La procédure d'organisation et de contrôle du volume, du calendrier, de la qualité et des conditions de fourniture des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire - Rossiyskaya Gazeta. La procédure d'organisation et de conduite du contrôle des volumes, des délais, de la qualité et des conditions de

« Enjeux d'expertise et de qualité des soins médicaux », 2013, N 3

Quel document utiliser lors de l'organisation du contrôle du volume et de la qualité des soins médicaux sous CHI?

Réponse. Le principal document réglementaire dans ce domaine est l'arrêté du Fonds fédéral d'assurance médicale obligatoire du 1er décembre 2010 N 230 (tel que modifié le 16 août 2011) "portant approbation de la procédure d'organisation et de contrôle du volume, du calendrier, de la qualité et conditions d'octroi des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire." L'arrêté définit les règles et modalités d'organisation et de conduite par les organismes médicaux d'assurance et les caisses d'assurance maladie obligatoire du contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux par les organismes médicaux dans le montant et selon les modalités fixées par les autorités territoriales. programme d'assurance maladie obligatoire et le contrat de fourniture et de paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire. Il convient de tenir compte du fait que dans de nombreux sujets de la Fédération de Russie, sur la base de ce document, leurs propres ordres régionaux et recommandations méthodologiques similaires ont été élaborés et approuvés.

Qu'entend-on par contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux dans le cadre de l'AMC ?

Réponse. Le contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire (ci-après dénommé contrôle) comprend des mesures visant à vérifier la conformité des soins médicaux fournis à l'assuré avec les termes du contrat de la fourniture et le paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire, mis en œuvre par le biais d'un contrôle médico-économique, d'un examen médico-économique et d'un examen de la qualité des soins médicaux (KMP). L'objet du contrôle est l'organisation et la prestation des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire. Les sujets de contrôle sont les fonds territoriaux CHI, les organisations médicales d'assurance, les organisations médicales qui ont le droit d'exercer des activités médicales et sont inscrites au registre des organisations médicales opérant dans le domaine CHI.

Quels sont les principaux objectifs du contrôle ?

Réponse. Les principaux objectifs du contrôle sont :

1. assurer la fourniture gratuite de soins médicaux à l'assuré dans le montant et selon les conditions établies par le programme territorial CHI ;
2. protection des droits de l'assuré à recevoir des soins médicaux gratuits dans le montant et dans les conditions établis par le programme CHI territorial, de qualité adéquate dans les organisations médicales participant à la mise en œuvre des programmes CHI, conformément aux contrats de fourniture et de paiement des soins médicaux sous CHI ;
3. la prévention des défauts de soins médicaux résultant de la non-conformité des soins médicaux prodigués avec l'état de santé de l'assuré ; non-respect et / ou mise en œuvre incorrecte des procédures de fourniture de soins médicaux et / ou des normes de soins médicaux, des technologies médicales en analysant les violations les plus courantes sur la base des résultats du contrôle et en prenant des mesures par les organismes autorisés ;
4. vérification du respect par les organisations médicales d'assurance et les organisations médicales des obligations de payer et de fournir des soins médicaux gratuits aux assurés dans le cadre des programmes d'assurance médicale obligatoire;
5. contrôle du respect par les organismes médicaux d'assurance des obligations d'étudier la satisfaction des assurés quant au volume, à la disponibilité et à la qualité des soins médicaux;
6. optimisation des dépenses pour le paiement des soins médicaux en cas d'événement assuré et réduction des risques d'assurance dans l'assurance maladie obligatoire.

Qu'entend-on par contrôle médico-économique ?

Réponse. Conformément à la partie 3 de l'article 40 de la loi fédérale du 29 novembre 2010 N 326-FZ "Sur l'assurance médicale obligatoire dans la Fédération de Russie" (ci-après dénommée la loi fédérale), le contrôle médical et économique s'entend de la établissement de la conformité des informations sur le volume des soins médicaux dispensés aux assurés sur la base des registres des factures fournies pour paiement par un organisme médical aux termes des contrats de fourniture et de paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, le programme territorial de l'assurance médicale obligatoire, les modalités de paiement des soins médicaux et les tarifs de paiement des soins médicaux. Le contrôle médico-économique est effectué par des spécialistes des organismes médicaux d'assurance et des caisses d'assurance maladie obligatoires territoriales.

Lors du contrôle médico-économique, tous les cas de soins médicaux au titre de l'assurance maladie obligatoire sont suivis afin de :

1. vérification des registres des comptes pour le respect de la procédure établie pour l'échange d'informations dans le domaine de l'assurance-maladie ;
2. identification d'une personne assurée par un organisme médical d'assurance spécifique (payeur);
3. vérification de la conformité des soins médicaux fournis avec : a) le programme territorial d'assurance médicale obligatoire ; b) les termes du contrat de fourniture et de paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire ; c) une licence valide d'une organisation médicale pour exercer des activités médicales ;
4. vérifier la validité de l'application des tarifs des services médicaux, calculer leur coût conformément à la méthodologie de calcul des tarifs de paiement des soins médicaux, approuvée par l'organe exécutif fédéral autorisé, les méthodes de paiement des soins médicaux et les tarifs de paiement des soins médicaux et un accord pour la fourniture et le paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire ;
5. établissant que l'organisation médicale ne dépasse pas le volume de soins médicaux établi par décision de la commission pour le développement du programme CHI territorial, payable à la charge des fonds CHI.

Les violations révélées dans les registres des comptes sont reflétées dans l'acte de contrôle médical et économique, indiquant le montant de la réduction du compte pour chaque entrée dans le registre contenant des informations sur les défauts de soins médicaux et / ou les violations dans la fourniture de soins médicaux . Conformément aux parties 9 et 10 de l'article 40 de la loi fédérale, les résultats du contrôle médical et économique, établis par la loi pertinente, sont à la base de l'application des mesures prévues à l'article 41 de la loi fédérale, les modalités de le contrat de prestation et de paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire et une liste des motifs de refus de paiement de l'assistance médicale (réduction du paiement des soins médicaux), et peut également servir de base à un examen médico-économique ; organiser et conduire un examen de l'ILC; effectuer des contrôles médico-économiques répétés, des examens médico-économiques répétés et des examens de l'ILC par la caisse territoriale CHI ou une organisation médicale d'assurance sur les instructions de la caisse territoriale (sauf pour le contrôle lors du paiement des soins médicaux fournis aux assurés en dehors du entité constitutive de la Fédération de Russie sur le territoire de laquelle la police a été émise OMS).

Qu'entend-on par expertise médicale et économique ?

Réponse. Expertise médicale et économique conformément à la partie 4 de l'article 40 de la loi fédérale - établissant la conformité des conditions réelles des soins médicaux, le volume des services médicaux présentés pour paiement avec des enregistrements dans la documentation médicale primaire et la documentation comptable et de rapport d'un organisation médicale. L'expertise médico-économique s'exerce sous la forme : a) d'une expertise médico-économique ciblée ; b) expertise médico-économique prévue.

Une expertise médico-économique ciblée est réalisée dans les cas suivants :

a) visites répétées pour la même maladie : dans les 30 jours - en cas de soins ambulatoires, dans les 90 jours - en cas de réhospitalisation ;

b) maladies avec une période de traitement prolongée ou raccourcie de plus de 50 % de la norme de soins médicaux établie ou de la moyenne prévalant pour toutes les personnes assurées au cours de la période de déclaration avec une maladie pour laquelle il n'existe pas de normes de soins médicaux approuvées ;

c) recevoir les plaintes de l'assuré ou de son représentant concernant la disponibilité des soins médicaux dans une organisation médicale.

Sur la base du contrôle médico-économique effectué, l'examen médico-économique prévu est effectué sur factures présentées au paiement dans un délai d'un mois après la fourniture de l'assistance médicale à l'assuré au titre de l'assurance maladie obligatoire, dans les autres cas, il peut être effectuée dans l'année qui suit la présentation des factures pour paiement.

Lors de la réalisation d'un examen médical et économique planifié, les éléments suivants sont évalués :

a) la nature, la fréquence et les causes des violations des droits des assurés à recevoir des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire dans le montant, les modalités, la qualité et les conditions établies par le contrat pour la fourniture et le paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire ;

b) le volume des soins médicaux fournis par l'organisation médicale et sa conformité avec le volume établi par décision de la commission pour l'élaboration du programme territorial d'assurance maladie obligatoire, payable à la charge de l'assurance maladie obligatoire ;

c) la fréquence et la nature des violations par l'organisation médicale de la procédure de constitution des registres de comptes.

Le volume des examens médicaux et économiques mensuels programmés à partir du nombre de factures acceptées pour le paiement des cas de soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire est déterminé par le plan d'inspections par les organisations d'assurance maladie des organisations médicales, approuvé par la caisse territoriale d'assurance maladie obligatoire , et n'est pas inférieur à :

8% - soins hospitaliers;

8% - soins médicaux dispensés en hôpital de jour ;

0,8% - soins ambulatoires.

Si, au cours du mois, le nombre de défauts de soins médicaux et / ou de violations de la fourniture de soins médicaux dépasse 30% du nombre de cas de soins médicaux pour lesquels un examen médical et économique a été effectué, le mois suivant, le volume de chèques du nombre de factures acceptées pour paiement par cas de prestation de soins médicaux devrait être augmenté d'au moins 2 fois par rapport au mois précédent.

Par rapport à un certain ensemble de cas de soins médicaux, sélectionnés selon des critères thématiques (par exemple, la fréquence et les types de complications postopératoires, la durée du traitement, le coût des services médicaux), un examen médico-économique thématique planifié peut être effectué dans une organisation médicale selon un plan convenu par la caisse territoriale d'assurance-maladie. .

Sur la base des résultats de l'examen médico-économique, l'expert-spécialiste établit un acte d'examen médico-économique en deux exemplaires : l'un est transmis à l'organisme médical, l'autre reste à l'organisme d'assurance maladie/caisse territoriale CHI.

Conformément à la partie 9 de l'article 40 de la loi fédérale, les résultats de l'examen médical et économique, établis par la loi pertinente sous la forme établie par le Fonds fédéral d'assurance maladie obligatoire, constituent la base pour appliquer à l'organisation médicale le mesures prévues à l'article 41 de la loi fédérale, les termes du contrat pour la fourniture et le paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire et une liste des motifs de refus de payer les soins médicaux (réduction du paiement des soins médicaux), et peut également servir de base à un examen de la CIT.

Qu'entend-on par expertise ILC ?

Réponse. Conformément à la partie 6 de l'article 40 de la loi fédérale, l'examen de l'ILC consiste à identifier les violations dans la fourniture de soins médicaux, y compris l'évaluation de l'exactitude du choix de la technologie médicale, du degré de réalisation des objectifs prévus résultat et l'établissement de relations causales des défauts identifiés dans la prestation des soins médicaux.

L'examen du CMP s'effectue en vérifiant la conformité des soins médicaux prodigués à l'assuré avec le contrat de prestation et de paiement des soins médicaux au titre de l'assurance maladie obligatoire, les modalités de prestation des soins médicaux et les normes de soins médicaux, établies pratique clinique.

L'examen de l'ILC est effectué par un expert de l'ILC, inscrit au registre territorial des experts de l'ILC pour le compte de la caisse territoriale d'assurance maladie obligatoire ou d'un organisme d'assurance médicale.

L'examen de l'ILC s'effectue sous la forme : a) d'un examen ciblé de l'ILC ; b) examen programmé de la CIT.

L'examen ciblé de l'ILC est effectué dans les cas suivants:

1. recevoir les plaintes de l'assuré ou de son représentant concernant la disponibilité et la qualité des soins médicaux dans une organisation médicale ;
2. décès dans la fourniture de soins médicaux;
3. infection nosocomiale et complications de la maladie;
4. accès primaire au handicap des personnes en âge de travailler et des enfants;
5. traitement justifié répété pour la même maladie: dans les 30 jours - lors de la prestation de soins ambulatoires, dans les 90 jours - lors d'une réhospitalisation;
6. les maladies dont la période de traitement est prolongée ou raccourcie de plus de 50 % de la norme de soins médicaux établie ou de la moyenne prévalant pour tous les assurés au cours de la période de déclaration atteints d'une maladie pour laquelle il n'existe pas de normes de soins médicaux approuvées.

Lors de la réalisation d'un examen ciblé de l'ILC sur des cas sélectionnés sur la base des résultats d'un examen médico-économique ciblé, les conditions générales de réalisation d'un examen ciblé de l'ILC peuvent augmenter jusqu'à six mois à compter de la date de soumission de la facture pour paiement .

Lors d'un examen ciblé de l'ILC sur des cas de traitement répété (hospitalisation) pour la même maladie, les délais établis sont calculés à partir du moment où la facture contenant les informations sur le traitement répété (hospitalisation) est soumise pour paiement.

Les délais d'examen ciblé du CMP à compter de la remise de la facture de paiement ne sont pas limités en cas de plaintes des assurés ou de leurs représentants, décès, infections nosocomiales et complications de maladies, invalidité primaire des personnes en âge de travailler et enfants.

La conduite d'un examen ciblé de l'ILC en cas de plaintes des assurés ou de leurs représentants ne dépend pas du temps écoulé depuis la prestation des soins médicaux et est effectuée conformément à la loi fédérale du 2 mai 2006 N 59-FZ "Sur la procédure d'examen des demandes des citoyens de la Fédération de Russie" et d'autres actes juridiques normatifs réglementant le travail avec les appels des citoyens.

Un examen programmé du CMP est effectué afin d'apprécier la conformité des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de fourniture de soins médicaux à des groupes d'assurés, répartis par âge, maladie ou groupe de maladies, stade de soins médicaux et d'autres caractéristiques, conditions stipulées par le contrat pour la fourniture et le paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire . Le volume des examens mensuels programmés du CMP est déterminé par le plan d'inspections par les organisations médicales d'assurance des organisations médicales et n'est pas inférieur à: dans un hôpital - 5% du nombre de cas de traitement terminés; dans un hôpital de jour - 3% du nombre de cas de traitement terminés; dans la prestation de soins ambulatoires - 0,5% du nombre de cas de traitement achevés sur la base des résultats du contrôle médical et économique.

L'examen programmé du CMP porte sur des cas de soins médicaux au titre de l'assurance maladie obligatoire, sélectionnés : a) par sondage ; b) selon un ensemble thématiquement homogène de cas.

Un examen programmé du CMP par une méthode d'échantillonnage aléatoire est effectué pour évaluer la nature, la fréquence et les causes des violations des droits des assurés à recevoir en temps opportun des soins médicaux du volume et de la qualité établis par le programme territorial d'assurance maladie obligatoire, y compris ceux causés par une mauvaise mise en œuvre des technologies médicales qui ont entraîné une détérioration de la santé de l'assuré, un risque supplémentaire de conséquences néfastes pour sa santé, une dépense non optimale des ressources d'une organisation médicale, une insatisfaction à l'égard des soins médicaux des assurés personnes.

L'examen thématique prévu de l'ILC est effectué par rapport à un certain ensemble de cas de prestation de soins médicaux sous CHI, sélectionnés selon des critères thématiques dans chaque organisation médicale ou groupe d'organisations médicales qui fournissent des soins médicaux sous CHI du même type ou sous les mêmes conditions.

Le choix des sujets est basé sur les indicateurs de performance des organisations médicales, leurs divisions structurelles et leurs domaines d'activité spécialisés: a) la mortalité hospitalière, la fréquence des complications postopératoires, le handicap primaire des personnes en âge de travailler et des enfants, la fréquence des hospitalisations répétées , la durée moyenne du traitement, le coût des services médicaux et d'autres indicateurs ; b) les résultats du contrôle interne et départemental de l'ILC.

L'examen thématique prévu du CMP vise à résoudre les tâches suivantes: a) identifier, établir la nature et les causes des erreurs typiques (répétitives, systématiques) dans le processus de diagnostic et de traitement; b) comparaison du CMP fourni à des groupes d'assurés, divisé selon l'âge, le sexe et d'autres caractéristiques.

Un examen programmé du CMP est effectué dans chaque organisation médicale fournissant des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, au moins une fois par année civile, dans les délais fixés par le plan d'inspection.

L'examen de l'ILC peut être effectué pendant la période d'assistance médicale à l'assuré (ci-après dénommé l'examen en personne de l'ILC), y compris à la demande de l'assuré ou de son représentant. L'objectif principal de l'examen à temps plein du CMP est de prévenir et / ou de minimiser l'impact négatif sur la santé du patient des défauts des soins médicaux.

Avec la notification de l'administration de l'organisation médicale, l'expert ILC peut effectuer une tournée des divisions de l'organisation médicale afin de contrôler les conditions de fourniture des soins médicaux, de préparer des documents pour un avis d'expert, et également de consulter les assurés la personne.

Lors de la consultation, l'assuré qui en fait la demande est informé de son état de santé, du degré de conformité des soins médicaux prodigués avec les procédures de prestation de soins médicaux et des normes de soins médicaux, du contrat de prestation et de paiement des soins médicaux soins dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire, avec une explication de ses droits conformément à la législation de la Fédération de Russie.

L'expert de la CDI, qui a procédé à l'examen de la CDI, rédige un avis d'expert contenant une description du déroulement et des résultats de l'examen de la CDI, sur la base duquel un acte d'examen de la CDI est établi. .

Conformément aux parties 9 et 10 de l'article 40 de la loi fédérale, les résultats de l'examen de l'ILC, établis par l'acte pertinent sous la forme établie par le Fonds fédéral d'assurance maladie obligatoire, sont la base pour s'adresser à un médecin organisation les mesures prévues à l'article 41 de la loi fédérale, les termes du contrat pour la fourniture et le paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire et une liste des motifs de refus de payer les soins médicaux (réduction du paiement des soins médicaux).

Sur la base des actes d'examen de l'ILC, les organismes habilités prennent des mesures pour améliorer l'ILC.

Comment la caisse territoriale MHI encadre-t-elle les activités des organismes d'assurance maladie dans le domaine du contrôle de la qualité des soins médicaux ?

Réponse. Sur la base de la partie 11 de l'article 40 de la loi fédérale, la Caisse territoriale CHI exerce un contrôle sur les activités des organismes d'assurance maladie en organisant le contrôle des volumes, des délais, de la qualité et des conditions de fourniture des soins médicaux, mène des activités médicales et économiques contrôle, examen médico-économique, examen de l'ILC, y compris répété .

L'examen médico-économique répété ou examen de l'ILC (ci-après dénommé réexamen) est un examen médico-économique effectué par un autre spécialiste-expert ou un autre expert de l'ILC, un examen de l'ILC afin de vérifier la validité et la fiabilité des conclusions sur les conclusions précédemment adoptées faites par le spécialiste-expert ou l'expert de l'ILC, principalement qui a effectué un examen médico-économique ou un examen de l'ILC.

Le réexamen de l'ILC peut être effectué en parallèle ou séquentiellement avec le premier par la même méthode, mais par un autre expert de l'ILC.

Les objectifs du réexamen sont : a) la vérification de la validité et de la fiabilité de la conclusion d'un expert spécialisé ou d'un expert de l'ILC, qui a initialement procédé à l'examen médico-économique ou à l'examen de l'ILC ; b) le contrôle des activités des spécialistes-experts/experts individuels de l'ILC.

Le réexamen est effectué dans les cas suivants :

a) réalisation d'un audit documentaire de l'organisation de l'assurance maladie obligatoire par un organisme d'assurance maladie par la caisse territoriale MHI ;

b) détection de violations dans l'organisation du contrôle par l'organisation médicale d'assurance;

c) absence de fondement et/ou manque de fiabilité de l'avis de l'expert de l'ILC qui a procédé à l'examen de l'ILC ;

d) réception d'une réclamation d'un organisme médical qui n'a pas été réglée avec un organisme d'assurance médicale.

La caisse territoriale CHI informe l'organisme médical d'assurance et l'organisme médical du réexamen au plus tard 5 jours ouvrables avant le début du travail.

Pour procéder à un réexamen auprès de la caisse territoriale MHI, dans les 5 jours ouvrables suivant la réception de la demande correspondante, l'organisme médical d'assurance et l'organisme médical doivent fournir :

organisation médicale d'assurance - copies des actes de contrôle médico-économique, examen médico-économique et examen de l'ILC nécessaires au réexamen;

organisation médicale - documentation médicale, comptable et comptable et autre, si nécessaire, les résultats du contrôle interne et départemental de l'ILC, y compris ceux effectués par l'organisme de gestion de la santé.

Le nombre de cas soumis à réexamen est déterminé par le nombre de raisons de leur conduite, mais pas moins de 10% du nombre de tous les examens pour la période correspondante, y compris au moins 30% des réexamens ILC .

Au cours de l'année civile, toutes les organisations médicales d'assurance opérant dans le domaine de l'ASS doivent être soumises à un réexamen en cas de soins médicaux dans toutes les organisations médicales au prorata du nombre de factures présentées pour paiement.

La caisse territoriale MHI transmet les résultats du réexamen, établis par la loi, à la caisse d'assurance maladie et à l'organisme médical au plus tard 20 jours ouvrables après la fin du contrôle. L'organisme d'assurance médicale et l'organisme médical sont tenus d'examiner ces actes dans un délai de 20 jours ouvrables à compter de la date de leur réception.

A défaut d'accord sur les résultats du réexamen, l'organisme d'assurance maladie et l'organisme médical adressent un acte signé avec protocole de désaccords à la caisse territoriale CHI au plus tard 10 jours ouvrables à compter de la date de réception de l'acte .

Le Fonds CHI territorial, dans les 30 jours ouvrables à compter de la date de réception, examine l'acte avec le protocole des désaccords avec l'implication des parties intéressées.

Conformément à la partie 14 de l'article 38 de la loi fédérale, en cas de violation des obligations contractuelles par un organisme d'assurance médicale, lorsqu'il rembourse les frais de paiement des soins médicaux, la caisse territoriale CHI réduit les paiements du montant des violations ou obligations contractuelles non remplies.

La liste des sanctions en cas de violation des obligations contractuelles est établie par la convention relative au soutien financier de l'assurance maladie obligatoire, conclue entre la caisse territoriale de l'assurance maladie obligatoire et l'organisme d'assurance médicale.

Conformément à cet accord, en cas de violation des activités de l'organisation médicale d'assurance, la caisse territoriale CHI utilise les mesures appliquées à l'organisation médicale d'assurance conformément à la partie 13 de l'article 38 de la loi fédérale et à l'accord sur la soutien financier de CHI ou reconnaît les mesures appliquées par l'organisation médicale d'assurance à l'organisation médicale déraisonnables.

Lors de la détection de violations dans l'organisation et la conduite de l'examen médical et économique et / ou de l'examen du CMP, le Fonds CHI territorial envoie une réclamation à l'organisme d'assurance maladie, qui contient des informations sur le contrôle des activités de l'organisme d'assurance maladie :

a) le nom de la commission du fonds territorial CHI;

b) la date (période) de l'inspection de l'organisme d'assurance maladie ;

c) la composition de la commission de la caisse territoriale CHI ;

d) les actes juridiques réglementaires qui sont à la base du suivi des activités d'une organisation médicale d'assurance pour l'organisation et la conduite du contrôle et les raisons de la conduite du contrôle ;

e) les faits de mauvaise exécution par l'organisation médicale d'assurance des obligations contractuelles d'organiser et de conduire le contrôle, indiquant les actes de réexamen ;

f) la mesure de la responsabilité de l'organisation médicale d'assurance pour les violations identifiées ;

g) demandes (copies d'actes de réexamen, etc.).

La demande est signée par le directeur du fonds territorial CHI.

L'exécution de la demande est effectuée dans les 30 jours ouvrables à compter de la date de sa réception par l'organisme médical d'assurance, dont la caisse territoriale CHI est informée.

Dans le cas où la caisse territoriale CHI révèle lors du réexamen des infractions manquées par l'organisme médical d'assurance lors de l'examen médico-économique ou de l'examen de l'ILC, l'organisme d'assurance maladie perd le droit d'utiliser les mesures appliquées à l'organisme médical , en raison d'un défaut de soins médicaux non détecté en temps opportun et / ou d'une violation en cas de fourniture de soins médicaux.

Les fonds d'un montant déterminé par l'acte de réexamen sont reversés par l'organisation médicale aux revenus du budget du fonds territorial CHI. Les sanctions sont appliquées à l'organisme d'assurance médicale conformément à l'accord sur le soutien financier de l'assurance maladie obligatoire.

La Caisse Territoriale CHI analyse les recours des assurés, de leurs représentants et des autres sujets CHI sur la base des résultats du contrôle effectué par l'organisme d'assurance médicale.

Comment s'organise l'interaction des sujets de contrôle ?

Réponse. Le Fonds territorial CHI coordonne l'interaction des sujets de contrôle sur le territoire d'une entité constitutive de la Fédération de Russie, mène un travail organisationnel et méthodologique qui assure le fonctionnement du contrôle et de la protection des droits des assurés, coordonne les plans d'activités des organisations médicales d'assurance en termes d'organisation et de conduite de contrôle, y compris les plans d'inspections par les organisations médicales d'assurance organisations médicales fournissant des soins médicaux dans le cadre de contrats pour la fourniture et le paiement de soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire.

Lors de la réalisation d'un examen médico-économique et d'un examen de l'ILC, l'organisation médicale fournit des experts spécialisés et des experts de l'ILC dans les 5 jours ouvrables suivant la réception de la demande pertinente, des documents médicaux, comptables, de rapport et autres, si nécessaire, les résultats de l'examen interne et le contrôle départemental de l'ILC.

Conformément à la partie 8 de l'article 40 de la loi fédérale, une organisation médicale n'a pas le droit d'entraver l'accès des experts spécialisés et des experts de l'ILC au matériel nécessaire à la réalisation d'un examen médical et économique, d'un examen du ILC et est tenu de fournir les informations demandées.

Les employés impliqués dans l'exercice du contrôle sont responsables de la divulgation des informations confidentielles à accès limité conformément à la législation de la Fédération de Russie.

Sur la base de l'article 42 de la loi fédérale, la résolution des litiges et conflits survenant au cours du contrôle entre une organisation médicale et une organisation médicale d'assurance est effectuée par le fonds territorial CHI.

La commission informe les parties intéressées et l'autorité exécutive du sujet de la Fédération de Russie dans le domaine des soins de santé des résultats de la résolution des questions controversées et conflictuelles, des violations dans l'organisation et la conduite du contrôle, dans la fourniture de soins médicaux dans un organisation médicale.

Comment s'effectue la comptabilisation et l'utilisation des résultats de contrôle ?

Réponse. Les rapports sur les résultats du contrôle effectué sont fournis par les organisations médicales d'assurance à la caisse territoriale CHI. L'organisation médicale d'assurance et la caisse territoriale d'assurance-maladie conservent les registres des actes de contrôle. Les documents d'enregistrement peuvent être des registres d'actes de contrôle médico-économique, d'examen médico-économique et d'examen de l'ILC. Les résultats du contrôle sous forme d'actes sont transmis à l'organisation médicale dans un délai de 5 jours ouvrés. Il est possible d'effectuer une gestion électronique de documents entre les sujets de contrôle à l'aide d'une signature numérique électronique.

Dans le cas où l'acte est remis personnellement à l'organisme médical par un représentant de l'organisme d'assurance maladie / caisse territoriale obligatoire d'assurance maladie, toutes les copies de l'acte sont marquées de la date et de la signature du destinataire. Lors de l'envoi d'un acte par courrier, le document spécifié est envoyé en recommandé (avec inventaire) avec notification.

L'acte peut être envoyé à une organisation médicale sous forme électronique, à condition qu'il existe des garanties de fiabilité (authenticité), de protection contre l'accès non autorisé et la distorsion.

Le responsable de l'organisation médicale ou la personne qui le remplace examine l'acte dans un délai de 15 jours ouvrables à compter de la date de sa réception.

Si l'organisation médicale est d'accord avec l'acte et les mesures appliquées à l'organisation médicale, toutes les copies des actes sont signées par le responsable de l'organisation médicale, certifiées par un sceau, et une copie est envoyée à l'organisme d'assurance maladie / caisse territoriale CHI .

Si l'organisme médical n'est pas d'accord avec l'acte, l'acte signé est retourné à l'organisme d'assurance maladie avec un procès-verbal de désaccords.

Sur la base de l'analyse des activités des sujets de contrôle, le Fonds territorial CHI élabore des propositions qui contribuent à améliorer le CMP et l'efficacité de l'utilisation des ressources CHI et informe l'autorité exécutive du sujet de la Fédération de Russie dans le domaine des soins de santé et de la organe territorial du Service fédéral de surveillance en matière de santé et de développement social.

Conformément à l'article 31 de la loi fédérale, une réclamation ou une action en justice contre une personne qui a porté atteinte à la santé d'une personne assurée, afin de rembourser les frais de paiement des soins médicaux fournis par un organisme d'assurance maladie, est effectuée sur la base des résultats de l'examen de la CIT, établis par l'acte pertinent.

Est-il nécessaire d'informer les assurés des violations identifiées dans la fourniture de soins médicaux dans le cadre du programme territorial CHI ?

Réponse. Oui besoin. Afin de garantir le droit de recevoir des soins médicaux abordables et de haute qualité, les assurés sont informés par les organisations médicales, les organismes d'assurance maladie, les caisses territoriales CHI des violations de la fourniture de soins médicaux dans le cadre du programme territorial CHI, y compris les résultats du contrôle . Le travail avec les appels des citoyens dans le Fonds fédéral d'assurance maladie obligatoire, les fonds territoriaux d'assurance maladie obligatoire et les organisations médicales d'assurance est effectué conformément à la loi fédérale du 2 mai 2006 N 59-FZ "sur la procédure d'examen des appels des citoyens de la Fédération de Russie" et d'autres actes juridiques réglementaires réglementant le travail avec les appels des citoyens . Lorsqu'un organisme d'assurance médicale ou une caisse territoriale MHI reçoit une plainte de l'assuré ou de son représentant concernant la fourniture de soins médicaux de qualité insuffisante, les résultats de l'examen de la plainte sur la base des résultats de l'examen de l'ILC sont envoyés à son adresse.

Comment un organisme médical peut-il contester la conclusion d'un organisme d'assurance médicale sur la base des résultats du contrôle ?

Réponse. Conformément à l'article 42 de la loi fédérale, une organisation médicale a le droit de faire appel de la conclusion d'une organisation médicale d'assurance sur la base des résultats du contrôle dans un délai de 15 jours ouvrables à compter de la date de réception des certificats d'une organisation médicale d'assurance par envoi d'une demande au fonds territorial CHI selon l'échantillon recommandé.

La demande est faite par écrit et envoyée avec les documents nécessaires au fonds territorial CHI. L'organisation médicale est tenue de fournir à la caisse territoriale CHI : a) la justification de la demande ; b) une liste de questions pour chaque cas litigieux ; c) les matériaux de contrôle interne et départemental de l'ILC dans une organisation médicale.

Le fonds territorial CHI, dans les 30 jours ouvrables à compter de la date de réception de la demande, examine les documents reçus de l'organisation médicale et organise un contrôle médical et économique répété, un examen médical et économique et un examen de l'ILC, qui, conformément à la partie 4 de l'article 42 de la loi fédérale, sont établis par décision de la caisse territoriale.

La décision du fonds CHI territorial, reconnaissant la justesse de l'organisation médicale, est à la base de l'annulation (modification) de la décision de non-paiement, de paiement incomplet des soins médicaux et / ou de paiement d'une amende par le médecin organisation pour défaut de fourniture, fourniture tardive ou fourniture de soins médicaux de qualité insuffisante sur la base des résultats de l'examen médical et économique primaire et / ou de l'examen de l'ILC.

La caisse territoriale CHI envoie une décision basée sur les résultats du réexamen à l'organisme d'assurance maladie et à l'organisme médical qui a envoyé la demande à la caisse territoriale CHI.

La modification du financement en fonction des résultats de l'examen des cas litigieux est effectuée par l'organisme médical d'assurance au plus tard dans les 30 jours ouvrables (lors du règlement définitif avec l'organisme médical pour la période de référence).

Si l'organisation médicale n'est pas d'accord avec la décision de la caisse territoriale, elle a le droit de faire appel de cette décision devant un tribunal.

Qui et comment peut réaliser l'expertise médico-économique et l'expertise de l'ILC ?

Réponse. Conformément à la partie 5 de l'article 40 de la loi fédérale, un examen médico-économique est effectué par un expert spécialisé qui est un médecin ayant au moins cinq ans d'expérience dans la spécialité médicale et qui a suivi une formation appropriée aux activités d'expertise dans le domaine du CHI.

Les tâches principales du spécialiste-expert sont :

a) contrôle de la conformité des soins médicaux dispensés avec les termes du contrat de fourniture et de paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire en établissant la conformité des conditions réelles de la fourniture des soins médicaux, le volume des services médicaux fournis paiement avec les enregistrements dans la documentation médicale primaire et comptable et de rapport de l'organisation médicale;

b) participation à l'organisation et au déroulement de l'examen de l'ILC et garantie des droits des assurés à recevoir des soins médicaux de bonne qualité.

Les principales fonctions d'un expert-spécialiste sont :

a) contrôle sélectif du volume des soins médicaux pour les événements assurés en comparant les données réelles sur les services médicaux fournis à la personne assurée avec les procédures de fourniture des soins médicaux et les normes de soins médicaux ;

b) sélection des cas pour l'examen de l'ILC et justification de la nécessité de sa mise en œuvre, préparation de la documentation nécessaire à l'expert de l'ILC pour mener l'examen de l'ILC ;

c) préparation de matériel pour la base méthodologique utilisée pour l'examen du CMP (procédures de prestation de soins médicaux et normes de soins médicaux, protocoles cliniques, lignes directrices, etc.);

d) généralisation, analyse des conclusions préparées par l'expert de la CDI, participation à la préparation d'un acte en la forme établie ou préparation d'un acte en la forme établie ;

e) la préparation de propositions de dépôt de réclamations ou d'actions en justice contre une organisation médicale en réparation des dommages causés aux assurés et des sanctions appliquées à une organisation médicale ;

f) familiarisation de la direction de l'organisation médicale avec les résultats de l'examen médico-économique et de l'examen de l'ILC ;

g) généralisation et analyse des résultats des contrôles, élaboration de propositions pour la mise en place d'examens médico-économiques ciblés et thématiques et d'examens de l'ILC ;

h) évaluation de la satisfaction des assurés quant à l'organisation, aux conditions et à la qualité des soins médicaux prodigués.

L'examen du CMP conformément à la partie 7 de l'article 40 de la loi fédérale est effectué par un expert du CMP qui est un médecin spécialiste qui a une formation professionnelle supérieure, un certificat d'accréditation de spécialiste ou un certificat de spécialiste, au moins 10 ans d'expérience professionnelle dans la spécialité médicale concernée et qui a été formé à des activités d'expert dans le domaine de l'assurance maladie obligatoire, inscrit au registre territorial des experts de l'ILC.

L'expert de l'IMC procède à un examen de l'IMC dans sa spécialité médicale principale, déterminée par un diplôme, un certificat d'accréditation de spécialiste ou un certificat de spécialiste.

Lors de l'examen de l'ILC, l'expert de l'ILC a le droit de rester anonyme / confidentiel.

La tâche principale de l'expert CMP est de procéder à un examen expert du CMP afin d'identifier les défauts dans les soins médicaux, y compris l'évaluation de la justesse du choix d'une organisation médicale, le degré de réalisation du résultat prévu, l'établissement de relations causales de identifié les défauts de prise en charge médicale, élaboration d'un avis d'expert et de recommandations pour l'amélioration du CMP en assurance maladie obligatoire.

L'expert ILC n'est pas impliqué dans l'examen de l'ILC dans une organisation médicale avec laquelle il a un emploi ou une autre relation contractuelle, et est obligé de refuser de procéder à un examen de l'ILC dans les cas où le patient est (était) son parent ou un patient au traitement duquel l'expert ILC a participé.

Expert de la CIT lors de l'examen de la CIT :

a) utilise des documents médicaux contenant une description du processus de traitement et de diagnostic, si nécessaire, procède à un examen des patients ;

b) fournit des informations sur les documents réglementaires utilisés (procédures de fourniture de soins médicaux et normes de soins médicaux, protocoles cliniques, lignes directrices) à la demande des responsables de l'organisation médicale dans laquelle l'examen du CMP est effectué ;

c) observe les règles d'éthique et de déontologie médicales, maintient le secret médical et assure la sécurité des documents médicaux reçus à usage temporaire et leur restitution en temps voulu à l'organisateur de l'examen de l'ILC ou à un organisme médical ;

d) lors de l'examen interne, le CMP discute avec le médecin traitant et la direction de l'organisation médicale des résultats préliminaires de l'examen du CMP.

Le registre territorial des experts de l'ILC contient des informations sur les experts de l'ILC qui effectuent l'examen de l'ILC dans le cadre du contrôle dans l'entité constitutive de la Fédération de Russie, et est un segment du registre unifié des experts de l'ILC.

La tenue du registre territorial des experts de l'ILC est assurée par les caisses territoriales d'assurance maladie obligatoire conformément au paragraphe 9 de la partie 7 de l'article 34 de la loi fédérale sur la base de principes organisationnels, méthodologiques, logiciels et techniques uniformes. .

La responsabilité des violations dans la tenue du registre territorial des experts de l'ILC incombe au directeur du fonds territorial CHI.

Conformément au paragraphe 11 de la partie 8 de l'article 33 de la loi fédérale, la Caisse fédérale d'assurance médicale obligatoire tient un registre unifié des experts de l'ILC, qui est une collection de bases de données électroniques des registres territoriaux des experts de l'ILC.

Centre d'étude des problèmes

santé et éducation

Le titulaire d'une police d'assurance maladie obligatoire (CHI) peut compter sur la réussite de tous les examens nécessaires dans le cadre du programme d'assurance en vigueur. Conformément à la loi n ° 323-FZ du 21 novembre 2011 «sur les bases de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie», chaque assuré a le droit de recevoir gratuitement des soins médicaux d'un montant garanti conformément à la termes du contrat d'assurance. Toutes les analyses MHI sont-elles gratuites et qu'est-ce qui est inclus dans cette liste ?

Qui paie les tests gratuits

Les soins médicaux dans le cadre de la police CHI ne sont gratuits que pour son propriétaire. En ce qui concerne les hôpitaux et les polycliniques dispensant des soins ambulatoires et hospitaliers aux assurés, chacun de ces établissements médicaux est tenu de payer les frais suivants :

• entretien d'équipements spéciaux et dépannage;
• les salaires des travailleurs médicaux ;
• achat des réactifs, outils et préparations nécessaires.

Tous les frais d'assurance ci-dessus sont couverts par la Caisse fédérale d'assurance maladie obligatoire (FOMS).

Règles pour obtenir des analyses gratuites

La réception d'un service médical particulier dans le cadre de la police CHI doit être justifiée. Lorsqu'il devient nécessaire de mener des enquêtes, vous devez procéder comme suit :

• visiter la clinique avec la police d'assurance médicale obligatoire;
• contacter un spécialiste du profil recherché ;
• obtenir une référence pour des tests gratuits.

Le patient ne peut pas décider de manière indépendante quelles études doivent être effectuées - cela est déterminé par le médecin. Toutes les activités assignées par un spécialiste se font gratuitement dans la même clinique. Si la clinique n'a pas la possibilité de mener des recherches, le patient est envoyé dans un autre établissement médical.

Sur une note! Lorsqu'il suit un traitement dans un hôpital dans le cadre du programme CHI, le patient a le droit de recevoir gratuitement tous les services médicaux.

Comment se faire tester dans une autre région

Le volume des services médicaux couverts par le contrat d'assurance obligatoire comporte certaines restrictions territoriales. En dehors de sa région, l'assuré bénéficie d'une assistance médicale dans le cadre du programme de base, qui fonctionne sur tout le territoire. Dans les limites de sa région, il est servi dans le cadre d'un programme agréé par la Caisse territoriale d'assurance médicale obligatoire (TFOMS), qui couvre une gamme de services plus large.

Règles pour obtenir une assistance médicale dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire dans une autre région :

• lors du départ, la politique doit être avec vous - il est préférable de la prendre en photo et de l'enregistrer sur votre téléphone afin de pouvoir la présenter au moins sous cette forme aux agents de santé;
• lorsqu'ils refusent de mener telle ou telle étude à titre gratuit en expliquant que celle-ci n'est pas prévue par le programme de base, il faut se pencher sur l'art. 35 de la loi fédérale n ° 326-FZ du 29 novembre 2010 «sur l'assurance médicale obligatoire dans la Fédération de Russie» (ci-après - loi fédérale n ° 326). Si le programme de base ne prévoit pas ce type d'examen, alors le refus est légitime ;
• lorsqu'une institution étatique refuse de servir, appelez le TFOMS régional. Le numéro de téléphone se trouve sur le site Internet de la Caisse fédérale d'assurance maladie obligatoire. C'est illégal;
• lorsque les agents de santé prétendent ne travailler qu'avec des assureurs spécifiques, cela est également illégal, car la police est valable dans tout le pays.

Bon à savoir! Les analyses sont une mesure préventive, c'est-à-dire un événement assuré. Ceci est régi par l'art. 3 de la loi fédérale n ° 326. Conformément à la loi, des recherches gratuites pour clarifier le diagnostic doivent être effectuées sur tout le territoire de la Fédération de Russie.

En cas de situation incompréhensible, appelez votre compagnie d'assurance - elle vous indiquera la marche à suivre. Le numéro de téléphone se trouve au verso de la police.

Quels tests peuvent être effectués gratuitement pour l'assurance maladie obligatoire

Le problème est qu'il n'existe pas de liste complète et exhaustive d'études CHI gratuites. Parfois, les spécialistes ne savent même pas si une étude particulière relève du programme d'assurance. Cela est dû au fait que le diagnostic de diverses maladies nécessite parfois une approche individuelle. Pour poser un diagnostic précis, il n'est pas nécessaire de s'interroger sur cette question - il suffit de regarder les normes de soins médicaux.

Remarque : les normes de soins médicaux sont la sélection de mesures efficaces minimales pour le diagnostic et le traitement d'une maladie particulière.

Afin de savoir si un type de recherche est prévu par le programme CHI, vous devez :

1. Regardez l'article 35 de la loi fédérale n ° 326. Par exemple, s'il est nécessaire de diagnostiquer ou d'observer une maladie de l'œil et de ses annexes (par exemple, l'astigmatisme), cela est inclus dans le programme CHI.
2. Ensuite, nous recherchons une norme de soins médicaux pour cette maladie sur le site Web du ministère de la Santé de la Fédération de Russie. Nous sélectionnons la sous-section «Maladies de l'œil et de ses annexes» et recherchons l'arrêté du ministère de la Santé «portant approbation de la norme de soins de santé primaires pour l'astigmatisme». Nous l'ouvrons et recherchons la position souhaitée dans la liste de nomenclature.

Une liste indicative des analyses standard pour CHI 2020 :

Vous pouvez voir une liste complète des analyses pour l'assurance maladie obligatoire en 2020.

Par éco

Environ un septième des couples mariés de la Fédération de Russie ne peuvent pas concevoir d'enfant par insémination naturelle. Cela est souvent dû aux particularités de la structure physiologique des organes reproducteurs ou à l'incompatibilité banale des partenaires. Heureusement, l'État propose de résoudre ce problème en prévoyant un quota pour la FIV, qui inclut les deux sexes infertiles.

Pour devenir parents par fécondation in vitro dans le cadre du programme CHI, il est nécessaire de se soumettre à un examen médical.

Liste de la liste des analyses requises pour la FIV selon CHI 2020 :

• analyse générale et biochimique du sang et analyse générale de l'urine;
• examen fluorographique;
• prise de sang pour déterminer le facteur Rh et le groupe ;
• hystéroscopie et biopsie de pipel;
• prélever des frottis pour la composition de la microflore du vagin et de l'urètre;
• hémostasiogramme ;
• test sanguin pour l'homocystéine;
• panel hormonal : étude du taux d'hormones : prolactine, TSH, T4, en cas de dysfonctionnement menstruel - FSH, cortisol (important pour exclure le facteur de stress), estradiol, métanéphrine et normétanéphrine.
• prélèvement sanguin pour détecter les infections TORCH (syphilis, VIH, hépatite, herpès);
• PCR des pertes vaginales pour le virus de l'herpès et le cytomégalovirus ;
• l'analyse microbiologique de la chlamydia, du mycoplasme, de l'ureaplasma est également incluse dans la police d'assurance médicale obligatoire pour la FIV;
• frottis cytologique du col de l'utérus et du canal cervical;
• détection d'anticorps contre le virus de la rubéole;
• Échographie des organes pelviens et de la glande thyroïde;
• Échographie des glandes mammaires - jusqu'à 35 ans, mammographie - après 35 ans;

Recherche pour les hommes :

• test sanguin pour l'infection TORCH;
• spermogramme ;
• PCR de décharge de l'urètre pour le virus de l'herpès et le cytomégalovirus ;
• la politique CHI comprend également l'ensemencement ou la PCR pour la chlamydia, l'uréeplasmose, la mycoplasmose ;
• prélever des écouvillons pour la flore de l'urètre;
• prélèvement sanguin pour le facteur Rh et le groupe.

La durée de conservation des résultats des études ci-dessus est de 3 mois à un an. S'il y a eu des tentatives de FIV infructueuses ou des grossesses interrompues avant la procédure, il est conseillé aux partenaires de subir un test sanguin pour un caryotype.

Détails sur et tous triés dans des articles séparés sur notre site Web.

Pendant la grossesse

Les futures mères ont également le droit d'effectuer des tests dans le cadre de la police d'assurance médicale obligatoire. Pour ce faire, vous devez être inscrite à la clinique prénatale et visiter régulièrement votre obstétricien-gynécologue.

La liste des études standard comprend:

• analyses cliniques de sang et d'urine;
• chimie sanguine;
• tests allergènes (en présence de réactions cutanées et de réactions muqueuses)
• recherche pour la détection des maladies infectieuses;
• détection d'anticorps contre les infections virales - rougeole et rubéole;
• prélèvement sanguin pour le facteur Rh et le groupe ;
• prélèvement sanguin pour l'infection TORCH ;
• panel hormonal : hCG, oestrogène, progestérone, prolactine.

Si le médecin juge nécessaire d'effectuer des études supplémentaires, celles-ci ne sont effectuées contre rémunération que lorsque les cliniques fournissant des services dans le cadre du programme CHI ne disposent pas de l'équipement, des outils ou des réactifs appropriés.

Politique de remboursement

Il arrive que l'assuré passe une série de tests de sa propre initiative, afin de ne pas perdre de temps à se rendre à la clinique. En conséquence, le paiement des recherches effectuées est effectué de sa propre poche. Dans une telle situation, il est extrêmement difficile de justifier la nécessité de fournir des services médicaux gratuits. Il y a encore une chance de rendre l'argent dépensé, mais pour cela, vous devez faire ce qui suit :

• conserver tous les reçus de paiement des services médicaux fournis sur une base payante ;
• apportez-les à la compagnie d'assurance et vérifiez si l'étude relève du régime d'assurance médicale obligatoire;
• si les tests sont inclus dans la liste des tests gratuits, vous devez rédiger une demande de remboursement et y indiquer les coordonnées de votre compte bancaire pour un remboursement.

L'algorithme ci-dessus ne prendra effet que lorsque le patient sera référé par un médecin pour des tests payants. Sinon, il est presque impossible de restituer les fonds dépensés, car l'État ne peut pas payer toutes les études menées sans référence, et uniquement sur la base de la propre initiative de l'assuré.

Important! Afin de prouver votre cas, vous devez d'abord connaître vos droits. Si un médecin ou un assureur insiste sur le fait que l'analyse requise n'est pas incluse dans le programme CHI, cela peut être vérifié sur le site Web du MHIF territorial ou se référer à la réglementation. Certains agents de santé peu scrupuleux envoient délibérément des patients passer des tests payants, puis en reçoivent leur part.

Conclusion

En résumant ce qui précède, la conclusion suivante s'impose : presque tous les tests prescrits par un médecin peuvent être effectués gratuitement, car il n'y a tout simplement pas de liste exhaustive. Le spécialiste agit conformément aux normes et standards généralement acceptés - si une certaine étude est nécessaire pour confirmer le diagnostic et que cela est soutenu par un acte législatif, cela ne va pas à l'encontre des termes du programme d'assurance obligatoire.

Le patient, quant à lui, doit : connaître ses droits en tant qu'assuré, pouvoir trouver les informations qui l'intéressent dans le cadre législatif et sur les sites internet, avoir une police avec lui et résoudre tout litige avec l'assureur.

Vous pouvez en savoir plus sur le système et vos droits dans notre prochain article.

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1. Contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux par les organisations médicales dans le montant et selon les modalités établis par le programme territorial d'assurance maladie obligatoire et le contrat de prestation et de paiement des soins médicaux dans le cadre de l'obligation l'assurance médicale est effectuée conformément à la procédure d'organisation et de contrôle des volumes, des conditions, de la qualité et des conditions de fourniture des soins médicaux, établie par le Fonds fédéral.

2. Le contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux est effectué en procédant au contrôle médico-économique, à l'examen médico-économique, à l'examen de la qualité des soins médicaux.

3. Contrôle médical et économique - établir la conformité des informations sur les volumes de soins médicaux fournis aux assurés sur la base des registres de facturation fournis pour paiement par un organisme médical aux termes des contrats de fourniture et de paiement des soins médicaux sous obligation l'assurance maladie, le programme territorial d'assurance maladie obligatoire, les modalités de paiement des soins médicaux et les tarifs des soins médicaux.

4. Expertise médicale et économique - établir la conformité des conditions réelles des soins médicaux, du volume des services médicaux présentés au paiement avec les enregistrements de la documentation médicale primaire et de la documentation comptable et de rapport de l'organisation médicale.

5. L'expertise médico-économique est effectuée par un expert spécialisé qui est un médecin ayant au moins cinq ans d'expérience dans la spécialité médicale et qui a suivi une formation appropriée aux activités d'expert dans le domaine de l'assurance maladie obligatoire.

6. Examen de la qualité des soins médicaux - identification des violations dans la fourniture de soins médicaux, y compris une évaluation de la rapidité de sa fourniture, du choix correct des méthodes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réadaptation, du degré de réalisation des objectifs prévus résultat.

7. L'examen de la qualité des soins médicaux est effectué par un expert en qualité des soins médicaux inscrit au registre territorial des experts en qualité des soins médicaux. Un expert en qualité des soins médicaux est un médecin spécialiste qui possède une formation supérieure, un certificat d'accréditation de spécialiste ou un certificat de spécialiste, une expérience d'au moins 10 ans dans la spécialité médicale concernée et qui a suivi une formation en activités dans le domaine de l'assurance maladie obligatoire. La Caisse fédérale, la Caisse territoriale, l'organisme d'assurance médicale, pour organiser et conduire un examen de la qualité des soins médicaux, confient la conduite dudit examen à un expert en qualité des soins médicaux parmi les experts en qualité des soins médicaux inscrits dans les registres territoriaux d'experts sur la qualité des soins médicaux.

(telle que modifiée par la loi fédérale n° 185-FZ du 2 juillet 2013)

(voir texte dans l'édition précédente)

7.1. Le registre territorial des experts de la qualité des soins médicaux contient des informations sur les experts de la qualité des soins médicaux, y compris le nom, le prénom, le patronyme, la spécialité, l'expérience professionnelle dans la spécialité, et d'autres informations prévues par la procédure de tenue du registre territorial de la qualité des soins médicaux. experts. La procédure de tenue d'un registre territorial d'experts en qualité des soins médicaux par un fonds territorial, y compris le placement de ce registre sur le site Internet officiel du fonds territorial sur Internet, est établie par le Fonds fédéral.

8. Une organisation médicale n'a pas le droit d'empêcher l'accès des experts au matériel nécessaire à la réalisation d'un examen médical et économique, d'un examen de la qualité des soins médicaux et est tenue de fournir aux experts les informations qu'ils demandent.

9. Les résultats du contrôle médico-économique, de l'examen médico-économique, de l'examen de la qualité des soins médicaux sont établis par les actes pertinents dans les formes établies par le Fonds fédéral.

10. Sur la base des résultats du contrôle des volumes, des délais, de la qualité et des conditions de fourniture des soins médicaux, des mesures prévues à l'article 41 de la présente loi fédérale et des termes du contrat de fourniture et de paiement des soins médicaux obligatoires. l'assurance maladie sont appliquées conformément à la procédure de paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, les règles établies de l'assurance maladie obligatoire.

(voir texte dans l'édition précédente)

11. Le fonds territorial, conformément à la procédure établie par le Fonds fédéral, a le droit d'exercer un contrôle sur les activités des organismes d'assurance maladie en organisant un contrôle sur les volumes, les délais, la qualité et les conditions de fourniture des soins médicaux, de effectuer un contrôle médico-économique, un examen médico-économique, un examen de la qualité des soins médicaux, y compris à plusieurs reprises, ainsi qu'un contrôle de l'utilisation des fonds d'assurance maladie obligatoire par les organismes d'assurance maladie et les organisations médicales. Le fonds territorial du lieu de prestation des soins médicaux effectue un contrôle médical et économique, un examen médical et économique, un examen de la qualité des soins médicaux dans le cas où des soins médicaux sont fournis à des assurés en dehors du territoire du sujet de la Fédération de Russie dans lequel la police d'assurance maladie obligatoire a été émise. Les experts du fonds territorial doivent satisfaire aux exigences établies par les parties 5 et le présent article.

12. Sur la base des résultats du contrôle des volumes, des délais, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux, la caisse territoriale et (ou) l'organisation médicale d'assurance, de la manière établie par la Caisse fédérale, informent les assurés de la violations identifiées dans la fourniture de soins médicaux pour eux conformément au programme territorial de l'assurance médicale obligatoire .

Cible. Comprendre le cadre réglementaire de surveillance du volume, du calendrier, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux dans le cadre de l'AMC. Tâches:

• étudier les types de contrôle sur la fourniture de soins médicaux dans le système CHI;
• se familiariser avec les principaux actes juridiques réglementaires régissant le contrôle du volume, du calendrier, de la qualité et des conditions de fourniture des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire ;
• comprendre les caractéristiques du contrôle médical et économique, de l'examen médical et économique et de l'examen de la qualité des soins médicaux dans le système CHI.

Concepts et termes de base. Contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire. Contrôle médical et économique. Expertise médicale et économique. Examen de la qualité des soins médicaux. Expert de la qualité des soins médicaux.

Des questions. Le concept et les objectifs de contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux par les organisations médicales. Sujets et objets de contrôle. Contrôle médico-économique. Expertise médicale et économique. Examen de la qualité des soins médicaux. Examen médico-économique répété et examen de la qualité des soins médicaux.

Le contrôle du volume, du calendrier, de la qualité et des conditions de la fourniture des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire (ci-après dénommé contrôle) comprend des mesures visant à vérifier la conformité des soins médicaux fournis à l'assuré avec les termes du contrat de la fourniture et le paiement des soins médicaux au titre de l'assurance maladie obligatoire conformément au programme territorial d'assurance maladie obligatoire, mis en œuvre par le contrôle médico-économique, l'expertise médico-économique et l'expertise de la qualité des soins médicaux.

L'objet du contrôle est l'organisation et la prestation des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire.

Les sujets de contrôle sont les TFOMS, les HMO, les organisations médicales qui ont le droit d'exercer des activités médicales et sont inscrites au registre des organisations médicales opérant dans le domaine de l'assurance maladie obligatoire.

Objectifs de contrôle :

• assurer la fourniture gratuite de soins médicaux à l'assuré dans le montant et selon les conditions établies par le programme territorial CHI ;
• protection des droits de l'assuré à recevoir des soins médicaux gratuits dans le montant et dans les conditions établis par le programme CHI territorial, de qualité adéquate dans les organisations médicales participant à la mise en œuvre des programmes CHI, conformément aux contrats de fourniture et de paiement des soins médicaux sous CHI ;
• la prévention des défauts de soins médicaux résultant de la non-conformité des soins médicaux prodigués avec l'état de santé de l'assuré ; non-respect et / ou mise en œuvre incorrecte des procédures de fourniture de soins médicaux et / ou des normes de soins médicaux, des technologies médicales en analysant les violations les plus courantes sur la base des résultats du contrôle et en prenant des mesures par les organismes autorisés ;
• vérification du respect par les HIO et les organisations médicales des obligations de payer et de fournir des soins médicaux gratuits aux assurés dans le cadre des programmes d'assurance médicale obligatoire ;
• vérification du respect des obligations du HIO d'étudier la satisfaction des assurés quant au volume, à la disponibilité et à la qualité des soins médicaux ;
• optimisation des dépenses pour le paiement des soins médicaux en cas d'événement assuré et réduction des risques d'assurance dans l'assurance maladie obligatoire.

Le contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux par les organisations médicales dans le montant et selon les modalités établies par le programme territorial CHI et le contrat de prestation et de paiement des soins médicaux dans le cadre du CHI est effectué conformément à la Procédure d'organisation et de contrôle des volumes, des délais, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire, qui a été approuvée par arrêté du Fonds fédéral de l'assurance médicale obligatoire du 01.12.2010 n° 230.

Types de contrôle sur les volumes, les modalités, la qualité et les conditions de fourniture des soins médicaux : effectué en procédant à un contrôle médico-économique, examen médico-économique, examen de la qualité des soins médicaux.

Contrôle médico-économique est l'établissement de la conformité des informations sur les volumes de soins médicaux fournis aux assurés sur la base des registres de facturation fournis pour le paiement par un organisme médical aux termes des contrats de fourniture et de paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, le territoire programme d'assurance médicale obligatoire, modes de paiement des soins médicaux et tarifs de paiement des soins médicaux.

Expertise médicale et économique - il s'agit de l'établissement du respect des conditions réelles des soins médicaux, du volume des prestations médicales présentées au paiement avec les enregistrements de la documentation médicale primaire et de la documentation comptable et de rapport de l'organisation médicale.

Examen de la qualité des soins médicaux - il s'agit de l'identification des violations dans la fourniture de soins médicaux, y compris une évaluation de la rapidité de sa fourniture, du choix correct des méthodes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réadaptation, du degré de réalisation du résultat prévu.

Les résultats du contrôle médico-économique, de l'examen médico-économique, de l'examen de la qualité des soins médicaux sont établis par les actes pertinents dans les formes établies par la Caisse fédérale d'assurance maladie obligatoire.

ministères
santé de la région de Kaliningrad
et TFOMS de la région de Kaliningrad
du 15 mars 2019 N 167/102

Règlements
suivi et contrôle de la mise en œuvre du volume des soins médicaux et des ressources financières établis par la décision de la Commission pour le développement d'un programme territorial d'assurance médicale obligatoire dans la région de Kaliningrad

Faire défiler
abréviations utilisées dans le Règlement

Réduction	Définition
VMP	Soins médicaux de haute technologie
Commission	Commission de Développement du Programme CHI Territorial
MO	Organisation médicale impliquée dans la mise en œuvre du TP CHI
CEI	Contrôle médico-économique
IEE	Expertise médicale et économique
CHI	Assurance maladie obligatoire
Période de rapport (mois)	La période (mois) au cours de laquelle l'assistance médicale a été fournie aux assurés, incl. cas déjà initiés terminés
Groupe de travail	Groupe de travail sous la Commission pour le développement de TP CHI
Registre des soins de santé	Registre électronique d'enregistrements personnalisés d'informations sur les soins médicaux dispensés aux assurés
CMO	Organisation médicale d'assurance
TP OMS	Programme territorial d'assurance maladie obligatoire de la région de Kaliningrad
TFOMS	Caisse territoriale d'assurance maladie obligatoire de la région de Kaliningrad
ECMP	Examen de la qualité des soins médicaux
GBUZ KO	Établissements de santé budgétaires de l'État de la région de Kaliningrad

I. Fondamentaux

1. Le présent règlement a été élaboré conformément à la loi fédérale n° 326-FZ du 29 novembre 2010 "sur l'assurance médicale obligatoire dans la Fédération de Russie", arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de Russie n° 158n du 28 février, 2011 "Sur l'approbation des règles de l'assurance médicale obligatoire", Ordonnance du Ministère de la santé de la Fédération de Russie du 24 décembre 2012 N 1355n "Sur l'approbation du formulaire d'un contrat type pour la fourniture et le paiement des soins médicaux obligatoires assurance médicale", par arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de la Russie du 9 septembre 2011 N 1030n "Sur l'approbation de la forme d'un accord type sur la fourniture financière de l'assurance médicale obligatoire", ordonnance du Fonds fédéral d'assurance médicale obligatoire du 01.12.2010 N 230 "Approbation de la Procédure d'organisation et de contrôle du volume, du calendrier, de la qualité et des conditions de prestation des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire."

2. Le règlement établit des principes organisationnels et méthodologiques uniformes pour le suivi et le contrôle du volume des soins médicaux et des ressources financières dans le cadre de la CHI TA.

3. Principes de base du suivi et du contrôle :

1) le suivi et le contrôle de l'exécution des volumes fixés par décision de la Commission s'effectuent sur la base de la comptabilité d'exercice depuis le début de l'année, en tenant compte de la mise en œuvre des plans trimestriels et annuels dans le cadre des conditions de la fourniture de soins médicaux et dans le cadre de la MO ;

2) le forfait mensuel est conditionnellement considéré comme égal à 1/3 du volume fixé par décision de la Commission du Ministère de la Défense pour le trimestre. L'exécution du plan est calculée prorata temporis pour la période de reporting à partir des volumes prévus calculés conditionnellement pour cette période, sur la base des volumes de soins médicaux effectivement acceptés au paiement par les mutuelles, compte tenu des résultats de l'IEC ( à l'exception des résultats de l'IEC selon le code de motif de refus de prise en charge des soins médicaux 5.3.2 " Présentation au paiement des cas de soins médicaux dépassant le volume de soins médicaux distribué, établi par décision de la Commission pour le Développement du Programme Territorial");

3) les volumes prévus pour lesquels un suivi et un contrôle sont effectués sont les volumes approuvés par la dernière décision de la Commission ;

4) le suivi et le contrôle sont effectués par rapport aux volumes de soins médicaux et aux ressources financières établis par décision de la Commission, y compris les volumes de types de soins médicaux prévus séparément (services médicaux) :

De manière générale, pour TP MHI, pour tous les OM pour chaque condition de prise en charge médicale : les soins ambulatoires (le nombre de visites au total, y compris celles à titre préventif et autres (y compris les événements individuels), le nombre de visites dans un formulaire d'urgence, le nombre de visites et de plaintes concernant la maladie ; les soins médicaux d'urgence (appels) ; les soins hospitaliers, y compris VMP (hospitalisation, jours-lits) ; en hôpital de jour (cas de traitement, jours-patients) ;

Par profils, groupes et types de PMV conformément à la répartition des volumes de PMV entre les OM, approuvée par la Commission ;

Pour certains types de soins de santé primaires et de soins médicaux spécialisés primaires en ambulatoire, non inclus dans la norme per capita de financement des soins ambulatoires pour les personnes attachées (soins médicaux dispensés sous forme d'urgence, mesures préventives, soins dentaires, méthodes de remplacement rénal thérapie, et autres types approuvés par décision de la Commission);

Pour certains types et profils de soins médicaux spécialisés dans le cadre de groupes cliniques et statistiques de maladies et de services payants (réadaptation médicale, méthodes de thérapie de remplacement rénal, fécondation in vitro, chimiothérapie des tumeurs malignes, utilisation de médicaments génétiquement modifiés, opérations sur les organes de la vision (niveau 5, 6 dans le cadre d'une liste spécifique de services), traitement complexe avec utilisation de préparations d'immunoglobulines) et d'autres groupes cliniques et statistiques de maladies approuvés par décision de la Commission) ;

5) le paiement est soumis au volume de soins médicaux (y compris certains types de soins médicaux et de services médicaux) établi pour l'année avec une ventilation trimestrielle et un ajustement ultérieur raisonnable ;

6) dans le cadre du contrôle des volumes établi par la Commission, l'acceptation des registres des soins médicaux dispensés, y compris le VMP, des autres types de soins médicaux prévus séparément (services médicaux), est effectuée dans le cadre du plan trimestriel ;

7) l'acceptation des registres de soins médicaux dépassant le plan trimestriel établi par la Commission est effectuée sur la base de demandes du ministère de la Défense, reconnues par la Commission comme justifiées, avec ajustement ultérieur des volumes trimestriels et annuels de soins médicaux soin, en tenant compte de l'exécution réelle;

8) l'ajustement du volume des soins médicaux est effectué:

En général, selon la TP CHI dans la limite des volumes établis pour l'année correspondante dans les conditions de mise à disposition ;

En redistribuant les volumes entre les organisations médicales, compte tenu de la réorganisation des organisations médicales, des fermetures et ouvertures de services, de la consommation de soins médicaux par les assurés, notamment du fait de l'acheminement des flux de patients dans un système de soins à trois niveaux ;

Pour MO en modifiant le plan annuel ou sans modifier le plan annuel avec redistribution trimestrielle conformément à la demande, pour modifier les volumes établis ;

En cas de reconnaissance d'une demande justifiée du ministère de la Défense pour une redistribution trimestrielle lors de la réception de registres de soins médicaux dépassant le plan trimestriel établi par la Commission, l'ajustement est effectué en augmentant les plans trimestriels spécifiés dans la demande et en réduisant le planifier les trimestres suivants sans augmenter le plan annuel ;

Pour VMP en redistribuant le volume des soins médicaux dans le cadre du CHI TA ;

Sur les mesures préventives en redistribuant le volume des soins médicaux entre les organisations médicales dans le cadre des volumes annuels établis pour une mesure spécifique ;

En termes de volumes de technologies médicales coûteuses individuelles par redistribution entre les organisations médicales dans le cadre des volumes annuels établis pour une technologie médicale spécifique ;

9) les raisons du dépassement justifié des volumes prévus / demande justifiée de modification des volumes établis de soins médicaux peuvent être :

Une augmentation du nombre et/ou une modification de la composition par sexe et par âge des assurés qui ont choisi cette OM pour la prestation des soins de santé primaires ou qui sont dirigées vers cette OM conformément au routage, confirmée par des actes de rapprochement avec les HMO, ce qui a conduit à une augmentation de la consommation de soins médicaux par les assurés ;

Des changements dans l'acheminement des flux de patients, notamment dus à la réorganisation des organisations médicales, à une modification de la structure d'une organisation médicale (ouverture de nouveaux services, rendez-vous médicaux, augmentation du nombre de lits), confirmés par la réglementation en la matière, qui ont conduit à une augmentation de la consommation de soins médicaux par les assurés ;

Épidémies de maladies infectieuses (dépassant le taux d'incidence par rapport aux indicateurs moyens à long terme), confirmées par les données de Rospotrebnadzor, urgences, catastrophes d'origine humaine, catastrophes naturelles, etc., autres raisons conduisant à une augmentation significative du volume d'urgence et/ou de soins médicaux urgents ;

10) dans d'autres cas, lorsque le devoir du ministère de la Défense de gérer le processus d'hospitalisation dans les hôpitaux de jour et de nuit est violé sous forme de réglementation dans le cadre des formes de soins médicaux (d'urgence, planifiés) , qui se traduit par un dépassement du volume de soins médicaux prévus, il est déraisonnable de soumettre des demandes au ministère de la Défense pour modifier les volumes établis de soins médicaux.

Lors de la prestation de soins médicaux ambulatoires dans le cadre de demandes, de visites, de soins médicaux d'urgence et d'autres conditions de prestation de soins médicaux, ce qui se traduit par un dépassement du volume des activités médicales énumérées (par exemple, des visites), la soumission de demandes par le ministère de la Défense pour avoir modifié les volumes établis de soins médicaux est déraisonnable.

11) dans le cadre de la maîtrise du volume des soins médicaux et des ressources financières, les mesures prévues par l'arrêté de la Caisse fédérale d'assurance maladie obligatoire du 01.12.2010 N 230 "portant approbation de la Procédure d'organisation et de contrôle du volume, le calendrier, la qualité et les conditions de la prestation des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire » sont effectués.

II. Organisations médicales

4. Organiser la fourniture de soins médicaux conformément au programme territorial de garanties publiques de fourniture gratuite de soins médicaux aux citoyens de la région de Kaliningrad dans le cadre établi par la décision de la Commission, conformément au contrat de fourniture et de paiement de soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire.

5. Effectuer un suivi mensuel des volumes de soins médicaux effectués dans le cadre du rendu sur une base d'exercice à partir du début de l'année.

6. Prendre des mesures pour éviter le dépassement du volume de soins médicaux (selon les conditions de fourniture et certains types de soins médicaux ou de services médicaux) établi par décision de la Commission pour la période concernée, en réglementant l'ordre de priorité des hospitalisations programmées , tenue des registres des hospitalisations programmées, renforcement du rôle du lien ambulatoire et polyclinique, développement des hôpitaux de jour, etc.

7. Analyser les indicateurs de performance de l'organisation médicale (la fonction du poste médical, la structure des visites, la structure des hospitalisations, l'occupation moyenne des lits, la durée d'hospitalisation, la proportion de personnes hospitalisées en régime planifié et urgent/d'urgence base, le temps d'attente pour une hospitalisation planifiée, le coût d'une unité de soins médicaux, etc. ) pour l'adoption en temps opportun des décisions de gestion, y compris la redistribution des soins médicaux entre les unités structurelles, sous réserve d'un accord avec le ministère de la Santé de Kaliningrad Région.

8. Dans les 5 jours ouvrables suivant la modification de la structure du fonds de lits et des places d'hôpital de jour, cette information est portée à la connaissance des TFOMS et des SMO avec la fourniture de la structure de l'établissement approuvée par le ministère de la santé du Région de Kaliningrad.

9. S'il existe un besoin justifié de modifier le volume de soins médicaux établi par la décision de la Commission, une demande unique est formée conformément à l'annexe n° 1 du présent règlement et adressée à :

1) Président de la commission pour le développement d'un programme territorial d'assurance médicale obligatoire (Ministère de la santé de la région de Kaliningrad);

2) Vice-président de la commission d'élaboration du programme territorial d'assurance maladie obligatoire (fonds territorial d'assurance maladie obligatoire).

10. La demande du Ministère de la Défense pour modifier les volumes établis de soins médicaux peut être de deux types : pour une redistribution trimestrielle des volumes sans modification du plan annuel et pour la modification du plan annuel :

1) s'il existe un besoin justifié de charger les registres de soins médicaux au-delà du plan trimestriel précédemment établi, le ministère de la Défense forme une demande de redistribution trimestrielle - dans le cadre du plan annuel établi ;

2) augmenter le volume de soins médicaux au-delà du plan annuel établi - dans le cas où le dépassement du plan trimestriel entraînera raisonnablement le dépassement du volume annuel de soins médicaux ;

3) une demande de modification des volumes doit être transmise au plus tard 5 jours ouvrables du mois suivant la période de déclaration. Copies des documents nécessaires sont joints à la demande (arrêtés sur la réorganisation de l'organisation médicale, la redistribution des flux de patients, sur l'ouverture/fermeture des services, etc.). Les candidatures soumises en violation de cette procédure ne seront pas prises en compte ;

4) si les volumes de soins médicaux prévus ne sont pas remplis, une demande de redistribution trimestrielle de ces volumes n'est pas introduite, la redistribution des volumes de soins médicaux non remplis par le Ministère de la Défense, si nécessaire, est effectuée par le Commission sur les propositions du groupe de travail.

11. Ministère de la Défense qui, par décision de la Commission, a fixé les volumes de VMP pour l'année correspondante :

1) prendre des mesures pour empêcher le dépassement du volume de HTMC par types de HTMC, établi par la décision de la Commission, en réglementant l'ordre de priorité pour les hospitalisations planifiées, en tenant des registres de la file d'attente pour la fourniture de HTTC ;

2) saisir des informations sur le fait de fournir HTMC dans le système d'information spécialisé du ministère de la Santé de la Fédération de Russie;

3) adresser au président de la Commission une demande de modification des volumes prévus de VMP avec les justifications des modifications.

12. Conclure un accord complémentaire sur les modifications du contrat pour la fourniture et le paiement des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire avec les HMO conformément à la décision de la Commission.

III. Organismes médicaux d'assurance

13. Sur une base mensuelle, depuis le début de l'année, les volumes de soins médicaux et les ressources financières réalisées par le Ministère de la santé sont suivis en termes de fourniture de soins médicaux.

14. Analyser les indicateurs de performance des volumes établis et les raisons du dépassement/non-respect des volumes de soins médicaux et des ressources financières pour toutes les conditions de prestation de soins médicaux.

15. Établir la validité des raisons de l'excès / non-réalisation du volume de soins médicaux, en analysant la structure des patients traités, la disponibilité des références pour une hospitalisation planifiée, la proportion d'hospitalisations d'urgence / urgentes, y compris pour certaines classes de maladies, la durée prévue et réelle du traitement, l'indicateur d'activité opérationnelle, etc. Évaluer les mesures prises par le chef du ministère de la Défense pour réglementer l'ordre d'hospitalisation programmée, y compris le VMP, la continuité du travail des hôpitaux, des polycliniques, hôpitaux de jour.

16. Mener des MEE, ECMP, y compris des inspections en face à face, afin d'identifier les cas d'hospitalisations injustifiées (y compris les hospitalisations répétées), les hospitalisations non essentielles, ainsi que d'autres violations des procédures et des normes de prestation de soins médicaux , violations de l'exécution de la documentation médicale primaire et de la constitution de registres de comptes conduisant à un excès déraisonnable des volumes établis de soins médicaux.

17. Par décision de la Commission, dans le cas où le fait de dépasser le volume de soins médicaux dans la période de référence établie pour l'OM dans son ensemble est reconnu comme déraisonnable, conformément à l'arrêté du MHIF du 01.12.2010 N 230 "Sur approbation de la Procédure d'organisation et de contrôle des volumes, des délais, de la qualité et des conditions de fourniture des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire" est effectuée par la CEI, y compris répétée, en cas de soins médicaux présentés au paiement par le ministère de Défense au-delà du montant établi :

1) le nombre de cas inclus par le CMO dans la loi IEC ne doit pas dépasser le nombre de cas présentés par le ministère de la Défense pour le paiement de ce CMO au-delà du montant prévu établi ;

2) dans le cas où la franchise du plan établi pour un système d'assurance maladie spécifique est supérieure à la franchise pour l'ensemble de l'organisation médicale, le nombre de cas inclus dans l'acte IEC ne doit pas dépasser le nombre total de cas de soins médicaux présentés par l'organisation médicale pour paiement en sus du plan.

18. Conformément à la décision de la Commission de modifier la répartition des soins médicaux et/ou des ressources financières entre les OM dans le cadre de l'AT, le MHI conclut des accords complémentaires aux contrats de fourniture et de paiement des soins médicaux pour l'assurance médicale obligatoire avec le MO.

IV. Ministère de la santé de la région de Kaliningrad

19. Travaille à l'optimisation et au reprofilage du nombre de lits dans les organisations médicales subordonnées conformément aux normes et à l'acheminement des flux de patients, en tenant compte du niveau de soins médicaux.

20. Informe à l'avance le groupe de travail de la réorganisation prévue du MO, de la fermeture/ouverture des services et de la modification de l'acheminement des patients.

21. Prépare les documents à examiner lors des réunions du Groupe de travail et de la Commission relevant de sa compétence.

22. Effectue un suivi mensuel de la mise en œuvre des volumes prévus de VMP par types de VMP et MO, ainsi que l'analyse des demandes du Ministère de la Défense pour la redistribution des volumes établis de VMP ; les propositions de redistribution des volumes prévus de MV par type de MV avec justification sont transmises au groupe de travail.

23. Avec la participation des principaux spécialistes indépendants du ministère de la Santé de la région de Kaliningrad des profils concernés :

1) procède trimestriellement à une analyse de la réalisation des volumes de certaines technologies médicales coûteuses fixées par décision de la Commission ;

2) informe sur la justification des dépassements de volumes de certaines technologies médicales coûteuses dans le cadre de MO et adresse au groupe de travail des propositions de chargement supplémentaire de ces volumes au-delà du plan trimestriel et de redistribution des volumes entre trimestres et (ou) MO.

V. Caisse territoriale d'assurance maladie obligatoire de la région de Kaliningrad

24. Sur une base mensuelle, selon la comptabilité d'exercice, surveille et analyse la mise en œuvre du volume des soins médicaux et des ressources financières établi par décision de la Commission, dans le cadre du ministère de la Défense et des types de soins médicaux prévus séparément ( services médicaux).

25. Prépare les documents à examiner lors des réunions du Groupe de travail et de la Commission.

26. Par décision de la Commission, elle redistribue le volume des soins médicaux et des ressources financières entre le ministère de la Défense et le SMO.

27. Contrôle les activités des HIO, notamment en organisant un nouveau contrôle des volumes, des modalités, de la qualité et des conditions de la fourniture des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire, afin d'identifier les violations dans la fourniture des soins médicaux, conduisant à des excès. des volumes établis.

28. Effectue une analyse des violations identifiées lors du contrôle du volume, du calendrier, de la qualité et des conditions de fourniture des soins médicaux dans le cadre de l'assurance médicale obligatoire, ainsi que de la structure des soins médicaux dans la région de Moscou, qui dépassait le montant des soins médicaux des soins et des ressources financières établis par la Commission.

29. Informe le ministère de la Santé de la région de Kaliningrad, ainsi que le groupe de travail, des violations identifiées lors du contrôle (y compris répété) du volume, du calendrier, de la qualité et des conditions de fourniture des soins médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire.

30. Évalue le montant du financement établi par la décision de la Commission, et les montants effectivement présentés pour paiement, en conformité avec les normes de coûts financiers par unité de soins médicaux établies par le TP MHI.

31. Effectue une analyse du coût prévu et réellement établi d'une unité de soins médicaux conformément à la convention tarifaire de l'assurance maladie obligatoire afin d'identifier les raisons de l'écart des indicateurs de coût réel par rapport aux indicateurs prévus.

32. Dans les 5 jours ouvrables suivant la réunion de la Commission, porte à la connaissance des parties intéressées des informations sur les décisions prises par la Commission en les publiant sur le site officiel du TFOMS.

VI. Groupe de travail au sein de la Commission pour l'élaboration d'un programme territorial d'assurance maladie obligatoire

33. Analyse la mise en œuvre du CHI TP dans les conditions de fourniture de soins médicaux dans le cadre de MO, types de VMP, types de soins médicaux planifiés séparément (services médicaux).

34. Examine les demandes reçues des organisations médicales inscrites au registre de l'exercice en cours.

35. Tenant compte des propositions du ministère de la santé de la région de Kaliningrad, le TFOMS de la région de Kaliningrad prépare un projet de décision pour examen par la Commission :

1) sur la validité des demandes du ministère de la Défense pour la constitution de registres supplémentaires de soins médicaux au-delà du plan trimestriel et la nécessité d'ajuster les volumes établis de soins médicaux ;

2) sur la validité des demandes du ministère de la Défense pour modifier les volumes établis de soins médicaux.

36. Si nécessaire, entend aux réunions du Groupe de Travail les représentants du Ministère de la Défense qui ont autorisé le dépassement du volume de soins médicaux établi par décision de la Commission.

37. Soumet à l'examen de la Commission des propositions sur l'établissement / la redistribution du volume des soins médicaux et des ressources financières entre le ministère de la Défense dans son ensemble, ainsi que des propositions pour l'établissement / la redistribution des volumes par types de HTMC, prévus séparément types de soins médicaux (services médicaux).

Annexe N 1. Demande d'une organisation médicale pour modifier le volume de soins médicaux établi par décision de la commission pour l'élaboration d'un programme territorial d'assurance maladie obligatoire