अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी की प्रक्रिया - रोसियास्काया गजेटा। मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों पर नियंत्रण के आयोजन और संचालन की प्रक्रिया

"विशेषज्ञता और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के मुद्दे", 2013, एन 3

सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल की मात्रा और गुणवत्ता पर नियंत्रण का आयोजन करते समय किस दस्तावेज़ का उपयोग किया जाना चाहिए?

जवाब। इस क्षेत्र में मुख्य नियामक दस्तावेज 1 दिसंबर, 2010 एन 230 (16 अगस्त, 2011 को संशोधित) के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष का आदेश है "मात्रा, समय, गुणवत्ता के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तें।" आदेश चिकित्सा संगठनों द्वारा चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों को नियंत्रित करने के लिए बीमा चिकित्सा संगठनों और अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधियों के आयोजन और संचालन के लिए नियमों और प्रक्रिया को परिभाषित करता है और क्षेत्रीय द्वारा स्थापित शर्तों पर। अनिवार्य चिकित्सा बीमा का कार्यक्रम और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रूसी संघ के कई विषयों में, इस दस्तावेज़ के आधार पर, उनके अपने समान क्षेत्रीय आदेश और पद्धति संबंधी सिफारिशों को विकसित और अनुमोदित किया गया था।

सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण से क्या तात्पर्य है?

जवाब। अनिवार्य चिकित्सा बीमा (बाद में नियंत्रण के रूप में संदर्भित) के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण में अनुबंध की शर्तों के साथ बीमित व्यक्ति को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन को सत्यापित करने के उपाय शामिल हैं। चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता (केएमपी) की जांच के माध्यम से लागू अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल का प्रावधान और भुगतान। नियंत्रण का उद्देश्य अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल का संगठन और प्रावधान है। नियंत्रण के विषय क्षेत्रीय सीएचआई फंड, बीमा चिकित्सा संगठन, चिकित्सा संगठन हैं जिन्हें चिकित्सा गतिविधियों को करने का अधिकार है और सीएचआई के क्षेत्र में संचालित चिकित्सा संगठनों के रजिस्टर में शामिल हैं।

नियंत्रण के मुख्य लक्ष्य क्या हैं?

जवाब। नियंत्रण के मुख्य उद्देश्य हैं:

1. क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित राशि और शर्तों पर बीमित व्यक्ति को चिकित्सा देखभाल का मुफ्त प्रावधान सुनिश्चित करना;
2. प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंधों के अनुसार, सीएचआई कार्यक्रमों के कार्यान्वयन में भाग लेने वाले चिकित्सा संगठनों में पर्याप्त गुणवत्ता की राशि में और क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित शर्तों के तहत मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्ति के अधिकारों की सुरक्षा सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल;
3. बीमित व्यक्ति के स्वास्थ्य की स्थिति के साथ प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के गैर-अनुपालन के परिणामस्वरूप चिकित्सा देखभाल में दोषों की रोकथाम; नियंत्रण के परिणामों और अधिकृत निकायों द्वारा उपाय करने के आधार पर सबसे आम उल्लंघनों का विश्लेषण करके चिकित्सा देखभाल और / या चिकित्सा देखभाल के मानकों, चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के प्रावधान के लिए गैर-अनुपालन और / या गलत कार्यान्वयन;
4. अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के तहत बीमाकृत व्यक्तियों को भुगतान करने और मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए बीमा चिकित्सा संगठनों और चिकित्सा संगठनों द्वारा पूर्ति का सत्यापन;
5. चिकित्सा देखभाल की मात्रा, उपलब्धता और गुणवत्ता के साथ बीमित व्यक्तियों की संतुष्टि का अध्ययन करने के लिए बीमा चिकित्सा संगठनों द्वारा दायित्वों की पूर्ति की जाँच करना;
6. बीमाकृत घटना की स्थिति में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान की लागत का अनुकूलन और अनिवार्य चिकित्सा बीमा में बीमा जोखिम को कम करना।

चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण से क्या तात्पर्य है?

जवाब। 29 नवंबर, 2010 एन 326-एफजेड के संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 3 के अनुसार "रूसी संघ में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर" (बाद में संघीय कानून के रूप में संदर्भित), चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण का अर्थ समझा जाता है अनिवार्य चिकित्सा बीमा, क्षेत्रीय कार्यक्रम के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तों के लिए एक चिकित्सा संगठन द्वारा भुगतान के लिए प्रदान किए गए चालान के रजिस्टर के आधार पर बीमाकृत व्यक्तियों को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल की मात्रा पर जानकारी के अनुपालन की स्थापना, क्षेत्रीय कार्यक्रम अनिवार्य चिकित्सा बीमा, चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के तरीके और चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए शुल्क। चिकित्सा-आर्थिक नियंत्रण बीमा चिकित्सा संगठनों और क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधि के विशेषज्ञों द्वारा किया जाता है।

चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के दौरान, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के सभी मामलों की निगरानी की जाती है ताकि:

1. सीएचआई के क्षेत्र में सूचना के आदान-प्रदान के लिए स्थापित प्रक्रिया के अनुपालन के लिए खातों के रजिस्टरों का सत्यापन;
2. एक विशिष्ट बीमा चिकित्सा संगठन (भुगतानकर्ता) द्वारा बीमित व्यक्ति की पहचान;
3. प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन का सत्यापन: क) अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कार्यक्रम; बी) अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तें; ग) चिकित्सा गतिविधियों को करने के लिए एक चिकित्सा संगठन का वैध लाइसेंस;
4. चिकित्सा सेवाओं के लिए शुल्कों के आवेदन की वैधता की जाँच करना, चिकित्सा देखभाल के लिए शुल्कों की गणना के लिए पद्धति के अनुसार उनकी लागत की गणना करना, अधिकृत संघीय कार्यकारी निकाय द्वारा अनुमोदित, चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के तरीके और चिकित्सा देखभाल के लिए शुल्क का भुगतान करना और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए एक समझौता;
5. यह स्थापित करना कि चिकित्सा संगठन सीएचआई फंड की कीमत पर देय क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा से अधिक नहीं है।

खातों के रजिस्टर में प्रकट किए गए उल्लंघन चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के अधिनियम में परिलक्षित होते हैं, जो रजिस्टर में प्रत्येक प्रविष्टि के लिए खाते में कमी की राशि को दर्शाता है जिसमें चिकित्सा देखभाल में दोषों और / या चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन के बारे में जानकारी होती है। . संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 9 और 10 के अनुसार, संबंधित अधिनियम द्वारा तैयार किए गए चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के परिणाम संघीय कानून के अनुच्छेद 41 में प्रदान किए गए उपायों को लागू करने का आधार हैं, की शर्तें अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध और चिकित्सा सहायता के लिए भुगतान करने से इनकार करने के लिए आधारों की एक सूची (चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान कम करना), और यह एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा का आधार भी हो सकता है; आईएलसी की परीक्षा का आयोजन और संचालन; क्षेत्रीय निधि के निर्देशों पर क्षेत्रीय सीएचआई फंड या बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा आईएलसी की बार-बार चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाएं और परीक्षा आयोजित करना (बीमित व्यक्तियों को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करते समय नियंत्रण को छोड़कर) रूसी संघ की घटक इकाई जिसके क्षेत्र में नीति OMS जारी की गई थी)।

चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता का क्या अर्थ है?

जवाब। संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 4 के अनुसार चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता - चिकित्सा देखभाल की वास्तविक शर्तों के अनुपालन की स्थापना, प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज में रिकॉर्ड के साथ भुगतान के लिए प्रस्तुत चिकित्सा सेवाओं की मात्रा और एक के लेखांकन और रिपोर्टिंग दस्तावेज चिकित्सा संगठन। चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता के रूप में किया जाता है: ए) लक्षित चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता; बी) नियोजित चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता।

लक्षित चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता निम्नलिखित मामलों में की जाती है:

ए) एक ही बीमारी के लिए बार-बार दौरे: 30 दिनों के भीतर - आउट पेशेंट देखभाल प्रदान करते समय, 90 दिनों के भीतर - जब पुन: अस्पताल में भर्ती हो;

बी) चिकित्सा देखभाल के स्थापित मानक के 50 प्रतिशत से अधिक के उपचार की विस्तारित या छोटी अवधि के साथ रोग या रिपोर्टिंग अवधि में सभी बीमित व्यक्तियों के लिए प्रचलित औसत ऐसी बीमारी जिसके लिए चिकित्सा देखभाल का कोई अनुमोदित मानक नहीं है;

ग) किसी चिकित्सा संगठन में चिकित्सा देखभाल की उपलब्धता के बारे में बीमित व्यक्ति या उसके प्रतिनिधि से शिकायतें प्राप्त करना।

किए गए चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के आधार पर, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत बीमित व्यक्ति को चिकित्सा सहायता के प्रावधान के बाद एक महीने के भीतर भुगतान के लिए जमा किए गए चालान पर नियोजित चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा की जाती है, अन्य मामलों में यह हो सकता है भुगतान के लिए चालान की प्रस्तुति के बाद एक वर्ष के भीतर किया गया।

एक नियोजित चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करते समय, निम्नलिखित का मूल्यांकन किया जाता है:

ए) अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा स्थापित राशि, नियम, गुणवत्ता और शर्तों में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्तियों के अधिकारों के उल्लंघन की प्रकृति, आवृत्ति और कारण;

बी) चिकित्सा संगठन द्वारा प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की मात्रा और अनिवार्य चिकित्सा बीमा की कीमत पर देय अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित मात्रा का अनुपालन;

ग) खातों के रजिस्टर के गठन की प्रक्रिया के चिकित्सा संगठन द्वारा उल्लंघन की आवृत्ति और प्रकृति।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के मामलों के भुगतान के लिए स्वीकार किए गए चालानों की संख्या से मासिक अनुसूचित चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं की मात्रा अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष द्वारा सहमत चिकित्सा संगठनों के चिकित्सा बीमा संगठनों द्वारा निरीक्षण की योजना द्वारा निर्धारित की जाती है। , और इससे कम नहीं है:

8% - रोगी देखभाल;

8% - एक दिन के अस्पताल में प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल;

0.8% - आउट पेशेंट देखभाल।

यदि महीने के दौरान चिकित्सा देखभाल में दोषों की संख्या और / या चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन चिकित्सा देखभाल के मामलों की संख्या के 30 प्रतिशत से अधिक है, जिसके लिए एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षण किया गया था, तो अगले महीने की मात्रा मामलों द्वारा भुगतान के लिए स्वीकार किए गए चालानों की संख्या से चेक चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को पिछले महीने की तुलना में कम से कम 2 गुना बढ़ाया जाना चाहिए।

विषयगत मानदंडों के अनुसार चयनित चिकित्सा देखभाल के मामलों के एक निश्चित सेट के संबंध में (उदाहरण के लिए, पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की आवृत्ति और प्रकार, उपचार की अवधि, चिकित्सा सेवाओं की लागत), एक नियोजित विषयगत चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा हो सकती है क्षेत्रीय सीएचआई फंड द्वारा सहमत योजना के अनुसार एक चिकित्सा संगठन में किया जाता है। ।

चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के परिणामों के आधार पर, विशेषज्ञ-विशेषज्ञ दो प्रतियों में चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा का एक अधिनियम तैयार करता है: एक को चिकित्सा संगठन में स्थानांतरित किया जाता है, एक प्रति चिकित्सा बीमा संगठन / क्षेत्रीय सीएचआई फंड में रहती है।

संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 9 के अनुसार, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा स्थापित रूप में संबंधित अधिनियम द्वारा तैयार की गई चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के परिणाम चिकित्सा संगठन में आवेदन करने का आधार हैं। संघीय कानून के अनुच्छेद 41 में प्रदान किए गए उपाय, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तें और चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने के लिए आधारों की सूची (चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान को कम करना), और आईएलसी की परीक्षा का आधार भी हो सकता है।

ILC विशेषज्ञता का क्या अर्थ है?

जवाब। संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 6 के अनुसार, आईएलसी की परीक्षा चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन की पहचान है, जिसमें चिकित्सा प्रौद्योगिकी की पसंद की शुद्धता का आकलन, नियोजित की उपलब्धि की डिग्री शामिल है। परिणाम और चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचाने गए दोषों के कारण संबंधों की स्थापना।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के साथ बीमित व्यक्ति को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन की जांच करके सीएमपी की जांच की जाती है, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रक्रियाएं और चिकित्सा देखभाल के मानकों की स्थापना की जाती है। क्लिनिकल अभ्यास।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा या बीमा चिकित्सा संगठन के लिए क्षेत्रीय कोष की ओर से आईएलसी के विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में शामिल आईएलसी के एक विशेषज्ञ द्वारा आईएलसी की जांच की जाती है।

ILC की परीक्षा निम्न प्रकार से की जाती है: a) ILC की लक्षित परीक्षा; बी) आईएलसी की अनुसूचित परीक्षा।

आईएलसी की लक्ष्य जांच निम्नलिखित मामलों में की जाती है:

1. एक चिकित्सा संगठन में चिकित्सा देखभाल की उपलब्धता और गुणवत्ता के बारे में बीमित व्यक्ति या उसके प्रतिनिधि से शिकायतें प्राप्त करना;
2. चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में मृत्यु;
3. नोसोकोमियल संक्रमण और रोग की जटिलताओं;
4. कामकाजी उम्र के व्यक्तियों और बच्चों की विकलांगता के लिए प्राथमिक पहुंच;
5. एक ही बीमारी के लिए बार-बार उचित उपचार: 30 दिनों के भीतर - आउट पेशेंट देखभाल प्रदान करते समय, 90 दिनों के भीतर - जब पुन: अस्पताल में भर्ती हो;
6. चिकित्सा देखभाल के स्थापित मानक के 50 प्रतिशत से अधिक विस्तारित या कम उपचार अवधि वाले रोग या रिपोर्टिंग अवधि में सभी बीमित व्यक्तियों के लिए प्रचलित औसत ऐसी बीमारी जिसके लिए चिकित्सा देखभाल का कोई अनुमोदित मानक नहीं है।

लक्षित चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के परिणामों के आधार पर चुने गए मामलों पर आईएलसी की लक्षित परीक्षा आयोजित करते समय, आईएलसी की लक्षित परीक्षा आयोजित करने की सामान्य शर्तें भुगतान के लिए चालान जमा करने की तारीख से छह महीने तक बढ़ सकती हैं। .

एक ही बीमारी के लिए बार-बार इलाज (अस्पताल में भर्ती) के मामलों पर आईएलसी की लक्षित परीक्षा आयोजित करते समय, स्थापित शर्तों की गणना उस समय से की जाती है, जब भुगतान के लिए बार-बार उपचार (अस्पताल में भर्ती) की जानकारी वाले चालान जमा किए जाते हैं।

भुगतान के लिए चालान प्रदान किए जाने के क्षण से सीएमपी की लक्षित परीक्षा आयोजित करने की शर्तें बीमित व्यक्तियों या उनके प्रतिनिधियों द्वारा शिकायतों, मृत्यु, नोसोकोमियल संक्रमण और बीमारियों की जटिलताओं, कामकाजी उम्र के व्यक्तियों की प्राथमिक विकलांगता के मामलों में सीमित नहीं हैं। बच्चे।

बीमाकृत व्यक्तियों या उनके प्रतिनिधियों की शिकायतों की स्थिति में आईएलसी की लक्षित परीक्षा आयोजित करना चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के बाद से बीता हुआ समय पर निर्भर नहीं करता है और 2 मई, 2006 एन 59-एफजेड के संघीय कानून के अनुसार किया जाता है। "रूसी संघ के नागरिकों से आवेदनों पर विचार करने की प्रक्रिया पर" और अन्य नियामक कानूनी कृत्य नागरिकों की अपील के साथ काम को विनियमित करते हैं।

सीएमपी की एक निर्धारित परीक्षा आयु, बीमारी या रोगों के समूह, चिकित्सा देखभाल के चरण से विभाजित बीमित व्यक्तियों के समूहों को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के अनुपालन का आकलन करने के लिए की जाती है। और अन्य विशेषताएं, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा निर्धारित शर्तें। सीएमपी की मासिक अनुसूचित परीक्षाओं की मात्रा चिकित्सा संगठनों के बीमा चिकित्सा संगठनों द्वारा निरीक्षण की योजना द्वारा निर्धारित की जाती है और इससे कम नहीं है: अस्पताल में - उपचार के पूर्ण मामलों की संख्या का 5%; एक दिन के अस्पताल में - उपचार के पूर्ण मामलों की संख्या का 3%; आउट पेशेंट देखभाल प्रदान करते समय - चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण के परिणामों के आधार पर उपचार के पूर्ण मामलों की संख्या का 0.5%।

सीएमपी की निर्धारित परीक्षा अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के मामलों पर की जाती है, चयनित: क) यादृच्छिक नमूनाकरण द्वारा; बी) मामलों के विषयगत रूप से सजातीय सेट के अनुसार।

क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रम द्वारा स्थापित मात्रा और गुणवत्ता की समय पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्तियों के अधिकारों के उल्लंघन की प्रकृति, आवृत्ति और कारणों का आकलन करने के लिए एक यादृच्छिक नमूना पद्धति द्वारा सीएमपी की एक निर्धारित परीक्षा की जाती है, जिसमें शामिल हैं वे चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के अनुचित कार्यान्वयन के कारण होते हैं जिनके कारण बीमित व्यक्ति के स्वास्थ्य में गिरावट आई है, उसके स्वास्थ्य के लिए प्रतिकूल परिणामों का एक अतिरिक्त जोखिम, एक चिकित्सा संगठन के संसाधनों का गैर-इष्टतम व्यय, बीमाधारक की चिकित्सा देखभाल से असंतोष व्यक्तियों।

आईएलसी की योजनाबद्ध विषयगत परीक्षा सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के मामलों के एक निश्चित सेट के संबंध में की जाती है, जिसे प्रत्येक चिकित्सा संगठन या चिकित्सा संगठनों के समूह में विषयगत मानदंडों द्वारा चुना जाता है जो एक ही प्रकार के सीएचआई के तहत या इसके तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करते हैं। समान शर्तें।

विषयों का चुनाव चिकित्सा संगठनों, उनके संरचनात्मक विभाजन और गतिविधि के विशेष क्षेत्रों के प्रदर्शन संकेतकों के आधार पर किया जाता है: ए) अस्पताल की मृत्यु दर, पश्चात की जटिलताओं की आवृत्ति, कामकाजी उम्र के लोगों और बच्चों की प्राथमिक विकलांगता, आवृत्ति बार-बार अस्पताल में भर्ती होने, उपचार की औसत अवधि, चिकित्सा सेवाओं की लागत और अन्य संकेतक; बी) आईएलसी के आंतरिक और विभागीय नियंत्रण के परिणाम।

सीएमपी की योजनाबद्ध विषयगत परीक्षा का उद्देश्य निम्नलिखित कार्यों को हल करना है: ए) निदान और उपचार प्रक्रिया में विशिष्ट (दोहराव, व्यवस्थित) त्रुटियों की प्रकृति और कारणों की पहचान करना, स्थापित करना; बी) आयु, लिंग और अन्य विशेषताओं से विभाजित बीमित व्यक्तियों के समूहों को प्रदान किए गए सीएमपी की तुलना।

सीएमपी की एक निर्धारित परीक्षा अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले प्रत्येक चिकित्सा संगठन में, एक कैलेंडर वर्ष के दौरान कम से कम एक बार, निरीक्षण योजना द्वारा निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर की जाती है।

आईएलसी की जांच बीमित व्यक्ति को चिकित्सा सहायता के प्रावधान की अवधि के दौरान की जा सकती है (इसके बाद आईएलसी की व्यक्तिगत जांच के रूप में संदर्भित), जिसमें बीमित व्यक्ति या उसके प्रतिनिधि के अनुरोध पर भी शामिल है। सीएमपी की पूर्णकालिक परीक्षा का मुख्य लक्ष्य चिकित्सा देखभाल में दोषों के रोगी के स्वास्थ्य पर नकारात्मक प्रभाव को रोकना और/या कम करना है।

चिकित्सा संगठन के प्रशासन की अधिसूचना के साथ, आईएलसी विशेषज्ञ चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तों को नियंत्रित करने, विशेषज्ञ राय के लिए सामग्री तैयार करने और बीमाधारक से परामर्श करने के लिए चिकित्सा संगठन के डिवीजनों का दौरा कर सकता है। व्यक्ति।

परामर्श करते समय, आवेदन करने वाले बीमित व्यक्ति को उसके स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में सूचित किया जाता है, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन की डिग्री और चिकित्सा देखभाल के मानकों, चिकित्सा के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत देखभाल, रूसी संघ के कानून के अनुसार अपने अधिकारों की व्याख्या के साथ।

ILC के विशेषज्ञ, जिन्होंने ILC की परीक्षा की थी, ILC की परीक्षा के आचरण और परिणामों के विवरण वाले एक विशेषज्ञ की राय तैयार करते हैं, जिसके आधार पर ILC की परीक्षा का एक अधिनियम तैयार किया जाता है। .

संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 9 और 10 के अनुसार, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा स्थापित रूप में संबंधित अधिनियम द्वारा तैयार किए गए आईएलसी परीक्षा के परिणाम चिकित्सा के लिए आवेदन करने का आधार हैं। संगठन संघीय कानून के अनुच्छेद 41 में प्रदान किए गए उपाय, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तें और चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने के लिए आधारों की एक सूची (चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान कम करना)।

आईएलसी की जांच के कृत्यों के आधार पर, अधिकृत निकाय आईएलसी में सुधार के उपाय करते हैं।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की निगरानी के क्षेत्र में क्षेत्रीय एमएचआई फंड चिकित्सा बीमा संगठनों की गतिविधियों की निगरानी कैसे करता है?

जवाब। संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 11 के आधार पर, प्रादेशिक सीएचआई फंड चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों पर नियंत्रण का आयोजन करके चिकित्सा बीमा संगठनों की गतिविधियों पर नियंत्रण रखता है, चिकित्सा और आर्थिक गतिविधियों का संचालन करता है। नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, बार-बार सहित आईएलसी की परीक्षा।

आईएलसी की बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा या परीक्षा (बाद में पुन: परीक्षा के रूप में संदर्भित) एक अन्य विशेषज्ञ-विशेषज्ञ या आईएलसी के किसी अन्य विशेषज्ञ द्वारा की गई एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा है, आईएलसी की एक परीक्षा वैधता सत्यापित करने के लिए और आईएलसी के विशेषज्ञ-विशेषज्ञ या विशेषज्ञ द्वारा किए गए पहले से अपनाए गए निष्कर्षों पर निष्कर्ष की विश्वसनीयता, मुख्य रूप से आईएलसी की चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा या परीक्षा आयोजित करने वाले।

ILC की पुन: परीक्षा समानांतर या क्रमिक रूप से पहले वाले के साथ उसी विधि से की जा सकती है, लेकिन ILC के किसी अन्य विशेषज्ञ द्वारा।

पुन: परीक्षा के उद्देश्य हैं: क) आईएलसी के विशेषज्ञ विशेषज्ञ या विशेषज्ञ के निष्कर्ष की वैधता और विश्वसनीयता का सत्यापन, जिसने शुरू में आईएलसी की चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा या परीक्षा आयोजित की थी; बी) आईएलसी के व्यक्तिगत विशेषज्ञों-विशेषज्ञों/विशेषज्ञों की गतिविधियों पर नियंत्रण।

निम्नलिखित मामलों में पुन: परीक्षा की जाती है:

ए) प्रादेशिक एमएचआई फंड द्वारा एक चिकित्सा बीमा संगठन द्वारा अनिवार्य चिकित्सा बीमा के संगठन का एक दस्तावेजी लेखा परीक्षा आयोजित करना;

बी) बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा नियंत्रण के संगठन में उल्लंघन का पता लगाना;

ग) आईएलसी की परीक्षा आयोजित करने वाले आईएलसी विशेषज्ञ की राय की आधारहीनता और/या अविश्वसनीयता;

डी) एक चिकित्सा संगठन से एक दावे की प्राप्ति जिसका बीमा चिकित्सा संगठन के साथ निपटारा नहीं किया गया है।

प्रादेशिक सीएचआई फंड काम शुरू होने से पहले 5 कार्य दिवसों के बाद बीमा चिकित्सा संगठन और पुन: परीक्षा के चिकित्सा संगठन को सूचित करता है।

प्रादेशिक एमएचआई फंड में पुन: परीक्षा आयोजित करने के लिए, प्रासंगिक अनुरोध प्राप्त करने के 5 कार्य दिवसों के भीतर, बीमा चिकित्सा संगठन और चिकित्सा संगठन को प्रदान करना होगा:

बीमा चिकित्सा संगठन - पुन: परीक्षा के लिए आवश्यक चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और आईएलसी की परीक्षा की प्रतियां;

चिकित्सा संगठन - चिकित्सा, लेखा और रिपोर्टिंग और अन्य दस्तावेज, यदि आवश्यक हो, तो स्वास्थ्य प्रबंधन निकाय द्वारा किए गए आईएलसी के आंतरिक और विभागीय नियंत्रण के परिणाम।

पुन: परीक्षा के अधीन मामलों की संख्या उनके आचरण के कारणों की संख्या से निर्धारित होती है, लेकिन आईएलसी पुन: परीक्षाओं के कम से कम 30% सहित, इसी अवधि के लिए सभी परीक्षाओं की संख्या के 10% से कम नहीं। .

कैलेंडर वर्ष के दौरान, सीएचआई के क्षेत्र में काम करने वाले सभी बीमा चिकित्सा संगठनों को भुगतान के लिए प्रस्तुत चालानों की संख्या के अनुपात में सभी चिकित्सा संगठनों में चिकित्सा देखभाल के मामलों में पुन: परीक्षा के अधीन किया जाना चाहिए।

प्रादेशिक एमएचआई फंड पुन: परीक्षा के परिणाम, अधिनियम द्वारा तैयार किए गए, चिकित्सा बीमा कंपनी और चिकित्सा संगठन को चेक की समाप्ति के बाद 20 कार्य दिवसों के बाद नहीं भेजता है। बीमा चिकित्सा संगठन और चिकित्सा संगठन इन कृत्यों को प्राप्त होने की तारीख से 20 कार्य दिवसों के भीतर विचार करने के लिए बाध्य हैं।

पुन: परीक्षा के परिणामों के साथ समझौते की अनुपस्थिति में, चिकित्सा बीमा संगठन और चिकित्सा संगठन अधिनियम की प्राप्ति की तारीख से 10 कार्य दिवसों के बाद क्षेत्रीय सीएचआई फंड को असहमति के प्रोटोकॉल के साथ एक हस्ताक्षरित अधिनियम भेजते हैं। .

प्रादेशिक सीएचआई फंड, प्राप्ति की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर, इच्छुक पार्टियों की भागीदारी के साथ असहमति के प्रोटोकॉल के साथ अधिनियम पर विचार करता है।

संघीय कानून के अनुच्छेद 38 के भाग 14 के अनुसार, एक बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा संविदात्मक दायित्वों के उल्लंघन की स्थिति में, जब यह चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान की लागत की प्रतिपूर्ति करता है, तो क्षेत्रीय सीएचआई फंड उल्लंघन की राशि से भुगतान कम कर देता है या अपूर्ण संविदात्मक दायित्व।

संविदात्मक दायित्वों के उल्लंघन के लिए प्रतिबंधों की सूची अनिवार्य चिकित्सा बीमा के वित्तीय समर्थन पर समझौते द्वारा स्थापित की जाती है, जो अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष और बीमा चिकित्सा संगठन के बीच संपन्न होती है।

इस समझौते के अनुसार, बीमा चिकित्सा संगठन की गतिविधियों में उल्लंघन की स्थिति में, क्षेत्रीय सीएचआई फंड संघीय कानून के अनुच्छेद 38 के भाग 13 के अनुसार बीमा चिकित्सा संगठन पर लागू उपायों का उपयोग करता है और समझौते पर सीएचआई की वित्तीय सहायता या बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा चिकित्सा संगठन को अनुचित तरीके से लागू किए गए उपायों को मान्यता देता है।

संगठन में उल्लंघन का पता लगाने और चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और / या सीएमपी की परीक्षा आयोजित करते समय, प्रादेशिक सीएचआई फंड चिकित्सा बीमा संगठन को एक दावा भेजता है, जिसमें चिकित्सा बीमा संगठन की गतिविधियों पर नियंत्रण के बारे में जानकारी होती है:

क) प्रादेशिक सीएचआई कोष के आयोग का नाम;

बी) चिकित्सा बीमा संगठन के निरीक्षण की तिथि (अवधि);

ग) क्षेत्रीय सीएचआई कोष के आयोग की संरचना;

डी) नियामक कानूनी कार्य जो नियंत्रण के आयोजन और संचालन के लिए एक बीमा चिकित्सा संगठन की गतिविधियों की निगरानी के लिए आधार हैं और नियंत्रण के संचालन के कारण हैं;

ई) पुन: परीक्षा के कृत्यों को इंगित करते हुए, नियंत्रण को व्यवस्थित और संचालित करने के लिए संविदात्मक दायित्वों के बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा अनुचित पूर्ति के तथ्य;

च) पहचाने गए उल्लंघनों के लिए बीमा चिकित्सा संगठन की जिम्मेदारी का माप;

छ) आवेदन (पुन: परीक्षा के कृत्यों की प्रतियां, आदि)।

दावे पर क्षेत्रीय सीएचआई फंड के निदेशक द्वारा हस्ताक्षर किए गए हैं।

बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा इसकी प्राप्ति की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर दावे का निष्पादन किया जाता है, जिसके बारे में क्षेत्रीय सीएचआई फंड को सूचित किया जाता है।

इस घटना में कि चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा या आईएलसी की परीक्षा के दौरान बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा छूटे हुए उल्लंघनों की पुन: परीक्षा के दौरान क्षेत्रीय सीएचआई फंड प्रकट होता है, चिकित्सा बीमा संगठन चिकित्सा संगठन पर लागू उपायों का उपयोग करने का अधिकार खो देता है। , चिकित्सा देखभाल में दोष के कारण समय पर ढंग से पता नहीं चला और / या चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के मामले में उल्लंघन।

पुन: परीक्षा के अधिनियम द्वारा निर्धारित राशि में चिकित्सा संगठन द्वारा क्षेत्रीय सीएचआई फंड के बजट की आय में वापस कर दिया जाता है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के वित्तीय समर्थन पर समझौते के अनुसार बीमा चिकित्सा संगठन पर प्रतिबंध लागू होते हैं।

प्रादेशिक सीएचआई फंड बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा किए गए नियंत्रण के परिणामों के आधार पर बीमित व्यक्तियों, उनके प्रतिनिधियों और अन्य सीएचआई विषयों के अनुप्रयोगों का विश्लेषण करता है।

नियंत्रण के विषयों की बातचीत कैसे आयोजित की जाती है?

जवाब। प्रादेशिक सीएचआई फंड रूसी संघ के एक घटक इकाई के क्षेत्र पर नियंत्रण के विषयों की बातचीत का समन्वय करता है, संगठनात्मक और पद्धतिगत कार्य करता है जो बीमाकृत व्यक्तियों के अधिकारों के नियंत्रण और संरक्षण के कामकाज को सुनिश्चित करता है, की गतिविधियों के लिए योजनाओं का समन्वय करता है अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले चिकित्सा संगठनों द्वारा बीमा चिकित्सा संगठनों द्वारा निरीक्षण की योजना सहित नियंत्रण के आयोजन और संचालन के संदर्भ में बीमा चिकित्सा संगठन।

आईएलसी की चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और परीक्षा आयोजित करते समय, चिकित्सा संगठन आईएलसी के विशेषज्ञ विशेषज्ञों और विशेषज्ञों को प्रासंगिक अनुरोध, चिकित्सा, लेखा, रिपोर्टिंग और अन्य दस्तावेज प्राप्त करने के बाद 5 कार्य दिवसों के भीतर प्रदान करता है, यदि आवश्यक हो, तो आंतरिक परिणाम और ILC का विभागीय नियंत्रण।

संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 8 के अनुसार, एक चिकित्सा संगठन को चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करने के लिए आवश्यक सामग्री के लिए आईएलसी के विशेषज्ञ विशेषज्ञों और विशेषज्ञों की पहुंच में हस्तक्षेप करने का अधिकार नहीं है। ILC और अनुरोधित जानकारी प्रदान करने के लिए बाध्य है।

नियंत्रण के अभ्यास में शामिल कर्मचारी रूसी संघ के कानून के अनुसार प्रतिबंधित पहुंच की गोपनीय जानकारी के प्रकटीकरण के लिए जिम्मेदार हैं।

संघीय कानून के अनुच्छेद 42 के आधार पर, क्षेत्रीय सीएचआई फंड द्वारा एक चिकित्सा संगठन और एक बीमा चिकित्सा संगठन के बीच नियंत्रण के दौरान उत्पन्न होने वाले विवादों और संघर्षों का समाधान किया जाता है।

आयोग स्वास्थ्य देखभाल के क्षेत्र में रूसी संघ के विषय के इच्छुक पार्टियों और कार्यकारी प्राधिकरण को विवादास्पद और संघर्ष के मुद्दों को हल करने के परिणामों के बारे में, संगठन में उल्लंघन और नियंत्रण के संचालन के बारे में, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में सूचित करता है। चिकित्सा संगठन।

नियंत्रण परिणामों का लेखांकन और उपयोग कैसे किया जाता है?

जवाब। किए गए नियंत्रण के परिणामों पर रिपोर्ट बीमा चिकित्सा संगठनों द्वारा क्षेत्रीय सीएचआई फंड को प्रदान की जाती है। बीमा चिकित्सा संगठन और क्षेत्रीय सीएचआई फंड नियंत्रण कृत्यों का रिकॉर्ड रखते हैं। रिकॉर्डिंग दस्तावेज चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और आईएलसी की परीक्षा के कृत्यों के रजिस्टर हो सकते हैं। कृत्यों के रूप में नियंत्रण के परिणाम 5 कार्य दिवसों के भीतर चिकित्सा संगठन को हस्तांतरित कर दिए जाते हैं। इलेक्ट्रॉनिक डिजिटल हस्ताक्षर का उपयोग करके नियंत्रण के विषयों के बीच इलेक्ट्रॉनिक दस्तावेज़ प्रबंधन करना संभव है।

उस मामले में जब चिकित्सा बीमा संगठन / क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के प्रतिनिधि द्वारा व्यक्तिगत रूप से चिकित्सा संगठन को अधिनियम दिया जाता है, अधिनियम की सभी प्रतियों को प्राप्तकर्ता की तारीख और हस्ताक्षर को इंगित करने वाली रसीद के साथ चिह्नित किया जाता है। मेल द्वारा एक अधिनियम भेजते समय, निर्दिष्ट दस्तावेज़ पंजीकृत मेल (एक सूची के साथ) द्वारा अधिसूचना के साथ भेजा जाता है।

अधिनियम को इलेक्ट्रॉनिक रूप में एक चिकित्सा संगठन को भेजा जा सकता है, बशर्ते इसकी विश्वसनीयता (प्रामाणिकता), अनधिकृत पहुंच और विरूपण से सुरक्षा की गारंटी हो।

चिकित्सा संगठन का प्रमुख या उसकी जगह लेने वाला व्यक्ति अधिनियम की प्राप्ति की तारीख से 15 कार्य दिवसों के भीतर विचार करता है।

यदि चिकित्सा संगठन चिकित्सा संगठन पर लागू अधिनियम और उपायों से सहमत है, तो अधिनियम की सभी प्रतियां चिकित्सा संगठन के प्रमुख द्वारा हस्ताक्षरित हैं, एक मुहर द्वारा प्रमाणित है, और एक प्रति चिकित्सा बीमा संगठन / क्षेत्रीय सीएचआई फंड को भेजी जाती है। .

यदि चिकित्सा संगठन अधिनियम से असहमत है, तो हस्ताक्षरित अधिनियम असहमति के प्रोटोकॉल के साथ चिकित्सा बीमा संगठन को वापस कर दिया जाता है।

नियंत्रण के विषयों की गतिविधियों के विश्लेषण के आधार पर, प्रादेशिक सीएचआई फंड उन प्रस्तावों को विकसित करता है जो सीएमपी और सीएचआई संसाधनों का उपयोग करने की दक्षता में सुधार करने में योगदान करते हैं और स्वास्थ्य देखभाल के क्षेत्र में रूसी संघ के विषय के कार्यकारी प्राधिकरण को सूचित करते हैं। स्वास्थ्य और सामाजिक विकास में पर्यवेक्षण के लिए संघीय सेवा का प्रादेशिक निकाय।

संघीय कानून के अनुच्छेद 31 के अनुसार, चिकित्सा बीमा संगठन द्वारा प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान की लागतों की प्रतिपूर्ति करने के लिए, बीमित व्यक्ति के स्वास्थ्य को नुकसान पहुंचाने वाले व्यक्ति के खिलाफ दावा या मुकदमा चलाया जाता है। संबंधित अधिनियम द्वारा तैयार किए गए आईएलसी की परीक्षा के परिणामों के आधार पर।

क्या क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचाने गए उल्लंघनों के बारे में बीमित व्यक्तियों को सूचित करना आवश्यक है?

जवाब। हाँ चाहिए। सस्ती और उच्च गुणवत्ता वाली चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के अधिकार सुनिश्चित करने के लिए, बीमाकृत व्यक्तियों को चिकित्सा संगठनों, चिकित्सा बीमा संगठनों, क्षेत्रीय सीएचआई फंड द्वारा क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन के बारे में सूचित किया जाता है, जिसमें नियंत्रण के परिणाम भी शामिल हैं। . संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष, क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष और बीमा चिकित्सा संगठनों में नागरिकों की अपील के साथ काम 2 मई, 2006 के संघीय कानून एन 59-एफजेड के अनुसार किया जाता है "नागरिकों से अपील पर विचार करने की प्रक्रिया पर" रूसी संघ" और नागरिकों की अपील के साथ काम को विनियमित करने वाले अन्य नियामक कानूनी कार्य। जब एक बीमा चिकित्सा संगठन या एक प्रादेशिक एमएचआई फंड को अपर्याप्त गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के बारे में बीमित व्यक्ति या उसके प्रतिनिधि से शिकायत प्राप्त होती है, तो आईएलसी की परीक्षा के परिणामों के आधार पर शिकायत पर विचार करने के परिणाम भेजे जाते हैं। उसके पते पर।

एक चिकित्सा संगठन नियंत्रण के परिणामों के आधार पर एक बीमा चिकित्सा संगठन के निष्कर्ष के खिलाफ कैसे अपील कर सकता है?

जवाब। संघीय कानून के अनुच्छेद 42 के अनुसार, एक चिकित्सा संगठन को बीमा चिकित्सा संगठन के प्रमाण पत्र प्राप्त होने की तारीख से 15 कार्य दिवसों के भीतर नियंत्रण के परिणामों के आधार पर एक बीमा चिकित्सा संगठन के निष्कर्ष के खिलाफ अपील करने का अधिकार है। अनुशंसित नमूने के अनुसार क्षेत्रीय सीएचआई फंड में दावा भेजना।

दावा लिखित रूप में किया जाता है और आवश्यक सामग्री के साथ क्षेत्रीय सीएचआई फंड को भेजा जाता है। चिकित्सा संगठन क्षेत्रीय सीएचआई फंड को प्रदान करने के लिए बाध्य है: ए) दावे का औचित्य; बी) प्रत्येक विवादित मामले के लिए प्रश्नों की एक सूची; सी) एक चिकित्सा संगठन में आईएलसी के आंतरिक और विभागीय नियंत्रण की सामग्री।

क्षेत्रीय सीएचआई फंड, दावे की प्राप्ति की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर, चिकित्सा संगठन से प्राप्त दस्तावेजों पर विचार करता है और आईएलसी की बार-बार चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और परीक्षा आयोजित करता है, जो भाग के अनुसार संघीय कानून के अनुच्छेद 42 के 4 प्रादेशिक कोष के निर्णय द्वारा तैयार किए गए हैं।

क्षेत्रीय सीएचआई फंड का निर्णय, चिकित्सा संगठन की शुद्धता को पहचानते हुए, भुगतान न करने, चिकित्सा देखभाल के अधूरे भुगतान और / या चिकित्सा द्वारा जुर्माना के भुगतान पर निर्णय को रद्द करने (परिवर्तन) का आधार है। प्राथमिक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और / या आईएलसी की परीक्षा के परिणामों के आधार पर अपर्याप्त गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल प्रदान करने में विफलता, देर से प्रावधान या प्रावधान के लिए संगठन।

प्रादेशिक सीएचआई फंड पुन: परीक्षा के परिणामों के आधार पर चिकित्सा बीमा संगठन और चिकित्सा संगठन को एक निर्णय भेजता है जिसने क्षेत्रीय सीएचआई फंड को दावा भेजा था।

विवादास्पद मामलों पर विचार के परिणामों के आधार पर धन में परिवर्तन बीमा चिकित्सा संगठन द्वारा 30 कार्य दिवसों (रिपोर्टिंग अवधि के लिए चिकित्सा संगठन के साथ अंतिम निपटान के दौरान) के बाद किया जाता है।

यदि चिकित्सा संगठन क्षेत्रीय निधि के निर्णय से असहमत है, तो उसे इस निर्णय को अदालत में अपील करने का अधिकार है।

आईएलसी की चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता और विशेषज्ञता को कौन और कैसे पूरा कर सकता है?

जवाब। संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 5 के अनुसार, एक विशेषज्ञ विशेषज्ञ द्वारा एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा की जाती है, जो चिकित्सा विशेषता में कम से कम पांच साल के अनुभव वाला डॉक्टर है और जिसने विशेषज्ञ गतिविधियों में उपयुक्त प्रशिक्षण प्राप्त किया है। सीएचआई का क्षेत्र।

विशेषज्ञ-विशेषज्ञ के मुख्य कार्य हैं:

ए) चिकित्सा देखभाल के प्रावधान की वास्तविक शर्तों के अनुपालन की स्थापना करके अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तों के साथ प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन की निगरानी करना, प्रदान की गई चिकित्सा सेवाओं की मात्रा प्राथमिक चिकित्सा में रिकॉर्ड के साथ भुगतान और चिकित्सा संगठन के लेखांकन और रिपोर्टिंग प्रलेखन;

बी) संगठन में भागीदारी और आईएलसी की परीक्षा आयोजित करना और बीमित व्यक्तियों के अधिकारों की गारंटी सुनिश्चित करना कि वे उचित गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल प्राप्त करें।

विशेषज्ञ-विशेषज्ञ के मुख्य कार्य हैं:

ए) बीमित व्यक्ति को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की प्रक्रियाओं और चिकित्सा देखभाल के मानकों के साथ चिकित्सा सेवाओं पर वास्तविक डेटा की तुलना करके बीमित घटनाओं के लिए चिकित्सा देखभाल की मात्रा का चयनात्मक नियंत्रण;

बी) आईएलसी की जांच के लिए मामलों का चयन और इसके कार्यान्वयन की आवश्यकता की पुष्टि, आईएलसी की परीक्षा आयोजित करने के लिए आईएलसी के विशेषज्ञ के लिए आवश्यक दस्तावेज तैयार करना;

ग) आईएलसी की परीक्षा के लिए उपयोग किए जाने वाले पद्धतिगत आधार के लिए सामग्री तैयार करना (चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रक्रियाएं और चिकित्सा देखभाल के मानकों, नैदानिक ​​प्रोटोकॉल, दिशानिर्देश, आदि);

डी) सामान्यीकरण, आईएलसी विशेषज्ञ द्वारा तैयार किए गए निष्कर्षों का विश्लेषण, स्थापित फॉर्म के एक अधिनियम की तैयारी में भागीदारी या स्थापित फॉर्म के एक अधिनियम की तैयारी;

ई) बीमाकृत व्यक्तियों को हुए नुकसान के मुआवजे के लिए एक चिकित्सा संगठन के खिलाफ दावों या मुकदमा दायर करने के प्रस्तावों की तैयारी, और एक चिकित्सा संगठन पर लागू प्रतिबंध;

च) चिकित्सा संगठन के प्रबंधन को आईएलसी की चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और परीक्षा के परिणामों से परिचित कराना;

छ) नियंत्रण परिणामों का सामान्यीकरण और विश्लेषण, लक्षित और विषयगत चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं और आईएलसी की परीक्षाओं के कार्यान्वयन के लिए प्रस्ताव तैयार करना;

ज) बीमाकृत व्यक्तियों की संगठन, शर्तों और प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के साथ संतुष्टि का आकलन।

संघीय कानून के अनुच्छेद 40 के भाग 7 के अनुसार सीएमपी की परीक्षा सीएमपी के एक विशेषज्ञ द्वारा की जाती है जो एक विशेषज्ञ चिकित्सक है जिसके पास उच्च व्यावसायिक शिक्षा, एक विशेषज्ञ मान्यता प्रमाण पत्र या एक विशेषज्ञ प्रमाण पत्र है, कम से कम 10 साल प्रासंगिक चिकित्सा विशेषता में कार्य अनुभव और जिसे अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में विशेषज्ञ गतिविधियों में प्रशिक्षित किया गया है, आईएलसी के विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में शामिल है।

आईएमसी का विशेषज्ञ अपनी मुख्य चिकित्सा विशेषता में आईएमसी की एक परीक्षा आयोजित करता है, जो एक डिप्लोमा, किसी विशेषज्ञ के मान्यता प्रमाण पत्र या किसी विशेषज्ञ के प्रमाण पत्र द्वारा निर्धारित किया जाता है।

आईएलसी की जांच के दौरान, आईएलसी के विशेषज्ञ को गुमनाम/गोपनीय रहने का अधिकार है।

सीएमपी विशेषज्ञ का मुख्य कार्य चिकित्सा देखभाल में दोषों की पहचान करने के लिए सीएमपी की एक विशेषज्ञ परीक्षा आयोजित करना है, जिसमें एक चिकित्सा संगठन की पसंद की शुद्धता का आकलन करना, नियोजित परिणाम की उपलब्धि की डिग्री, के कारण संबंध स्थापित करना शामिल है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा में सीएमपी में सुधार के लिए एक विशेषज्ञ की राय और सिफारिशों को तैयार करना, चिकित्सा देखभाल में दोषों की पहचान करना।

आईएलसी विशेषज्ञ एक चिकित्सा संगठन में आईएलसी की परीक्षा में शामिल नहीं है जिसके साथ उसका रोजगार या अन्य संविदात्मक संबंध है, और उन मामलों में आईएलसी की परीक्षा आयोजित करने से इनकार करने के लिए बाध्य है जहां रोगी उसका रिश्तेदार है (था) या ऐसा रोगी जिसके उपचार में ILC विशेषज्ञ ने भाग लिया हो।

आईएलसी की परीक्षा के दौरान आईएलसी के विशेषज्ञ:

ए) चिकित्सा दस्तावेजों का उपयोग करता है जिसमें उपचार और नैदानिक ​​​​प्रक्रिया का विवरण होता है, यदि आवश्यक हो, तो रोगियों की जांच करता है;

बी) उपयोग किए गए नियामक दस्तावेजों के बारे में जानकारी प्रदान करता है (चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रक्रियाएं और चिकित्सा देखभाल के मानकों, नैदानिक ​​​​प्रोटोकॉल, दिशानिर्देश) चिकित्सा संगठन के अधिकारियों के अनुरोध पर जिसमें सीएमपी की परीक्षा की जाती है;

ग) चिकित्सा नैतिकता और दंत विज्ञान के नियमों का पालन करता है, चिकित्सा गोपनीयता बनाए रखता है और अस्थायी उपयोग के लिए प्राप्त चिकित्सा दस्तावेजों की सुरक्षा सुनिश्चित करता है और आईएलसी या एक चिकित्सा संगठन की परीक्षा के आयोजक को उनकी समय पर वापसी सुनिश्चित करता है;

डी) आंतरिक परीक्षा के दौरान, सीएमपी उपस्थित चिकित्सक और चिकित्सा संगठन के प्रबंधन के साथ सीएमपी की परीक्षा के प्रारंभिक परिणामों पर चर्चा करता है।

आईएलसी विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में आईएलसी विशेषज्ञों के बारे में जानकारी होती है जो रूसी संघ के घटक इकाई में नियंत्रण के ढांचे के भीतर आईएलसी की जांच करते हैं, और आईएलसी विशेषज्ञों के एकीकृत रजिस्टर का एक खंड है।

आईएलसी के विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर का रखरखाव अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष द्वारा किया जाता है, जो समान संगठनात्मक, कार्यप्रणाली, सॉफ्टवेयर और तकनीकी सिद्धांतों के आधार पर संघीय कानून के अनुच्छेद 34 के भाग 7 के पैरा 9 के अनुसार किया जाता है। .

आईएलसी विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर के रखरखाव में उल्लंघन की जिम्मेदारी क्षेत्रीय सीएचआई फंड के निदेशक के पास है।

संघीय कानून के अनुच्छेद 33 के भाग 8 के अनुच्छेद 11 के अनुसार, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष ILC विशेषज्ञों का एक एकीकृत रजिस्टर रखता है, जो ILC विशेषज्ञों की क्षेत्रीय रजिस्ट्रियों के इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस का एक संग्रह है।

समस्याओं के अध्ययन के लिए केंद्र

स्वास्थ्य और शिक्षा

अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी (CHI) का धारक वर्तमान बीमा कार्यक्रम के ढांचे के भीतर सभी आवश्यक परीक्षाओं को पास करने पर भरोसा कर सकता है। 21 नवंबर 2011 के कानून संख्या 323-एफजेड के अनुसार "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य की सुरक्षा की मूल बातें" के अनुसार, प्रत्येक बीमित व्यक्ति को इसके अनुसार गारंटीकृत राशि में चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने का अधिकार है। बीमा अनुबंध की शर्तें। क्या सभी एमएचआई विश्लेषण निःशुल्क हैं और इस सूची में क्या शामिल है?

निःशुल्क परीक्षण के लिए कौन भुगतान करता है

सीएचआई पॉलिसी के तहत चिकित्सा देखभाल केवल उसके मालिक के लिए निःशुल्क है। जहां तक ​​अस्पतालों और पॉलीक्लिनिक में बीमित व्यक्तियों को आउट पेशेंट और इनपेशेंट उपचार प्रदान करने का संबंध है, इनमें से प्रत्येक चिकित्सा संस्थान निम्नलिखित लागतों का भुगतान करने के लिए बाध्य है:

• विशेष उपकरणों का रखरखाव और समस्या निवारण;
• चिकित्सा कर्मचारियों के लिए मजदूरी;
• आवश्यक अभिकर्मकों, उपकरणों और तैयारियों की खरीद।

उपरोक्त सभी बीमा लागतें संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष (FOMS) द्वारा कवर की जाती हैं।

मुफ्त विश्लेषण प्राप्त करने के नियम

सीएचआई नीति के तहत किसी विशेष चिकित्सा सेवा की प्राप्ति को उचित ठहराया जाना चाहिए। जब कोई सर्वेक्षण करना आवश्यक हो जाता है, तो आपको निम्नानुसार आगे बढ़ना होगा:

• अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी के साथ क्लिनिक का दौरा करें;
• आवश्यक प्रोफ़ाइल के विशेषज्ञ से संपर्क करें;
• निःशुल्क परीक्षण के लिए एक रेफरल प्राप्त करें।

रोगी स्वतंत्र रूप से यह तय नहीं कर सकता कि किन अध्ययनों को करने की आवश्यकता है - यह डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया जाता है। एक विशेषज्ञ द्वारा सौंपी गई सभी गतिविधियाँ उसी क्लिनिक में निःशुल्क की जाती हैं। यदि क्लिनिक के पास कुछ शोध करने का अवसर नहीं है, तो रोगी को दूसरे चिकित्सा संस्थान में भेज दिया जाता है।

एक नोट पर! सीएचआई कार्यक्रम के तहत किसी अस्पताल में उपचार के दौरान रोगी को सभी चिकित्सा सेवाएं नि:शुल्क प्राप्त करने का अधिकार है।

दूसरे क्षेत्र में परीक्षण कैसे करें

अनिवार्य बीमा अनुबंध के तहत चिकित्सा सेवाओं की मात्रा में कुछ क्षेत्रीय प्रतिबंध हैं। अपने क्षेत्र के बाहर, बीमित व्यक्ति को बुनियादी कार्यक्रम की शर्तों के तहत चिकित्सा सहायता प्राप्त होती है, जो पूरे देश में संचालित होता है। अपने क्षेत्र की सीमाओं के भीतर, उन्हें प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष (टीएफओएमएस) द्वारा अनुमोदित एक कार्यक्रम के तहत सेवा प्रदान की जाती है, जिसमें सेवाओं की एक विस्तृत श्रृंखला शामिल है।

दूसरे क्षेत्र में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा सहायता प्राप्त करने के नियम:

• प्रस्थान के दौरान, पॉलिसी आपके पास होनी चाहिए - इसकी एक तस्वीर लेना और अपने फोन पर फोटो को सहेजना बेहतर है ताकि आप इसे कम से कम इस रूप में स्वास्थ्य कर्मियों के सामने पेश कर सकें;
• जब वे किसी विशेष अध्ययन को मुफ्त में करने से इनकार करते हैं, यह समझाते हुए कि यह मूल कार्यक्रम द्वारा प्रदान नहीं किया गया है, तो आपको कला पर गौर करने की आवश्यकता है। 29 नवंबर, 2010 के संघीय कानून संख्या 326-एफजेड के 35 "रूसी संघ में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर" (बाद में - संघीय कानून संख्या 326)। यदि मूल कार्यक्रम इस प्रकार की परीक्षा के लिए प्रदान नहीं करता है, तो इनकार वैध है;
• जब कोई राज्य संस्थान सेवा देने से इनकार करता है, तो क्षेत्रीय TFOMS को कॉल करें। फोन नंबर संघीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष की वेबसाइट पर पाया जा सकता है। यह अवैध है;
• जब स्वास्थ्य कार्यकर्ता दावा करते हैं कि वे केवल विशिष्ट बीमाकर्ताओं के साथ काम करते हैं, तो यह भी अवैध है, क्योंकि पॉलिसी पूरे देश में मान्य है।

जानकार अच्छा लगा! विश्लेषण एक निवारक उपाय है, जिसका अर्थ है एक बीमाकृत घटना। यह कला द्वारा विनियमित है। संघीय कानून संख्या 326 के 3। कानून के अनुसार, निदान को स्पष्ट करने के लिए नि: शुल्क शोध रूसी संघ के पूरे क्षेत्र में किया जाना चाहिए।

एक समझ से बाहर की स्थिति में, अपनी बीमा कंपनी को कॉल करें - वे आपको बताएंगे कि कैसे आगे बढ़ना है। फोन नंबर पॉलिसी के पीछे होता है।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के लिए कौन से परीक्षण मुफ्त में लिए जा सकते हैं

समस्या यह है कि मुफ्त सीएचआई अध्ययनों की कोई पूर्ण और विस्तृत सूची नहीं है। विशेषज्ञ कभी-कभी यह भी नहीं जानते कि कोई विशेष अध्ययन बीमा कार्यक्रम के अंतर्गत आता है या नहीं। यह इस तथ्य के कारण है कि विभिन्न रोगों के निदान के लिए कभी-कभी एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। एक विशिष्ट निदान करने के लिए, इस मुद्दे पर पहेली करने की कोई आवश्यकता नहीं है - बस चिकित्सा देखभाल के मानकों को देखें।

टिप्पणी: चिकित्सा देखभाल के मानक किसी विशेष बीमारी के निदान और उपचार के लिए न्यूनतम प्रभावी उपायों का चयन हैं।

यह पता लगाने के लिए कि क्या सीएचआई कार्यक्रम द्वारा किसी प्रकार का शोध प्रदान किया गया है, आपको यह करना होगा:

1. संघीय कानून संख्या 326 के अनुच्छेद 35 को देखें। उदाहरण के लिए, यदि आंख और उसके एडनेक्सा (उदाहरण के लिए, दृष्टिवैषम्य) की बीमारी का निदान या निरीक्षण करना आवश्यक है, तो इसे सीएचआई कार्यक्रम में शामिल किया गया है।
2. अगला, हम रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय की वेबसाइट पर इस बीमारी के लिए चिकित्सा देखभाल के मानक की तलाश कर रहे हैं। हम उपधारा "आंख के रोग और उसके उपांग" का चयन करते हैं और स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश की तलाश करते हैं "दृष्टिवैषम्य के लिए प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल के लिए मानक के अनुमोदन पर"। हम इसे खोलते हैं और नामकरण सूची में वांछित स्थिति की तलाश करते हैं।

CHI 2020 के लिए मानक विश्लेषणों की एक सांकेतिक सूची:

आप 2020 में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के विश्लेषण की पूरी सूची देख सकते हैं।

इको द्वारा

रूसी संघ में लगभग एक सातवें विवाहित जोड़े प्राकृतिक गर्भाधान के माध्यम से एक बच्चे को गर्भ धारण नहीं कर सकते हैं। अक्सर यह प्रजनन अंगों की शारीरिक संरचना की ख़ासियत या भागीदारों की सामान्य असंगति के कारण होता है। सौभाग्य से, राज्य आईवीएफ के लिए एक कोटा प्रदान करके इस समस्या को हल करने का प्रस्ताव करता है, जिसमें बांझपन वाले दोनों लिंग शामिल हैं।

सीएचआई कार्यक्रम के तहत इन विट्रो फर्टिलाइजेशन के माध्यम से माता-पिता बनने के लिए, एक चिकित्सा परीक्षा से गुजरना आवश्यक है।

सीएचआई 2020 के अनुसार आईवीएफ के लिए आवश्यक विश्लेषणों की सूची:

• रक्त का सामान्य और जैव रासायनिक विश्लेषण और मूत्र का सामान्य विश्लेषण;
• फ्लोरोग्राफिक परीक्षा;
• आरएच कारक और समूह निर्धारित करने के लिए रक्त का नमूना;
• हिस्टेरोस्कोपी और पाइपल बायोप्सी;
• योनि से और मूत्रमार्ग से माइक्रोफ्लोरा की संरचना के लिए स्मीयर लेना;
• हेमोस्टियोग्राम;
• होमोसिस्टीन के लिए रक्त परीक्षण;
• हार्मोनल पैनल: हार्मोन के स्तर का अध्ययन: मासिक धर्म की शिथिलता के मामले में प्रोलैक्टिन, टीएसएच, टी 4 - एफएसएच, कोर्टिसोल (तनाव कारक को खत्म करने के लिए महत्वपूर्ण), एस्ट्राडियोल, मेटानेफ्रिन और नॉरमेटेनफ्रिन।
• TORCH संक्रमण (सिफलिस, एचआईवी, हेपेटाइटिस, दाद) का पता लगाने के लिए रक्त का नमूना;
• दाद वायरस और साइटोमेगालोवायरस के लिए योनि स्राव का पीसीआर;
• क्लैमाइडिया, माइकोप्लाज्मा, यूरियाप्लाज्मा के लिए सूक्ष्मजीवविज्ञानी विश्लेषण भी आईवीएफ के लिए अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी में शामिल है;
• गर्भाशय ग्रीवा और ग्रीवा नहर से स्मीयर साइटोलॉजी;
• रूबेला वायरस के प्रति एंटीबॉडी का पता लगाना;
• पैल्विक अंगों और थायरॉयड ग्रंथि का अल्ट्रासाउंड;
• स्तन ग्रंथियों का अल्ट्रासाउंड - 35 साल तक, मैमोग्राफी - 35 साल बाद;

पुरुषों के लिए अध्ययन:

• मशाल संक्रमण के लिए रक्त परीक्षण;
• शुक्राणु;
• हर्पीस वायरस और साइटोमेगालोवायरस के लिए मूत्रमार्ग से डिस्चार्ज का पीसीआर;
• सीएचआई नीति में क्लैमाइडिया, यूरियाप्लाज्मोसिस, मायकोप्लास्मोसिस के लिए सीडिंग या पीसीआर भी शामिल है;
• मूत्रमार्ग से वनस्पतियों के लिए स्वाब लेना;
• आरएच कारक और समूह के लिए रक्त का नमूना।

उपरोक्त अध्ययनों के परिणामों का शेल्फ जीवन 3 महीने से एक वर्ष तक है। यदि प्रक्रिया से पहले असफल आईवीएफ प्रयास या बाधित गर्भधारण थे, तो भागीदारों को एक कैरियोटाइप के लिए रक्त परीक्षण से गुजरने की सलाह दी जाती है।

हमारी वेबसाइट पर अलग-अलग लेखों में विवरण और सभी के बारे में बताया गया।

गर्भावस्था के दौरान

अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी के तहत गर्भवती माताओं को भी परीक्षण करने का अधिकार है। ऐसा करने के लिए, आपको प्रसवपूर्व क्लिनिक में पंजीकृत होना चाहिए और नियमित रूप से अपने प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ के पास जाना चाहिए।

मानक अध्ययनों की सूची में शामिल हैं:

• नैदानिक ​​रक्त और मूत्र परीक्षण;
• रक्त रसायन;
• एलर्जीन परीक्षण (त्वचा प्रतिक्रियाओं और श्लेष्म प्रतिक्रियाओं की उपस्थिति में)
• संक्रामक रोगों का पता लगाने के लिए अनुसंधान;
• वायरल संक्रमण के प्रति एंटीबॉडी का पता लगाना - खसरा और रूबेला;
• आरएच कारक और समूह के लिए रक्त का नमूना;
• TORCH संक्रमण के लिए रक्त का नमूना लेना;
• हार्मोनल पैनल: एचसीजी, एस्ट्रोजन, प्रोजेस्टेरोन, प्रोलैक्टिन।

यदि डॉक्टर को किसी अतिरिक्त अध्ययन की आवश्यकता दिखाई देती है, तो उन्हें भुगतान के आधार पर ही किया जाता है, जब एमएचआई कार्यक्रम के तहत सेवाएं प्रदान करने वाले क्लीनिकों में उपयुक्त उपकरण, उपकरण या अभिकर्मक नहीं होते हैं।

धन वापसी नीति

ऐसा होता है कि बीमित व्यक्ति अपनी पहल पर परीक्षणों की एक श्रृंखला लेता है, ताकि क्लिनिक जाने में समय बर्बाद न हो। तदनुसार, किए गए शोध के लिए भुगतान उसकी अपनी जेब से किया जाता है। ऐसे में मुफ्त चिकित्सा सेवाएं मुहैया कराने की जरूरत को जायज ठहराना बेहद मुश्किल है। खर्च किए गए धन को वापस करने का एक मौका अभी भी है, लेकिन इसके लिए आपको निम्न कार्य करने होंगे:

• भुगतान के आधार पर प्रदान की गई चिकित्सा सेवाओं के भुगतान के लिए सभी रसीदें रखें;
• उन्हें बीमा कंपनी में लाएँ और पता करें कि क्या अध्ययन अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रम के अंतर्गत आता है;
• यदि परीक्षण मुफ्त परीक्षणों की सूची में शामिल हैं, तो आपको धनवापसी के लिए एक आवेदन लिखना होगा और इसमें धनवापसी के लिए अपने बैंक खाते का विवरण इंगित करना होगा।

उपरोक्त एल्गोरिथम तभी प्रभावी होगा जब रोगी के पास भुगतान किए गए परीक्षणों के लिए डॉक्टर से रेफ़रल होगा। अन्यथा, खर्च किए गए धन को वापस करना लगभग असंभव है, क्योंकि राज्य एक रेफरल के बिना किए गए सभी अध्ययनों के लिए भुगतान नहीं कर सकता है, और केवल बीमित व्यक्ति की अपनी पहल के आधार पर।

जरूरी! अपने मामले को साबित करने के लिए सबसे पहले आपको अपने अधिकारों को जानना होगा। यदि कोई डॉक्टर या बीमाकर्ता इस बात पर जोर देता है कि आवश्यक विश्लेषण सीएचआई कार्यक्रम में शामिल नहीं है, तो इसे क्षेत्रीय एमएचआईएफ की वेबसाइट पर देखा जा सकता है या नियमों का संदर्भ लिया जा सकता है। कुछ बेईमान स्वास्थ्यकर्मी जानबूझकर मरीजों को पेड टेस्ट के लिए भेजते हैं, और फिर इसके लिए उनका हिस्सा लेते हैं।

निष्कर्ष

उपरोक्त को सारांशित करते हुए, निम्नलिखित निष्कर्ष स्वयं सुझाता है: डॉक्टर द्वारा निर्धारित लगभग सभी परीक्षण नि: शुल्क किए जा सकते हैं, क्योंकि कोई विस्तृत सूची नहीं है। विशेषज्ञ आम तौर पर स्वीकृत मानदंडों और मानकों के अनुसार कार्य करता है - यदि निदान की पुष्टि के लिए एक निश्चित अध्ययन आवश्यक है और यह एक विधायी अधिनियम द्वारा समर्थित है, तो यह अनिवार्य बीमा कार्यक्रम की शर्तों के विपरीत नहीं चलता है।

बदले में, रोगी को: एक बीमित व्यक्ति के रूप में अपने अधिकारों को जानना चाहिए, विधायी ढांचे और वेबसाइटों पर रुचि की जानकारी प्राप्त करने में सक्षम होना चाहिए, उसके पास एक नीति होनी चाहिए और बीमाकर्ता के साथ सभी विवादों को हल करना चाहिए।

आप हमारे अगले लेख में सिस्टम और अपने अधिकारों के बारे में अधिक जान सकते हैं।

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1. चिकित्सा संगठनों द्वारा चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों का नियंत्रण अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम और अनिवार्य के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध द्वारा स्थापित शर्तों पर चिकित्सा बीमा संघीय कोष द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए नियंत्रण मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और संचालन की प्रक्रिया के अनुसार किया जाता है।

2. चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों का नियंत्रण चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करके किया जाता है।

3. चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण - अनिवार्य के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तों के लिए एक चिकित्सा संगठन द्वारा भुगतान के लिए प्रदान किए गए चालान रजिस्टर के आधार पर बीमित व्यक्तियों को प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की मात्रा के बारे में जानकारी का अनुपालन स्थापित करना चिकित्सा बीमा, अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कार्यक्रम, चिकित्सा देखभाल और चिकित्सा देखभाल दरों के भुगतान के तरीके।

4. चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता - चिकित्सा देखभाल की वास्तविक शर्तों के अनुपालन की स्थापना, प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज़ीकरण में रिकॉर्ड के साथ भुगतान के लिए प्रस्तुत चिकित्सा सेवाओं की मात्रा और चिकित्सा संगठन के लेखांकन और रिपोर्टिंग दस्तावेज़ीकरण।

5. चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता एक विशेषज्ञ विशेषज्ञ द्वारा की जाती है जो एक डॉक्टर है जिसे चिकित्सा विशेषता में कम से कम पांच साल का अनुभव है और जिसने अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में विशेषज्ञ गतिविधियों में उपयुक्त प्रशिक्षण प्राप्त किया है।

6. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच - चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन की पहचान, इसके प्रावधान की समयबद्धता का आकलन, रोकथाम, निदान, उपचार और पुनर्वास के तरीकों का सही विकल्प, नियोजित की उपलब्धि की डिग्री सहित नतीजा।

7. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में शामिल चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ द्वारा चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच की जाती है। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में एक विशेषज्ञ एक विशेषज्ञ चिकित्सक होता है जिसके पास उच्च शिक्षा, किसी विशेषज्ञ की मान्यता का प्रमाण पत्र या विशेषज्ञ का प्रमाण पत्र, संबंधित चिकित्सा विशेषता में कम से कम 10 वर्ष का अनुभव होता है और जिसे विशेषज्ञ में प्रशिक्षित किया गया हो अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में गतिविधियाँ। संघीय निधि, क्षेत्रीय निधि, बीमा चिकित्सा संगठन, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की एक परीक्षा आयोजित करने और आयोजित करने के लिए, विशेषज्ञों के बीच से चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ को उक्त परीक्षा का संचालन सौंपता है। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में शामिल चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता।

(2 जुलाई, 2013 के संघीय कानून संख्या 185-FZ द्वारा संशोधित)

(पिछले संस्करण में पाठ देखें)

7.1 चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता विशेषज्ञों के क्षेत्रीय रजिस्टर में चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता विशेषज्ञों के बारे में जानकारी शामिल है, जिसमें अंतिम नाम, पहला नाम, संरक्षक, विशेषता, विशेषता में कार्य अनुभव, और चिकित्सा देखभाल गुणवत्ता के क्षेत्रीय रजिस्टर को बनाए रखने की प्रक्रिया द्वारा प्रदान की गई अन्य जानकारी शामिल है। विशेषज्ञ। एक क्षेत्रीय कोष द्वारा चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में विशेषज्ञों के एक क्षेत्रीय रजिस्टर को बनाए रखने की प्रक्रिया, जिसमें इंटरनेट पर क्षेत्रीय कोष की आधिकारिक वेबसाइट पर इस रजिस्टर की नियुक्ति शामिल है, संघीय कोष द्वारा स्थापित की गई है।

8. एक चिकित्सा संगठन को चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करने, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करने के लिए आवश्यक सामग्री तक विशेषज्ञों की पहुंच को रोकने का अधिकार नहीं है, और विशेषज्ञों को उनके द्वारा अनुरोधित जानकारी प्रदान करने के लिए बाध्य है।

9. चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा के परिणाम संघीय कोष द्वारा स्थापित रूपों में प्रासंगिक कृत्यों द्वारा तैयार किए जाते हैं।

10. चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी के परिणामों के आधार पर, इस संघीय कानून के अनुच्छेद 41 में प्रदान किए गए उपाय और अनिवार्य के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तें। चिकित्सा बीमा अनिवार्य चिकित्सा बीमा, अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के स्थापित नियमों के तहत चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान की प्रक्रिया के अनुसार लागू किया जाता है।

(पिछले संस्करण में पाठ देखें)

11. प्रादेशिक कोष, संघीय कोष द्वारा स्थापित प्रक्रिया के अनुसार, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों पर नियंत्रण का आयोजन करके चिकित्सा बीमा संगठनों की गतिविधियों पर नियंत्रण रखने का अधिकार रखता है। चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच, बार-बार शामिल करना, साथ ही चिकित्सा बीमा संगठनों और चिकित्सा संगठनों द्वारा अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधि के उपयोग पर नियंत्रण करना। चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के स्थान पर क्षेत्रीय कोष चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा आयोजित करता है, इस घटना में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करता है कि रूसी संघ के विषय के क्षेत्र के बाहर बीमित व्यक्तियों को चिकित्सा देखभाल प्रदान की जाती है। जिसमें अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी जारी की गई थी। प्रादेशिक कोष के विशेषज्ञों को भाग 5 और इस लेख द्वारा स्थापित आवश्यकताओं को पूरा करना चाहिए।

12. चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी के परिणामों के आधार पर, क्षेत्रीय निधि और (या) बीमा चिकित्सा संगठन, फेडरल फंड द्वारा स्थापित तरीके से, बीमित व्यक्तियों को इसके बारे में सूचित करें अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के अनुसार उन्हें चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन की पहचान की।

लक्ष्य। सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी के लिए नियामक ढांचे को समझें। कार्य:

• सीएचआई प्रणाली में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान पर नियंत्रण के प्रकारों का अध्ययन करना;
• अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण को नियंत्रित करने वाले मुख्य कानूनी कृत्यों से परिचित हों;
• सीएचआई प्रणाली में चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच की विशेषताओं को समझने के लिए।

बुनियादी अवधारणाएं और शर्तें। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों का नियंत्रण। चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण। चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता में विशेषज्ञ।

प्रशन। चिकित्सा संगठनों द्वारा चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी की अवधारणा और लक्ष्य। विषय और नियंत्रण की वस्तुएं। चिकित्सा-आर्थिक नियंत्रण। चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और परीक्षा।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा (बाद में नियंत्रण के रूप में संदर्भित) के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण में अनुबंध की शर्तों के साथ बीमित व्यक्ति को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के अनुपालन को सत्यापित करने के उपाय शामिल हैं। चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की विशेषज्ञता के माध्यम से लागू अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के अनुसार अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल का प्रावधान और भुगतान।

नियंत्रण का उद्देश्य अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल का संगठन और प्रावधान है।

नियंत्रण के विषय टीएफओएमएस, एचआईओ, चिकित्सा संगठन हैं जिन्हें चिकित्सा गतिविधियों को करने का अधिकार है और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में काम करने वाले चिकित्सा संगठनों के रजिस्टर में शामिल हैं।

नियंत्रण के उद्देश्य:

• क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित राशि और शर्तों पर बीमित व्यक्ति को चिकित्सा देखभाल का मुफ्त प्रावधान सुनिश्चित करना;
• प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंधों के अनुसार, सीएचआई कार्यक्रमों के कार्यान्वयन में भाग लेने वाले चिकित्सा संगठनों में पर्याप्त गुणवत्ता की राशि में और क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित शर्तों के तहत मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्ति के अधिकारों की सुरक्षा सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल;
• बीमित व्यक्ति के स्वास्थ्य की स्थिति के साथ प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के गैर-अनुपालन के परिणामस्वरूप चिकित्सा देखभाल में दोषों की रोकथाम; नियंत्रण के परिणामों और अधिकृत निकायों द्वारा उपाय करने के आधार पर सबसे आम उल्लंघनों का विश्लेषण करके चिकित्सा देखभाल और / या चिकित्सा देखभाल के मानकों, चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के प्रावधान के लिए गैर-अनुपालन और / या गलत कार्यान्वयन;
• अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों के तहत बीमित व्यक्तियों को भुगतान करने और मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए एचएमओ और चिकित्सा संगठनों द्वारा दायित्वों की पूर्ति का सत्यापन;
• चिकित्सा देखभाल की मात्रा, उपलब्धता और गुणवत्ता के साथ बीमित व्यक्तियों की संतुष्टि का अध्ययन करने के लिए एचआईओ दायित्वों की पूर्ति का सत्यापन;
• एक बीमित घटना की स्थिति में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए खर्च का अनुकूलन और अनिवार्य चिकित्सा बीमा में बीमा जोखिम में कमी।

चिकित्सा संगठनों द्वारा चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों पर नियंत्रण और क्षेत्रीय सीएचआई कार्यक्रम द्वारा स्थापित शर्तों पर और सीएचआई के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के अनुसार किया जाता है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी की प्रक्रिया के साथ, जिसे अनिवार्य चिकित्सा बीमा दिनांक 01.12.2010 संख्या 230 के संघीय कोष के आदेश द्वारा अनुमोदित किया गया था।

चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों पर नियंत्रण के प्रकार: चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच करके किया जाता है।

चिकित्सा-आर्थिक नियंत्रणअनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध की शर्तों के लिए एक चिकित्सा संगठन द्वारा भुगतान के लिए प्रदान किए गए चालान रजिस्टर के आधार पर बीमाकृत व्यक्तियों को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल की मात्रा के बारे में जानकारी के अनुपालन की स्थापना का प्रतिनिधित्व करता है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रम, चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के तरीके और चिकित्सा देखभाल के भुगतान के लिए शुल्क।

चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता -यह चिकित्सा देखभाल की वास्तविक शर्तों के अनुपालन की स्थापना है, प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज में रिकॉर्ड के साथ भुगतान के लिए प्रस्तुत चिकित्सा सेवाओं की मात्रा और चिकित्सा संगठन के लेखांकन और रिपोर्टिंग दस्तावेज।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच -यह चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघन की पहचान है, जिसमें इसके प्रावधान की समयबद्धता का आकलन, रोकथाम, निदान, उपचार और पुनर्वास के तरीकों का सही विकल्प, नियोजित परिणाम की उपलब्धि की डिग्री शामिल है।

चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की परीक्षा के परिणाम संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा स्थापित रूपों में प्रासंगिक कृत्यों द्वारा तैयार किए जाते हैं।

मंत्रालयों
कलिनिनग्राद क्षेत्र की स्वास्थ्य देखभाल
और कलिनिनग्राद क्षेत्र के TFOMS
दिनांक 15 मार्च 2019 एन 167/102

नियमों
कैलिनिनग्राद क्षेत्र में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा के कार्यान्वयन पर निगरानी और नियंत्रण

स्क्रॉल
विनियमों में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षर

कमी	परिभाषा
वीएमपी	उच्च तकनीक चिकित्सा देखभाल
आयोग	प्रादेशिक सीएचआई कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग
एमओ	टीपी सीएचआई के कार्यान्वयन में शामिल चिकित्सा संगठन
आईईसी	चिकित्सा-आर्थिक नियंत्रण
आईईई	चिकित्सा और आर्थिक विशेषज्ञता
ची	अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा
रिपोर्टिंग अवधि (माह)	अवधि (माह) जिसमें बीमित व्यक्तियों को चिकित्सा सहायता प्रदान की गई थी, सहित। पहले शुरू किए गए मामले पूरे हुए
काम करने वाला समहू	टीपी सीएचआई के विकास के लिए आयोग के तहत कार्य समूह
स्वास्थ्य देखभाल रजिस्टर	बीमित व्यक्तियों को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के बारे में जानकारी के व्यक्तिगत रिकॉर्ड की इलेक्ट्रॉनिक रजिस्ट्री
सीएमओ	बीमा चिकित्सा संगठन
टीपी ओएमएस	कैलिनिनग्राद क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कार्यक्रम
टीएफओएमएस	कैलिनिनग्राद क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा का प्रादेशिक कोष
ईसीएमपी	चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच
GBUZ KO	कलिनिनग्राद क्षेत्र के राज्य बजटीय स्वास्थ्य संस्थान

I. बुनियादी बातें

1. यह विनियमन 29 नवंबर, 2010 के संघीय कानून संख्या 326-एफजेड के अनुसार "रूसी संघ में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर", रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश संख्या 158 फरवरी 28 के अनुसार विकसित किया गया था। 2011 "अनिवार्य चिकित्सा बीमा के नियमों के अनुमोदन पर", रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश दिनांक 24 दिसंबर, 2012 एन 1355 एन "अनिवार्य के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए एक मानक अनुबंध के रूप के अनुमोदन पर" चिकित्सा बीमा", रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के दिनांक 9 सितंबर, 2011 एन 1030एन के आदेश से "अनिवार्य चिकित्सा बीमा के वित्तीय प्रावधान पर एक मानक समझौते के रूप के अनुमोदन पर", आदेश संघीय सीएचआई फंड दिनांक 01.12. 2010 एन 230 "अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर।"

2. विनियमन सीएचआई टीए के ढांचे के भीतर चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा की निगरानी और नियंत्रण के लिए एक समान संगठनात्मक और कार्यप्रणाली सिद्धांत स्थापित करता है।

3. निगरानी और नियंत्रण के बुनियादी सिद्धांत:

1) आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित संस्करणों की पूर्ति की निगरानी और नियंत्रण वर्ष की शुरुआत से एक प्रोद्भवन के आधार पर किया जाता है, इसके लिए शर्तों के संदर्भ में त्रैमासिक और वार्षिक योजनाओं के कार्यान्वयन को ध्यान में रखते हुए चिकित्सा देखभाल का प्रावधान और एमओ के संदर्भ में;

2) मासिक योजना को तिमाही के लिए रक्षा मंत्रालय के आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित मात्रा का 1/3 माना जाता है। आईईसी के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सा बीमा कंपनियों द्वारा भुगतान के लिए वास्तव में स्वीकार की गई चिकित्सा देखभाल की मात्रा के आधार पर, योजना के कार्यान्वयन की गणना इस अवधि के लिए सशर्त रूप से गणना की गई नियोजित मात्रा से रिपोर्टिंग अवधि के लिए एक प्रोद्भवन आधार पर की जाती है। चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने के कारण कोड के अनुसार आईईसी के परिणामों के अपवाद के साथ 5.3.2 " आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की वितरित मात्रा से अधिक चिकित्सा देखभाल के मामलों के भुगतान के लिए प्रस्तुति क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए");

3) नियोजित मात्रा जिसके लिए निगरानी और नियंत्रण किया जाता है, आयोग के नवीनतम निर्णय द्वारा अनुमोदित मात्रा है;

4) आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा के संबंध में निगरानी और नियंत्रण किया जाता है, जिसमें अलग से नियोजित प्रकार की चिकित्सा देखभाल (चिकित्सा सेवाओं) की मात्रा शामिल है:

सामान्य तौर पर, टीपी एमएचआई के लिए, चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए प्रत्येक शर्त के लिए सभी एमओ के लिए: आउट पेशेंट देखभाल (कुल यात्राओं की संख्या, जिसमें निवारक और अन्य उद्देश्यों के लिए (व्यक्तिगत घटनाओं सहित), आपातकालीन रूप में यात्राओं की संख्या, बीमारी के बारे में यात्राओं और शिकायतों की संख्या; आपातकालीन चिकित्सा देखभाल (कॉल); इनपेशेंट देखभाल, जिसमें वीएमपी (अस्पताल में भर्ती, बिस्तर-दिन) शामिल हैं; एक दिन के अस्पताल में (उपचार के मामले, रोगी-दिन);

आयोग द्वारा अनुमोदित एमओ के बीच वीएमपी संस्करणों के वितरण के अनुसार प्रोफाइल, समूह और वीएमपी के प्रकार;

कुछ प्रकार की प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल और बाह्य रोगी के आधार पर प्राथमिक विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए, संलग्न व्यक्तियों के लिए बाह्य रोगी देखभाल के वित्तपोषण के लिए प्रति व्यक्ति मानक में शामिल नहीं है (आपातकालीन रूप में प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल, निवारक उपाय, दंत चिकित्सा देखभाल, गुर्दे के प्रतिस्थापन के तरीके चिकित्सा, और आयोग के निर्णय द्वारा अनुमोदित अन्य प्रकार);

रोगों के नैदानिक ​​और सांख्यिकीय समूहों और अलग-अलग भुगतान सेवाओं (चिकित्सा पुनर्वास, गुर्दे की प्रतिस्थापन चिकित्सा के तरीके, इन विट्रो निषेचन, घातक नियोप्लाज्म के लिए कीमोथेरेपी, आनुवंशिक रूप से इंजीनियर दवाओं के उपयोग, संचालन के संदर्भ में विशेष चिकित्सा देखभाल के कुछ प्रकार और प्रोफाइल के लिए) दृष्टि के अंगों पर (सेवाओं की एक विशिष्ट सूची के संदर्भ में स्तर 5, 6), इम्युनोग्लोबुलिन की तैयारी के उपयोग के साथ जटिल उपचार) और आयोग के निर्णय द्वारा अनुमोदित रोगों के अन्य नैदानिक ​​और सांख्यिकीय समूहों पर;

5) भुगतान चिकित्सा देखभाल की मात्रा (कुछ प्रकार की चिकित्सा देखभाल और चिकित्सा सेवाओं सहित) के अधीन है, जिसे तिमाही ब्रेकडाउन और उचित बाद के समायोजन के साथ वर्ष के लिए स्थापित किया गया है;

6) आयोग द्वारा स्थापित मात्रा के नियंत्रण के हिस्से के रूप में, वीएमपी, अन्य अलग-अलग नियोजित प्रकार की चिकित्सा देखभाल (चिकित्सा सेवाएं) सहित प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के लिए रजिस्टरों की स्वीकृति, त्रैमासिक योजना के भीतर की जाती है;

7) आयोग द्वारा स्थापित त्रैमासिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल के रजिस्टरों की स्वीकृति रक्षा मंत्रालय के आवेदनों के आधार पर की जाती है, जिसे आयोग द्वारा उचित माना जाता है, चिकित्सा के त्रैमासिक और वार्षिक संस्करणों के बाद के समायोजन के साथ। वास्तविक निष्पादन को ध्यान में रखते हुए देखभाल;

8) चिकित्सा देखभाल की मात्रा का समायोजन किया जाता है:

सामान्य तौर पर, टीपी सीएचआई के अनुसार प्रावधान की शर्तों के तहत संबंधित वर्ष के लिए स्थापित मात्रा की सीमा के भीतर;

चिकित्सा संगठनों के बीच मात्रा का पुनर्वितरण करके, चिकित्सा संगठनों के पुनर्गठन को ध्यान में रखते हुए, विभागों को बंद करना और खोलना, बीमित व्यक्तियों द्वारा चिकित्सा देखभाल की खपत, जिसमें चिकित्सा देखभाल की तीन-स्तरीय प्रणाली में रोगी के प्रवाह को शामिल करना शामिल है;

एमओ के लिए वार्षिक योजना को बदलकर या आवेदन के अनुसार त्रैमासिक पुनर्वितरण के साथ वार्षिक योजना को बदले बिना, स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए;

आयोग द्वारा स्थापित त्रैमासिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल के रजिस्टर प्राप्त करने पर त्रैमासिक पुनर्वितरण के लिए रक्षा मंत्रालय के एक उचित आवेदन की मान्यता के मामले में, समायोजन आवेदन में निर्दिष्ट त्रैमासिक योजनाओं को बढ़ाकर और कम करके किया जाता है। वार्षिक योजना को बढ़ाए बिना बाद की तिमाहियों के लिए योजना;

सीएचआई टीए के ढांचे के भीतर चिकित्सा देखभाल की मात्रा को पुनर्वितरित करके वीएमपी के लिए;

एक विशिष्ट उपाय के लिए स्थापित वार्षिक संस्करणों के ढांचे के भीतर चिकित्सा संगठनों के बीच चिकित्सा देखभाल की मात्रा को पुनर्वितरित करके निवारक उपायों पर;

एक विशिष्ट चिकित्सा प्रौद्योगिकी के लिए स्थापित वार्षिक संस्करणों के भीतर चिकित्सा संगठनों के बीच पुनर्वितरण के माध्यम से व्यक्तिगत महंगी चिकित्सा प्रौद्योगिकियों की मात्रा के संदर्भ में;

9) चिकित्सा देखभाल के स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए नियोजित मात्रा / उचित आवेदन की उचित अधिकता के कारण हो सकते हैं:

उन बीमित व्यक्तियों की संख्या और / या लिंग और आयु संरचना में परिवर्तन, जिन्होंने प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने के लिए इस एमओ को चुना है या एचएमओ के साथ सुलह कृत्यों द्वारा पुष्टि की गई रूटिंग के अनुसार इस एमओ को भेजा गया है, जिसके कारण बीमित व्यक्तियों द्वारा चिकित्सा देखभाल की खपत में वृद्धि;

रोगी प्रवाह के मार्ग में परिवर्तन, जिसमें चिकित्सा संगठनों के पुनर्गठन के कारण, एक चिकित्सा संगठन की संरचना में परिवर्तन (नए विभाग खोलना, चिकित्सा नियुक्तियाँ, बिस्तरों की संख्या में वृद्धि), प्रासंगिक नियमों द्वारा पुष्टि की गई, जिसके कारण बीमित व्यक्तियों द्वारा चिकित्सा देखभाल की खपत में वृद्धि;

संक्रामक रोगों का प्रकोप (औसत दीर्घकालिक संकेतकों की तुलना में घटना दर से अधिक), Rospotrebnadzor, आपात स्थिति, मानव निर्मित आपदाओं, प्राकृतिक आपदाओं, आदि के आंकड़ों से पुष्टि की जाती है, अन्य कारणों से मात्रा में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है आपातकालीन और / या तत्काल चिकित्सा देखभाल;

10) अन्य मामलों में, जब चौबीसों घंटे और दिन के अस्पतालों में अस्पताल में भर्ती होने की प्रक्रिया का प्रबंधन करने के लिए रक्षा मंत्रालय के दायित्व का उल्लंघन चिकित्सा देखभाल के रूपों (आपातकालीन, नियोजित) के संदर्भ में विनियमन के रूप में किया जाता है। , जो नियोजित चिकित्सा देखभाल की मात्रा से अधिक में व्यक्त किया गया है, स्थापित मात्रा में चिकित्सा देखभाल को बदलने के लिए रक्षा मंत्रालय को आवेदन जमा करना अनुचित है।

चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए आवेदनों, यात्राओं, आपातकालीन चिकित्सा देखभाल और अन्य शर्तों के संदर्भ में आउट पेशेंट चिकित्सा देखभाल प्रदान करते समय, जो सूचीबद्ध चिकित्सा गतिविधियों (उदाहरण के लिए, यात्राओं) की मात्रा से अधिक व्यक्त की जाती है, आवेदन जमा करना चिकित्सा देखभाल के स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए रक्षा मंत्रालय द्वारा अनुचित है।

11) चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा के नियंत्रण के हिस्से के रूप में, संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष दिनांक 01.12.2010 एन 230 के आदेश द्वारा प्रदान किए गए उपाय "वॉल्यूम के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर, अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए समय, गुणवत्ता और शर्तों को पूरा किया जाता है।

द्वितीय. चिकित्सा संगठन

4. प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध के अनुसार, आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित दायरे के भीतर कैलिनिनग्राद क्षेत्र में नागरिकों को चिकित्सा देखभाल के मुफ्त प्रावधान की राज्य गारंटी के क्षेत्रीय कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को व्यवस्थित करें। अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल।

5. वर्ष की शुरुआत से एक प्रोद्भवन आधार पर मासिक आधार पर प्रदान करने की शर्तों के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रदर्शन की मात्रा की निगरानी करना।

6. नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए प्राथमिकता के क्रम को विनियमित करके, प्रासंगिक अवधि के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा (प्रावधान की शर्तों और कुछ प्रकार की चिकित्सा देखभाल या चिकित्सा सेवाओं के अनुसार) को रोकने के उपाय करें। , नियोजित अस्पताल में भर्ती के लॉग को बनाए रखना, आउट पेशेंट और पॉलीक्लिनिक लिंक की भूमिका को मजबूत करना, दिन के अस्पतालों का विकास, आदि।

7. चिकित्सा संगठन के प्रदर्शन संकेतकों का विश्लेषण करें (चिकित्सा स्थिति का कार्य, यात्राओं की संरचना, अस्पताल में भर्ती होने की संरचना, औसत बिस्तर अधिभोग, अस्पताल में भर्ती होने की अवधि, नियोजित और तत्काल / आपात स्थिति में अस्पताल में भर्ती लोगों का अनुपात) आधार, नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए प्रतीक्षा समय, चिकित्सा देखभाल की एक इकाई की लागत, आदि) प्रबंधन निर्णयों को समय पर अपनाने के लिए, संरचनात्मक इकाइयों के बीच चिकित्सा देखभाल के पुनर्वितरण सहित, कैलिनिनग्राद के स्वास्थ्य मंत्रालय के साथ समझौते के अधीन क्षेत्र।

8. बेड फंड और दिन के अस्पताल स्थानों की संरचना में परिवर्तन करने के बाद 5 कार्य दिवसों के भीतर, यह जानकारी टीएफओएमएस और एसएमओ के ध्यान में लाई जाती है, जिसमें स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुमोदित संस्था की संरचना का प्रावधान है। कलिनिनग्राद क्षेत्र।

9. यदि आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा को बदलने की उचित आवश्यकता है, तो इन विनियमों के परिशिष्ट संख्या 1 के अनुसार एक एकल आवेदन बनाया जाता है और इसे भेजा जाता है:

1) अनिवार्य चिकित्सा बीमा (कैलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय) के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के अध्यक्ष;

2) अनिवार्य चिकित्सा बीमा (अनिवार्य चिकित्सा बीमा का क्षेत्रीय कोष) के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के उपाध्यक्ष।

10. चिकित्सा देखभाल के स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए रक्षा मंत्रालय का आवेदन दो प्रकार का हो सकता है: वार्षिक योजना को बदले बिना वॉल्यूम के त्रैमासिक पुनर्वितरण के लिए और वार्षिक योजना को बदलने के लिए:

1) यदि पहले से स्थापित त्रैमासिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल रजिस्टरों को लोड करने की उचित आवश्यकता है, तो रक्षा मंत्रालय त्रैमासिक पुनर्वितरण के लिए एक आवेदन तैयार करता है - स्थापित वार्षिक योजना के भीतर;

2) स्थापित वार्षिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल की मात्रा बढ़ाने के लिए - उस स्थिति में जब त्रैमासिक योजना की अधिकता से चिकित्सा देखभाल की वार्षिक मात्रा की पूर्ति हो जाएगी;

3) वॉल्यूम बदलने के लिए एक आवेदन रिपोर्टिंग अवधि के बाद महीने के 5 कार्य दिवसों के बाद नहीं भेजा जाना चाहिए। आवश्यक दस्तावेजों की प्रतियां आवेदन के साथ संलग्न हैं (चिकित्सा संगठन के पुनर्गठन पर आदेश, रोगी प्रवाह का पुनर्वितरण, विभागों के उद्घाटन / समापन पर, आदि)। इस प्रक्रिया के उल्लंघन में प्रस्तुत आवेदनों पर विचार नहीं किया जाएगा;

4) यदि चिकित्सा देखभाल की नियोजित मात्रा पूरी नहीं होती है, तो इन संस्करणों के त्रैमासिक पुनर्वितरण के लिए एक आवेदन प्रस्तुत नहीं किया जाता है, यदि आवश्यक हो, तो रक्षा मंत्रालय द्वारा पूरा नहीं किया गया चिकित्सा देखभाल की मात्रा का पुनर्वितरण किया जाता है कार्य समूह के प्रस्तावों पर आयोग।

11. रक्षा मंत्रालय, जिसने आयोग के निर्णय से, इसी वर्ष के लिए वीएमपी की मात्रा की स्थापना की:

1) आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित एच.टी.एम.सी. के प्रकार द्वारा एच.टी.एम.सी. की मात्रा से अधिक को रोकने के लिए उपाय करना, नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए प्राथमिकता के क्रम को विनियमित करके, एचटीटीसी के प्रावधान के लिए कतार के लॉग को बनाए रखना;

2) रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय की विशेष सूचना प्रणाली में HTMC प्रदान करने के तथ्य के बारे में जानकारी दर्ज करें;

3) आयोग के अध्यक्ष को परिवर्तन करने के औचित्य के साथ वीएमपी के नियोजित संस्करणों को बदलने के लिए एक आवेदन भेजें।

12. आयोग के निर्णय के अनुसार एचएमओ के साथ अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंध में संशोधन पर एक अतिरिक्त समझौता करना।

III. बीमा चिकित्सा संगठन

13. मासिक आधार पर, वर्ष की शुरुआत से, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के संदर्भ में स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा निष्पादित चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा की निगरानी की जाती है।

14. स्थापित संस्करणों के प्रदर्शन संकेतकों और चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए सभी शर्तों के लिए चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा की अधिकता / गैर-पूर्ति के कारणों का विश्लेषण करें।

15. चिकित्सा देखभाल की मात्रा की अधिकता / गैर-पूर्ति के कारणों की वैधता स्थापित करें, उपचारित रोगियों की संरचना का विश्लेषण, नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए रेफरल की उपलब्धता, आपातकालीन / तत्काल अस्पताल में भर्ती होने का अनुपात, जिसमें कुछ वर्गों के लिए शामिल हैं रोग, उपचार की नियोजित और वास्तविक अवधि, परिचालन गतिविधि का संकेतक, आदि। वीएमपी सहित अनुसूचित अस्पताल में भर्ती के आदेश को विनियमित करने के लिए रक्षा मंत्रालय के प्रमुख द्वारा किए गए उपायों का मूल्यांकन, अस्पतालों, पॉलीक्लिनिक्स के काम में निरंतरता, दिन अस्पतालों।

16. अनुचित अस्पताल में भर्ती (दोहराए जाने वाले सहित), गैर-मुख्य अस्पताल में भर्ती होने के साथ-साथ चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए प्रक्रियाओं और मानकों के अन्य उल्लंघनों के मामलों की पहचान करने के लिए आमने-सामने निरीक्षण सहित एमईई, ईसीएमपी का संचालन करें। , प्राथमिक चिकित्सा प्रलेखन के निष्पादन का उल्लंघन और खातों के रजिस्टरों के गठन के कारण चिकित्सा देखभाल की स्थापित मात्रा में अनुचित रूप से अधिकता होती है।

17. आयोग के निर्णय से, एमएचआईएफ दिनांक 01.12.2010 एन के आदेश के अनुसार, एमओ के लिए समग्र रूप से स्थापित रिपोर्टिंग अवधि में चिकित्सा देखभाल की मात्रा से अधिक होने के तथ्य को अनुचित माना जाता है। 230 "अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर" आईईसी द्वारा किया जाता है, जिसमें बार-बार भुगतान के लिए प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के मामलों में शामिल है। रक्षा मंत्रालय स्थापित राशि से अधिक:

1) आईईसी अधिनियम में क्यूएस द्वारा शामिल किए गए मामलों की संख्या इस क्यूएस के भुगतान के लिए एमओ द्वारा प्रस्तुत किए गए मामलों की संख्या से अधिक स्थापित नियोजित राशि से अधिक नहीं होनी चाहिए;

2) इस घटना में कि एक विशिष्ट चिकित्सा बीमा प्रणाली के लिए स्थापित योजना की अधिकता पूरे चिकित्सा संगठन के लिए अधिक से अधिक है, तो आईईसी अधिनियम में शामिल मामलों की संख्या कुल मामलों की संख्या से अधिक नहीं होनी चाहिए योजना से अधिक भुगतान के लिए चिकित्सा संगठन द्वारा प्रस्तुत चिकित्सा देखभाल।

18. टीए के ढांचे के भीतर एमओ के बीच चिकित्सा देखभाल और / या वित्तीय संसाधनों के वितरण में संशोधन करने के आयोग के निर्णय के अनुसार, एमएचआई अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए चिकित्सा देखभाल के प्रावधान और भुगतान के लिए अनुबंधों के लिए अतिरिक्त समझौते करता है। मो

चतुर्थ। कैलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय

19. चिकित्सा देखभाल के स्तर को ध्यान में रखते हुए, रोगी प्रवाह के मानकों और रूटिंग के अनुसार अधीनस्थ चिकित्सा संगठनों में बिस्तरों की संख्या को अनुकूलित और पुन: प्रोफाइल करने पर काम करता है।

20. एमओ के नियोजित पुनर्गठन, विभागों को बंद करने/खोलने और मरीजों की रूटिंग बदलने के बारे में कार्यकारी समूह को अग्रिम रूप से सूचित करता है।

21. कार्य समूह और आयोग की अपनी क्षमता के भीतर बैठकों में विचार के लिए सामग्री तैयार करता है।

22. वीएमपी और एमओ के प्रकारों द्वारा वीएमपी के नियोजित संस्करणों के कार्यान्वयन की मासिक निगरानी करता है, साथ ही वीएमपी के स्थापित संस्करणों के पुनर्वितरण के लिए रक्षा मंत्रालय से आवेदनों का विश्लेषण करता है; वीएमपी के प्रकार द्वारा वीएमपी के नियोजित संस्करणों के पुनर्वितरण पर प्रस्ताव औचित्य सहित कार्यदल को भेजे जाएंगे।

23. संबंधित प्रोफाइल के कलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञों की भागीदारी के साथ:

1) त्रैमासिक आधार पर आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित कुछ महंगी चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के लिए संस्करणों की पूर्ति का विश्लेषण करता है;

2) एमओ के संदर्भ में कुछ महंगी चिकित्सा प्रौद्योगिकियों की मात्रा से अधिक के औचित्य के बारे में जानकारी प्रदान करता है और तिमाही योजना से अधिक इन संस्करणों की अतिरिक्त लोडिंग और तिमाहियों और (या) के बीच वॉल्यूम के पुनर्वितरण पर कार्य समूह को प्रस्ताव भेजता है। मो

V. कैलिनिनग्राद क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा का प्रादेशिक कोष

24. मासिक आधार पर, प्रोद्भवन आधार पर, रक्षा मंत्रालय और अलग से नियोजित प्रकार की चिकित्सा देखभाल के संदर्भ में आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा के कार्यान्वयन की निगरानी और विश्लेषण करता है ( चिकित्सा सेवाएं)।

25. कार्यदल और आयोग की बैठकों में विचार के लिए सामग्री तैयार करता है।

26. आयोग के निर्णय से, यह रक्षा मंत्रालय और एसएमओ के बीच चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा का पुनर्वितरण करता है।

27. चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में उल्लंघनों की पहचान करने के लिए अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, नियम, गुणवत्ता और शर्तों के पुन: नियंत्रण के आयोजन सहित एचआईओ की गतिविधियों को नियंत्रित करता है, जिससे अधिकता हो सकती है। स्थापित मात्राओं में से।

28. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण के दौरान पहचाने गए उल्लंघनों का विश्लेषण करता है, साथ ही मॉस्को क्षेत्र में चिकित्सा देखभाल की संरचना, जो चिकित्सा की मात्रा से अधिक है आयोग द्वारा स्थापित देखभाल और वित्तीय संसाधन।

29. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण (दोहराए जाने सहित) के दौरान पहचाने गए उल्लंघनों के बारे में कैलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय, साथ ही कार्य समूह को सूचित करता है।

30. टीपी एमएचआई द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की प्रति यूनिट वित्तीय लागत के मानकों के अनुपालन के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित धन की राशि और भुगतान के लिए वास्तव में प्रस्तुत राशि का मूल्यांकन करता है।

31. नियोजित संकेतकों से वास्तविक लागत संकेतकों के विचलन के कारणों की पहचान करने के लिए अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के लिए टैरिफ समझौते के अनुसार चिकित्सा देखभाल की एक इकाई की नियोजित और वास्तव में स्थापित लागत का विश्लेषण आयोजित करता है।

32. आयोग की बैठक के बाद 5 कार्य दिवसों के भीतर, टीएफओएमएस की आधिकारिक वेबसाइट पर पोस्ट करके आयोग द्वारा लिए गए निर्णयों की जानकारी इच्छुक पार्टियों के ध्यान में लाता है।

VI. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए एक क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के तहत कार्य समूह

33. रक्षा मंत्रालय, वीएमपी के प्रकार, अलग से नियोजित प्रकार की चिकित्सा देखभाल (चिकित्सा सेवाओं) के संदर्भ में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तों के तहत सीएचआई टीपी के कार्यान्वयन का विश्लेषण करता है।

34. चालू वित्तीय वर्ष में रजिस्टर में शामिल चिकित्सा संगठनों से प्राप्त आवेदनों पर विचार।

35. कैलिनिनग्राद क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय के प्रस्तावों को ध्यान में रखते हुए, कैलिनिनग्राद क्षेत्र का टीएफओएमएस आयोग द्वारा विचार के लिए एक मसौदा निर्णय तैयार कर रहा है:

1) त्रैमासिक योजना से अधिक चिकित्सा देखभाल के अतिरिक्त रजिस्टरों के गठन के लिए रक्षा मंत्रालय के आवेदनों की वैधता और चिकित्सा देखभाल की स्थापित मात्रा को समायोजित करने की आवश्यकता पर;

2) चिकित्सा देखभाल के स्थापित संस्करणों को बदलने के लिए रक्षा मंत्रालय के आवेदनों की वैधता पर।

36. यदि आवश्यक हो, तो रक्षा मंत्रालय के कार्यकारी समूह के प्रतिनिधियों की बैठकों में सुनवाई करता है, जिन्होंने आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा को पार कर लिया है।

37. समग्र रूप से रक्षा मंत्रालय के बीच चिकित्सा देखभाल और वित्तीय संसाधनों की मात्रा की स्थापना / पुनर्वितरण पर आयोग के प्रस्तावों पर विचार के लिए प्रस्तुत करता है, साथ ही अलग से नियोजित एचटीएमसी के प्रकारों द्वारा वॉल्यूम की स्थापना / पुनर्वितरण के प्रस्ताव। चिकित्सा देखभाल के प्रकार (चिकित्सा सेवाएं)।

परिशिष्ट एन 1. अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कार्यक्रम के विकास के लिए आयोग के निर्णय द्वारा स्थापित चिकित्सा देखभाल की मात्रा को बदलने के लिए एक चिकित्सा संगठन का आवेदन