Сърдечни аритмии и нарушения на проводимостта. Камерни аритмии и превенция на внезапна сърдечна смърт Нарушения на проводимостта Насоки за клинична практика

Сърдечната аритмия е нарушение на ритъма, последователността или честотата на сърдечния ритъм. В здраво състояние човек практически не усеща ритъма на сърдечния ритъм. При аритмия резките промени се усещат ясно - ускорение или внезапно избледняване, хаотични контракции. От тази статия за преглед ще научите как можете да излекувате аритмия.

Припомнете си, че аритмията в общия случай означава всяко нарушение на ритъма или сърдечната честота. Има ситуации, когато аритмията е вариант на нормата, така че е много важно правилно да се установи нейният вид и причина за произход.

Навременното посещение при лекаря ще спести нервите ви и с голяма вероятност ще ви позволи да поставите правилната диагноза. Ако в момента нямате възможност да направите това, тогава за предварителна самодиагностика можете да прочетете повече за раздела „видове аритмия“.

Познавайки точно диагнозата си, можете да се запознаете с методите на лечение от тази статия. Веднага ще направим резервация, че ще поставим тук изключително нелекарствени методи на лечение, за назначаване на антиаритмични лекарства се свържете с Вашия лекар.

Имате ли нужда от лечение?

Симптомите на аритмия могат да показват редица сърдечни заболявания, така че при първите усещания за неуспехи в сърдечния ритъм трябва да се консултирате с лекар.

Има много аритмии, които се считат за безобидни или поне не опасни. След като лекарят определи точно вида на вашата аритмия, следващата му задача ще бъде да разбере дали аритмията ви е аномалия, или е просто временен или нормален процес.

Всеки отделен вид аритмия изисква специално лечение. Но можем да ви дадем общи препоръки, които ще бъдат полезни не само за здравето на сърцето, но и за целия организъм като цяло.

За да осигурим нормалното функциониране на кръвоносната система, трябва да обърнем внимание на следните методи и правила:

Ако имате пришит пейсмейкър, следенето на сърдечната честота от препоръка се превръща в задължение. Пребройте броя на контракциите за една минута и го запишете в специална тетрадка. Препоръчително е да правите измервания няколко пъти на ден, освен това може да се измери налягането. Данните, които събирате, значително ще помогнат на лекаря да оцени хода на заболяването и ефективността на предложеното лечение.

Вещества, които провокират аритмия (силно не се препоръчва за употреба):

• алкохол
• кофеин (това включва както чай, така и кафе)
• енергийни напитки
• лекарствата за кашлица често могат да провокират аритмия - консултирайте се с Вашия лекар преди употреба
• потискащи апетита
• психотропни лекарства
• блокери за високо кръвно налягане

Следните съвети ще ви помогнат значително да намалите броя на пристъпите на аритмия:

• Наблюдавайте повишаването на налягането и го намалявайте навреме.
• Откажете се от мазните храни, започнете да ядете здравословни храни с много зеленчуци и плодове.
• Отслабнете наднорменото тегло.
• Насладете се на разходки на открито и леки упражнения.
• Осигурете си достатъчно почивка и сън.

Отделно, нека поговорим за няколко основни вида аритмии и начини за облекчаване на пристъпите им.

Лечение на тахикардия

Тахикардия на ЕКГ

Тахикардията в много случаи изобщо не изисква специално лечение. Препоръчва се почивка, почивка, ограничения в консумацията на никотин, кафе, алкохол. сред хората лекарствата - инфузия на валериана, корвалол не са опасни, но не са ефективни за всички случаи. Ето защо, при избора на лекарства, трябва да следвате препоръките на лекар, който ще избере индивидуално и висококачествено медицинско лечение. Също така се препоръчва прием на витамини и магнезий.

За да излетя остър пристъп на тахикардиячесто използват така наречените вагусни техники. Те имат за цел да се опитат да възбудят парасимпатиковата нервна система, като по този начин стимулират блуждаещия (известен още като блуждаещ) нерв, което ще забави и успокои дейността на сърцето.

1. Опитайте се да поемете дълбоко въздух и да натиснете въздуха надолу, сякаш натискате.
2. Накиснете лицето си в студена вода за няколко секунди.
3. Методът е само за тези, които имат напълно здрави очи и перфектно зрение: леко натиснете очните ябълки и задръжте за пет секунди.

За лечение хронична тахикардияживотът трябва да се нормализира. Изключете кафето и други стимуланти, научете техники за релаксация, спете осем часа на нощ, хранете се здравословно (намалете сладкото до минимум) и излезте навън.

Лечение на брадикардия

Брадикардия на ЕКГ

Брадикардията, с лека степен на тежест, също не изисква специално лечение. Например, ако сте професионален спортист, тогава броят на сърдечните удари в спокойно състояние може да достигне до 55 удара в минута. Вероятно в този случай това ще бъде вариант на нормата.

Този вид аритмия изисква внимание към много фактори. Често брадикардията е съпътстващ симптом на сърдечно заболяване, така че първо трябва да се лекуват основните заболявания. При намаляване на сърдечната честота до 50 удара в минута и по-малко е необходимо спешно медицинско лечение на сърдечна аритмия с лекарства като атропин, атенолол, алупент или еуфилин. Такива лекарства се използват само под наблюдението на лекар.

Алтернативните методи за лечение на брадикардия могат да помогнат. Страхотна рецепта (обемът може да се увеличи пропорционално):

• 100 грама орехи (смлени)
• 50 грама качествено сусамово масло
• 50 грама захар

Разбъркваме всичко това и използваме по една супена лъжица три пъти на ден тридесет минути преди хранене.

При тежки случаи на брадикардия оптималното лечение е имплантиране на пейсмейкър, който чрез електронни импулси нормализира стойността на сърдечните контракции. Режимът на работа на устройството се задава с помощта на специален програматор.

Екстрасистола

Този вид аритмия като екстрасистола може да бъде причинена от различни заболявания, така че всеки конкретен случай изисква специално лечение. При заболявания на нервната система се предписват успокоителни и помощта на психотерапевт. Ако екстрасистолата е симптом на други заболявания, трябва да се обърне внимание на тяхното лечение.

Методи за лечение

Избор антиаритмично лекарствоиндивидуални и комплексни, така че ефективността на лечението с лекарства често се определя Холтер мониториране.

Ако в някои случаи фармакологичното лечение е неефективно, то се използва електрическа кардиоверсия. Тази процедура се състои в изпращане на специални електрически разряди към сърцето, които нормализират сърдечния ритъм.

Използва се и при лечение на сърдечни аритмии физиотерапия(електросън, въглеродни вани) и в случай на тежки сърдечни патологии, хирургическа интервенция.

Широка гама от средства за лечение на сърдечна аритмия предлага традиционната медицина- отвари, настойки, колекции от валериана, хвощ, глог, маточина и други лечебни растения. Но самолечението в никакъв случай не е неприемливо, дори билковите лекарства изискват съвет от лекар.

За да определите как да лекувате други видове аритмия, ще ви е необходим пълен медицински преглед, тъй като за такива нарушения на сърдечния ритъм като екстрасистол, фибрилация или камерно трептене трябва да се избере индивидуална програма за лечение.

За причините и методите за лечение на аритмия

Спасете се от сърдечна аритмия с помощта на йога

Аритмиите са група заболявания, свързани с промени в образуването или провеждането на вътресърдечен електрически импулс. Те се развиват на всяка възраст, но са по-чести при възрастни хора, страдащи от атеросклеротично съдово заболяване, коронарна артериална болест. Повечето видове патология не са животозастрашаващи и имат хроничен ход. Малко от тях представляват заплаха за смърт и изискват реанимация.

Нарушенията на сърдечния ритъм се лекуват с антиаритмични лекарства, общоукрепващи и кардиотропни лекарства и електроимпулсна терапия. Извършва се и хирургично възстановяване на сърдечната честота (монтиране на пейсмейкър).

Какво е нарушение на сърдечния ритъм

Терминът се разбира като промяна в честотата, реда или естеството на коронарните контракции, провокирана от органични или функционални неуспехи и извън нормалните референтни стойности. Заболяването се развива в нарушение на мисията на атриовентрикуларния или синоатриалния възел, появата на допълнителни зони на извънматочна активност в вентрикулите или предсърдията, ранна или късна деполяризация на миокарда. В допълнение, нарушение на ритъма възниква, когато импулсът е прекомерно инхибиран по време на неговото движение по проводните пътища (AV възел, сноп на His). При тежки случаи се развива пълна блокада.

Няколко състояния се считат за аритмия, като тахикардия (включително пароксизмална), брадикардия, екстрасистола, предсърдно мъждене, камерна фибрилация. Всеки от тях има свой патогенетичен механизъм, особености на хода и терапията. Код по ICD-10 - I44 - I49. Физиологичното увеличаване на скоростта на сърдечните контракции, което се случва след тренировка, не е заболяване. Подобни процеси протичат самостоятелно, в рамките на 2-5 минути след прекратяване на работата.

Класификация

Разделянето на аритмиите на групи се извършва според местоположението на огнището на патологията и характеристиките на хода на процеса. Според локализацията на засегнатата област се разграничават две форми на заболяването: суправентрикуларна и камерна. Всеки от тях е разделен на няколко вида в съответствие със съществуващите промени в работата на сърцето.

тахикардия

Ускоряване на сърдечната честота над 90 удара в минута. При предсърдно локализиране на фокуса на патологията съотношението на артериалната и камерната активност е нормално. При повишена активност от вентрикулите се отбелязва асинхронизация. Може да персистира постоянно или да протича в пароксизмална форма. В този случай сърцебиене се появява периодично, независимо от влиянието на външни фактори.

брадикардия

Забавяне на сърдечната честота до 60 удара или по-малко, причинено от нарушение на преминаването на импулса, слабост или пълно спиране на пейсмейкъра. При блокада на SA възела честотата на контракциите намалява до 60-65, AV връзки: до 30-40 пъти в минута. В последния случай функцията за генериране на електрическа активност се поема от снопа на His, който е физически неспособен да издава по-чести команди за свиване на миокарда.

Екстрасистола

Необикновени бийтове, в които ритъмът като цяло не се заблуждава. Обикновено здравият човек има 10 непланирани сърдечни удара на ден. По-честата им поява показва коронарни промени. Патологията протича под формата на бигеминия или тригеминия (e/s се случва съответно чрез 2 или 3 нормални компресии).

Фибрилация

Това е хаотично свиване на миокардните влакна, при което той не е в състояние да изпомпва напълно кръвта. Подобен неуспех в работата на предсърдията се среща в хронична форма. Вентрикуларната фибрилация причинява CCC недостатъчност и смърт на пациента.

Вродени аритмии

Те включват синдром на удължен или съкратен QT интервал, Brugada, полиморфна камерна тахикардия. Причините са в дисфункцията на йонните канали, нелечима генетична патология на развитието. Заболяването се проявява под формата на промяна във вътресърдечната проводимост, нарушение на правилното съотношение на процесите на поляризация и деполяризация.

Горната класификация е непълна. Реално всяка от точките е подразделена на разновидности, които е неуместно да се разглеждат във формата на статия.

Симптоми

Клиничната картина при пациенти с един или друг вид аритмия е неспецифична. Има оплаквания от влошаване на здравето, дискомфорт в гърдите, виене на свят, слабост. При тахикардия има усещане за сърцебиене. Брадикардията, придружена от понижаване на кръвното налягане, може да доведе до развитие на синкоп. Неуспехите от типа камерна екстрасистола не се проявяват клинично. Те се откриват по време на електрокардиография.

Обективното изследване на пациента помага да се идентифицира увеличаване на удара на върха, увеличаване на пулса над 90 удара в минута с тахикардия, спад под 60 удара / min с брадиаритмия. Екстрасистолите се откриват и от PS. В същото време лекарят усеща необикновен тласък под пръстите си, който не отговаря на съществуващия ритъм. При понижаване на кръвното налягане пациентът е блед, дезориентиран, некоординиран. Може би появата на акроцианоза, гадене, повръщане, главоболие. Дишането е учестено, има намаляване или компенсаторно увеличаване на сърдечната честота.

Вентрикуларната фибрилация се проявява с всички признаци на клинична смърт, включително липса на дихателна активност, пулс на големите артерии, съзнание. Кожата на пациента е смъртно бледа или мраморна, няма рефлекси. На ЕКГ се виждат големи или малки вълни, няма QRS комплекси. При аускултация не се чуват сърдечни тонове. Показано е незабавното начало на реанимацията.

Причини за аритмия

На първо място, промените в коронарната честота настъпват при пациенти с хронични патологии на кръвоносната система: вродени сърдечни дефекти, коронарна болест, кардиомиопатия. Епизодите могат да се развият на фона на хипертонична криза, прекомерни психични сътресения, преживявания. Някои лекарства влияят на коронарната проводимост и образуването на импулси: симпатикомиметици, антидепресанти, диуретици, антиаритмични средства. Ако се използват неправилно, те могат да причинят щети. Несърдечните фактори включват тютюнопушене, пиене на алкохол и енергийни напитки с кофеин, хипоксия от всякаква етиология. Ритъмът може да се заблуди при хора, страдащи от тиреотоксикоза, синдром на каротидния синус.

Диагностика

Основният метод за откриване на аритмия е регистрирането на електрофизичната активност на сърцето (ЕКГ). При тахикардии с поддържане на нормална синусова честота интервалът R-R е по-малък от 0,7 секунди. В същото време формата на комплекса QRS не се променя, P вълните присъстват преди всяко графично изобразяване на камерна систола. При брадикардия времето между пиковете на "R" е повече от 1 s. След възстановяване на ритъма този индикатор се променя в рамките на 0,1–0,7 s. При вентрикуларни екстрасистоли върху филма се виждат извънредни QRS зони с променен външен вид. Предсърдният тип патология се характеризира с правилната форма на вентрикуларния комплекс и промяната на вълната „P“. Предсърдното мъждене се проявява чрез изчезване или неправилна поява на модела на предсърдно активиране, фина вълнообразност на T-Q зоната.

Ако има сложни аритмии, чиято диагноза е невъзможна според резултатите от стандартна ЕКГ, се провеждат допълнителни изследвания:

• Холтер ежедневно мониториране на сърдечната дейност.
• Масаж на каротидния синус.
• Трансезофагеална електрокардиография, която се използва за определяне на вида на вентрикуларната аритмия.

Локализацията на фокуса с висока точност се установява чрез инвазивно електрофизиологично изследване. По правило това е необходимо само при подготовка за сърдечна хирургия.

Лечение

Съществуващите клинични насоки съдържат три метода за лечение на сърдечни аритмии: медицински, апаратни и хирургични. Лекарствената експозиция е за предпочитане, тъй като рискът от усложнения е минимален. Операцията е показана само в случаите, когато заболяването представлява непосредствена опасност за живота.

Лекарства

Кардиологът трябва да възстанови ритъма с помощта на химикали. На пациентите се предписват лекарства като хинидин, фенитоин, алапинин, атенолол, амиодарон, верапамил. Всички те принадлежат към класа на антиаритмичните лекарства. В допълнение могат да се използват сърдечни гликозиди (Digoxin) или инхибитори на IF тока на SU (Ivabradin). Когато сърдечната честота падне под нормата, се прилагат Атропин, Адреналин, Допамин, Левосимендан.

Хардуерни методи

За механично елиминиране на аритмогенния фокус се използва неговата катетърна аблация. По време на процедурата лекарят прокарва тънък проводник в засегнатата област и го унищожава с помощта на електрически импулс. Ако пациентът е диагностициран с критично намаляване на сърдечната честота поради неизправност на пейсмейкъра, се инсталира пейсмейкър - устройство, което замества синоатриалния възел. При вентрикуларно мъждене се извършва кардиоверсия - излагане на електрически ток, насочено към възстановяване на синусовия ритъм.

Хирургично лечение

Отворената интервенция е показана само при изключително тежки форми на заболяването, което в краткосрочен план застрашава живота на пациента. Работата се извършва в специализирана операционна зала, която е оборудвана със сърдечно-бял апарат, всичко необходимо за възстановяване на коронарната дейност. По време на процедурата лекарят извършва аутопсия на сърцето и механично отстранява съществуващите нарушения.

Възможни усложнения

Аритмиите от постоянен тип могат да протичат без прогресия в продължение на много години. Понякога те се откриват само по време на рутинен медицински преглед. В същото време ефективността на сърцето намалява, натоварването на миокарда и съдовата система се увеличава. При такива пациенти толерантността към физическата работа намалява, има общо влошаване на състоянието, възможни са скокове на кръвното налягане. С течение на времето много от тях развиват хронична сърдечна недостатъчност, придружена от появата на вътрешен и външен оток, влошаване на тъканната перфузия. С развитието на камерна фибрилация и липсата на спешна медицинска помощ пациентът умира.

Профилактика и прогноза

За предотвратяване на сърдечни заболявания е препоръчително да спрете пушенето, злоупотребата с алкохол, заседналия начин на живот и яденето на мазни храни. Препоръчително е телесното тегло да се поддържа в рамките на приемливи стойности, да се допускат само умерени динамични натоварвания (ходене, джогинг), през работния ден, да се прави кратка загрявка на всеки 1-2 часа. Прогнозата за аритмии е сравнително добра. С поддържащо лечение състоянието на пациента може да се поддържа на приемливо ниво. Дете със сърдечни дефекти и смущения в ритъма не се взима в армията, има нужда от диспансерно наблюдение през целия живот. От тази гледна точка прогнозата за младите пациенти е неблагоприятна.

Заключение на лекаря

Нарушенията в работата на сърцето представляват опасност за човешкото здраве и живот. Съвременните методи на лечение обаче позволяват спиране на аритмията и възстановяване на нормалната коронарна дейност. При диагностиката и лечението на сърдечни аномалии има много нюанси и тънкости, които не могат да бъдат пренебрегнати. Следователно е невъзможно да възстановите сърдечния ритъм сами. Възстановяването ще дойде само ако потърсите помощ от медицинско заведение рано, като следвате всички препоръки и предписания на лекар.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Вентрикуларна тахикардия (I47.2)

кардиология

Главна информация

Кратко описание

Одобрява се с протокола от заседанието
Експертна комисия за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

бр.23 от 12.12.2013г.No23

Вентрикуларни аритмии- това са аритмии, при които източникът на ектопични импулси се намира под снопа на His, тоест в клоните на снопа на His, във влакната на Purkinje или в миокарда на вентрикулите.

Вентрикуларна екстрасистола (PV)наречено преждевременно (извънредно) свиване на сърцето (от горните отдели), пряко свързано с предишното свиване на основния ритъм.

Вентрикуларна тахикардияобичайно е да се разглеждат три или повече вентрикуларни комплекса с честота от 100 до 240 удара / мин.

Фибрилация и камерно трептене- това са разпръснати и многопосочни контракции на отделни снопове миокардни влакна, които водят до пълна дезорганизация на работата на сърцето и предизвикват почти незабавно спиране на ефективната хемодинамика - спиране на кръвообращението.

Внезапна сърдечна смърт- е спиране на сърцето в рамките на 1 час, в присъствието на външен човек, най-вероятно поради камерна фибрилация и не е свързано с наличието на признаци, които позволяват поставяне на диагноза, различна от ИБС.

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола: Камерни аритмии и предотвратяване на внезапна сърдечна смърт

Код на протокола

Код по ICD 10:

I47.2 Вентрикуларна тахикардия

I49.3 Преждевременна камерна деполяризация

I49.0 Вентрикуларна фибрилация и трептене

I 46.1 Внезапна сърдечна смърт, както е описано

Съкращения, използвани в протокола:
AARP - антиаритмични лекарства

AAT - антиаритмична терапия

A-B - атриовентрикуларен

AVNRT - атриовентрикуларна възлова реципрочна тахикардия

ACE - ангиотензин конвертиращ ензим

ACC - Американски колеж по кардиология

ATS - антитахикардна стимулация

BVT - бърза камерна тахикардия

LBBB - блок на левия сноп

RBBB - блокада на десния крак на снопа на His

SCD - внезапна сърдечна смърт

V/V - интравентрикуларна проводимост

ХИВ - вирус на човешкия имунодефицит

HCM - хипертрофична кардиомиопатия

GCS - свръхчувствителност на каротидния синус

DCM - дилатационна кардиомиопатия

APVC - аксесоар атриовентрикуларна връзка

VT - камерна тахикардия

PVC - камерна екстрасистола

GIT - стомашно-чревен тракт

CHF - застойна сърдечна недостатъчност

ИБС - исхемична болест на сърцето

ICD - имплантируем кардиовертер дефибрилатор

LV - лява камера

IVS - междукамерна преграда

SVT - суправентрикуларна тахикардия

ОМИ - остър миокарден инфаркт

PZHU - атриовентрикуларен възел

PT - предсърдна тахикардия

RFA - радиочестотна аблация

СН - сърдечна недостатъчност

SPU - синоатриален възел

CRT - сърдечна ресинхронизираща терапия

SSSU - синдром на болен синоатриален възел

TP - предсърдно трептене

TTM - транстелефонен мониторинг

LV EF - фракция на изтласкване на лявата камера

VF - камерна фибрилация

FK - функционален клас

AF - предсърдно мъждене

HR - сърдечен ритъм

ЕКГ - електрокардиограма

EKS - пейсмейкър

EFI - електрофизиологично изследване

EOS - електрическа ос на сърцето

ЕхоКГ - ехокардиография

NYHA - Нюйоркска сърдечна асоциация

WPW - синдром на Wolff-Parkinson-White

FGDS - фиброгастродуоденоскопия

HM Холтер мониториране

RW - реакция на Васерман

Дата на разработване на протокола: 1 май 2013 г

Потребители на протокола:педиатри, общопрактикуващи лекари, интернисти, кардиолози, кардиохирурзи.

Класификация

Клинична класификация

Класификация на камерните аритмии от V.Lown и M.Wolf (1971,1983.)

1. Редки единични мономорфни екстрасистоли - по-малко от 30 на час (1A - по-малко от 1 в минута и 1B - повече от 1 в минута).

2. Чести единични мономорфни екстрасистоли - повече от 30 на час.

3. Полиморфни (мултиморфни) камерни екстрасистоли

4. Повтарящи се форми на камерни аритмии:

4A - двойки (двойки)

4B - група (залпове), включително кратки епизоди на камерна тахикардия

5. Ранни камерни екстрасистоли – тип R до T.

VT и PVC могат да бъдат мономорфни или полиморфни.
Полиморфната VT може да бъде двупосочна (по-често с гликозидна интоксикация), както и двупосочна - вретеновидна, тип "пирует" (със синдром на удължен QT).

Вентрикуларната тахикардия може да бъде пароксизмална или хронична.

Ако VT продължава повече от 30 секунди, тогава се нарича устойчива.

По честота(брой удари в минута):

1. От 51 до 100 - ускорен идиовентрикуларен ритъм (фиг. 1).

2. От 100 до 250 - камерна тахикардия (фиг. 2).

3. Над 250 - камерно трептене.

4. Вентрикуларна фибрилация – аритмична, хаотична активация на сърцето. На ЕКГ отделните QRS комплекси не се идентифицират.

По продължителност:

1. Стабилен - с продължителност повече от 30 s.

2. Нестабилен – с продължителност по-малко от 30 s.

Според естеството на клиничното протичане:

1. Пароксизмална

2. Непароксизмална

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Минимален преглед при насочване към болница:

Консултация с кардиолог

Пълна кръвна картина (6 параметъра)

Кръвни електролити (натрий, калий)

Общ анализ на урината

Флуорография

Изследване на изпражненията за яйца на червеи

Кръвен тест за ХИВ.

Кръвен тест за RW.

Кръвен тест за хепатит В и С маркери.

FGDS, при наличие на анамнестични данни за язва и съществуващи източници на кървене от стомашно-чревния тракт (GIT).

Основен (задължителен, 100% вероятност):

Биохимия на кръвта (креатинин, урея, глюкоза, ALT, AST.)

Липиден спектър в кръвта, лица над 40 години с анамнеза за инфаркт на миокарда, хронична коронарна болест на сърцето.

Коагулограма

Алергичен тест за лекарства (йод, прокаин, антибиотици).

Допълнително (по-малко от 100% шанс):

24-часово Холтер ЕКГ мониториране

CAG при пациенти над 40 години, както е показано (с анамнеза за миокарден инфаркт, хронична коронарна болест на сърцето)

Ултразвуково изследване на съдовете на долните крайници при наличие на индикации (наличие на клиника - студенина на долните крайници, липса на пулсация на артериите на долните крайници).

Тествайте с физическа активност

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза(естеството на появата и проявата на болковия синдром): сърцебиене, което е придружено от замаяност, слабост, задух, болка в сърцето, прекъсвания, паузи в сърдечните контракции, епизоди на загуба на съзнание. При повечето от пациентите при събиране на анамнеза се установяват различни заболявания на миокарда. Пациентите обикновено имат тежко сърдечно заболяване, което може да бъде допълнително усложнено от сложна камерна ектопия (състояща се от чести камерни екстрасистоли, неустойчиви камерни аритмии или и двете).

Физическо изследване

При палпация на пулса се забелязва чест (от 100 до 220 за 1 минута) и предимно правилен ритъм.
Понижено кръвно налягане.

Лабораторни изследвания

Биохимичен кръвен тест за нивото на кръвните електролити: калий, магнезий, калций в кръвта.
Липиден спектър в кръвта, лица над 40 години с анамнеза за инфаркт на миокарда, хронична коронарна болест на сърцето.

Коагулограма

Инструментални изследвания

ЕКГ (На ЕКГ с PVC и VT: широки QRS комплекси (повече от 0,12 сек) с различни конфигурации в зависимост от местоположението на аритмогенния фокус (често може да има несъответстващи промени в крайната част на вентрикуларния комплекс - ST сегмента, вълната Т). При PVC, пълна компенсаторна пауза. При VT често се наблюдава атриовентрикуларна (a-c) дисоциация и наличие на проведени и/или сливащи се QRS комплекси.

24-часово Холтер ЕКГ мониториране

Тествайте с физическа активност

Ехокардиография с цел изясняване на естеството на сърдечното заболяване, определяне на наличието и разпространението на а- и дискинезионните зони в лявата камера и нейната функция.

Ултразвуково изследване на съдовете на долните крайници при наличие на индикации (наличие на клиника - студенина на долните крайници, липса на пулсация на артериите на долните крайници).

CAG при пациенти над 40 години, както е показано (с анамнеза за миокарден инфаркт, хронична коронарна болест на сърцето)

Показания за съвет от специалист:при необходимост по преценка на лекуващия лекар.

Диференциална диагноза

Основните диференциално диагностични ЕКГ са признаци на тахиаритмии (с разширени QRS комплекси).

Камерната тахикардия може да се разграничи тубално от суправентрикуларна тахикардия с аберантна проводимост. Необходимо е електрофизиологично изследване.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението

Елиминиране или намаляване (с 50% или повече) на повтарящи се епизоди на атаки на камерни аритмии и предотвратяване на първична и вторична внезапна сърдечна смърт (SCD).

Лечебна тактика

1. Медикаментозна терапия, насочена към спиране на пароксизма на камерна тахикардия, спиране или намаляване на повтарящи се пристъпи

2. Интракардиално електрофизиологично изследване на сърцето, радиочестотна аблация на аритмогенното огнище.

3. Ако антиаритмичните лекарства са неефективни и няма ефект от катетърното елиминиране на източника на тахиаритмия, е необходимо имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор или устройство за ресинхронизираща терапия с функцията кардиоверсия на дефибрилация за първична и вторична профилактика на внезапна сърдечна смърт.

Нелекарствено лечение:С остра левокамерна недостатъчност. С аритмичен шок. Остра исхемия. Необходимо е незабавно да се направи външна електроимпулсна терапия, плюс е необходим външен сърдечен масаж.

Медицинско лечение

Лекарство	Дози	клас препоръки	Ниво на доказателства	Забележка
Лидокаин	100 mg за 1 минута (до 200 mg за 5-20 минути) в / в поток.	IIb	° С	Предпочитан при остра исхемия или инфаркт на миокарда
Амиодарон	150-450 mg IV бавно (над 10-30 минути)	IIa (с мономорфна VT)	° С	особено полезен, когато други лекарства са неефективни.
		I (за полиморфна VT)	С

Лекарство	Дневни дози	Основни странични ефекти
бисопролол	5 до 15 mg/ден перорално
Амиодарон	натоварваща доза 600 mg за 1 месец или 1000 mg за 1 седмица, след това 100-400 mg	хипотония, сърдечен блок, токсични ефекти върху белите дробове, кожата, обезцветяване на кожата, хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, отлагания в роговицата, оптична невропатия, взаимодействие с варфарин, брадикардия, torsades de pointes VT (рядко).
пропафенон хидрохлорид	доза 150 mg перорално	възможна брадикардия, забавяне на синоатриалната, AV и интравентрикуларната проводимост, намален контрактилитет на миокарда (при предразположени пациенти), аритмогенен ефект; при прием във високи дози - ортостатична хипотония. Противопоказан при структурна патология на сърцето - EF ≤ 35%.
Карбетоксиамино-диетиламинопропионил-фенотиазин	Доза от 50 mg до 50 mg, дневно 200 mg / ден или или до 100 mg 3 пъти дневно (300 mg / ден)	свръхчувствителност, синоатриална блокада II степен, AV блокада II-III степен, блокада на интравентрикуларната проводимост, камерни аритмии в комбинация с блокади на His системата - влакна на Purkinje, артериална хипотония, тежка сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, увреждане на черния дроб и бъбречна функция, възраст до 18 години. С особено внимание - синдром на болния синус, AV блокада от 1-ва степен, непълна блокада на краката на снопа на His, тежки нарушения на кръвообращението, нарушена интравентрикуларна проводимост. Противопоказан при структурна патология на сърцето - EF ≤ 35%.
верапамил	5 - 10 mg IV със скорост 1 mg в минута.	С идиопатична VT (QRS комплекси като блокада на десния крак на p. Gis с отклонение на EOS наляво)
метопролол	25 до 100 mg перорално два пъти дневно	хипотония, сърдечна недостатъчност, сърдечен блок, брадикардия, бронхоспазъм.

Други лечения
Интракардиално електрофизиологично изследване (ICEFI) и радиочестотна катетърна аблация (RFA).

Катетърна радиочестотна аблация (RFA) на аритмогенни миокардни огнища при пациенти с PVC и VT се извършва при пациенти с камерни аритмии, рефрактерни на антиаритмична терапия, както и в случаите, когато пациентът предпочита тази интервенция пред фармакотерапията.

Клас I

Пациенти с широки QRS тахикардии, при които точната диагноза е неясна след анализ на наличните ЕКГ записи и за които познаването на точна диагноза е необходимо за избора на тактика на лечение.

Клас II

1. Пациенти с камерна аритмия, при които точната диагноза е неясна след преглед на наличните ЕКГ записи и за които е необходимо познаване на точна диагноза за избора на тактика на лечение.

2. Вентрикуларна екстрасистола, която е придружена от клинични симптоми и неефективна антиаритмична терапия.

Клас III
Пациенти с VT или суправентрикуларни тахикардии с аберантна проводимост или синдром на превъзбуждане, диагностицирани въз основа на ясни ЕКГ критерии и за които електрофизиологичните находки няма да повлияят на избора на терапия. Въпреки това, данните, получени от първоначалното електрофизиологично изследване при тези пациенти, могат да се считат за ръководство за последваща терапия.

Клас I

1. Пациенти със симптоматично продължителна мономорфна VT, ако тахикардията е резистентна към лекарства и ако пациентът има лекарствена непоносимост или не желае да продължи дългосрочната антиаритмична терапия.

2. Пациенти с камерни тахикардии тип reentry, дължащи се на блокада на клона на клона на снопа на His.

3. Пациенти с продължителна мономорфна VT и имплантиран кардиовертер дефибрилатор, които получават множество задействания на ICD, които не се контролират от препрограмиране или съпътстваща лекарствена терапия.

Клас II

Непродължителна VT, която причинява клинични симптоми, ако тахикардията е лекарствено резистентна, или ако пациентът има лекарствена непоносимост или не желае да продължи дългосрочната антиаритмична терапия.

Клас III

1. Пациенти с чувствителна към лекарства VT, ICD или операция, ако терапията се понася добре и пациентът я предпочита пред аблацията.

2. Нестабилни, чести, множествени или полиморфни VT, които не могат да бъдат адекватно локализирани с настоящите техники за картографиране.

3. Асимптоматична и клинично доброкачествена неустойчива VT.

Забележка:този протокол използва следните класове препоръки и нива на доказателства

B - задоволителни доказателства за ползите от препоръките (60-80%);

D - задоволителни доказателства за ползите от препоръките (20-30%); E - убедително доказателство за безполезността на препоръките (< 10%).

Хирургична интервенция

Имплантиране на кардиовертер - дефибрилатор (ICD)- извършва се при животозастрашаващи камерни аритмии, когато фармакотерапията и катетърната RFA са неефективни. По показания ICD се използва в комбинация с антиаритмична терапия.

Основните индикации за имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор са:
сърдечен арест, причинен от VF или VT, но не поради преходни или обратими причини (ниво на доказателство A);	спонтанна продължителна VT при пациенти с органично сърдечно заболяване (ниво на доказателство B);	синкоп с неизвестен произход, при който трайна VT с хемодинамични нарушения или VF се индуцира от EPS и фармакотерапията не е ефективна или има лекарствена непоносимост (ниво на доказателство B);	неустойчива VT при пациенти след МИ с дисфункция на LV, при които VF се индуцира при електрофизиологично изследване, или продължителна VT, която не се облекчава от антиаритмични средства от клас 1 (ниво на доказателство B);	пациенти с LV EF по-малко от 30-35% за превенция на първична и вторична внезапна сърдечна смърт (пациенти, преживели спиране на кръвообращението).

Не се препоръчва имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор:
1. Пациенти, при които механизмът на задействане на аритмията може да бъде идентифициран и елиминиран (електролитни нарушения, предозиране на катехоламини и др.).
2. Пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White и предсърдно мъждене, усложнено от камерно мъждене (трябва да бъдат подложени на катетър или хирургично разрушаване на спомагателния път).
3. Пациенти с камерни тахиаритмии, които могат да бъдат провокирани от електрическа кардиоверсия.
4. Пациенти със синкоп с неизвестна причина, при които камерни тахиаритмии не се предизвикват при електрофизиологично изследване
5. С непрекъснато повтарящи се VT или VF.
6. VT или VF, които реагират на катетърна аблация (идиопатична VT, фасцикуларна VT).
Показания за хоспитализация:
Вентрикуларна тахикардия - планова и спешна.

Преждевременна деполяризация на вентрикулите – планирана.

Вентрикуларно мъждене и трептене - спешни и/или планови.

Внезапна сърдечна смърт - спешна и/или планирана

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по здравно развитие на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Бокерия Л.А. - Тахиаритмии: Диагностика и хирургично лечение - М: Медицина, 1989. 2. Bokeria L.A., Revishvili A.Sh. Катетърна аблация на тахиаритмии: актуално състояние на проблема и перспективи за развитие // Бюлетин по аритмология - 1988.- № 8.- С.70. 3. Ревишвили А.Ш. Електрофизиологична диагностика и хирургично лечение на суправентрикуларни тахиаритмии// Кардиология № 11-1990, с. 56-59. 4. Препоръки за лечение на пациенти със сърдечни аритмии L.A. Бокерия, Р.Г. Оганов, А.Ш. Revishvili 2009. 5. Akhtar M, Achord JL, Reynolds WA. Клинична компетентност в инвазивните сърдечни електрофизиологични изследвания. ACP/ACC/AHA работна група за клинични привилегии в кардиологията. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1258–61. 6. Blomstr m-Lundqvist и Scheinman MM et al. ACC/AHA/ESC Насоки за управление на пациенти с суправентрикуларни аритмии - Резюме Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската асоциация по сърдечни заболявания относно практическите насоки и Комитета на Европейското кардиологично дружество за практически насоки (Комитет за писане за разработване на насоки за лечение на пациенти с суправентрикуларни аритмии) 7. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA насоки за амбулаторна електрокардиография: резюме и препоръки, доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки (Комитет за преразглеждане на указанията за амбулаторна електрокардиография). Тираж 1999 г.; 100:886-93. 8 Faster V, Ryden LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC насоки за управление на пациенти с предсърдно мъждене: резюме: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки и Комитета на Европейското кардиологично дружество за практически насоки и политически конференции (Комитет за разработване на насоки за лечение на пациенти с предсърдно мъждене) Разработено в сътрудничество със Северноамериканското общество по кардиостимулиране и електрофизиология. Тираж 2001 г.; 104:2118-50. 9. Flowers NC, Abildskov JA, Armstrong WF и др. Декларация за политиката на ACC: препоръчани насоки за обучение по клинична сърдечна електрофизиология за възрастни. Подкомитет по електрофизиология/електрокардиография, Американски колеж по кардиология. J Am Coll Cardiol 1991;18:637–40 10. Hall RJC, Boyle RM, Webb-Peploe M, et al. Насоки за обучение на специалисти по кардиология. Съветът на Британското кардиологично дружество и Специализираният консултативен комитет по сърдечно-съдова медицина на Кралския колеж по лекари. Br Heart J 1995; 73:1–24. 10. Hindricks G, за изследователите на Многоцентрово европейско радиочестотно изследване (MERFS) на Работната група по аритмии на Европейското кардиологично дружество. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): усложнения от радиочестотна катетърна аблация на аритмии, fur Heart J 1993; 14:1644-53. 11 Джоузефсън ME, Maloney JD, Barold SS. Насоки за обучение по сърдечно-съдова медицина за възрастни. Основен симпозиум за обучение по кардиология (COCATS) Работна група 6: обучение по специализирана електрофизиология, кардиостимулиране и управление на аритмия. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 23–6. 12. Scheinman MM, Huang S. Регистърът за проспективна катетърна аблация на NASPE от 1998 г.. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23:1020-8. 13 Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS et al. за Multicenter Investigators Group за интравенозни амиодарон. Проучване на дозите на интравенозен амиодарон при пациенти с животозастрашаващи камерни тахиаритмии. Тираж 1995 г.; 92:3264-72. 14. Шайнман М.М. Проучване на NASPE за катетърна аблация. Стихотворения Clin Electrophysiol 1995; 18:1474-8. 15. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC и др. Насоки за клинични процедури за интракардиална електрофизиологична и катетърна аблация: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки (Комитет по клинични процедури за интракардиална електрофизиологична и катетърна аблация), разработен в сътрудничество с Pacing Socie и North American Socie Електрофизиология. J Am Coll Cardiol 1995; 26:555-73.
   2. Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта", не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
   3. Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
   4. Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
   5. Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Сърдечни аритмии, неуточнени (I49.9)

Главна информация

Кратко описание

Нарушения на ритъмасе наричат ​​промени в нормалния физиологичен ред на сърдечните контракции в резултат на нарушение във функциите на автоматизма, възбудимостта, проводимостта и контрактилитета. Тези нарушения са симптом на патологични състояния и заболявания на сърцето и свързаните с него системи и имат самостоятелно, често неотложно клинично значение.

По отношение на реакцията на специалистите от Бърза помощ, сърдечните аритмии са клинично значими, тъй като представляват най-голяма степен на опасност и трябва да бъдат коригирани от момента на разпознаването им и по възможност преди транспортирането на пациента в болницата.

Разграничаване три вида периарестни тахикардии:широка QRS тахикардия, тясна QRS тахикардия и предсърдно мъждене. Въпреки това, основните принципи за лечение на тези аритмии са общи. Поради тези причини всички те са обединени в един алгоритъм - алгоритъмът за лечение на тахикардия.

Код на протокола: E-012 "Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост"
профил:спешен случай

Предназначение на сцената:аритмиите, предшестващи спиране на кръвообращението, изискват необходимото лечение за предотвратяване на спиране на сърцето и стабилизиране на хемодинамиката след успешна реанимация.

Изборът на лечение се определя от естеството на аритмията и състоянието на пациента.

Необходимо е възможно най-скоро да се обадите за помощта на опитен специалист.

Код (кодове) според ICD-10-10:

I47 Пароксизмална тахикардия

I 47.0 Повтаряща се камерна аритмия

I47.1 Суправентрикуларна тахикардия

I47.2 Вентрикуларна тахикардия

I47.9 Пароксизмална тахикардия, неуточнена

I48 Предсърдно мъждене и трептене

I49 Други сърдечни аритмии

I49.8 Други уточнени сърдечни аритмии

I49.9 Сърдечна аритмия, неуточнена

Класификация

Периарестични аритмии (аритмии с риск от сърдечен арест - APA), ERC, UK, 2000 г.(или аритмии с рязко намален кръвен поток)

Брадиаритмия:

Синдром на болния синус;

Атриовентрикуларен блок II степен, особено атриовентрикуларен блок II степен тип Mobitz II;

3-та степен на атриовентрикуларен блок с широк QRS комплекс).

тахикардии:

Пароксизмална камерна тахикардия;

Torsade de Pointes;

Тахикардия с широк QRS комплекс;

Тахикардия с тесен QRS комплекс;

Предсърдно мъждене;

PZhK - екстрасистоли с висока степен на опасност според Laun (Lawm).

Тежка тахикардия.Коронарният кръвен поток се осъществява главно по време на диастола. При прекомерно висок сърдечен ритъм продължителността на диастолата е критично намалена, което води до намаляване на коронарния кръвен поток и миокардна исхемия. Честотата на ритъма, при която са възможни подобни нарушения при тяснокомплексна тахикардия е повече от 200 за 1 минута, а при ширококомплексна тахикардия - повече от 150 за 1 минута. Това се дължи на факта, че ширококомплексната тахикардия се понася по-зле от сърцето.

Фактори и рискови групи

Нарушенията на ритъма не са нозологична форма. Те са симптом на патологични състояния.

Нарушенията на ритъма действат като най-значимия маркер за увреждане на самото сърце:

Промени в сърдечния мускул в резултат на атеросклероза (HIBS, инфаркт на миокарда);

миокардит;

Кардиомиопатия;

Миокардна дистрофия (алкохолна, диабетна, тиреотоксична);

сърдечни дефекти;

Сърдечна травма.

Причини за не-сърдечни аритмии:

Патологични промени в стомашно-чревния тракт (холецистит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, диафрагмална херния);

Хронични заболявания на бронхопулмоналния апарат;

нарушения на ЦНС;

Различни форми на интоксикация (алкохол, кофеин, лекарства, включително антиаритмични лекарства);

Електролитен дисбаланс.

Фактът на възникване на аритмия, както пароксизмална, така и постоянна, се взема предвид при синдромната диагностика на заболявания, които са в основата на нарушения на сърдечния ритъм и проводимост.

Диагностика

Диагностични критерии

Неблагоприятни признаци

Лечението на повечето аритмии се определя от това дали пациентът има неблагоприятни признаци и симптоми.

Следното показва нестабилността на състоянието на пациента поради наличието на аритмия:

1. Клинични симптоми на намален сърдечен дебит

Признаци на активиране на симпатико-надбъбречната система: бледност на кожата, прекомерно изпотяване, студени и влажни крайници; увеличаване на признаците на нарушено съзнание поради намаляване на мозъчния кръвоток, синдром на Morgagni-Adams-Stokes; артериална хипотония (систолно налягане под 90 mm Hg)

2. Остра тахикардия

Прекомерно бързата сърдечна честота (повече от 150 в минута) намалява коронарния кръвен поток и може да причини миокардна исхемия.

3. Сърдечна недостатъчност

Левокамерната недостатъчност се индикира с белодробен оток и повишено налягане в югуларните вени (подуване на югуларните вени), увеличеният черен дроб е индикатор за деснокамерна недостатъчност.

4. Болка в гърдите

Наличието на гръдна болка означава, че аритмията, особено тахиаритмията, се дължи на миокардна исхемия. Пациентът може или не може да се оплаква от увеличаване на ритъма. Може да се отбележи по време на проверката "танц на каротида".

тахикардия

Алгоритъмът за диагностика се основава на най-очевидните характеристики на ЕКГ (ширината и редовността на QRS комплексите). Това ви позволява да правите без индикатори, отразяващи контрактилната функция на миокарда.

Лечението на всички тахикардии е комбинирано в един алгоритъм.

При пациенти с тахикардия и нестабилно състояние (наличие на предупредителни признаци, систолно кръвно налягане под 90 mmHg, камерна честота повече от 150 удара в минута, сърдечна недостатъчност или други признаци на шок) се препоръчва незабавна кардиоверсия.

Ако състоянието на пациента е стабилно, тогава според ЕКГ данни в 12 отвеждания (или в едно), тахикардията може бързо да бъде разделена на 2 варианта: с широки QRS комплекси и с тесни QRS комплекси. В бъдеще всеки от тези два варианта на тахикардия се подразделя на тахикардия с редовен ритъм и тахикардия с неправилен ритъм.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Тахикардия.

2. ЕКГ мониториране.

3. ЕКГ диагностика.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Тактика на медицинска помощ

При хемодинамично нестабилни пациенти се дава приоритет на ЕКГ мониторирането по време на оценка на ритъма и впоследствие по време на транспортиране.

Оценката и лечението на аритмиите се извършват в две посоки: общото състояние на пациента (стабилно и нестабилно) и естеството на аритмията.

Има три варианта за незабавно лечение.

1. Антиаритмични (или други) лекарства.

2. Електрическа кардиоверсия.

3. Пейсмейкър (пейсмейкър).

В сравнение с електрическата кардиоверсия, антиаритмичните лекарства действат по-бавно и са по-малко ефективни при превръщането на тахикардията в синусов ритъм. Поради това лекарствената терапия се използва при стабилни пациенти без неблагоприятни симптоми, а електрическата кардиоверсия обикновено се предпочита при нестабилни пациенти с неблагоприятни симптоми.

Тахикардия, алгоритъм на лечение

Общи дейности:

1. Кислород 4-5 л за 1 мин.

2. Интравенозен достъп.

3. ЕКГ монитор.

4. Оценете тежестта на състоянието на пациента.

5. Коригирайте всички електролитни смущения (т.е. K, Mg, Ca).

Конкретни събития

A. Пациентът е нестабилен

Наличие на предупредителни знаци:

Намалено ниво на съзнание;

Болка в гърдите;

Систолно кръвно налягане под 90 mm Hg;

Сърдечна недостатъчност;

Ритъмът на вентрикулите е повече от 150 за 1 минута.

Показана синхронизирана кардиоверсия.

Метод на електроимпулсна терапия:

Извършване на премедикация (кислородна терапия, фентанил 0,05 mg или промедол 10 mg IV);

Влезте в лекарствен сън (диазепам 5 mg IV и 2 mg на всеки 1-2 минути преди заспиване);

Контролирайте сърдечната честота;

Синхронизирайте електрическия разряд с R вълната на ЕКГ;

Няма ефект - повторете EIT, удвоявайки енергията на разряда;

Няма ефект - повторете EIT с максимална мощност на разреждане;

Няма ефект - приложете антиаритмично лекарство, показано за тази аритмия;

Няма ефект - повторете EIT с максимален енергиен разряд.

За широка QRS тахикардия или предсърдно мъждене, започнете с 200 J монофазен шок или 120-150 J бифазен шок.

При предсърдно трептене и тахикардия с редовни тесни QRS комплекси, започнете кардиоверсия със 100 J монофазен или 70-120 J двуфазен шок.

В близост до пациента трябва да има интубационно оборудване, включително електрическа помпа.

1. Кардиоверсия последователно с разряд от 200, 300, 360 J

2. Амиодарон 300 mg интравенозно за 10-20 минути.

3. Повторете удара, като започнете с удар от 360 J

4. Амиодарон 900 mg интравенозно за 24 часа

Б. Пациентът е стабилен

ЕКГ анализът, ширината на QRS и редовността се оценяват:

QRS повече от 0,12 сек - широки комплекси;

QRS по-малко от 0,12 сек - тесни комплекси.

1. Широкият редовен QRS се счита за камерна тахикардия:

А) Интравенозен амиодарон 300 mg за 10-20 минути;

Б) Амиодарон 900 mg за 24 часа;

В) При очевидна суправентрикуларна тахикардия с блокада на крака - аденозин интравенозно, както при тяснокомплексна тахикардия.

2. Широк QRS нередовен (поканете експерт за помощ - екип за интензивно лечение или реанимация).
Възможни нарушения:

A) Предсърдно мъждене с блокада на снопове - третирайте като тясна QRS тахикардия (вижте по-долу);

Б) Предсърдно мъждене с екстрасистолия – помислете за използването на амиодарон;

В) Полиморфна камерна тахикардия, т.е. Torsade de Pointes - Инжектирайте 2 g магнезиев сулфат интравенозно за 10 минути.

3. QRS тесен редовен:

А) Използвайте вагусни маневри (напъване, задържане на дъха, маневра на Валсава или алтернативни техники - натискане на каротидния синус от едната страна, издухване на буталото от спринцовката с малко съпротивление);

Б) Аденозин 6 mg интравенозно бързо;

В) При неефективност - аденозин 12 mg интравенозно;

Г) Продължете ЕКГ мониторирането;

E) Ако синусовият ритъм се възстанови, тогава вероятно става дума за повторно въвеждане на PSVT (пароксизмална суправентрикуларна тахикардия), запишете 12-отвеждаща ЕКГ в синусов ритъм; ако PSVT се повтори, отново аденозин 12 mg, помислете за избор на алтернативни средства за предотвратяване на аритмии;

Информация

Ръководител на Катедрата по спешна и спешна помощ, вътрешни болести № 2 на Казахския национален медицински университет. S.D. Асфендиярова - д-р на медицинските науки, проф. Турланов К.М. Служители на Катедрата по спешна и спешна медицинска помощ, вътрешни болести № 2 на Казахския национален медицински университет. S.D. Асфендиярова: к.м.н., доц. Воднев В.П.; к.м.н., доц. Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доц. Ахметова Г.Д.; кандидат медицински науки, доцент Беделбаева Г.Г.; Алмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Ръководител на катедрата по спешна медицина на Държавния институт за усъвършенстване на лекарите в Алмати - д-р, доцент Рахимбаев Р.С. Служители на Катедрата по спешна медицина на Алматинския държавен институт за усъвършенстване на лекарите: кандидат медицински науки, доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикачени файлове

Внимание!

• Като се самолекувате, можете да нанесете непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта", не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Сърдечните аритмии са нарушения на честотата, ритъма и (или) последователността на сърдечния ритъм: ускоряване (тахикардия) или забавяне (брадикардия) на ритъма, преждевременни контракции (екстрасистола), дезорганизация на ритмичната дейност (предсърдно мъждене) и др.
Тахикардия - три или повече последователни сърдечни цикъла с честота 100 или повече в минута.

Пароксизъм - тахикардия с ясно изразено начало и край.

Продължителна тахикардия - тахикардия с продължителност повече от 30 секунди.

Брадикардия - три или повече сърдечни цикъла с честота под 60 в минута.

Етиология и патогенеза
Острите аритмии и нарушенията на сърдечната проводимост могат да усложнят протичането на различни заболявания на сърдечно-съдовата система: исхемична болест на сърцето (включително инфаркт на миокарда и постинфарктна кардиосклероза), хипертония, ревматично сърдечно заболяване, хипертрофична, дилатирана и токсична кардиомиопатия, митрална пролапса и др. нарушения на сърдечния ритъм се развиват поради наличието на вродени аномалии на проводната система на сърцето (допълнителни атриовентрикуларни връзки при пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White - WPW, двойни пътища в AV връзката при пациенти с реципрочна AV нодална тахикардия).

Причината за развитието на аритмии могат да бъдат вродени и придобити нарушения на процеса на реполяризация на миокарда на вентрикулите на сърцето, така наречените синдроми на дълъг Q-T интервал (синдроми на Jervell-Lang-Nielsen, синдром на Romano-Ward, Brugada синдром). Аритмиите често се появяват на фона на нарушения (например хипокалиемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия). Появата им може да бъде провокирана от прием на медикаменти – сърдечни гликозиди, теофилин; лекарства, които удължават QT интервала (антиаритмични лекарства - хинидин, амиодарон, соталол; някои антихистамини - по-специално терфенадин - виж Приложение N 3), както и алкохол, наркотици и халюциногени (кокаин, амфетамини и др.) или прекомерна консумация на кофеин напитки.

Електрофизиологични механизми на нарушения на ритъма
Всякакви електрофизиологични механизми могат да бъдат в основата на възникването на нарушения на сърдечния ритъм, включително нарушения на автоматизма (ускорен нормален автоматизъм, патологичен автоматизъм), циркулация на вълната на възбуждане (микро и макро повторно влизане), както при анатомично определени миокардни структури (предсърдно трептене, синдром на WPW, двоен път проводимост в AV съединение, някои варианти на камерна тахикардия) и във функционално обусловени миокардни структури (предсърдно мъждене, някои видове камерна тахикардия, камерна фибрилация), тригерна активност под формата на ранна и късна постдеполяризация (torsades de pointes, екстрасистол) .

Клинично представяне, класификация и диагностични критерии
На доболничния етап е препоръчително всички аритмии и нарушения на проводимостта да се разделят на такива, които изискват спешна терапия, и такива, които не изискват.

1. Утилитарна класификация на нарушенията на ритъма.

Нарушения на ритъма и проводимостта, изискващи спешно лечение	Нарушения на ритъма и проводимостта, които не изискват спешно лечение
суправентрикуларни аритмии	суправентрикуларни аритмии
- Пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия. Пароксизмална реципрочна AV тахикардия, включваща допълнителни атриовентрикуларни връзки (WPW синдром и други варианти на синдроми на вентрикуларно превъзбуждане). - Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност по-малко от 48 часа, независимо от наличието на признаци на остра левокамерна недостатъчност или миокардна исхемия - Пароксизмално предсърдно мъждене с продължителност повече от 48 часа, придружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра левокамерна недостатъчност (хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ). Стабилна (персистираща) форма на предсърдно мъждене, придружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра левокамерна (артериална хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ). Постоянна форма на предсърдно мъждене, придружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра лява камера (артериална хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ). - Пароксизмална форма на предсърдно трептене с продължителност по-малко от 48 часа. Пароксизмална форма на предсърдно трептене с продължителност повече от 48 часа, придружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра левокамерна (артериална хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ).	- Синусова тахикардия. - Суправентрикуларен (включително предсърден) екстрасистол. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност повече от 48 часа, която не е придружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра лява камера (артериална хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ). Стабилна (персистираща) форма на предсърдно мъждене, непридружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра левокамерна (артериална хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ). Постоянна форма на предсърдно мъждене, която не е придружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра лява камера (артериална хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ). Пароксизмална форма на предсърдно трептене с продължителност повече от 48 часа, която не е придружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра лява камера (артериална хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ).
КАМЕРНИ АРИТМИИ	КАМЕРНИ АРИТМИИ
- Вентрикуларна фибрилация. -Продължителна мономорфна камерна тахикардия. - Продължителна полиморфна камерна тахикардия (включително torsades de pointes, като "пирует") - Неустойчива камерна тахикардия при пациенти с миокарден инфаркт. - Чести, парни, политопни, камерни екстрасистоли при пациенти с миокарден инфаркт.	- Вентрикуларна екстрасистола. -Заместващи ритми (ускорен идиовентрикуларен ритъм, ритъм от AV връзката) със сърдечна честота> 50 удара в 1 минута и не са придружени от сериозни хемодинамични нарушения. Реперфузионни аритмии след успешна тромболитична терапия при пациенти с инфаркт на миокарда (бавна камерна тахикардия, ускорен идиовертрикуларен ритъм), непридружени от сериозни хемодинамични нарушения.
НАРУШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕТО	НАРУШЕНИЯ НА ПРОВОДНОСТТА
- Дисфункция на синусовия възел (синдром на болен синусов синкоп) със синкоп, атаки на Morgagni-Edems-Stokes или сърдечен ритъм< 40 ударов в 1 минуту. - AV блок II степен със синкоп, пристъпи на Morgagni-Edems-Stokes или сърдечен ритъм< 40 ударов в 1 минуту. - Пълен AV блок със синкоп, пристъпи на Morgagni-Edems-Stokes или сърдечен ритъм< 40 ударов в 1 минуту.	- Дисфункция на синусовия възел без синкоп и атаки на Morgagni-Edems-Stokes - AV блок I степен - AV блок II степен без синкоп и пристъпи на Morgagni-Edems-Stokes - Пълен AV блок със сърдечна честота > 40 удара в минута без синкоп и пристъпи на Morgagni-Edems-Stokes. - Моно-, би- и трифасцикуларна блокада на краката на снопа на His.

Нарушенията на ритъма и проводимостта могат да протичат както асимптоматично, така и да се проявяват с ярки симптоми, вариращи от усещания за сърцебиене, прекъсвания в работата на сърцето, „преобръщане“ и „търкане“ на сърцето и завършващи с развитието на тежка артериална хипотония, ангина пекторис, синкопални състояния и прояви на остра сърдечна недостатъчност.

Окончателната диагноза за естеството на нарушенията на ритъма и проводимостта на сърцето се установява въз основа на ЕКГ.

Таблица 2. ЕКГ критерии за диагностициране на сърдечни аритмии, изискващи спешно лечение.

	Снимка на ЕКГ
ПАРОКСИЗМАЛНИ ТАХИКАРДИИ С ТЕСНИ ИЛИ КОМПЛЕКСИ: Пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия. Ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия, включваща допълнителни атриовентрикуларни проводящи пътища (различни варианти на синдрома на WPW). Пароксизмална форма на предсърдно трептене. Пароксизмална 2 форма на предсърдно мъждене	Ритъмът е правилен, сърдечната честота е 120-250 в минута, комплексите QRS са тесни (по-малко от 0,12 s), P вълните не се идентифицират на стандартната ЕКГ, те се сливат с вентрикуларния комплекс, разположен вътре в него. P вълните могат да бъдат открити при регистриране на трансезофагеална ЕКГ, докато R-P интервалът не надвишава 0,1 s. Ритъмът е правилен, сърдечната честота е 120-250 в минута, QRS комплексите са тесни (по-малко от 0,12 s). Способността за идентифициране на Р вълни на стандартна ЕКГ зависи от скоростта на ритъма. Със сърдечен ритъм< 180 ударов в 1 минуту зубцы P чаще всего могут быть идентифицированы на стандартной ЭКГ, при этом они располагаются позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с. При более частых ритмах идентификация зубцов Р на стандартной ЭКГ затруднительна, однако они хорошо выявляются при регистрации чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с. QRS комплексите са тесни (по-малко от 0,12 s). Няма P вълни, вместо тях на изолинията се откриват триъгълни „предсърдни вълни“ (F вълни), най-отчетливи в отвеждания II, III, aVF и V 1 с честота 250-450 в минута.Вентрикуларни комплекси са тесни (по-малко от 0,12 s) Сърдечният ритъм може да бъде или правилен (с AV проводимост от 1:1 до 4:1 или повече), или неправилен, ако AV проводимостта се променя постоянно. Камерната честота зависи от степента на AV проводимост ( най-често 2:1) и обикновено прави 90-150 за 1 мин. Ритъмът е неравномерен, комплексите QRS са тесни (по-малко от 0,12 s.) Няма Р вълни, откриват се "вълни на предсърдно мъждене" - големи или малки вълни на изолиния, честотата на предсърдните вълни е 350 -600 в минута, RR интервалите са различни.
ПАРОКСИЗМАЛНИ ТАХИКАРДИИ С ШИРОК КОМПЛЕКС QRS
Пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия с аберантна проводимост на клона	Ритъмът е правилен, сърдечната честота е 120-250 в минута, комплексите QRS са широки, деформирани (повече от 0,12 s), P вълните не се идентифицират на стандартната ЕКГ, те се сливат с вентрикуларния комплекс, разположен вътре в него. P вълните могат да бъдат открити при регистриране на трансезофагеална ЕКГ, докато R-P интервалът не надвишава 0,1 s.
Антидромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия, включваща допълнителни атриовентрикуларни пътища (WPW синдром).	Ритъмът е правилен, сърдечната честота е 120-250 в минута, QRS комплексите са широки, деформирани (повече от 0,12 s). На стандартна ЕКГ Р вълните не се идентифицират, те се сливат с вентрикуларния комплекс. Те обаче могат да бъдат открити при регистриране на трансезофагеална ЕКГ с R-P интервал повече от 0,1 s.
Пароксизмална форма на предсърдно мъждене на фона на проявяващ се синдром на WPW	Ритъмът е неравномерен, сърдечната честота може да достигне 250 - 280 в минута, комплексите QRS са широки, деформирани (повече от 0,12 s). На стандартна ЕКГ, както и на трансезофагеална ЕКГ, P вълните не се идентифицират. Трансезофагеалната ЕКГ може да покаже "вълни на предсърдно мъждене".
Пароксизмална форма на предсърдно трептене на фона на проявяващия се WPW синдром	Ритъмът е правилен, сърдечната честота може да достигне 300 в минута, комплексите QRS са широки, деформирани (повече от 0,12 s). На стандартна ЕКГ Р вълните не се идентифицират. При регистриране на трансезофагеална ЕКГ „предсърдно трептене“ (F вълни) могат да бъдат записани преди QRS комплексите в съотношение 1:1 с P-R интервал по-малък от 0,1 s.
Продължителна пароксизмална мономорфна камерна тахикардия	Аритмия с продължителност повече от 30 секунди, която се появява в вентрикулите на сърцето. Ритъмът може да бъде правилен или грешен със сърдечна честота от 100 до 250 в минута. На стандартна ЕКГ комплексите QRS са широки (повече от 0,12 s), със същата морфология. Характерна особеност е „улавя”, т.е. прескачащи "нормални синусови" QRS комплекси и "дренажни комплекси" QRS, които се образуват в резултат на разпространението на възбуждането едновременно както от синусовия възел, така и от източника на възбуждане, разположен в вентрикулите.
Продължителна пароксизмална полиморфна камерна тахикардия (включително тип пирует, torsades de pointes)	Аритмия с продължителност повече от 30 секунди, която се появява в вентрикулите на сърцето. Ритъмът може да бъде правилен или грешен със сърдечна честота от 100 до 250 в минута. На стандартна ЕКГ комплексите QRS са широки (повече от 0,12 s), като постоянно променят своята морфология. Най-често се среща при синдрома на удължаване на QT интервала. Характерна е синусоидална картина - групи от два или повече вентрикуларни комплекса с една посока се заменят с групи камерни комплекси с противоположна посока.
Неустойчива камерна тахикардия в острата фаза на миокарден инфаркт	Аритмия, която възниква в вентрикулите на сърцето, при която три или повече последователни широки (повече от 0,12 s) QRS комплекси се откриват на стандартна ЕКГ с честота 100-250 в минута, с продължителност не повече от 30 секунди.
ВЕНТРИКУЛНА ЕКСТРАСИСТОЛА Често, парна баня, политопия в острата фаза на инфаркт на миокарда	Аритмия, която възниква в вентрикулите на сърцето, при която на стандартна ЕКГ се записват извънредни QRS комплекси, които са разширени (повече от 0,12 s), деформирани и имат несъответстващо изместване на ST сегмента и Т вълната. Компенсаторна пауза (както пълни, така и непълни) могат да присъстват или да липсват.
НАРУШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕТО Дисфункция на синусовия възел (синдром на слабост на синусовия възел) със синкоп, атаки на Morgagni-Edems-Stokes	На стандартна ЕКГ се характеризира с появата на тежка синусова брадикардия (по-малко от 50 в минута) или епизоди на спиране на синусите с продължителност повече от 3 секунди с периоди на заместващ ритъм под формата на различни брадиаритмии или тахиаритмии (синдром на брадикардия-тахикардия).
AV блок II степен със синкоп, припадъци на Morgagni-Edems-Stokes	Mobitz тип I с периоди на Wenckebach-Samoilov се характеризира с прогресивно удължаване на PR интервала с всеки следващ сърдечен цикъл преди следващата предсърдна стимулация да не се проведе към вентрикулите. Mobitz тип II се характеризира с липса на промяна в дължината на PR интервала преди една или повече Р вълни внезапно да не успеят да проведат към вентрикулите. Най-разпространеният вариант е 2:1 AV блок.
Пълен AV блок със синкоп, припадъци на Morgagni-Edems-Stokes	Характеризира се с пълно разделяне на предсърдния и вентрикуларния ритъм, при което нито едно предсърдно възбуждане не достига до вентрикулите на сърцето. По правило той е придружен от тежка брадикардия.

Когато анализира клиничната картина на пароксизмалните сърдечни аритмии, спешният лекар трябва да получи отговори на следните въпроси:

1) Независимо дали има анамнеза за сърдечно заболяване, заболяване на щитовидната жлеза, епизоди на нарушения на ритъма или необяснима загуба на съзнание. Трябва да се изясни дали такива явления са отбелязани сред роднини, има ли случаи на внезапна смърт сред тях.

2) Какви лекарства е приемал пациентът наскоро. Някои лекарства провокират нарушения на ритъма и проводимостта - антиаритмични лекарства, диуретици, антихолинергици и др. Освен това при провеждане на спешна терапия е необходимо да се вземе предвид взаимодействието на антиаритмичните лекарства с други лекарства.

От голямо значение е оценката на ефективността на лекарствата, използвани преди това за облекчаване на аритмиите. По този начин, ако на пациента традиционно е помагано едно и също лекарство, има основателни причини да се смята, че то ще бъде ефективно и този път. Освен това в трудни диагностични случаи е възможно да се изясни естеството на ритъмните нарушения ex juvantibus. Така че, в случай на тахикардия с широк QRS, ефективността на лидокаина е по-скоро в полза на камерната тахикардия, а АТФ, напротив, в полза на нодалната тахикардия.

3) Има ли усещане за сърцебиене или прекъсвания в работата на сърцето. Изясняването на естеството на сърдечния ритъм позволява преди ЕКГ да се оцени грубо вида на ритъмните нарушения - екстрасистол, предсърдно мъждене и др. Аритмиите, които не се усещат субективно, обикновено не изискват спешно лечение.

4) Преди колко време почувствахте аритмия. Продължителността на съществуването на аритмия зависи по-специално от тактиката за оказване на помощ при предсърдно мъждене.

5) Дали е имало припадъци, задушаване, болка в областта на сърцето, неволно уриниране или дефекация, конвулсии. Необходимо е да се идентифицират възможните усложнения на аритмията.

Лечение на суправентрикуларни пароксизмални тахикардии с тесен QRS комплекс в доболничен етап

Алгоритъм за действие при пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия и ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия, включваща допълнителни атриовентрикуларни връзки (WPW синдром) на доболничен етап.

Медицинската тактика при пароксизмална суправентрикуларна пароксизмална тахикардия с тесен QRS комплекс се определя от стабилността на хемодинамиката на пациента. Продължителното (повече от 30 минути) понижение на систоличното кръвно налягане под 90 mm Hg., развитието на синкоп, пристъп на сърдечна астма или белодробен оток, появата на тежък ангинозен пристъп на фона на тахикардия са индикации за незабавна електрическа кардиоверсия .

Вагус тестове.

На фона на стабилна хемодинамика и ясно съзнание на пациента, облекчаването на пароксизма на суправентрикуларна тахикардия с тесен QRS комплекс започва с техники, насочени към дразнене на блуждаещия нерв и забавяне на провеждането през атриовентрикуларния възел.

Провеждането на вагусни тестове е противопоказано при наличие на остър коронарен синдром със съмнение за PE при бременни жени. Следните техники могат да увеличат активността на парасимпатиковата нервна система:

• задържане на дъха
• кашлица
• внезапно напрежение след дълбоко вдишване (маневра на Валсалва)
• предизвикано повръщане
• поглъщане на коричка хляб
• потапяне в ледена вода
• Масажът на каротидния синус е допустим само при млади хора, с увереност при липса на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка.
• Така нареченият тест на Ашоф (натиск върху очните ябълки) не се препоръчва.
• Натискът върху областта на слънчевия сплит е неефективен, а ударът в същата област е опасен.

Тези методи не винаги помагат. При предсърдно мъждене и трептене причиняват преходно намаляване на сърдечната честота, а при камерна тахикардия като цяло са неефективни. Един от диференциално-диагностичните критерии за разграничаване на камерна тахикардия от суправентрикуларна тахикардия с разширени QRS комплекси е отговорът на сърдечната честота към вагусните тестове. При суправентрикуларна тахикардия сърдечната честота намалява, докато при камерния ритъм остава същият.

Фармакотерапия.

С неефективността на вагусните тестове, антиаритмичните лекарства могат успешно да се използват за спиране на преболнична суправентрикуларна пароксизмална тахикардия с тесен QRS комплекс (пароксизмална реципрочна AV нодална тахикардия и ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия, включваща допълнителна тахикардия и вентрикуларна връзка).

От една страна, тъй като както при пароксизмална реципрочна AV свързваща тахикардия, така и при ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия с участието на допълнителни атриовентрикуларни връзки, антеградната връзка във веригата на макро-re-entry е структури, доминирани от Ca2+ йонни канали (бавни  AV път на свързване), за тяхното облекчаване могат да се използват фармакологични лекарства, които блокират трансмембранните калциеви потоци I Ca-L и I Ca-T, влизащи в клетката, или лекарства, които активират AI пуриновите рецептори. Първият от тях включва блокери на калциевите канали (по-специално верапамил или дилтиазем) и  - блокери (по-специално обзидан), вторият - аденозин или АТФ.

От друга страна, тъй като както при пароксизмална реципрочна AV възходна тахикардия, така и при ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия с участието на допълнителни атриовентрикуларни връзки, ретроградната връзка във веригата на макро-re-entry са структурите, в които преобладават Na + йонните канали ( бързия -път на AV връзката или допълнителна атриовентрикуларна връзка), могат да се използват фармакологични препарати за спирането им, блокирайки бързите трансмембранни натриеви потоци INa, навлизащи в клетката. Те включват както антиаритмични лекарства от клас Ia (новокаинамид), така и от клас Ic (пропафенон).

Препоръчително е да започнете лекарствена терапия на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия с тесни QRS комплекси с интравенозно приложение на аденозин или АТФ. ATP в доза от 10 - 20 mg (1,0 - 2,0 ml от 1% разтвор) се инжектира интравенозно като болус за 5-10 секунди. Ако няма ефект след 2-3 минути, отново се въвеждат още 20 mg (2 ml 1% разтвор). Ефективността на лекарството при този вид нарушение на ритъма е 90-100%. По правило е възможно да се спре пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия в рамките на 20-40 s след въвеждането на АТФ. При използване на аденозин (adenocor), началната доза е 6 mg (2 ml).

Интравенозният аденозин също разграничава предсърдно трептене с проводимост 1:1 от суправентрикуларна пароксизмална тахикардия с тесни QRS комплекси: инхибирането на AV проводимостта прави възможно идентифицирането на характерни трептящи вълни, но ритъмът не се възстановява.

Противопоказания за употребата на АТФ са: AV блок II и III степен и синдром на болния синус (при липса на изкуствен пейсмейкър); свръхчувствителност към аденозин. Трябва също да се има предвид, че въвеждането на АТФ или аденозин може да провокира гърчове при пациенти с бронхиална астма.

Аденозинът и АТФ са сред най-безопасните лекарства за лечение на пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия и ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия, включваща допълнителни атриовентрикуларни връзки, тъй като имат много кратък полуживот (няколко минути) и не засягат системното кръвно налягане и контрактилната вентрикула миокардна функция. В същото време трябва да се има предвид, че понякога, особено при пациенти с дисфункция на синусовия възел, облекчаването на пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия с помощта на интравенозно приложение на болус аденозин (АТФ) е придружено от краткосрочно намаляване във възстановения синусов ритъм до кратки (няколко секунди) периоди на асистолия. Обикновено това не изисква допълнителни терапевтични мерки, но ако периодът на асистолия е удължен, може да се наложи да се приложи прекардиален удар (много рядко индиректен сърдечен масаж под формата на няколко масажни движения).

Не по-малко ефективно (90-100%) за облекчаване на пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия и ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия, включваща допълнителни атриовентрикуларни връзки, е използването на калциевия антагонист верапамил (Изоптин) или дилтиазем. Верапамил се прилага интравенозно в доза от 2,5-5 mg в 20 ml физиологичен разтвор за 2-4 минути (за да се избегне развитието на колапс или тежка брадикардия) с възможно многократно приложение на 5-10 mg след 15-30 минути при поддържане тахикардия и липса на хипотония.

Страничните ефекти на верапамил включват: брадикардия (до асистолия с бързо интравенозно приложение поради потискане на автоматизма на синусовия възел); AV блокада (до пълна напречна с бързо интравенозно приложение); преходна камерна екстрасистола (спряна независимо); артериална хипотония поради периферна вазодилатация и отрицателно инотропно действие (до колапс при бързо интравенозно приложение); увеличаване или поява на признаци на сърдечна недостатъчност (поради отрицателно инотропно действие), белодробен оток. От страна на централната нервна система се отбелязват замаяност, главоболие, нервност, летаргия; зачервяване на лицето, периферен оток; усещане за недостиг на въздух, недостиг на въздух; алергични реакции.

Верапамил трябва да се използва само при аритмии с "тесен" QRS комплекс. При пароксизмална тахикардия с "широк" QRS комплекс, особено ако се подозира пароксизмална предсърдно мъждене на фона на явен синдром на Wolff-Parkinson-White (WPW синдром), верапамил е противопоказан, тъй като забавя скоростта на антеградно провеждане по AV кръстовище и не влияе на скоростта на антеградно провеждане на допълнителна атриовентрикуларна връзка, което може да доведе до увеличаване на честотата на възбуждане на вентрикулите и до трансформация на предсърдно мъждене в камерно мъждене. Диагнозата на синдрома на WPW е възможна при подходящи анамнестични индикации и/или чрез оценка на предишни ЕКГ със синусов ритъм (PQ интервал по-малък от 0,12 s, QRS комплексът е разширен, открива се делта вълна).

Други противопоказания за употребата на верапамил са: анамнестични данни за наличие на синдром на болния синус, AV блок II и III степен; артериална хипотония (SBP по-малко от 90 mm Hg), кардиогенен шок, белодробен оток, тежка хронична сърдечна недостатъчност, свръхчувствителност към лекарството.

Алтернатива на верапамил при лечението на пристъпи на пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия и ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия с участието на допълнителни атриовентрикуларни връзки може да бъде прокаинамид (новокаинамид). Лекарството може да се използва и при неефективност на верапамил, но не по-рано от 20-30 минути след въвеждането на последния и при спазване на стабилна хемодинамика. Ефективността на прокаинамид също е доста висока, но по отношение на безопасността на употреба е значително по-ниска от AFT и верапамил. За приложение, странични ефекти и противопоказания вижте Предсърдно мъждене.

За спиране на пристъпите на пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия и ортодромна пароксизмална реципрочна AV тахикардия с участието на допълнителни атриовентрикуларни връзки, също е възможно да се използват бета-блокери. Въпреки това, поради високата ефективност на АТФ и верапамил, както и поради високата вероятност от развитие на артериална хипотония и тежка брадикардия, интравенозно приложение на такива бета-блокери като обзидан, пропранолол за спиране на пристъпите на пароксизмална реципрочна AV възлова тахикардия и ортодромна рядко се прибягва до пароксизмална реципрочна AV тахикардия с участието на допълнителни атриовентрикуларни връзки. Най-безопасното приложение за тази цел е краткодействащият бета-блокер есмолол (бревиблок). В/в въвеждането на пропранолол в доза до 0,15 mg / kg със скорост не повече от 1 mg / min, е желателно да се извършва под контрола на ЕКГ и кръвното налягане.
Прилагането на бета-блокери е противопоказано при наличие на анамнестични данни за бронхиална обструкция, нарушения на AV проводимостта, синдром на болния синус; с тежка хронична сърдечна недостатъчност, артериална хипотония, белодробен оток.

Електроимпулсна терапия.

Клинични признаци на остра левокамерна недостатъчност (продължителна артериална хипотония със SBP под 90 mm Hg, аритмоген шок, белодробен оток), поява на тежък ангинозен пристъп или синкоп. Като правило е достатъчна енергия на разряд от 50-100 J.

Показания за хоспитализация.
Хоспитализацията е показана за новорегистрирани пароксизми на суправентрикуларна тахикардия с тесни QRS комплекси, при липса на ефект от лекарствената терапия (на предболничен етап се използва само един аритмичен агент), с появата на усложнения, които изискват електроимпулсна терапия, с често повтарящи се нарушения на ритъма.

Предсърдно мъждене
Самото ПМ не е фатална аритмия, свързана с висок риск от внезапна аритмична смърт, за разлика от камерните аритмии. Има обаче едно изключение: ПМ при пациенти с манифестиращ синдром на WPW може да доведе до изключително тежка камерна тахисистола и да завърши с камерна фибрилация.

Основните прогностично неблагоприятни фактори, свързани с ПМ са:

• заплахата от развитие на тромбоемболични усложнения (предимно исхемични инсулти),
• развитие и (или) прогресиране на сърдечна недостатъчност.

Освен това много важна роля за пациентите с ПМ играе качеството на живот (работоспособност, сърцебиене, страх от смърт, липса на въздух и др.), което често излиза на преден план при субективната оценка на тежестта на пациентите. на тяхната аритмия и нейната прогноза за живота.

Има 2 основни стратегии при лечението на пациенти с ПМ:

• възстановяване на синусовия ритъм с помощта на медицинска или електрическа кардиоверсия и последваща профилактика на повторна поява на ПМ (контрол на ритъма).
• контрол на честотата на вентрикуларните контракции в комбинация с антикоагулантна или антитромбоцитна терапия с персистиращо ПМ (контрол на скоростта).

Изборът на най-рационалната стратегия за всеки отделен пациент зависи от много фактори, а формата на ПМ играе важна роля за това.

Според съвместните насоки на ACC/AHA/ESC за лечение на пациенти с ПМ, публикувани през 2001 г., понастоящем се разграничават следните форми на ПМ. Тази класификация е малко по-различна от използваната преди това класификация на Европейското кардиологично дружество.

1. Първо идентифициран AF. Обикновено това е диагнозата при първия контакт на пациента с лекаря в случаите, когато ПМ се регистрира за първи път. В бъдеще тази форма на FP се трансформира в една от следните.

2. Пароксизмална форма на ПМ. Най-важната отличителна черта на тази форма на ПМ е способността й да се прекратява спонтанно. В същото време при повечето пациенти продължителността на аритмията е по-малко от 7 дни (най-често по-малко от 24 часа).

Най-честата стратегия за лечение на пациенти с пароксизмална ПМ е възстановяването на синусовия ритъм, последвано от медикаментозна профилактика на рецидив на аритмия.

От практическа гледна точка е важно преди възстановяването на синусовия ритъм при пациенти с пароксизмална ПМ с продължителност по-малко от 48 часа, да не се изисква пълна антикоагулантна подготовка, те могат да бъдат ограничени до интравенозно приложение на 5000 единици. хепарин.

Пациенти с пароксизмално ПМ, продължаващо повече от 48 часа преди възстановяване на синусовия ритъм, трябва да започнат пълен 3-4 седмичен антикоагулантен препарат с варфарин под контрола на INR (целева стойност от 2,0 до 3,0), последван от приемането му в продължение на най-малко 4 седмици след успешно кардиоверсия.

Трябва да се разбере, че при пациенти с пароксизмално ПМ, продължаващо повече от 48 часа, възстановяването на синусовия ритъм може да настъпи спонтанно (което е характерна особеност за тази форма на ПМ) през първата седмица от започнатата антикоагулантна терапия.

3. Стабилна (персистираща, персистираща) форма на ПМ. Най-важната отличителна черта на тази форма на ПМ е нейната неспособност да спре спонтанно, но може да бъде елиминирана чрез медицинска или електрическа кардиоверсия. Освен това стабилната форма на ПМ се характеризира със значително по-дълга продължителност на съществуване от пароксизмалната форма на ПМ. Временен критерий за стабилна форма на ПМ е нейната продължителност повече от 7 дни (до една година или повече).

Ако по-рано стратегическата цел при пациенти със стабилна форма на ПМ беше възстановяването на синусовия ритъм, последвано от опит за медикаментозна профилактика на рецидив на аритмия (контрол на ритъма), сега изглежда, че при определена категория пациенти със стабилна форма на ПМ е възможно да се използва алтернативна стратегия – поддържане на ПМ с контрол на честотата на камерните контракции в комбинация с антикоагулантна или антитромбоцитна терапия (контрол на скоростта).

Ако при пациенти със стабилна форма на ПМ лекарят избере стратегия за възстановяване на синусовия ритъм, тогава е необходимо да се проведе пълноценна антикоагулантна терапия под контрола на INR (целева стойност от 2,0 до 3,0), която включва 3-4 седмици подготовка на варфарин преди възстановяване на синусовия ритъм и поне 4 седмици терапия с варфарин след успешна кардиоверсия.

3. Постоянна форма на ПМ. Постоянната форма включва онези случаи на ПМ, които не могат да бъдат елиминирани с помощта на медицинска или електрическа кардиоверсия, независимо от продължителността на аритмията.

Стратегическата цел при пациенти с персистираща ПМ е да се контролира вентрикуларната честота в комбинация с антикоагулантна или антиагрегантна терапия.

Няма съмнение, че критериите за време, използвани за разделяне на ПМ на пароксизмални и стабилни форми, са доста произволни. Те обаче са важни за вземането на правилното решение относно необходимостта от антикоагулантна терапия преди възстановяване на синусовия ритъм.

Въпросът коя от двете стратегии за лечение на пароксизмална и персистираща ПМ: възстановяване и поддържане на синусовия ритъм или контрол на вентрикуларната честота, е по-добра, изглежда доста сложен и далеч от ясен, въпреки че има известен напредък в последните години.

От една страна, формалната логика и неблагоприятните прогностични фактори, свързани с ПМ, предполагат, че поддържането на синусовия ритъм при продължителна употреба на антиаритмични лекарства е за предпочитане. От друга страна, няма съмнение, че поддържането на синусовия ритъм с помощта на продължителен прием на антиаритмични лекарства от клас I A, I C или III е свързано с реална възможност за развитие на проаритмични ефекти, включително фатални камерни аритмии. В същото време отказът от възстановяване и поддържане на синусовия ритъм изисква непрекъсната антикоагулантна терапия, която е свързана с повишен риск от кървене и необходимостта от често проследяване на нивото на антикоагулацията.

По този начин, на етапа на първия контакт с пациент с една или друга форма на предсърдно мъждене, лекарят на линейката трябва да реши няколко доста сложни въпроса:

1. Този пациент принципно трябва ли да възстанови синусовия ритъм или има нужда от медикаментозна корекция на вентрикуларната честота на сърцето (формата на предсърдно мъждене, неговата продължителност, размер на лявото предсърдие, наличие на тромбоемболични усложнения в анамнезата , наличие на електролитни нарушения, заболяване на щитовидната жлеза).

2. Оценете безопасността на възстановяването на синусовия ритъм в доболничен етап: наличие на клапно сърдечно заболяване, тежко органично увреждане на миокарда (постинфарктна кардиосклероза, дилататна кардиомиопатия, тежка миокардна хипертрофия), заболяване на щитовидната жлеза (хипер- и хипотиреоидизъм), наличие и тежест на хронична сърдечна недостатъчност.

3. Ако пациентът има нужда от възстановяване на синусовия ритъм, това трябва ли да се направи на доболничен етап или тази процедура трябва да се извършва рутинно в болницата след необходимата подготовка.

4. Ако пациентът има нужда от възстановяване на синусовия ритъм на доболничния етап, е необходимо да се избере методът за неговото възстановяване: медицинска или електрическа кардиоверсия.

Лечение на предсърдно мъждене в доболничен етап

Решението на въпроса за необходимостта от възстановяване на синусовия ритъм в доболничната фаза е преди всичко от комбинация от 2 фактора: формата на предсърдно мъждене и наличието и тежестта на хемодинамични нарушения и миокардна исхемия.

Необходимо е да се опитате да възстановите синусовия ритъм на доболничния етап в следните ситуации:

1. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност по-малко от 48 часа, независимо от наличието на усложнения: остра левокамерна недостатъчност (хипотония, белодробен оток) или коронарна недостатъчност (ангинозна болка, признаци на миокардна исхемия на ЕКГ).

2. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност повече от 48 часа и стабилна форма на предсърдно мъждене, придружена от тежка камерна тахисистола (HR 150 или повече за 1 минута) и клинична картина на тежка остра левокамерна недостатъчност, съответстваща на класификацията от Killip III и IV клас (алвеоларен белодробен оток и/или кардиогенен шок) или клинична и ЕКГ картина на остър коронарен синдром със или без елевация на ST сегмента.

За всички други форми на предсърдно мъждене, изброени по-долу и изискващи спешно лечение, не трябва да се търси възстановяване на синусовия ритъм в доболничната фаза.

1. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене с продължителност повече от 48 часа, придружена от умерена тахисистола на вентрикулите (по-малко от 150 за 1 минута) и клинична картина на умерено тежка остра левокамерна недостатъчност, съответстваща на класификация I и II на Killip ( задух, застойни влажни хрипове в долните части на белите дробове, умерена артериална хипотония) или умерено тежка коронарна недостатъчност (ангинозна болка без признаци на миокардна исхемия на ЕКГ).

2. Стабилна (персистираща) форма на предсърдно мъждене, придружена от умерена тахисистола на вентрикулите (по-малко от 150 за 1 минута) и клинична картина на умерено тежка остра левокамерна недостатъчност, съответстваща на класификацията на Killip I и II ( задух, застойни влажни хрипове в долните части на белите дробове, умерена артериална хипотония) или умерено тежка коронарна недостатъчност (ангинозна болка без признаци на миокардна исхемия на ЕКГ).

3. Постоянна форма на предсърдно мъждене, придружена от камерна тахисистола и клинична картина на остра левокамерна болест с всякаква тежест или коронарна недостатъчност от всякаква тежест.

Във всички тези ситуации на доболничен етап е препоръчително да се ограничи лекарствената терапия, насочена към забавяне на сърдечната честота, намаляване на признаците на остра левокамерна недостатъчност (регулиране на кръвното налягане, облекчаване на белодробния оток) и облекчаване на болката, последвано от чрез хоспитализация на пациента.

Има 2 начина за възстановяване на синусовия ритъм при доболнично предсърдно мъждене: медицинска и електрическа кардиоверсия.

Медицинската кардиоверсия в доболничен етап може да се използва за спиране на предсърдно мъждене, което не е придружено от хемодинамични нарушения и когато стойността на коригирания QT интервал на ЕКГ е по-малка от 450 ms.

Ако има индикации за облекчаване на предсърдно мъждене в доболничен етап при пациенти с тежки хемодинамични нарушения (белодробен оток, кардиогенен шок), трябва да се използва електрическа кардиоверсия.

Алгоритъм на действия на доболничен етап при новодиагностицирано предсърдно мъждене.

Алгоритъм на действия на доболничен етап при пароксизмално предсърдно мъждене с продължителност по-малко от 48 часа.

Алгоритъм на действия в доболничен етап при пароксизмално предсърдно мъждене с продължителност повече от 48 часа

Алгоритъм на действия на доболничен етап със стабилна форма на предсърдно мъждене.

Алгоритъм на действия на доболничен етап с постоянна форма на предсърдно мъждене.

Фармакотерапия.

За медицинска кардиоверсия на доболничен етап, в арсенала на лекар от линейка, за съжаление, има само едно лекарство, свързано с антиаритмичните лекарства от клас I А - новокаинамид. За спиране на предсърдното мъждене, новокаинамид се инжектира интравенозно в доза от 1000 mg за 8-10 минути. (10 ml 10% разтвор, доведен до 20 ml с изотоничен разтвор на натриев хлорид) с постоянно наблюдение на кръвното налягане, сърдечната честота и ЕКГ. По време на възстановяване на синусовия ритъм, приложението на лекарството се спира. Във връзка с възможността за намаляване на кръвното налягане се прилага в хоризонтално положение на пациента, с подготвена спринцовка с 0,1 mg фенилефрин (мезатон).

При първоначално ниско кръвно налягане 20-30 μg мезатон (фенилефрин) се събират в една спринцовка с прокаинамид.

Ефективността на новокаинамид по отношение на облекчаването на пароксизмалното предсърдно мъждене през първите 30-60 минути след приложението е относително ниска и възлиза на 40-50%.

Страничните ефекти включват: аритмогенен ефект, камерни аритмии поради удължаване на QT интервала; забавяне на атривентрикуларната проводимост, интравентрикуларната проводимост (появяват се по-често в увредения миокард, появяват се на ЕКГ като разширяване на вентрикуларните комплекси и блокада на краката на снопа на His); артериална хипотония (поради намаляване на силата на сърдечните контракции и вазодилатиращ ефект); замаяност, слабост, нарушено съзнание, депресия, делириум, халюцинации; алергични реакции.

Една от потенциалните опасности от използването на новокаинамид за облекчаване на предсърдно мъждене е възможността за трансформиране на предсърдно мъждене в предсърдно трептене с висок коефициент на проводимост към вентрикулите на сърцето и развитие на аритмоген колапс. Това се дължи на факта, че новокаинамидът, който е блокер на Na + каналите, причинява забавяне на скоростта на провеждане на възбуждане в предсърдията и в същото време увеличава техния ефективен рефрактерен период. Това води до факта, че броят на вълните на възбуждане, циркулиращи в тях в предсърдията, започва постепенно да намалява и непосредствено преди възстановяването на синусовия ритъм може да бъде намален до един, което съответства на прехода на предсърдно мъждене към предсърдно трептене.

За да се избегне подобно усложнение по време на облекчаване на предсърдно мъждене с новокаинамид, се препоръчва инжектиране на 2,5-5,0 mg верапамил (Изоптин) интравенозно преди започване на употребата му. От една страна, това позволява да се забави скоростта на провеждане на възбуждения по AV кръстовището и по този начин, дори в случай на трансформация на предсърдно мъждене в предсърдно трептене, да се избегне тежка камерна тахисистола. От друга страна, при малък брой пациенти самият верапамил може да бъде ефективно антиаритмично лекарство за облекчаване на предсърдно мъждене.

Противопоказания за употребата на прокаинамид са: артериална хипотония, кардиогенен шок, хронична сърдечна недостатъчност; синоатриален и AV блок II и III степен, нарушения на интравентрикуларната проводимост; удължаване на QT интервала и индикации за епизоди на пируетна тахикардия в анамнезата; тежка бъбречна недостатъчност; системен лупус еритематозус; свръхчувствителност към лекарството.

Амиодаронът, предвид особеностите на неговата фармакодинамика, не може да се препоръча като средство за бързо възстановяване на синусовия ритъм при пациенти с предсърдно мъждене.

В арсенала на медицинската кардиоверсия на предсърдно мъждене наскоро се появи ново, изключително ефективно домашно лекарство, принадлежащо към клас III антиаритмични лекарства, нибентан. Лекарството съществува само под формата за интравенозно приложение. Ефективността му за спиране на пароксизмалната форма на предсърдно мъждене през първите 30 - 60 минути след приложението е около 80%. Въпреки това, като се има предвид възможността за развитие на такива сериозни проаритмични ефекти като полиморфна камерна тахикардия от типа "пирует", използването на нибентан е възможно само в болници, в отделения за интензивно лечение и кардио интензивни отделения. Нибентан не може да се използва от лекари на линейка.
Често при наличие на тахисистолия и при липса на индикации за възстановяване на синусовия ритъм при пациенти с предсърдно мъждене в предболничен стадий е необходимо да се постигне намаляване на сърдечната честота до 60 - 90 за 1 минута.

Средствата на избор за контролиране на сърдечната честота са сърдечните гликозиди: 0,25 mg дигоксин (1 ml 0,025% разтвор) в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се инжектират интравенозно като бавен болус. Допълнителна тактика се определя в болницата.

Странични ефекти на дигоксин (прояви на дигиталисова интоксикация): брадикардия, AV блокада, предсърдна тахикардия, камерна екстрасистола; анорексия, гадене, повръщане, диария; главоболие, виене на свят, замъглено зрение, синкоп, възбуда, еуфория, сънливост, депресия, нарушения на съня, объркване.

Противопоказания за употребата на дигоксин.
1. Абсолютно: гликозидна интоксикация; свръхчувствителност към лекарството.

2. Относителна: тежка брадикардия (отрицателен хронотропен ефект); AV блок II и III степен (отрицателен дромотропен ефект); изолирана митрална стеноза и нормо- или брадикардия (опасност от дилатация на лявото предсърдие с влошаване на левокамерната недостатъчност поради повишено налягане в нейната кухина; риск от развитие на белодробен оток поради увеличаване на контрактилната активност на дясната камера и повишаване на при белодробна хипертония); идиопатична хипертрофична субаортна стеноза (възможност за повишена обструкция на изхода от лявата камера поради свиване на хипертрофираната междукамерна преграда); нестабилна ангина пекторис и остър миокарден инфаркт (опасност от повишена нужда от кислород на миокарда, както и възможността от разкъсване на миокарда при трансмурален миокарден инфаркт поради повишено налягане в кухината на лявата камера); предсърдно мъждене на фона на ясен синдром на WPW (подобрява проводимостта по допълнителни пътища, като същевременно забавя скоростта на възбуждане по протежение на AV кръстовището, което създава риск от увеличаване на честотата на камерните контракции и развитие на камерна фибрилация); вентрикуларна екстрасистола, камерна тахикардия.

Блокерите на калциевите канали (верапамил, дилтиазем) и бета-блокерите са не по-малко ефективни лекарства от сърдечните гликозиди, които позволяват да се забави сърдечната честота при предсърдно мъждене.

Електроимпулсна терапия.
Енергията на първоначалния разряд е 100-200 kJ. При неефективност на разряда от 200 kJ, енергията на разряда се увеличава до 360 kJ.

Показания за хоспитализация.

Новодиагностицирано предсърдно мъждене; пароксизмална форма на предсърдно мъждене, неподлежаща на медицинска кардиоверсия; пароксизмална форма на предсърдно мъждене, придружена от хемодинамични нарушения или исхемия на миокарда, която е успяла да спре медицински или с помощта на електрическа кардиоверсия; стабилна форма на предсърдно мъждене за решаване на въпроса за целесъобразността на възстановяване на синусовия ритъм; с развитието на усложнения от антиаритмичната терапия; често повтарящи се пароксизми на предсърдно мъждене (за избор на антиаритмична терапия). При постоянна форма на предсърдно мъждене хоспитализацията е показана за висока тахикардия, увеличаване на сърдечната недостатъчност (за корекция на лекарствената терапия).