas 12 priedėlyje.
3.16. Paciento gydymo sudėtingumo veiksniai:
*galioja nuo 2018-09-01.
Paciento gydymo sudėtingumo koeficientas, atliekant tos pačios rūšies porinių organų operacijas ir kombinuotas chirurgines intervencijas, KSG 233 „Sunki dauginė ir gretutinė trauma (politrauma)“ netaikomas.
Paciento gydymo sudėtingumo koeficiento reikšmė, esant keliems kriterijams, negali viršyti 1,8, išskyrus ypač ilgo hospitalizavimo atvejus. Jei ypač ilgo hospitalizavimo faktas derinamas su kitais kriterijais, atsižvelgiama į apskaičiuotą paciento gydymo sudėtingumo koeficiento vertę, pagrįstą hospitalizavimo trukme, neribojant bendros vertės.
Gydymo sudėtingumo koeficientai netaikomi mokant už aukštųjų technologijų medicininę priežiūrą.
3.17. Gydymo atvejo priskyrimą konkrečiam DRG atlieka TFOMS pagal FFOMS metodines rekomendacijas, išskyrus 2.003 „Su nėštumu susijusios komplikacijos, nėščiųjų ir pagimdžiusių moterų dauginio organų nepakankamumo sindromo gydymas. “ ir 233 „Sunki dauginė ir gretutinė trauma (politrauma)“. Šioms grupėms bylos priskyrimą konkrečiai grupei medicinos organizacija atlieka savarankiškai, formuojant registrus.
Vadovaujantis Atvejų grupavimo instrukcija, atvejo priskyrimas DRG vykdomas atsižvelgiant į diagnostikos kodą pagal TLK-10 ir tarnybos kodą pagal Nomenklatūrą. DRG, kuriose nenumatytas pasirinkimas tarp diagnostikos ir aptarnavimo kriterijaus, sąrašas pateiktas 17 priede.
3.18. Apmokėjimo už gydymo taikant aukštųjų technologijų medicinos pagalbos metodus atvejų įkainiai pateikti 18 priede.
3.19. Apmokėjimo tvarka už nutrauktų gydymo atvejų.
Apmokėjimo tikslais pertraukiamais atvejai laikomi atvejai, kai pacientas perkeliamas iš vieno struktūrinio padalinio į kitą vienoje medicinos įstaigoje, kai pacientas perkeliamas į kitą medicinos įstaigą, pacientas atsisako tolesnio gydymo, neteisėtos priežiūros, mirties, taip pat kurių hospitalizavimo trukmė yra trumpesnė nei 3 dienos imtinai. Mokėjimo už nutrūkusius atvejus dydis nustatomas kiekvienai grupei (12 priedas).
3.19.1. Pervežimo į ligoninę atveju, jei tai įvyko dėl naujos ligos ar būklės atsiradimo, įtrauktos į kitą TLK-10 klasę, visi atvejai apmokami pagal atitinkamą KSG.
3.19.2. Su perkėlimu į ligoninę, jei liga priklauso tai pačiai TLK-10 klasei, atsiskaitoma per vieną atvejį su didžiausia įmokos suma. Tokiu atveju gydymo atvejo trukmė vertinama bendra, būnant keliuose skyriuose.
3.19.3. Išimtis yra XV klasė – nėštumas, gimdymas ir laikotarpis po gimdymo (TLK kodai X O00 – O99). Galimas apmokėjimas už du KSG: 2 „Su nėštumu susijusios komplikacijos“ ir 4 „Pristatymas“ arba 5 „Keserevo skyrius“:
išbuvus nėštumo patologijos skyriuje 6 dienas ir ilgiau.
išbuvus nėštumo patologijos skyriuje ne trumpiau kaip 2 paras teikiant medicininę pagalbą pagal TLK-10 O14.1, O34.2, O36.3, O36.4, O42.2.
3.19.4. Už mirtinus atvejus, trunkančius ilgiau nei 3 dienas, mokama pagal gydymo atvejo tarifą.
3.20. Mokėjimas už du DRG per vieną gydomą atvejį atliekamas šiais tais pačiais TLK priklausančių ligų gydymo atvejais medicininės reabilitacijos metu, baigus gydymą nuo ligos, dėl kurios buvo atliktas gydymas;
3.21. Mokėjimas už pagrįsto itin ilgo hospitalizavimo atvejus atliekamas taikant paciento gydymo sudėtingumo koeficientą. Šiuo atveju atvejo priskyrimo prie itin ilgo atvejo kriterijus yra hospitalizavimas ilgesniam nei 30 dienų laikotarpiui, išskyrus KDR, kurios laikomos itin ilgomis, kai buvimas ilgiau nei 45 dienas, sąrašas pateiktas priede. 16. Paciento gydymo sudėtingumo koeficiento reikšmė nustatoma priklausomai nuo faktinio išbūtų lovos dienų skaičiaus. Koeficiento apskaičiavimo tvarka pateikta Medicininės pagalbos išlaidų apskaičiavimo algoritme (26 priedas).
3.22. Kai ligoninėje atliekamos kelios chirurginės intervencijos, visos chirurginės intervencijos pateikiamos apmokėti. Mokama už vieną chirurginę intervenciją, susijusią su maksimaliu sąnaudų ir intensyvumo santykiu DRG. Tuo pačiu gydymo atvejais, kai numatoma atlikti tos pačios rūšies porinių organų operacijas ir kombinuotas chirurgines intervencijas, taikomas paciento gydymo sudėtingumo koeficientas. Kombinuotų chirurginių intervencijų sąrašas ir tos pačios rūšies porinių organų ir simetriškų kūno sričių operacijų sąrašas pateiktas 13, 14 prieduose.
Dienos stacionare teikiamos medicininės priežiūros įkainiai
3.23. Vidutinis finansinės paramos už medicininę priežiūrą standartas vienam apdraustajam, nustatytas remiantis TPOMI nustatytais medicininės priežiūros apimties ir finansinių išlaidų tūrio vienetui standartais - 1 027,7 rubliai.
3.24. Bazinis gydymo dienos stacionare atvejo tarifas yra 10 746 rubliai, atsižvelgiant į 12 680 rublių diferenciacijos koeficientą. Bazinis tarifas gali būti tikslinamas kas ketvirtį, atsižvelgiant į faktinį patvirtintų apimčių įvykdymą ir dienos stacionare teikiamos medicininės priežiūros išlaidas.
3.24.1. Gydymo dienos stacionare atvejo bazinis tarifas nuo 2018-08-01 yra 10 678 rubliai, atsižvelgiant į 12 600 rublių diferenciacijos koeficientą.
3.25. Klinikinių ir statistinių ligų grupių sąrašas, santykinio kaštų intensyvumo ir valdymo koeficientai pagal grupes, atvejo kaina, mokėjimo už nutrūkusius atvejus dydis pateiktas 19 priede.
3.26. Apmokėjimo tvarka už nutrauktų gydymo atvejų. Apmokėjimo tikslais pertraukiamais atvejai priskiriami atvejai, kai pacientas perkeliamas iš vieno struktūrinio padalinio į kitą vienoje medicinos įstaigoje, kai pacientas perkeliamas į kitą medicinos įstaigą, pacientas anksčiau laiko išrašomas iš gydymo įstaigos, pacientas atsisako tęsti gydymą. , mirtis, taip pat atvejai, kai hospitalizavimo trukmė yra trumpesnė nei 3 dienos imtinai. Mokėjimo už nutrūkusius atvejus dydis nustatomas kiekvienai grupei (19 priedas), išskyrus KSG 5001 „Apvaisinimas in vitro“, KSG 5002 „Apvaisinimas in vitro (patvirtintas nėštumas).
3.26.1. Mokėjimas už dvi DRG už ligas, priklausančias tai pačiai TLK klasei, atliekamas paciento medicininės reabilitacijos metu, baigus gydymą toje pačioje medicinos įstaigoje dėl ligos, dėl kurios buvo gydomas.
Greitosios pagalbos įkainiai
3.27. Vidutinis finansinės paramos už medicininę priežiūrą standartas vienam apdraustajam, nustatytas remiantis TPOMI nustatytais medicininės priežiūros apimties ir finansinių išlaidų tūrio vienetui standartais, yra 777,2 rubliai.
3.28. Vidutinis regioninis standartas vienam gyventojui skaičiuojant diferencijuotus greitosios medicinos pagalbos finansavimo standartus vienam gyventojui yra 64,20 rubliai. 1 apdraustajam per mėnesį.
3.29. Skaičiuojant standartą vienam gyventojui (20 priedas), naudojamas integruotasis diferenciacijos koeficientas. Taikant integruotą diferenciacijos koeficientą atsižvelgiama į amžiaus ir lyties koeficientą, apskaičiuojamą atsižvelgiant į sveikatos priežiūros paslaugų vartojimo pagal lytį ir amžiaus grupes koeficientus (21 priedas), ir į diferenciacijos koeficientą, atsižvelgiant į vidutinį aptarnaujamos teritorijos spindulį. .
3.30. Greitosios medicinos pagalbos iškvietimo savitarpio atsiskaitymams kaina, atsižvelgiant į komandų tipus ir individualių medicinos paslaugų kaina, pateikta 22 priede.
3.31. Kuriant sąskaitų registrus, atsižvelgiama į visus skambučius nepriskirtiems pacientams patvirtintais tarifais. Tarpusavio atsiskaitymai už teikiamą medicininę priežiūrą tarp medicinos organizacijų yra apskaitomi kaip TFOMI atliekamo centralizuoto atsiskaitymo dalis. Medicinos organizacijos sąskaitų registre yra visos baigtos medicininės priežiūros apimtys. Konsoliduota sąskaita mažinama lėšų suma, pervedama kitoms medicinos organizacijoms už medicinos paslaugas.
Tarifų struktūra
3.32. Medicininės priežiūros apmokėjimo tarifų struktūra nustatyta pagal Kemerovo srities privalomojo sveikatos draudimo teritorinę programą ir apima išlaidas darbo užmokesčiui, mokesčius už darbo užmokestį, kitus mokėjimus, vaistų, vartojimo reikmenų, maisto, minkšto inventoriaus įsigijimą, medicinos instrumentai, reagentai ir chemikalai, kitos medžiagos, kitose įstaigose atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų išlaidų apmokėjimas (jei medicinos organizacijoje nėra laboratorijos ir diagnostinės įrangos), maitinimas (nesant organizuoto). maitinimas medicinos įstaigoje), ryšio paslaugų, transporto paslaugų, komunalinių paslaugų, darbų ir turto priežiūros paslaugų, turto naudojimo nuomos, programinės įrangos ir kitų paslaugų apmokėjimo, darbuotojų socialinio draudimo išlaidos. įsteigtos medicinos organizacijos Rusijos Federacijos teisės aktai, kitos išlaidos, ilgalaikio turto (įrangos, gamybos ir buities inventoriaus) įsigijimo išlaidos iki šimto tūkstančių rublių už vienetą.
Išsami informacija su sąnaudų, įtrauktų į tarifus, sąrašu pateikta 23 priede.
3.33. Tarifų struktūra neapima ir nėra apmokama iš medicinos organizacijų privalomojo sveikatos draudimo išlaidų lėšų:
- nesusiję su TPOMS veikla, įskaitant išnuomoto ir (ar) komercinėje veikloje naudojamo turto išlaikymo išlaidas;
- už nefinansinio turto kapitalinį remontą (įskaitant pastatus ir statinius, medžiagų kapitaliniam remontui pirkimą ir remontą atliekančių darbuotojų atlyginimą, projektinių sąmatų rengimą ir ekspertizę, įrangos, automobilių kapitalinį remontą ir kt.);
- imunobiologiniams gyventojams skiepyti skirtiems preparatams įsigyti pagal Nacionalinį profilaktinių skiepijimų kalendorių ir Profilaktinių skiepijimų kalendorių nuo epideminių indikacijų;
- perkant ilgalaikį turtą, kurio vertė viršija 100 000 rublių už vienetą;
- aukštojo ir (arba) vidurinio specialiojo išsilavinimo, mokymo rezidentūroje, stažuotės apmokėjimo išlaidos;
- kitos išlaidos, finansuojamos pagal TPGG iš visų lygių biudžetų.
3.34. Jei yra keli finansavimo šaltiniai, negalima kompensuoti bendrųjų ligoninės išlaidų vien tik privalomojo sveikatos draudimo lėšų lėšomis. Priskiriant išlaidas pagal finansavimo šaltinius, būtina nustatyti tinkamus išlaidų paskirstymo pagal šaltinius kriterijus išlaidų straipsniams ir juos patvirtinti organizacijos apskaitos politikoje.
3.35. Bendrųjų ligoninių išlaidų, pagalbinių padalinių išlaidų paskirstymas pagal finansavimo šaltinius, taip pat pagal medicininės priežiūros terminus (ambulatorinis, dienos stacionaras, visą parą dirbantis stacionaras ir greitosios medicinos pagalbos skyrius) vykdomas viename iš šiais būdais:
- proporcingai pagrindinio personalo, tiesiogiai dalyvaujančio teikiant medicininę priežiūrą (medicinos paslaugas), darbo užmokesčio fondui;
- proporcingai suteiktų medicinos paslaugų apimčiai;
- proporcingai pajamų daliai visose medicinos organizacijos pajamose;
- proporcingai kitam pasirinktam priskyrimo kriterijui.
3.36. Skaičiuojant tarifus, remiantis vidutine šios grupės išlaidų dalimi bendrose išlaidose, susidariusiose privalomojo sveikatos draudimo sistemoje už praėjusį finansinį laikotarpį, atsižvelgiama į išlaidų dalį einamajam medicinos organizacijų išlaikymui. medicininės priežiūros rūšys.
4. MEDICINOS PAGALBOS TEIKIMO IŠLAIDŲ NEMOKĖJIMO ARBA NEVISAS APMOKĖJIMO SUMA
4.1. Apmokėjimas už medicininę priežiūrą mokamas atsižvelgiant į privalomojo sveikatos draudimo teikiamos medicininės priežiūros apimties, terminų, kokybės ir sąlygų stebėsenos rezultatus, atliekamus pagal Apimčių, terminų, kokybės ir apimčių organizavimo ir stebėjimo tvarką. medicininės priežiūros teikimo privalomuoju sveikatos draudimu sąlygos, patvirtintos FFOMS 2010-12-01 įsakymu Nr.230.
4.2. Už pažeidimus, nustatytus stebint medicininės priežiūros, susijusios su privalomuoju sveikatos draudimu, apimtis, terminus, kokybę ir sąlygas, medicinos organizacijos atsako pagal Federalinio įstatymo Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo“ 40 straipsnį. Rusijos Federacija“ priemones, numatytas Federalinio įstatymo 41 straipsnyje, sutarčių dėl medicininės priežiūros teikimo ir mokėjimo už privalomąjį sveikatos draudimą sąlygas.
4.3. Dalinio ar visiško nemokėjimo už medicininę priežiūrą pagrindai yra medicininės priežiūros pagal privalomąjį sveikatos draudimą apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolės, atliekamos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas, KO Sveikatos apsaugos departamentas ir TFOMS KO.
4.4. Šia Tarifų sutartimi patvirtinti medicininės priežiūros įkainiai naudojami neapmokėtinai sumai (mokėjimo sumažinimui) apskaičiuoti, remiantis medicininės priežiūros (išskyrus medicininę ir ekonominę kontrolę, apskaičiavimą) apimties, laiko ir kokybės stebėjimo rezultatais. nemokėtinos sumos, kurių rezultatais remiantis atliekama pagal sąmatą kanceliarijoje). Atsisakymo mokėti už medicininę priežiūrą pagrindų sąrašas (mokėjimo už medicinos pagalbą sumažinimas) ir taikytų poveikio priemonių dydžiai pateikti 24 priede.
5. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
5.1. Tam tikrus medicininės priežiūros įkainių apskaičiavimo ir apmokėjimo ypatumus nustato Medicininės pagalbos išlaidų apskaičiavimo algoritmas (26 priedas).
5.2. Jei gydymo laikotarpiu pasikeitė piliečio priklausymas HMO, vizitai paskirstomi tarp HMO, atsižvelgiant į faktinį draudimą medicininės priežiūros laikotarpiu, apmokėjimą už gydymo atvejį atlieka HMO, kuriame pacientas gydymo pradžioje buvo apdraustas. Jei pacientas gydymo pradžioje nebuvo apdraustas, mokėjimą atlieka ligonių kasa, apdraudusi pilietį gydymo pabaigos dieną.
5.3. Gydymo kaina apdraustajam nustatoma pagal tarifus, galiojančius pirmą atsiskaitymo mėnesio dieną. Tarifų sutarties pakeitimai įsigalioja nuo atsiskaitymo laikotarpio, einančio po sprendimo priėmimo mėnesio, jeigu nenustatyta kitokia įsigaliojimo tvarka.
5.4. Medicinos paslaugų tarifų indeksavimas yra pagrįstas faktiniu privalomojo sveikatos draudimo lėšų gavimu.
5.5. Ši Tarifų sutartis taikoma šalių santykiams apmokėjimo už medicininę priežiūrą atžvilgiu nuo 2018-01-2018-12-31. Ši sutartis gali būti pakeista ar papildyta visų šalių susitarimu. Pakeitimai ir papildymai yra neatskiriama šios sutarties dalis nuo tada, kai juos pasirašo šalys.
5.6. Šie priedai yra neatskiriama šios tarifų sutarties dalis:
- Medicinos organizacijų, teikiančių medicininę pagalbą CHI sistemoje, sąrašas ir mokėjimo būdai;
- Pagrindinių medicinos paslaugų, teikiamų ambulatoriškai teikiamos pirminės sveikatos priežiūros specializuotos odontologijos priežiūros, klasifikatorius, išreikštas sutartiniais darbo intensyvumo vienetais (UET);
- Vidutiniai tarifai ir standartai apskaičiuojant sutartų medicininės priežiūros apimčių kainą;
- Ambulatorinės sveikatos priežiūros finansavimo standartai vienam gyventojui;
- Lyties ir amžiaus išlaidų santykis apmokėti už ambulatoriškai teikiamą medicininę priežiūrą;
- Medicinos organizacijų veiklos rodiklių sąrašas;
- Tiksliniai medicinos organizacijų veiklos rodikliai;
- Gydytojų specialistų vizitų, gydymo įkainiai;
- Tarpžinybinių ir tarpteritorinių atsiskaitymų medicinos paslaugų tarifai;
- Kai kurių medicinos paslaugų tarifai (be tarpusavio atsiskaitymų);
- Tarifai už baigtą medicininės apžiūros atvejį ir profilaktines medicinines apžiūras;
- Klinikinių ir statistinių ligų grupių sąrašas, santykinio kaštų intensyvumo ir vadovo įtakos koeficientai apmokėti už stacionarinėmis sąlygomis teikiamą medicinos pagalbą, gydymo atvejo kaina, mokėjimo už nutrūkusius atvejus dydis;
- Kombinuotų chirurginių intervencijų sąrašas;
- To paties tipo operacijų su poriniais organais ir simetriškose kūno vietose sąrašas;
- Įvairių rūšių priešvėžinio gydymo derinių sąrašas 1 hospitalizacijos metu;
- IBC, kurie laikomi itin ilgais, jei buvimo laikotarpis yra ilgesnis nei 45 dienos, sąrašas;
- DRG sąrašas, kuriame nenumatytas pasirinkimas tarp diagnozės ir paslaugos kriterijaus;
- Aukštųjų technologijų medicininės priežiūros tarifai;
- Klinikinių ir statistinių ligų grupių sąrašas, apmokėjimo už dienos stacionare teikiamą medicininę priežiūrą santykinio kaštų intensyvumo ir vadovo įtakos koeficientai, gydymo atvejo kaina, mokėjimo už nutrūkusius atvejus dydis;
- Skubios medicinos pagalbos finansavimo standartai vienam gyventojui;
- Amžiaus ir lyties santykis greitosios medicinos pagalbos reikmėms;
- Greitosios pagalbos iškvietimo išlaidos atsiskaitymams, atsižvelgiant į komandų tipus;
- Išlaidų, įtrauktų į sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tarifo struktūrą, sąrašas;
- Atsisakymo mokėti už medicininę priežiūrą (sumažinti įmoką už medicininę priežiūrą) ir mokėti baudas medicinos organizacijai, remiantis medicininės priežiūros apimties, laiko, kokybės ir sąlygų stebėjimo rezultatais, taip pat teisių užtikrinimo, sąrašas. apdraustųjų piliečių skaičius ir sankcijų dydis;
- Gydymo trukmė;
- Medicininės priežiūros išlaidų apskaičiavimo algoritmas.
Metų pabaigoje patvirtinta kitų metų privalomojo sveikatos draudimo tarifų sutartis. TFOMI teritorinės programos rengimo komisija atsakinga už gydymo įstaigų tarifų rengimą.
Buvo svarstoma situacija, kai komisija be perspėjimo nusprendė sumažinti tarifą, dėl to gydymo įstaiga patyrė didelių nuostolių.
↯ Daugiau straipsnių žurnale
Tarifinis susitarimas dėl privalomojo sveikatos draudimo
Panagrinėkime praktinę situaciją ir išsamiai išanalizuokime ją teisiniu požiūriu. Gydymo įstaiga veikia privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, turi leidimą vykdyti medicininę veiklą, yra įtraukta į gydymo įstaigų registrus.
CHI programos teritorinės dalies rengimo komisija kasmet parengia ir patvirtina regioninį tarifų susitarimą, kuris galioja atitinkamame Rusijos Federacijos subjekte.
2016 metų pabaigoje buvo patvirtinta tarifų sutartis 2017 metams. Už vieną iš medicinos įstaigoje teikiamų medicinos paslaugų buvo nustatytas 7000 rublių mokėjimo tarifas. Šis tarifas buvo taikomas atsiskaitymuose tarp TFOMI ir draudimo bendrovių nuo metų pradžios iki 2017 m. gegužės 15 d.
Gegužės pradžioje Komisija gydymo įstaigai išsiuntė tarifų susitarimą, iš kurio matyti, kad anksčiau nustatytas šios medicinos paslaugos tarifas sumažinamas iki 5000 rublių. Kartu šios sutarties pradžia nustatyta nuo 2016-01-01, tai yra už praėjusius mėnesius.
1.1. Sutarties dalykas – šalių sutartos pozicijos dėl apmokėjimo už piliečiams teikiamą medicininę priežiūrą Maskvos srityje pagal galiojančią Maskvos regiono privalomojo sveikatos draudimo programą (toliau – PSD programa).
1.2. Mokėjimo už medicininę priežiūrą Maskvos srities privalomojo sveikatos draudimo sistemoje tarifų reguliavimas vykdomas pagal galiojančius teisės aktus, šį susitarimą, reglamentą dėl mokėjimo už medicininę priežiūrą tarifų reguliavimo piliečių privalomojo sveikatos draudimo sistemoje. Maskvos regione, Maskvos srities valstybinių institucijų norminiai aktai, fondo norminiai dokumentai, sprendimai Maskvos regiono taikinimo komisija, nustatanti apmokėjimo už medicininę priežiūrą tarifus ir savivaldybių tarpžinybinės komisijos dėl mokėjimo už privalomąją medicinos pagalbą tarifų reguliavimo. sveikatos draudimo sistema.
1.3. Mokėjimą už medicininę priežiūrą, kurią Maskvos srities piliečiams pagal CHI programą teikia medicinos ir prevencinės įstaigos (LPI), moka draudimo medicinos organizacija (SMO), remdamasi medicininės ir prevencinės priežiūros (medicinos paslaugų) teikimo sutartimi. ) pagal privalomąjį sveikatos draudimą vienodais įkainiais neviršijant lėšų, kurias fondas pervedė sveikatos draudimo organizacijoms SSD programai finansuoti pagal savivaldybės užsakymą.
Savivaldybės įsakymą kasmet derina Maskvos srities sveikatos apsaugos ministerija MOFOMS ir savivaldybių vykdomosios institucijos.
Apmokėjimo už medicininę priežiūrą, teikiamą federalinio ir departamento pavaldumo medicinos įstaigose, finansuojamą per įgaliotą sveikatos draudimo organizaciją, tarifai nustatomi pagal sutartį, sudarytą tarp Maskvos srities sveikatos apsaugos ministerijos, fondo ir atitinkamo departamento.
1.4. Medicininės priežiūros tarifas – sveikatos priežiūros įstaigos iš privalomojo sveikatos draudimo lėšų kompensuojama medicinos pagalbos vieneto kainos dalis. Tarifai naudojami sveikatos priežiūros įstaigų (skyrių), veikiančių pagal privalomojo sveikatos draudimo sistemą, išlaidoms už Maskvos srities piliečiams teikti medicininę priežiūrą už šias išlaidas (biudžeto klasifikavimo kodai).<*>):
1.4.1. "Valstybės tarnautojų darbo užmokestis" - kodas 110100 (pagal Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretą "Dėl viešojo sektoriaus darbuotojų atlyginimų diferencijavimo pagal vieningą tarifų grafiką" 10/14/92 N 785, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 99-10-15 įsakymu N 377 „Dėl sveikatos priežiūros darbuotojų darbo apmokėjimo reglamento patvirtinimo“ su vėlesniais pakeitimais ir papildymais, dekretais, Rusijos Vyriausybės įsakymais. Federacija, reglamentuojanti sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų darbo apmokėjimo klausimus, įskaitant padalinių pavaldumą, Maskvos srities įstatymus ir kitus teisės aktus). Sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų darbo užmokesčio viršijimas, viršijantis nurodytus federalinius nuostatus ir priimtas Maskvos srities vyriausybės dekretais ir įsakymais, kompensuojamas privalomojo sveikatos draudimo fondų lėšomis, jei Maskvos srities įstatyme dėl regiono biudžeto daromi būtini pakeitimai, susiję su išlaidų, susijusių su nedirbančių gyventojų privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėjimo straipsniu, ir Maskvos įstatymo pakeitimai. regionas dėl Maskvos regioninio privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto pajamų straipsnio didinimo požiūriu (draudimo įmokos už nedirbančių gyventojų privalomąjį sveikatos draudimą). Kiti savivaldybių administracijų nustatyti darbo užmokesčio mokėjimai iš VSD fondų nėra mokami.
Departamentų pavaldumo sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams pagal norminius teisės aktus ir ministerijų ir departamentų administracinius dokumentus nustatytos padidintų tarifų, pašalpų, priemokų, priemokų, priemokų ir kitų išmokų nustatymo išlaidos, kurios peržengia ministerijų ir departamentų nutarimų, įsakymų ribas. Rusijos Federacijos Vyriausybė darbo užmokesčio srityje, kompensacijos lėšų sąskaita nėra apdraustos privalomuoju sveikatos draudimu.
1.4.2. „Priskaičiuotos darbo užmokesčio (piliečių valstybinio socialinio draudimo draudimo įmokos)“ – kodas 110200.
1.4.3. „Vaistai, tvarsčiai ir kitos medicininės išlaidos“ – kodas 110310 iš dalies:
- Maskvos srities privalomojo sveikatos draudimo sistemoje veikiančių sveikatos priežiūros įstaigų (skyrių) išlaidos savarankiškam vaistų įsigijimui (pagal dabartinį gyvybiškai svarbių ir būtiniausių vaistų sąrašą ir pagrindinių nozologijų gydymo stacionariomis sąlygomis formulę). , patvirtintas nustatyta tvarka), tvarsčių ir kitų medicininių išlaidų, išskyrus:
išlaidos implantuotų dirbtinių organų, protezų įsigijimui;
konservuotas kraujas ir kraujo pakaitalai, vaistai moksliniam darbui;
apmokėjimo už donorų kraujo davimą, įskaitant maistą, išlaidas;
išlaidų, skirtų dantų protezavimo reikmenų įsigijimui pagal Rusijos Federacijos įstatymus;
nustatyta tvarka nemokamai ambulatoriniam gydymui išduodamų vaistų išlaidų apmokėjimo išlaidų.
1.4.4. „Minkštas inventorius ir uniformos“ - kodas 110320 (išskyrus specialių (apsauginių) drabužių ir avalynės pirkimo išlaidas Rusijos Federacijos teisės aktų nustatyta tvarka).
1.4.5. „Maisto produktai“ – kodas 110330.
1.4.6. Nesant įsiskolinimų pagal 110100, 110200 straipsnius („Valstybės tarnautojų darbo užmokestis“, „Darbo užmokestis“) ir pasiekus išlaidų dydį.<**>: ligoninėms 1, 2, 4 grupių vaistams - ne mažiau 18%, maistui - ne mažiau 10%, minkštajam inventoriui - ne mažiau 1,4% gydymo įstaigų faktinių išlaidų sumos 1, 2, 4 ligoninėms. grupėms, ligoninėms 3 grupės - vaistams - ne mažiau 9%, maistui - ne mažiau 10%, minkštajam inventoriui - ne mažiau kaip 1% nuo faktinių gydymo įstaigos išlaidų III grupės ligoninei sumos. - leidžiama leisti privalomojo sveikatos draudimo lėšas šiems dalykams:
- „Komunalinių paslaugų mokėjimas“ – kodas 110700 (išskyrus „Nuomos ir žemės mokėjimas“ – kodas 110750, „Išmokų už komunalines paslaugas mokėjimas“ – kodas 110760, „Kitos komunalinės paslaugos“ – kodas 110770);
- „Apmokėjimas už einamąjį įrangos ir inventoriaus remontą“ – kodas 111020;
- „Pastatų ir statinių einamojo remonto apmokėjimas“ – kodas 111030;
- "Apmokėjimas už kurą ir tepalus" - kodas 110340;
- "Kitos eksploatacinės medžiagos ir reikmenys" - kodas 110350 (atsižvelgiant į mokėjimo už eksploatacines medžiagas ir reikmenis išlaidas, išlaidas, susijusias su mokėjimu už medžiagas, prekes einamiesiems ekonominiams tikslams, transporto priemonių atsarginių dalių, skaičiavimo ir organizacinės įrangos pirkimo išlaidas, medicinos įranga, instrumentai, prietaisai, aparatai, ryšio priemonės, baldų, inventoriaus ir kt., įrangos ir prietaisų įsigijimas, įskaitant jų įrengimo ir derinimo išlaidas, mažos vertės daiktų, medžiagų ir atsarginių dalių pristatymo ir saugojimo išlaidas. dalių, dokumentų susiuvimo ir įrišimo kaina);
- „Transporto paslaugos“ – kodas 110500;
- „Apmokėjimas už ryšio paslaugas“ – kodas 110600;
- "Negamybinės įrangos ir ilgalaikio vartojimo prekių pirkimas ir modernizavimas valstybės ir savivaldybių institucijoms" - kodas 240120 - medicinos įrangos, kompiuterinės ir specialiosios įrangos įsigijimo savikainos požiūriu ir susitarus su savivaldybės tarpžinybine mokėjimo tarifinio reguliavimo komisija. medicininei priežiūrai CHI sistemoje Maskvos regione.
<*>Rusijos Federacijos biudžetų išlaidų ekonominė klasifikacija pateikta pagal Federalinio įstatymo „Dėl Rusijos Federacijos biudžeto klasifikatoriaus“ 1996 08 15 N 115-FZ 7 priedą ir Finansų ministerijos įsakymą Rusijos Federacija 99.05.25 N 38N „Dėl nurodymų dėl Rusijos Federacijos biudžeto klasifikatoriaus taikymo tvarkos patvirtinimo, atsižvelgiant į vėlesnius pakeitimus ir papildymus. Atlikus Rusijos Federacijos finansų ministerijos įsakymo N 38N pakeitimus ir papildymus (einamaisiais metais), galioja metų pradžioje priimta redakcija.
<**>1 ketvirtyje. 2003 m. - remiantis 2002 m. metinės ataskaitos rezultatais, II ketv. 2003 m. – remiantis I ketvirčio ataskaitos rezultatais. 2003 m., III ketvirtyje. 2003 m. – remiantis 2003 m. I pusmečio ataskaitos rezultatais ir kt.
1.5. Lėšos, skirtos pagal Maskvos srities vyriausybės 2001-03-05 dekretą N 50/7 centralizuotam vaistų ir medicinos produktų pirkimui ir tiekimui, nėra įtrauktos į apmokėjimo už sveikatos priežiūros įstaigų medicininę priežiūrą tarifus ir nėra. įtrauktos į privalomojo sveikatos draudimo lėšas, pervedamos sveikatos draudimo organizacijoms pagal vienam gyventojui tenkančius finansavimo standartus.
1.6. Fondas ne vėliau kaip prieš 5 dienas iki kito mėnesio pradžios informuoja savivaldybių administracijų vadovus:
- patvirtinto savivaldybės diferencijuoto finansavimo vienam gyventojui normatyvo dydis;
- savivaldybėse teikiamos medicininės priežiūros sutartų apimčių pagal privalomojo sveikatos draudimo programą kaina (taškais ir rubliais);
- vieno punkto viso piniginio ekvivalento, pagal kurį Fondas teikia finansavimą, pagrindinės dedamosios dydis.
1.7. Vieningo socialinio mokesčio lėšos, vieningas mokestis, imamas taikant supaprastintą apmokestinimo sistemą, vieningas priskirtųjų pajamų mokestis už tam tikrų rūšių veiklą, vieningas žemės ūkio mokestis, gautas iš Federalinio iždo departamento už Maskvos sritis, baudos, baudos, federalinio MHI fondo subsidijos, skirtos suvienodinti sveikatos priežiūros teikimo sąlygas pagal teritorines privalomojo sveikatos draudimo programas, lėšos, gautos iš regiono biudžeto kaip draudimo įmokos už privalomąjį sveikatos draudimą. -darbingi gyventojai, kitas įplaukas Fondas perveda sveikatos draudimo organizacijoms privalomojo sveikatos draudimo finansavimo sutartyje nustatytais terminais.
Kitos įplaukos, pervestos į Fondą ir įtrauktos kaip papildoma viso vieno taško piniginio ekvivalento dedamoji, nekonsoliduojamos ir neperskirstomos, jos naudojamos šios savivaldybės sveikatos priežiūros įstaigos išlaidoms padengti.
1.8. Atsiskaitymai tarp sveikatos priežiūros įstaigų ir sveikatos priežiūros įstaigų vykdomi pagal galiojančias gydymo ir profilaktinės pagalbos (medicinos paslaugų) teikimo privalomuoju sveikatos draudimu sutartis pagal patvirtintus mokėjimo būdus, remiantis vienodų stacionarinių paslaugų tarifų skale, stacionarinė pakaitinė ir ambulatorinė poliklinikos medicininė pagalba (punktais, šios sutarties priedas Nr. 1 -6) ir pilnas piniginis vieno balo atitikmuo, kas mėnesį patvirtintas savivaldybių tarpžinybinių komisijų dėl apmokėjimo už medicininę pagalbą tarifinio reguliavimo PSD sistemoje.
1.9. Apmokėjimą už medicinos ir profilaktikos įstaigų teikiamą medicininę priežiūrą atlieka sveikatos draudimo organizacija pagal galiojančias medicininės ir profilaktinės priežiūros (medicinos paslaugų) teikimo privalomuoju sveikatos draudimu sutartis šiose sutartyse nustatytomis sąlygomis.
1.10. Medicinos draudimo organizacija stebi apdraustajam teikiamos medicininės priežiūros apimtį ir kokybę pagal galiojančius Rusijos Federacijos ir Maskvos srities teisės aktus, taip pat fondo norminius ir administracinius aktus.
1.11. MOFOMS nustačius sveikatos priežiūros įstaigos netinkamo PSD lėšų panaudojimo faktus, ne pagal paskirtį išleistų lėšų sumos sulaikomos kito finansavimo metu sveikatos priežiūros įstaigos sveikatos draudimo organizacijos.
- Priedas 1. Prašymas pasirinkti medicinos organizaciją pirminei sveikatos priežiūrai gauti Priedas 2. Prašymas pasirinkti medicinos organizaciją pirminei sveikatos priežiūrai gauti Priedas 3. Prašymas pasirinkti medicinos organizaciją pirminei sveikatos priežiūrai gauti profilyje "odontologija" 4 priedas Prašymas pasirinkti medicinos organizaciją pirminei sveikatos priežiūrai gauti profilyje "odontologija" 5 priedas Informuotas sutikimas su pirminės sveikatos priežiūros teikimo sąlygomis renkantis medicinos organizaciją 6 priedas Informuotas sutikimas su sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sąlygomis. pirminės sveikatos priežiūros teikimas profilyje „odontologija“ renkantis medicinos organizaciją
Tarifinis susitarimas
apmokėti medicininę priežiūrą, teikiamą pagal Maskvos miesto teritorinio privalomojo sveikatos draudimo programą 2017 m.
(Maskva, 2016 m. gruodžio 29 d.)
Su pakeitimais ir papildymais iš:
toliau – Šalys, pagal 2017 m. lapkričio 29 d. federalinio įstatymo N 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ (toliau – susitarimas dėl tarifų) 30 straipsnio 2 dalį, kaip nurodyta toliau. :
Atidarykite dabartinę dokumento versiją dabar arba gaukite pilną prieigą prie GARANT sistemos 3 dienas nemokamai!
Jei esate GARANT sistemos internetinės versijos vartotojas, galite atidaryti šį dokumentą dabar arba paprašyti jo per sistemos karštąją liniją.