Tikslus šios informacijos įrašymas leidžia sudaryti patikimą chirurgijos planą. Daugeliu atvejų priešoperacinis planavimas yra daug sunkesnis nei operacija. Šiame skyriuje apžvelgiama odos transplantatų ir vietinių atvartų anatomija ir fiziologija, akcentuojant veido odos ir minkštųjų audinių defektų įvertinimą ir estetinį uždarymą.

ODOS TRANSPLANTAI
Odos transplantatas – tai epidermio ir dermos salelė, kuri chirurginiu būdu atskiriama nuo donoro vietos; jo aprūpinimas krauju yra perduodamas ir toliau priklauso nuo recipiento regiono.
Skiriamos suskaidytos ir viso storio odos transplantacijos.

Suskaidytos odos transplantacijos
Suskilusios odos transplantatas (PCT), taip pat žinomas kaip Thiersh transplantatas, paprastai pašalinamas dermatomu arba skutimosi peiliuku. Jie susideda iš epidermio ir paviršinio (papiliarinio) dermos sluoksnio. Plonų RCT storis gali būti 0,02–0,025 cm, o storų (standartinių) RCT – 0,04–0,045 cm. Epidermio ir dermos storis priklauso nuo lokalizacijos ant kūno, odos spalvos, amžiaus, taip pat dažniausiai. didesnis vyrų tiriamųjų aukštas. Suaugusio žmogaus oda yra 3,5 karto storesnė nei naujagimio. 5 metų amžiaus vaiko odos storis yra artimas suaugusiojo odos storiui.

Epidermio ir dermos storio matavimai parodė, kad skirtingose ​​amžiaus grupėse, lyties grupėse jis svyruoja nuo 0,04 cm iki 0,36 cm, taip pat priklauso nuo lokalizacijos. Akių vokų oda yra ploniausia, o pėdų – storiausia. Nors kompiuterinė tomografija yra plačiai naudojama, tačiau dėl tendencijos susitraukti veido rekonstrukcijose jie naudojami ribotai.
Kuo plonesnis transplantatas, tuo didesnis jo sumažinimo laipsnis, bet ir didesnė jo įsitvirtinimo tikimybė.

Suskilusios odos skiediniai paprastai būna šviesesnės spalvos, kitokios tekstūros ir plonesni nei gretima oda. Norint padidinti paviršiaus plotą, KT galima padaryti nedidelius pjūvius, tačiau tai dar labiau plonina transplantatą ir gali pabloginti estetinį rezultatą. Atliekant veido rekonstrukcijas, KT naudojama stambiems ICCG defektams, taip pat defektams, susijusiems su didelio invazijos laipsnio ar neapibrėžtomis ribomis auglių ekscizija, kai ypač svarbus nuolatinis pooperacinis ekscizijos srities stebėjimas.

Viso sluoksnio odos transplantacijos
Kai susidaro viso storio odos transplantatas (PCT), epidermis ir derma yra atskiriami nuo donoro vietos iki viso storio ir persodinami į defekto vietą. Norint gauti norimo storio transplantatą, nuo jo galima nupjauti poodinį sluoksnį. Plaukų folikulai išsaugomi, kad būtų galima atnaujinti plaukų augimą.
Viso sluoksnio odos transplantacijos nesusitraukia, nekeičia spalvos ir struktūros. Šie transplantatai yra storesni nei KT, jie lėčiau revaskuliarizuojasi, o jų atmetimo dažnis yra didesnis. Norint užtikrinti transplantato įsisavinimą, reikalingas pilnas kraujo tiekimas recipiento lovoje.

Viso storio odos transplantatai yra atsparesni vertikaliam įtempimui nei RCT. PCT donorų vietos yra paausinės srities oda, supraclavicular sritis ir kartais žandikaulio-labialine raukšlė. Donoro PCT vieta neturi epidermio elementų, kurie galėtų tapti epitelizacijos šaltiniu, todėl iš pradžių ją reikia susiūti arba RCT uždaryti. Viso storio odos transplantacijos ypač tinka veido defektams, apimantiems nosies galiuką, šoninį ausies kaušelio paviršių ir vokus, uždaryti.

Odos skiepai
Pašalinus dengiantį epidermį iš dermos susidaro odos transplantatai. Šie skiepai yra labai patikimi, atsparūs infekcijoms ir gali nuskęsti po odos paviršiumi.
Esant tokiam nuskendimui, epidermio elementai atrofuojasi ir tampa neaktyvūs; tačiau atviras arba paviršutiniškai naudojamas transplantatas gali pakartotinai epitelizuotis. Odos atvartai naudojami burnos ertmės defektams uždaryti arba poodinei implantacijai, siekiant padidinti apimtį ar pakeisti kontūrą. Šiuo metu daugelis plastikos chirurgų pakeičia odos atvartus oficialiu neriebiu odos transplantatu (Alloderm, LifeCell Co., JAV), naudodami jį įvairių veido defektų apimčiai didinti ar kontūrams pakeisti.

Odos transplantatų vaskuliarizacija
Tiek RCT, tiek PCT yra nemokamos audinių transplantacijos iš donoro vietos į recipiento vietą rūšys, kur reikia suformuoti naują kraujo tiekimo struktūrą. Odos transplantatų revaskuliarizacija vyksta keliais etapais: imbibacija (mirkymas), revaskuliarizacija ir organizavimas.

Serozinio impregnavimo fazė
Pradinė serozinio impregnavimo fazė arba plazmos cirkuliacija trunka apie 48 val.. Transplantato mityba priklauso nuo plazmos prakaitavimo iš išsiplėtusių kapiliarų į priimamąją lovą. Serumas be fibrinogeno, o ne plazma, prasiskverbia į transplantatą, jį pamaitindamas. Eritrocitai prasiskverbia į fibrino krešulį ir pasyviai kaupiasi serume po transplantatu, o tai yra jo edemos šaltinis. Vykstant revaskuliarizacijai, nauja kraujotaka transplantate pakeičia į plazmą panašų skystį.

Revaskuliarizacijos fazė
Kraujagyslių užuomazgos pradeda augti į atraminį fibrino tinklą per pirmąsias 48 valandas.Revaskuliarizacija atliekama tiek dėl tiesioginio motinos lovos kraujagyslių įaugimo į transplantatą (neovaskuliarizacija), tiek dėl anastomozių susidarymo tarp kraujagyslių transplantatas ir lova (susiliejimas). Nors lovos ir transplantato kraujagyslių susiliejimas vyksta, pirminis revaskuliarizacijos būdas priklauso nuo lovos kraujagyslių įaugimo į transplantato dermą. Limfinė cirkuliacija tarp transplantato ir motinos lovos prasideda ketvirtą ir penktą dieną po operacijos.

Organizavimo etapas
Organizavimo etapas prasideda praėjus 5 valandoms po transplantacijos. Sąsajoje tarp transplantato ir lovos susidaro fibrino krešulys, kuris taip pat skatina transplantato sukibimą su motinos paviršiumi. Leukocitai pradeda skverbtis į giliuosius transplantato sluoksnius; progresuojant revaskuliarizacijai, juos pakeičia fibroblastai. Septintą ar aštuntą dieną po operacijos fibroblastinė fibrino krešulio infiltracija tęsiasi, kai kaupiasi kolageno matrica. Devintą dieną transplantatas yra tvirtai pritvirtintas dėl naujos kraujotakos sistemos ir fibroblastų darbo. Per 2 mėnesius prasideda nervų struktūrų regeneracija, kurios įvedamos į transplantatą iš pagrindo ir į šoną, sekdamos absorbuojamą neurilemmocitinį apvalkalą. Odos transplantatai retai įgyja normalią jutiminę inervaciją po įsodinimo.

Donorų svetainės
Renkantis donoro vietą KT, chirurgas turi atsižvelgti į daugybę veiksnių. Tai apima: donoro odos ypatybes (spalvą, struktūrą, storį ir aprūpinimą krauju), reikiamą odos kiekį, plaukelių poreikį ant transplantato, patogumą ir deformacijos galimybę. Dauguma donorų vietų ant galvos ir kaklo turi puikų aprūpinimą krauju; tačiau įvairios kitos donoro vietos yra naudojamos siekiant suteikti įvairią odos spalvą, tekstūrą ir storį. Geros vietos odos transplantatams surinkti yra paausinė sritis, viršutinis vokas, žandikaulio-labialine raukšlė, taip pat supraclavicular sritis ir pilvas.

Paausinės srities oda yra plona, ​​be plaukų, jos tekstūra ir spalva tinka veidui. Čia galite paimti PCT ir naudoti jį nosies ir skruosto defektams pakeisti. Ši donoro vieta paprastai leidžia pirmiausia uždaryti defektą. Viso storio odos transplantatą iš viršutinio voko odos galima gauti pacientams, kurių odos perteklius šioje srityje. Toks atvartas gali būti naudingas uždarant priešingo voko, ausies kaušelio, nosies prieangio ir išorinio klausos kanalo defektus. Siekiant užtikrinti simetriją, reikia nupjauti abiejų viršutinių vokų odą. Šioje donoro vietoje susidaro ribotas odos kiekis ir reikia iš pradžių uždaryti atsiradusį defektą. Didelio ploto PCT galima gauti iš supraclavicular srities arba iš pilvo.

Viso storio bucco-labialinės raukšlės odos transplantatas patogus naudoti nosies odos defektų atstatymui. Dėl šios odos spalvos, tekstūros ir storio ji tinkama nosies galiukų trūkumams taisyti. Žandikaulio-labialių donoro vieta pirmiausia gali būti uždaryta, paliekant nepastebimą randą. Iš išorinės ausies galima pašalinti kombinuotus (odos ir kremzlės) transplantatus, kad būtų atstatyti nosies ar priešingos ausies defektai. Priekinis šoninis šlaunys ir pilvas yra dideli plotai, skirti KT ir odos transplantatams paimti. Viso storio odos transplantacijos iš šių vietų nelabai atitinka veido spalvą ir tekstūrą.

Chirurginė technika
Dažniausiai odos transplantatų surinkimui naudojamas skalpelis, elektrinis ar pneumatinis dermatomas. Pneumatiniai „Brown“ ir „Zimmer“ dermatomai ir „Padget“ elektrinis dermatomas yra idealūs instrumentai, norint gauti ištisinius, vienalyčius odos transplantatus. Donoro vieta apdorojama baktericidiniu tirpalu ir išdžiovinama. Ant donoro vietos odos ir dermatomo ašmenų užtepamas plonas mineralinio aliejaus sluoksnis. Browno arba Paget dermatomų pagalba galima gauti 0,025-0,045 cm storio atvartus.

Dermatomas padėtas maždaug 45° kampu donoro vietos odai ir įjungiamas tol, kol su ja susiliečia. Dermatomui judant, donoro vietos oda švelniai traukiama tolygiomis jėgomis. Ši technika užtikrina gerą transplantato surinkimą. Tokiu atveju bus pastebėtas kraujavimas iš donoro vietos odos kapiliarų. Prieš tvirtinant galutinį tvarstį, siekiant užtikrinti laikiną hemostazę, donoro vietai užtepamas fluoroplastinis audinys, impregnuotas 1:50 000 koncentracijos adrenalino tirpalu.

Donoro vieta turi būti padengta pusiau pralaidžia danga, pvz., „Opsite“ arba „Xeroform“ gabalėliu, o po to – spaudžiamuoju tvarsčiu, pvz., Kerlix arba Ace. Donoro vietos pakartotinė epitelizacija įvyksta per 2-3 savaites. Kai nuimamas odos transplantatas, suskilusios odos juostelė (0,03–0,04 cm) pakeliama, kaip aprašyta, bet viename gale paliekama pritvirtinta. Dermatominė pjūvio juostelė turi būti nusmailinta, kad būtų galima iškirpti dermos juostelę (0,03–0,035 cm). Suskilusios odos transplantatas dedamas ant defekto ir pritvirtinamas prie lovos siūlais arba kabėmis. Norint užtikrinti transplantato įsisavinimą, svarbu paruošti lovą. Tai turėtų apimti tinkamos hemostazės pasiekimą, nekrozinio ir užkrėsto audinio pašalinimą. Reikėtų vengti transplantato pritvirtinimo prie kaulų ar kremzlių, kurių neuždengia periostas ar perichondrija, nes jie nesukuria gerai vaskuliarizuotos lovos.

Skilusios odos transplantatas gali būti tinklelis specialiu prietaisu, kuris padidins jo paviršiaus plotą ir leis iš rekonstrukcijos vietos nutekėti seroziniam skysčiui. Deja, tinkliniai skiepai plonėja, dažniau susitraukia ir įsišaknija lygios, plonos, atrofinės odos pavidalu. Susidarius atitinkamo dydžio atvartui, joje skalpeliu galima padaryti kelis nedidelius pjūvius (5-6 mm), kurie leis iš po transplantato nutekėti seroziniam skysčiui. Transplantatas gali būti tvirtinamas prie lovos siūlais arba kabėmis. Svarbiausias KT transplantacijos sėkmės veiksnys yra jos imobilizavimas ir spaudimas iš viršaus.

Tai neleidžia transplantatui migruoti ir taip apriboja atvarto traukimo jėgas, kad būtų nutrauktos bet kokios naujai susidariusios kraujagyslių jungtys. Papildomai hemostazei ir transplantato fiksacijai galima užtepti fibrininius klijus ant priimančiosios lovos. Prispaudžiamas vatos-marlės tvarstis laikomas ant jo surišant odos siūlų galus. Kartais ausies ar kietojo gomurio transplantatas gali būti naudojamas stentu. Tvarsčiai paprastai nuimami po 7-10 dienų.

Odos transplantatus galima laikyti žemoje temperatūroje. Įskiepiai suvyniojami į marlę, suvilgytą Ringerio laktato tirpale arba fiziologiniame tirpale, ir laikomi steriliame inde + 4 °C temperatūroje. Transplantatas jokiu būdu neturi būti visiškai panardintas į izotoninį tirpalą, kad būtų išvengta jo maceracijos. Po 14 dienų laikymo + 4 ° C temperatūroje odos transplantato kvėpavimo aktyvumas sumažėja 50%.

ODOS TRŪKUMAI
Odos atvartas susideda iš odos ir poodinio audinio, kuris juda iš vienos kūno dalies į kitą, sujungtas su ja kraujagysliniu koteliu, specialiai išsaugotu kraujo tiekimui į atvartą. Ryšys tarp kotelio ir atvarto gali būti įvairus, priklausomai nuo defekto ir atvarto orientacijos. Kai kuriais atvejais mikrovaskulinės anastomozės būdu jis gali kirsti ir persikelti į tolimą vietą su recipiento maitinimo indais (laisvas mikrovaskulinis atvartas). Laisvas mikrovaskulinio audinio judėjimas gali būti taikomas fascijai, odai arba odos, raumenų ir kaulų deriniui.

Žaizdos ir defektai gali būti uždaryti odos transplantatu arba odos transplantatu. Nors pirmiausia svarstoma apie odos transplantato naudojimą, yra daug aplinkybių, kai reikalingas kraujagyslių transplantatas. Pavyzdžiui, kai priimančioji lova prastai praleidžiama ir negali maitinti laisvo odos transplantato arba kai atvartas geriau atitinka spalvą ir tekstūrą. Planuodamas veido defekto rekonstrukciją, chirurgas turėtų atsižvelgti į jo lokalizaciją, šios srities matomumą bei paciento nuomonę dėl galutinio estetinio rezultato. Kai kurios ypatingos situacijos yra susijusios su auglių rezekcija, kai yra didelė pasikartojimo rizika arba kai neaiškios reikiamo ekscizijos ribos. Tokiais atvejais rekomenduojama naudoti laikiną kompiuterinę tomografiją, kad būtų galima nuolat stebėti, ar nepasikartotų. Jei po pakankamo stebėjimo laikotarpio nepasikartojimas, defektas gali būti atstatytas naudojant tinkamą atvartą.

Odos kraujagyslių anatomija
Prieš naudodami vietinius atvartus rekonstrukcijai, turite suprasti anatomines odos aprūpinimo krauju galimybes. Oda krauju tiekiama iš dviejų pagrindinių kraujagyslių šaltinių: raumenų ir odos kraujagyslių bei tiesiogiai odos kraujagyslių. Raumenų ir odos kraujagyslės atsiranda iš segmentinių kraujagyslių; jie anastomizuojasi su ašinėmis kraujagyslėmis, esančiomis po raumenimis.

Iš raumenų kraujagyslių atsiranda perforuojančios raumenų ir odos šakos, kurios prasiskverbia į poodinį audinį. Jie užtikrina pagrindinę kraujotaką odoje, ypač ant liemens ir galūnių. Įsiskverbusios į gilius dermos tinklinio sluoksnio sluoksnius, šios kraujagyslės šakojasi dviem horizontaliai išsidėsčiusiems dermos mikrovaskuliniams rezginiams. Gilesnis rezginys, esantis tarp dermos ir poodinės fascijos, aprūpina krauju odos priedus, plaukų folikulus ir prakaito liaukas. Šio gilaus rezginio procesai anastomizuojasi su paviršinio rezginio kraujagyslėmis, esančiomis papiliaruose
dermos sluoksnis.

Segmentinės kraujagyslės, anastomozės ir ašinės kraujagyslės taip pat sukelia tam tikrą skaičių odos kraujagyslių, kurios yra lygiagrečiai odai virš raumenų fascijos. Šios arterijos suteikia papildomą kraujo tekėjimą į odą. Kraujas iš odos arterijų teka į stuburo venas, sujungtas susisiekiančiu indu. Tiesiogiai odos arterijos atšakoja du mikrocirkuliacinius dermos rezginius ir užtikrina pagrindinę kraujotaką ICH ir veido odoje.

Atvartų planavimas
Savavališki atvartai
Laisvos formos arba laisvos formos atvartai (vietiniai odos atvartai) yra labiausiai paplitęs atvartų tipas, naudojamas galvos ir kaklo odos defektams atkurti. Jie susidaro skaidant poodinius riebalus. Jų arterinį kraują aprūpina perforuojančios atvarto pagrindo raumenų ir odos kraujagyslės, išeinančios iš segmentinių kraujagyslių, esančių po raumeniu ir poodiniu sluoksniu. Kraujo tekėjimą laisvojoje atvarto dalyje užtikrina anastomozės tarp gilaus derminio-poodinio rezginio ir papilinio dermos paviršinio rezginio.

Laisvos formos sklendes galima suskirstyti į du pagrindinius tipus: perkeliamus sklendes ir sukamuosius sklendes (kurie gali būti perkeliami sklendės). Laisvos formos atvartų išgyvenamumas yra nenuspėjamas. Straipsnyje paneigiama ankstyva doktrina, kad ilgio ir pločio santykis turi būti 1:1, kad būtų užtikrintas gyvybingas atvartas. Daugumą atvartų galima sukurti, kai ilgio ir pločio santykis yra 3:1 arba didesnis, jei ant veido esantis atvartas turi ašinį kraujo tiekimą tiesiai per odos kraujagysles (pavyzdžiui, paramedialinis atvartas ant kaktos).

Ašiniai sklendės
Ašiniai atvartai arba ašinės konfigūracijos atvartai (arterijų atvartai) gauna kraujo tiekimą tiesiai iš odos arterijų, ištekančių iš segmentinių, ašinių arterijų arba arterijų anastomozių. Ašiniai atvartai gali turėti didesnį ilgio ir pločio santykį nei laisvos formos atvartai. Distalinė, laisva sklendės dalis pagal kraujo tiekimo pobūdį yra savavališkas atvartas. Remiantis tuo, dinaminis kraujagyslių plotas yra didesnis nei anatominis plotas.

Tai patvirtina angiosomos koncepciją, kuri yra odos sritis, kurią sudaro ašinis kraujagyslės maitinamas sklendė, kuri gali išsiplėsti, kai pastaroji susisiekia su gretimų kraujagyslių šakomis. Arterijos atvartai maitinami specifiniu kraujagysliu: delto – krūtinės liaukos vidine arterija, priekine – viršblokine arterija, HCHKG atvartu – paviršine smilkinine arterija. Tokio atvarto pranašumas yra tas, kad oda gali vienu metu padengti didelį plotą, neįtraukdama į atvartą esantį raumenį. Atvarto pagrindas turi būti tik pakankamai platus, kad būtų kartu su atvartu maitinančiu indu.

Laisvi atvartai
Per pastarąjį dešimtmetį, tobulėjant mikrochirurginėms technologijoms, tapo įmanoma nemokama audinių transplantacija esant mikrovaskulinei anastomozei. Šie metodai leidžia plastikos chirurgui vienu metu perkelti laisvus ašinius atvartus, kuriuose yra oda (veido ir odos), oda ir raumenys (raumenų, odos) arba oda, raumuo ir kaulas (raumenų, odos ar odos) iš donoro vietos į nuotolinę priėmimo lovą. Po mikroskopu matyti, kad ašinė arterija ir vena, maitinanti atvartą, anastomizuojasi su recipientiniais kraujagyslėmis, esančiomis greta galvos ir kaklo defekto. Odos donoro vietos (veido odos atvartai) yra dilbis (laisvas radialinis dilbio atvartas), laisvas atvartas nuo šoninio žasto paviršiaus ir laisvas atvartas nuo šoninės šlaunies.

Paraskapuliarinės, mentės, peronealinės srities ir klubinio sparno srities audiniai yra puikūs donoro objektai, kai defektas įsiveržia į kaulą ir aplinkinius minkštuosius audinius. Jei defektui atkurti reikia didelio audinio kiekio, tiesusis pilvo raumuo ir platus nugaros raumuo gali būti geros donoro vietos. Šie atvartai paprastai nuimami kaip raumenys su viršutine oda. Nors laisvas audinių judėjimas reikalauja pasitvirtinusios chirurginės technikos, specialios įrangos ir pailgina operacijos laiką, chirurgui tai suteikia puikią alternatyvą kompleksinių galvos ir kaklo defektų rekonstrukcijai. Likusioje šio skyriaus dalyje pagrindinis dėmesys skiriamas įvairių laisvos formos atvartų naudojimui veido defektams atkurti.

Chirurginis planavimas ir žaizdų uždarymas
Dauguma veido defektų, su kuriais susiduria plastikos chirurgai, gali būti koreguojami pirminiu uždarymu arba vietiniais odos transplantatais. Norint pasirinkti tinkamą veido defektų uždarymo metodą, reikia suprasti žaizdos uždarymo biomechaniką.

Žaizdų uždarymo biomechanika
Norint optimaliai uždaryti žaizdą, reikia suprasti minkštųjų audinių mechaniką ir žaizdų gijimo principus. Odos mechaninės savybės pirmiausia yra susijusios su kolageno ir elastino sudėtimi. I ir III tipo kolagenas yra pagrindinis tarpląstelinės dermos medžiagos pagrindas. Elastinės skaidulos kartu su kolagenu suteikia odai elastingumo arba santykinai lengvai deformuojasi. Įtempus odą, įtempių ir tempimo kreivė atskleidžia nedidelės deformacijos periodą (I segmentas), kuris pirmiausia priklauso nuo plono elastino tinklo. Šios kreivės II atkarpoje atsitiktinai išsidėsčiusios kolageno skaidulos ima ilgėti jėgos kryptimi, sunkėja deformacija. Vėliau III segmente visos kolageno skaidulos yra orientuotos pagal jėgos veikimo kryptį ir galima tik nedidelė deformacija.

Kliniškai, kai bandymas uždaryti žaizdą sukelia per didelę įtampą (III streso-įtempimo kreivės segmentas), papildoma jėga nesukelia audinių pasislinkimo, o tai rodo, kad reikia imtis kitų uždarymo būdų (transplantatų ar atvartai). Per didelis odos transplantatų tempimas gali sukelti jų nekrozę dėl sumažėjusios kraujotakos, ypač transplantatų, kurių gyvybingumas yra ribinis. Atliekant tyrimus su gyvūnais, naudojant 2 cm pločio laisvos formos odos atvartus, buvo nustatyta, kad bet kuris atvartas, ilgesnis nei 6 cm (ilgio ir pločio santykis didesnis nei 3:1), nekrozė patiria nekrozę, nepaisant įtempimo. Bet koks atvartas, kurio ilgis mažesnis nei 2 cm (santykis mažesnis nei 1:1 L/W), išliko gyvybingas nepaisant įtempimo.

Vidutinio ilgio atvartai buvo labiausiai jautrūs įtempimui. Atvartai, pasiūti esant 250 g ar mažesniam įtempimui, linkę prigyti, o pasiūti esant didesniam įtempimui – nekrozei. Šis tyrimas sustiprina klinikinį įspūdį, kad ribinių atvartų ištempimas padidina nekrozės dažnį. Kitame tyrime didėjanti įtampa buvo suteikta atsitiktinės formos paršelių odos atvartams, o kraujotaka buvo matuojama keturiose atvartų vietose naudojant Doplerio lazerį. Didėjant įtampai, kraujotaka sumažėjo ir visiškai sustojo įdedant apie 250 g.. Apibendrinimas: įtampa būtinai sumažina kraujotaką odos atvartuose; atvartuose su puikia kraujotaka įtampa gali būti ne kritinė, bet esant ribiniam gyvybingumui, ji padidina nekrozės dažnį.

Laikui bėgant kinta vidinė odos įtampa. Šliaužimas – tai pailgėjimo padidėjimas (ilgio pokytis nuo pradinio ilgio), kuris stebimas, kai odai tenka nuolatinė apkrova. Įtempimo atsipalaidavimas reiškia įtampos atleidimą atvarte, kai oda nuolat tempiama. Chirurgai, naudojantys audinių plėtiklius arba nuoseklaus audinių ekscizijos metodus, savo praktikoje naudoja šias dinamines odos savybes.

Odos prisitvirtinimas prie poodinio audinio yra labai svarbus jos mechaninių savybių požiūriu, nes saikingas odos atsiskyrimas sumažina įtempimus uždarant žaizdą ir paskirsto odos deformacijas. Buvo tiriami atskirtos odos mechaninių savybių matavimų gyvūnų modeliu rezultatai. Sukurta 2 x 6 cm verpstės formos defektų serija, o kraštas atskirtas 2, 4 ir 6 cm įtrauka. Atskirtas odos kraštas buvo patrauktas iki priešingo ir nubrėžta eilė kreivių, rodančių jėga, reikalinga briaunai išstumti tam tikru atstumu.

Kiekvienu atveju atskyrimas 2 ir 4 cm privertė kreivę pasislinkti į dešinę, o tai rodo atvarto įtempio sumažėjimą šiuo poslinkiu. Didesnis atstumas iki 6 cm nesukėlė jokių reikšmingų jėgų pokyčių ir kai kuriais atvejais padidino sklendės įtempimą. Šiame modelyje vidutinio sunkumo atskyrimas nepadėjo sumažinti atvarto įtempimo, tačiau jis galėjo turėti teigiamą poveikį atkuriant dangos tęstinumą. Audinių persiskirstymą galima tam tikru mastu kontroliuoti keičiant atskyrimo ilgį. Kartais būtina pasirinktinai atskirti kraštus, turint omenyje atskyrimo aplink specialias anatomines struktūras ribojimą, kad jos neiškraipytų ir neiškraipytų (pavyzdžiui, burnos, vokų, antakių ir nosies galiuko susiaurėjimas). .

Fusiform defektų uždarymas
Daugumą mažų patologinių veido pažeidimų galima pašalinti sukuriant fusiforminį defektą, kuris, savo ruožtu, gali būti uždarytas pirmiausia turint gerą kosmetinį rezultatą. Norint optimizuoti šią techniką, svarbiausia yra padaryti pjūvius kuo lygiagrečiau su LRNR. Dėl to didžiausias žaizdos įtempimas yra lygiagretus didžiausio elastingumo linijoms.

Šios linijos paprastai yra statmenos įtempimo atsipalaidavimo linijoms ir nurodo kryptis, kuriomis galima susiūti su minimaliu įtempimu. Jei chirurgas nori sutrumpinti bendrą fusiformo defekto ilgį, galima naudoti M-plastiką. M-plastika ypač patogi, kai standartinis fusiforminis defektas pereina iš vienos veido srities į kitą arba kerta natūralų veido griovelį (pavyzdžiui, žandikaulio-labialines klostes). Norėdami uždaryti M-plastiko kampą, naudokite Gilles suvirinimo siūlę. Jis išstumia M-plastikos galus link pjūvio vidurio ir apsaugo nuo odos deformacijos pjūvio galuose (ty deformacijai kaip šuns ausies).

Odos uždarymas turi būti atliekamas sluoksniais. Sugeriantis siūlas (Vicryl, PDS, Monocryl arba Mahop) uždedamas ant poodinio audinio, kad pasisuktų ir suartintų odos kraštus. Viename iš straipsnių aprašomas poodinių siūlų išdėstymas toliau nuo pjūvio odos kraštų, siekiant sukurti reikšmingą žaizdos kraštų iškrypimą ir sumažinti gyjančio pjūvio įtampą.

VIETINIAI ODOS TRŪKUMAI
Daugumą veido defektų, kurių iš pradžių nepavyksta susiūti, dažniausiai galima uždaryti vietiniais odos transplantatais. Tokių atsitiktinai sukonfigūruotų odos atvartų kraujo tiekimas pagrįstas poodiniu gyslainės rezginiu. Atvartų ilgio ir pločio santykis paprastai yra nuo 1:1 iki 2:1. Kai kurie veido atvartai turi ašinį kraujo tiekimą iš tiesioginių odos kraujagyslių (pavyzdžiui, priekinių). Šie atvartai gali išgyventi esant didesniam ilgio ir pločio santykiui dėl puikaus aprūpinimo krauju.

Visi vietiniai atvartai ant veido, skirti judėti iš donoro srities į defektą, turi sukamą, tempiamą sekciją arba abiejų derinį. Daugumoje atvartų, įskaitant kilnojamus, yra nustatyta sukimosi ir tempimo funkcija, kurios santykis nustatomas išpjaunant atvartus. Planuojant vietines odos transplantacijas, reikia nustatyti ir išanalizuoti daugybę defekto poreikių. Reikia išanalizuoti defekto gylį ir konfigūraciją, kad rekonstrukcija atkurtų visus jo sluoksnius. Renkantis atvarto tipą, reikia atsižvelgti į regioninius poodinio veido sluoksnio storio skirtumus. Pavyzdžiui, voko odos defektas yra daug plonesnis nei nosies galiuko odos defektas.

Tamprūs atvartai
Klasikinio planavimo tempimo atvartas turi ilgio ir pločio santykį nuo 1:1 iki 2:1 ir yra skirtas tempti per visą plotį. Šie atvartai ypač naudingi kaktos defektams uždaryti. Ant kaktos sukuriami dvišaliai tempimo atvartai su horizontaliais komponentais, einančiais lygiagrečiai LRNR ir greta įprastų priekinių raukšlių. Kartais reikia iškirpti Burrow trikampius, tačiau tik ištempus atvartą.

Sukamieji sklendės
Visi pasukami atvartai taip pat turi tamprų komponentą; todėl daugelis chirurgų jas mieliau vadina besisukančiais atvartais. Linijos
pasukimai linkę laikytis natūralių veido kontūrų, o tai pasakytina, pavyzdžiui, atvartu atliekant apskrito veido plastiką ir apatinę blefaroplastiką. Pasukamojo tempimo atvartas paprastai yra sukurtas judėti mažesniu nei 30 ° lanku. Šiuos atvartus lengva suplanuoti ir jie paprastai suteikia minimalų audinių perteklių ir įtempimą siuvant.

Nors audinio defekto uždarymą galima pagerinti pasukus atvartą daugiau nei 30°, jo įtempimas padidės, o tai atsiras prie pagrindo, o ne per atvarto ilgį. Sukamojo tempimo atvarto tempimo laipsnį galima padidinti arba sumažinti jį modifikuojant. Klasikinis apverčiamas atvartas nupjaunamas maždaug du–tris kartus didesniu nei defekto skersmuo, o ilgis – maždaug keturis–penkis kartus didesnis už defekto plotį, sukuriant maždaug 90 laipsnių arką. 90 laipsnių arkos atvartas pasukamas 30 °, kad būtų užtaisytas defektas. Atvarto lanką galima pailginti iki 180°, nors paprastai to nereikia. Padidinus sukimosi spindulį galima sukurti įvairius klasikinio pasukamo sklendės variantus.

Tai keičia santykį ištempus ir padidina atvarto pagrindo bei distalinio galo plotį. Atvarto pagrindas nėra fiksuotas, bet išsitempia, kai atvartas perkeliamas į defektą. Tempimas gali būti padidintas sumažinus. Reikėtų prisiminti, kad tai leis toliau pastumti atvartą ir sumažinti jo distalinės dalies įtampą, tačiau susiaurins atvarto pagrindą ir dėl per didelio įtraukimo gali atsirasti netinkama mityba. Pasukami tempiami atvartai naudojami esant dideliems skruostų defektams. Tokį atvartą reikia paimti kaskart, kai yra trikampio formos defektas. Norėdami uždaryti didelius apskritus defektus, galima naudoti du arba tris pakreipiamus ir ištempiamus sklendes. Tai ypač naudinga norint pašalinti galvos odos defektus.

Perkeliami atvartai
Perkeliamus atvartus galima iškirpti ir perkelti į defektą su pirminiu donoro vietos uždarymu. Šie atvartai gali būti suplanuoti įvairių formų ir dydžių, todėl tam tikram defektui reikalingo atvarto pasirinkimas yra šiek tiek atsitiktinis. Yra trys pagrindiniai perkeliami atvartai: deimantiniai, bilobariniai ir Z skiepai.

Deimantinis atvartas
60 laipsnių deimantinis atvartas yra klasikinis Limbergo aprašytas deimantinis atvartas, kuris yra deimantas su dviem kampais 60 ° ir dviem kampais 120. Pagrindinis deimantinio atvarto privalumas yra jo pjovimo paprastumas, todėl jį lengva nustatyti. taigi didžiausia įtampa buvo išilgai didžiausio odos tempimo linijų, o atvarto kraštai gulėjo odos įtempimo atsipalaidavimo linijose. Naudojama rombinės konfigūracijos variantas yra 30 laipsnių atvartas, kuris įstumiamas į rombinį defektą, kuris buvo sutrumpintas M plastiku.

Nors planuoti yra kiek sunkiau, 30 laipsnių kampu judantis atvartas padeda sumažinti sukimosi kampą, tolygiau paskirstydamas įtampą paviršiuje ir sumažindamas ilties tipo deformacijas. „Duformental“ atvartas yra dar viena deimantinio atvarto modifikacija, kurią galima naudoti esant bet kokiems deimanto formos defektams, ne tik 60 ar 120 laipsnių defektams. Jis tinka rombiniams defektams, kurių kampas yra 60-90 °, kai chirurgas nusprendžia nepjaustyti papildomos odos, kad būtų sukurtas ryškesnis kampas.

Didžioji dalis rombinės plastikos įtempimo tenka donoro vietai, kurią reikia uždaryti. Ši įtempimo linija uždarant donoro vietą, kiek įmanoma, turi būti lygiagreti didžiausio odos įtempimo linijoms. Dvigubi arba trigubi rombai labai praverčia uždarant didelius stačiakampius ir apskritus defektus. Standartizuotas rombinių sklendžių iškirpimo metodas leidžia pasirinkti optimalų atvartą tam tikram defektui. Pirmiausia chirurgas nubrėžia dvi linijas, lygiagrečias didžiausio odos įtempimo linijoms, ir sukuria du deimantus. Tada kiekvienai formai nubrėžiami keturi galimi rombo formos lopai.

Tarp šių keturių atvartų reikia pasirinkti po vieną iš kiekvienos poros, kurios trumpoji įstrižainė būtų lygiagreti didžiausio odos įtempimo linijai. Deimantinis atvartas ypač naudingas esant skruostų ir laiko defektams. Nors šis atvartas yra išbandytas, universalus ir lengvai suplanuojamas, jam reikia laisvai formuoti veido defektą. Tai gali pašalinti normalų audinį ir padaryti galutinį randą labiau matomą dėl tikslios geometrijos.

Bilobaro atvartai
Bilobar (dvišakių) atvartas yra dar vienas dažniausiai naudojamas perkeliamas atvartas, kuris susidaro mobilizuojant du atvartus su bendru pagrindu, kad būtų užtaisytas defektas. Pirminis atvartas yra tokio pat dydžio arba šiek tiek mažesnis už defektą, o antrinis atvartas yra šiek tiek mažesnis už pirminį atvartą. Ankstyvieji bilobarinio atvarto aprašymai rodo, kad kiekvienas atvartas yra pasuktas 90 ° kampu, todėl dažnai susidaro didelis audinio perteklius ir pernelyg didelė įtampa atvarto pakraščiuose. Zitelli modifikavo bilobaro atvartą taip, kad kiekvienas atvartas pasisuktų maždaug 45 °. Šis metodas sumažina audinių perteklių ir įtampą aplink atvarto kraštus.

Kartais šių atvartų kampus sunku nubrėžti ir apskaičiuoti, kai atvartai yra ant išgaubto arba įgaubto paviršiaus, pavyzdžiui, nosies tiltelio. Apvalaus šablono technika palengvina dvisparnių sklendžių su atitinkamo dydžio pirminiais ir antriniais komponentais su atitinkamais sukimosi kampais kūrimą. Bilobarinis atvartas dažnai naudojamas mažiems defektams (1–2 cm) uždaryti nosies ar skruosto nugaroje ir šonuose. Bilobarinio atvarto trūkumai – pjūvių ilgis, elastinga fiksacija ir odos deformacija.

Z formos plastikas
Z-plastika yra dvigubas judesys iš dviejų vienodo dydžio atvartų. Z-plastika dažnai naudojama randams koreguoti, pailginant susitraukusį randą arba perorientuojant randą taip, kad jis atitiktų odos įtempimo atpalaidavimo linijas arba pagrindinius estetinius vienetus. Z-plastikos technika gali būti naudojama defektams, esantiems vienoje iš trijų jo ribų, pašalinti. Dažniausiai defektinio uždarymo metu perkeliami du nevienodo dydžio ir nevienodų kampų atvartai. Koncepcija iš esmės yra ta pati, kaip pailginti viena kryptimi ir sutraukti kitą, keičiant pjūvių orientaciją. Galiausiai, Z-plastika gali padėti uždaryti žaizdas, kertančias sąnarius tarp pagrindinių estetinių vienetų, arba sumažinti nereikalingą stresą svarbiose anatominėse struktūrose, tokiose kaip vokas, nosis ir burna.

Vaikų poodiniai atvartai
Žiedlapiai naudojami nedideliems audinių kiekiams perkelti nedideliu atstumu. Išpjaunama trikampė arba serpantino odos sritis, kad kraujas būtų tiekiamas iš jos apatinės kojos. Tada jis mobilizuojamas ir ištempiamas, kad būtų uždarytas defektas. Donoro vieta uždaroma naudojant VY techniką. Toks atvartas taip pat gali būti suprojektuotas taip, kad pasisuktų arba perkeltų į negretimą defektą.