Редът за организиране и наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка - "Российская газета". Процедурата за организиране и провеждане на контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията на

„Въпроси на експертизата и качеството на медицинската помощ“, 2013, № 3

Какъв документ трябва да се използва при организиране на контрол върху обема и качеството на медицинската помощ по CHI?

Отговор. Основният регулаторен документ в тази област е заповедта на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 1 декември 2010 г. N 230 (изменена на 16 август 2011 г.) „За одобряване на Процедурата за организиране и наблюдение на обема, сроковете, качеството и условия за оказване на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка“. Заповедта определя правилата и реда за организиране и провеждане от осигурителните медицински организации и фондовете за задължително медицинско осигуряване за контрол на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условия, определени от териториалните програма за задължително медицинско осигуряване и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка. Трябва да се има предвид, че в много субекти на Руската федерация въз основа на този документ са разработени и одобрени свои собствени подобни регионални заповеди и методически препоръки.

Какво се разбира под контрол на обеми, срокове, качество и условия на предоставяне на медицинска помощ по CHI?

Отговор. Контролът на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка (наричан по-долу контрол) включва мерки за проверка на съответствието на предоставената медицинска помощ на осигуреното лице с условията на договора за предоставянето и заплащането на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, осъществявана чрез медико-икономически контрол, медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинската помощ (КМП). Обект на контрол е организирането и предоставянето на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване. Субекти на контрол са териториални фондове на ООЗ, осигурителни медицински организации, медицински организации, които имат право да извършват медицинска дейност и са включени в регистъра на медицинските организации, извършващи дейност в областта на ОМС.

Какви са основните цели на контрола?

Отговор. Основните цели на контрола са:

1. осигуряване на безплатна медицинска помощ на осигуреното лице в размер и при условията, определени с териториалната програма на ООЗ;
2. защита правата на осигуреното лице да получава безплатна медицинска помощ в размер и при условията, установени с териториалната програма на ОЗИ, с подходящо качество в медицински организации, участващи в изпълнението на програми за ОЗИ, в съответствие с договори за предоставяне и заплащане на медицинско обслужване по ЧЗИ;
3. предотвратяване на дефекти в медицинската помощ, произтичащи от несъответствие на предоставената медицинска помощ със здравословното състояние на осигуреното лице; неспазване и/или неправилно изпълнение на процедурите за предоставяне на медицинска помощ и/или стандартите на медицинска помощ, медицински технологии чрез анализ на най-честите нарушения въз основа на резултатите от контрола и предприемане на мерки от упълномощени органи;
4. проверка на изпълнението от осигурителни медицински организации и медицински организации на задължения за заплащане и предоставяне на безплатна медицинска помощ на осигурени лица по програми за задължително медицинско осигуряване;
5. проверка на изпълнението от осигурителните медицински организации на задълженията за проучване на удовлетвореността на осигурените лица от обема, наличността и качеството на медицинската помощ;
6. оптимизиране на разходите за заплащане на медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие и намаляване на застрахователните рискове при задължителната медицинска застраховка.

Какво се разбира под медицински и икономически контрол?

Отговор. В съответствие с част 3 на член 40 от Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ (наричан по-долу Федерален закон) медицински и икономически контрол се разбира като установяване на съответствието на информацията за обема на медицинските грижи, предоставени на осигурените лица въз основа на регистри на фактури, предоставени за плащане от медицинска организация, с условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, териториалната програма на задължителната медицинска застраховка, начини на заплащане на медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ. Медико-икономическият контрол се осъществява от специалисти на застрахователни медицински организации и териториални фондове за задължително медицинско осигуряване.

При медико-икономически контрол се следят всички случаи на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка с цел:

1. проверка на регистрите на сметки за съответствие с установения ред за обмен на информация в областта на ЗЗИ;
2. идентификация на лице, осигурено от конкретна осигурителна медицинска организация (платец);
3. проверка на съответствието на предоставената медицинска помощ с: а) териториалната програма на задължителното медицинско осигуряване; б) условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка; в) валиден лиценз на медицинска организация за извършване на медицинска дейност;
4. проверка на валидността на прилагането на тарифите за медицински услуги, изчисляване на тяхната цена в съответствие с методологията за изчисляване на тарифите за заплащане на медицински грижи, одобрена от упълномощения федерален изпълнителен орган, методи за плащане на медицински грижи и тарифи за заплащане на медицински грижи и договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка;
5. установяване, че медицинската организация не надвишава обема на медицинската помощ, установен с решението на комисията за разработване на териториалната програма на CHI, заплащана за сметка на средствата на CHI.

Нарушенията, разкрити в регистрите на сметките, се отразяват в акта за медико-икономически контрол, в който се посочва сумата на намалението в сметката за всяко вписване в регистъра, съдържащо информация за дефекти в медицинската помощ и/или нарушения в предоставянето на медицинска помощ. . В съответствие с части 9 и 10 на член 40 от Федералния закон, резултатите от медицинския и икономически контрол, изготвен със съответния акт, са основата за прилагане на мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на договорът за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка и списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ), а също така може да бъде основание за медицински и икономически преглед; организиране и провеждане на изпит на ИЛК; извършване на повторен медико-икономически контрол, повторни медико-икономически прегледи и прегледи на ИЛК от териториалния фонд ЦЗИ или осигурителна медицинска организация по указание на териториалния фонд (с изключение на контрол при извършване на плащания за медицинска помощ, предоставена на осигурени лица извън територията на съставно образувание на Руската федерация, на чиято територия е издадена полицата OMS).

Какво се разбира под медицинска и икономическа експертиза?

Отговор. Медицинска и икономическа експертиза в съответствие с част 4 на член 40 от Федералния закон - установяване на съответствието на действителните условия на медицинска помощ, обема на медицинските услуги, представени за плащане със записи в първичната медицинска документация и счетоводна и отчетна документация на медицинска организация. Медико-икономическата експертиза се извършва под формата на: а) целева медико-икономическа експертиза; б) планова медико-икономическа експертиза.

Целева медико-икономическа експертиза се извършва в следните случаи:

а) повторни посещения за едно и също заболяване: в рамките на 30 дни - при оказване на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторно хоспитализация;

б) заболявания с удължен или съкратен срок на лечение с повече от 50 на сто от установения стандарт на медицинско обслужване или средно преобладаващ за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма утвърден стандарт на медицинска помощ;

в) получаване на жалби от осигуреното лице или негов представител относно наличието на медицинска помощ в медицинска организация.

Въз основа на извършения медико-икономически контрол се извършва плановият медико-икономически преглед по фактури, представени за плащане в рамките на един месец след оказване на медицинска помощ на осигуреното лице по задължителна медицинска застраховка, в други случаи може да бъде извършени в рамките на една година след представяне на фактури за плащане.

При провеждане на планов медико-икономически преглед се оценяват:

а) естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица да получават медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка в размера, сроковете, качеството и условията, определени с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка;

б) обема на медицинската помощ, предоставена от медицинската организация, и нейното съответствие с обема, установен с решението на комисията за разработване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, платими за сметка на задължителното медицинско осигуряване;

в) честотата и характера на нарушенията от страна на медицинската организация на процедурата за формиране на регистри на сметки.

Обемът на ежемесечните планови медицински и икономически прегледи от броя на приетите за плащане фактури за случаи на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка се определя от плана за проверки от медицинските организации на медицинските организации, съгласуван от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване. , и е не по-малко от:

8% - болнична помощ;

8% - медицинска помощ, предоставяна в дневен стационар;

0,8% - извънболнична помощ.

Ако през месеца броят на дефектите в медицинската помощ и/или нарушенията в предоставянето на медицинска помощ надвишава 30 на сто от броя на случаите на медицинска помощ, за които е извършена медицинска и икономическа експертиза, през следващия месец обемът на чекове от броя на приетите за плащане фактури по случаи предоставянето на медицинска помощ да се увеличи най-малко 2 пъти спрямо предходния месец.

Във връзка с определен набор от случаи на медицинска помощ, подбрани според тематични критерии (например честота и видове следоперативни усложнения, продължителност на лечението, цена на медицинските услуги), може да бъде планиран тематичен медицински и икономически преглед. извършва се в медицинска организация в съответствие с план, съгласуван от териториалния фонд на ЦЗИ.

Въз основа на резултатите от медико-икономическия преглед специалистът-експерт съставя акт за медико-икономическа експертиза в два екземпляра: един се прехвърля в медицинската организация, един екземпляр остава в медицинската осигурителна организация / териториалния фонд на ЦЗИ.

В съответствие с член 40, част 9 от Федералния закон, резултатите от медицинския и икономически преглед, изготвен със съответния акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за кандидатстване в медицинската организация на мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка и списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ), и може също да бъде основа за проверка на ILC.

Какво се разбира под експертиза на ILC?

Отговор. В съответствие с част 6 на член 40 от Федералния закон, проверката на ILC е идентифициране на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на правилността на избора на медицинска технология, степента на постигане на планираното резултат и установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти при оказване на медицинска помощ.

Прегледът на КМП се извършва чрез проверка на съответствието на предоставената медицинска помощ на осигуреното лице с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинска помощ, установени клинична практика.

Проверката на ИЛК се извършва от експерт на ИЛК, включен в териториалния регистър на експертите на МЛК от името на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване или застрахователна медицинска организация.

Изследването на МЛК се извършва под формата на: а) целенасочена проверка на МЛК; б) планов преглед на КМП.

Целевата проверка на ILC се извършва в следните случаи:

1. получаване на жалби от осигуреното лице или негов представител относно наличието и качеството на медицинска помощ в медицинска организация;
2. смъртни случаи при предоставяне на медицинска помощ;
3. нозокомиална инфекция и усложнения на заболяването;
4. първичен достъп до инвалидност на лица в трудоспособна възраст и деца;
5. повторно обосновано лечение за едно и също заболяване: в рамките на 30 дни - при предоставяне на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторно хоспитализация;
6. заболявания с удължен или съкратен срок на лечение с повече от 50 на сто от установения стандарт на медицинско обслужване или средно преобладаващо за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма утвърден стандарт на медицинска помощ.

При провеждане на целеви преглед на ILC по случаи, избрани въз основа на резултатите от целеви медицински и икономически преглед, общите срокове за провеждане на целеви преглед на ILC могат да се увеличат до шест месеца от датата на представяне на фактурата за плащане .

При провеждане на целеви преглед на ИЛК по случаи на повторно лечение (хоспитализация) за едно и също заболяване установените срокове се изчисляват от момента на представяне за плащане на фактурата, съдържаща информация за повторното лечение (хоспитализация).

Сроковете за провеждане на целенасочен преглед на ЦМП от момента на предоставяне на фактурата за плащане не са ограничени при оплаквания от осигурени лица или техни представители, смъртни случаи, нозокомиални инфекции и усложнения на заболявания, първична инвалидност на лица в трудоспособна възраст и деца.

Провеждането на целеви преглед на ILC в случай на жалби от осигурени лица или техни представители не зависи от времето, изминало от предоставянето на медицинска помощ и се извършва в съответствие с Федералния закон от 2 май 2006 г. N 59-FZ „За реда за разглеждане на заявления от граждани на Руската федерация“ и други нормативни правни актове, регулиращи работата с жалби на граждани.

Извършва се планов преглед на КМП, за да се оцени съответствието на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ на групи осигурени лица, разделени по възраст, заболяване или група заболявания, етап на медицинска помощ. и други особености, условия, предвидени в договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка. Обемът на ежемесечните планови прегледи на CMP се определя от плана за проверки от осигурителни медицински организации на медицински организации и е не по-малко от: в болница - 5% от броя на завършените случаи на лечение; в дневна болница - 3% от броя на приключените случаи на лечение; при предоставяне на извънболнична помощ - 0,5% от броя на приключените случаи на лечение въз основа на резултатите от медико-икономическия контрол.

Плановият преглед на КМП се извършва по случаи на медицинско обслужване по задължителна медицинска застраховка, избрани: а) чрез произволна извадка; б) според тематично хомогенен набор от случаи.

Извършва се планов преглед на КМП по метод на произволна извадка, за да се оцени естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица да получават своевременно медицинска помощ с обем и качество, установени от програмата за териториално задължително медицинско осигуряване, в т.ч. причинени от неправилно прилагане на медицински технологии, довели до влошаване на здравословното състояние на осигуреното лице, допълнителен риск от неблагоприятни последици за неговото здраве, неоптимално изразходване на ресурсите на медицинска организация, недоволство от медицинското обслужване на осигуреното лице лица.

Планираният тематичен преглед на ILC се извършва във връзка с определен набор от случаи на предоставяне на медицинска помощ по CHI, избрани по тематични критерии във всяка медицинска организация или група медицински организации, които предоставят медицинска помощ по CHI от същия вид или по същите условия.

Изборът на теми се извършва въз основа на показателите за ефективност на медицинските организации, техните структурни подразделения и специализирани области на дейност: а) болнична смъртност, честота на следоперативните усложнения, първично увреждане на хора в трудоспособна възраст и деца, честота на многократни хоспитализации, средна продължителност на лечението, цената на медицинските услуги и други показатели; б) резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на ИЛК.

Планираният тематичен преглед на КМП е насочен към решаване на следните задачи: а) идентифициране, установяване на естеството и причините за типични (повтарящи се, систематични) грешки в диагностичния и лечебния процес; б) съпоставяне на предоставените КМП на групи осигурени лица, разделени по възраст, пол и други характеристики.

Планов преглед на КЛР се извършва във всяка медицинска организация, предоставяща медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, най-малко веднъж в рамките на календарната година в сроковете, определени с плана за проверка.

Прегледът на ИЛК може да се извършва в периода на оказване на медицинска помощ на осигуреното лице (наричано по-долу личен преглед на ИЛК), включително по искане на осигуреното лице или негов представител. Основната цел на целодневния преглед на CMP е предотвратяване и/или минимизиране на отрицателното въздействие върху здравето на пациента от дефекти в медицинската помощ.

С уведомлението на администрацията на медицинската организация експертът на ILC може да извърши обиколка на поделенията на медицинската организация, за да контролира условията за предоставяне на медицинска помощ, да подготви материали за експертно заключение, както и да консултира осигурените. лице.

При консултация кандидатстващото осигурено лице се информира за здравословното му състояние, степента на съответствие на предоставената медицинска помощ с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите на медицинска помощ, договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително медицинско осигуряване, с обяснение на правата му в съответствие със законодателството на Руската федерация.

Експертът на КМП, извършил експертизата на КМП, съставя експертно заключение, съдържащо описание на поведението и резултатите от проверката на МЛК, въз основа на което се съставя акт за проверка на МЛК. .

В съответствие с части 9 и 10 на член 40 от Федералния закон, резултатите от прегледа на ILC, изготвен със съответния акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за кандидатстване в медицинския организация на мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка и списък на основанията за отказ за заплащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ).

Въз основа на актовете за проверка на КМП упълномощените органи предприемат мерки за подобряване на КМП.

Как териториалният фонд ОМС осъществява надзор върху дейността на здравноосигурителните организации в областта на мониторинга на качеството на медицинската помощ?

Отговор. Въз основа на част 11 от член 40 от Федералния закон, Териториалният фонд CHI упражнява контрол върху дейността на организациите за медицинско осигуряване, като организира контрол върху обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, провежда медицински и икономически контрол, медико-икономически преглед, преглед на ИЛК, включително повторен .

Повторен медико-икономически преглед или преглед на ИЛК (наричан по-нататък повторен преглед) е медико-икономически преглед, извършен от друг специалист-експерт или друг експерт на МЛК, преглед на ИЛК с цел проверка на валидността. и надеждност на заключенията по предварително приети заключения, направени от специалист-експерт или експерт на КМП, преди всичко извършил медико-икономическа експертиза или преглед на КМП.

Повторната проверка на КМП може да се извърши успоредно или последователно с първата по същия метод, но от друг експерт на КМП.

Целите на повторната експертиза са: а) проверка на валидността и достоверността на заключението на експерт-специалист или експерт на КМП, който първоначално е провел медико-икономическата експертиза или експертиза на ИЛК; б) контрол върху дейността на отделни специалисти-експерти/експерти на ИЛК.

Повторният преглед се извършва в следните случаи:

а) извършване на документален одит на организацията на задължителното медицинско осигуряване от здравноосигурителна организация от териториалния фонд ОМС;

б) откриване на нарушения в организацията на контрола от осигурителната медицинска организация;

в) необоснованост и/или недостоверност на становището на експерта по КМП, извършил проверката на КМП;

г) получаване на рекламация от медицинска организация, която не е уредена със застрахователна медицинска организация.

Териториалният фонд ЦЗИ уведомява осигурителната медицинска организация и медицинската организация за повторния преглед не по-късно от 5 работни дни преди започване на работа.

За извършване на повторен преглед в териториалния фонд ОМС, в рамките на 5 работни дни след получаване на съответното искане, осигурителната медицинска организация и медицинската организация трябва да предоставят:

осигурителна медицинска организация - копия от актове за медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза и експертиза на ИЛК, необходими за повторното изследване;

медицинска организация - медицинска, счетоводна и отчетна и друга документация, при необходимост резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на ИЛК, включително и от органа за управление на здравеопазването.

Броят на делата, подлежащи на повторно разглеждане, се определя от броя на причините за провеждането им, но не по-малко от 10% от броя на всички прегледи за съответния период от време, включително най-малко 30% от повторните прегледи на ILC .

През календарната година всички осигурителни медицински организации, работещи в областта на ЗЗО, следва да бъдат подложени на преразглеждане в случаите на медицинско обслужване във всички медицински организации пропорционално на броя на представените за плащане фактури.

Териториалният фонд ЦЗИ изпраща резултатите от повторния преглед, съставен с акта, на медицинското осигурително дружество и медицинската организация не по-късно от 20 работни дни след приключване на проверката. Осигурителната медицинска организация и медицинската организация са длъжни да разгледат тези актове в срок до 20 работни дни от датата на получаването им.

При липса на съгласие с резултатите от повторния преглед, медицинската осигурителна организация и медицинската организация изпращат подписан акт с протокол за разногласия до териториалния фонд CHI не по-късно от 10 работни дни от датата на получаване на акта. .

Териториалният фонд ЦЗИ в срок от 30 работни дни от датата на получаване разглежда акта с протокола за разногласия с участието на заинтересовани страни.

В съответствие с част 14 на член 38 от Федералния закон, в случай на нарушаване на договорни задължения от застрахователна медицинска организация, когато възстановява разходите за заплащане на медицински грижи, териториалният фонд CHI намалява плащанията с размера на нарушенията или неизпълнени договорни задължения.

Списъкът на санкциите за нарушения на договорните задължения се определя от споразумението за финансово подпомагане на задължителното медицинско осигуряване, сключено между териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване и застрахователната медицинска организация.

В съответствие с посоченото споразумение, в случай на нарушения в дейността на застрахователната медицинска организация, териториалният фонд CHI използва мерките, прилагани към застрахователната медицинска организация в съответствие с част 13 на член 38 от Федералния закон и споразумението за финансовата подкрепа на ЦЗИ или признава мерките, приложени от осигурителната медицинска организация към медицинската организация за неразумни.

При откриване на нарушения в организацията и провеждането на медико-икономическия преглед и/или изследването на CMP, Териториалният фонд CHI изпраща иск до медицинската осигурителна организация, която съдържа информация за контрола върху дейността на медицинската осигурителна организация:

а) наименование на комисията на териториалния фонд ЦЗИ;

б) датата (периода) на проверката на медицинската осигурителна организация;

в) състава на комисията на териториалния фонд ЧЗИ;

г) нормативни правни актове, които са основа за наблюдение на дейността на застрахователна медицинска организация за организиране и провеждане на контрол и мотивите за провеждане на контрол;

д) факти на неправилно изпълнение от застрахователната медицинска организация на договорни задължения за организиране и провеждане на контрол, посочващи актове на повторен преглед;

е) мярката за отговорност на осигурителната медицинска организация за установените нарушения;

ж) заявления (копия от актове за повторна проверка и др.).

Искът е подписан от директора на териториалния фонд ЦЗИ.

Изпълнението на претенцията се извършва в срок до 30 работни дни от датата на получаването му от осигурителната медицинска организация, за което се уведомява териториалният фонд ЗЗИ.

В случай, че териториалният фонд CHI разкрие по време на повторното изследване на нарушения, пропуснати от осигурителната медицинска организация по време на медицинския и икономически преглед или прегледа на ILC, медицинската осигурителна организация губи правото да използва мерките, приложени към медицинската организация , поради неоткрит своевременно дефект в медицинската помощ и/или нарушение при оказване на медицинска помощ.

Средствата в размер, определен с акта за повторен преглед, се връщат от медицинската организация в прихода на бюджета на териториалния фонд CHI. Санкциите се прилагат към застрахователната медицинска организация в съответствие със споразумението за финансово подпомагане на задължителното медицинско осигуряване.

Териториалният фонд ЗЗИ анализира заявленията на осигурените лица, техните представители и други субекти на ЗЗО въз основа на резултатите от извършения от осигурителната медицинска организация контрол.

Как е организирано взаимодействието на субектите на контрол?

Отговор. Териториалният фонд CHI координира взаимодействието на субектите на контрол на територията на съставно образувание на Руската федерация, провежда организационна и методическа работа, която осигурява функционирането на контрола и защитата на правата на осигурените лица, координира плановете за дейността на застрахователни медицински организации по отношение на организиране и провеждане на контрол, включително планове за проверки от застрахователни медицински организации медицински организации, предоставящи медицинска помощ по договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.

При извършване на медико-икономически преглед и преглед на ИЛК, медицинската организация предоставя специалисти експерти и експерти на ИЛК в срок до 5 работни дни след получаване на съответната заявка, медицинска, счетоводна, отчетна и друга документация, ако е необходимо, резултатите от вътрешните и ведомствен контрол на ILC.

В съответствие с част 8 на член 40 от Федералния закон медицинска организация няма право да пречи на достъпа на специалисти и експерти на ILC до материалите, необходими за провеждане на медицински и икономически преглед, изследване на ILC и е длъжен да предостави исканата информация.

Служителите, участващи в упражняването на контрол, носят отговорност за разкриването на поверителна информация с ограничен достъп в съответствие със законодателството на Руската федерация.

Съгласно член 42 от Федералния закон разрешаването на спорове и конфликти, възникващи в хода на контрола между медицинска организация и застрахователна медицинска организация, се извършва от териториалния фонд CHI.

Комисията информира заинтересованите страни и изпълнителния орган на субекта на Руската федерация в областта на здравеопазването за резултатите от решаването на спорни и конфликтни въпроси, за нарушения в организацията и провеждането на контрол, при предоставянето на медицинска помощ в медицинска организация.

Как се извършва отчитането и използването на резултатите от контрола?

Отговор. Доклади за резултатите от извършения контрол се предоставят от осигурителните медицински организации на териториалния фонд на ООЗ. Осигурителната медицинска организация и териториалният фонд ЗЗИ водят отчет на контролните актове. Документите за регистриране могат да бъдат регистри на актове за медико-икономически контрол, медико-икономически прегледи и експертизи на ILC. Резултатите от контрола под формата на актове се предават на медицинската организация в рамките на 5 работни дни. Възможно е осъществяване на електронен документооборот между субектите на контрол с помощта на електронен цифров подпис.

В случай, че актът е връчен на медицинската организация лично от представител на организацията за медицинско осигуряване / териториална задължителна медицинска каса, всички екземпляри от акта се отбелязват с разписката, в която се посочва датата и подписа на получателя. При изпращане на акт по пощата посоченият документ се изпраща с препоръчана поща (с опис) с уведомление.

Актът може да бъде изпратен до медицинска организация в електронен вид, при условие че има гаранции за неговата надеждност (автентичност), защита срещу неоторизиран достъп и изкривяване.

Ръководителят на медицинската организация или лицето, което го замества, разглежда акта в рамките на 15 работни дни от датата на получаването му.

Ако медицинската организация е съгласна с акта и мерките, приложени към медицинската организация, всички екземпляри от актовете се подписват от ръководителя на медицинската организация, заверени с печат, а един екземпляр се изпраща на медицинската осигурителна организация / териториалния фонд на ЦЗИ. .

Ако медицинската организация не е съгласна с акта, подписаният акт се връща на здравноосигурителната организация с протокол за несъгласия.

Въз основа на анализа на дейността на субектите на контрол, Териториалният фонд CHI разработва предложения, които допринасят за подобряване на CMP и ефективността на използване на ресурсите на CHI и информира изпълнителния орган на субекта на Руската федерация в областта на здравеопазването и териториален орган на Федералната служба за надзор в здравеопазването и социалното развитие.

В съответствие с член 31 от Федералния закон се извършва иск или дело срещу лице, което е причинило вреда на здравето на осигуреното лице, за да се възстановят разходите за заплащане на медицинските грижи, предоставени от организацията за медицинско осигуряване. въз основа на резултатите от проверката на КМП, съставена със съответния акт.

Необходимо ли е информиране на осигурените лица за констатираните нарушения при оказване на медицинска помощ по териториалната програма на ООЗ?

Отговор. Да нужда. За да се гарантират правата за получаване на достъпна и висококачествена медицинска помощ, осигурените лица се информират от медицински организации, медицински застрахователни организации, териториални фондове на ЦЗИ за нарушения при предоставянето на медицинска помощ по териториалната програма на ЦЗИ, включително резултатите от контрола. . Работата с жалби на граждани във Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване и осигурителните медицински организации се извършва в съответствие с Федералния закон от 2 май 2006 г. N 59-FZ „За процедурата за разглеждане на жалби от граждани на Руската федерация" и други нормативни правни актове, регулиращи работата с жалби на граждани. Когато застрахователна медицинска организация или териториален фонд MHI получи жалба от осигуреното лице или негов представител за предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество, резултатите от разглеждането на жалбата въз основа на резултатите от прегледа на ILC се изпращат. на негов адрес.

Как една медицинска организация може да обжалва заключението на застрахователна медицинска организация въз основа на резултатите от контрола?

Отговор. В съответствие с член 42 от Федералния закон медицинска организация има право да обжалва сключването на застрахователна медицинска организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на сертификатите на застрахователна медицинска организация от изпращане на рекламация до териториалния фонд ЦЗИ по препоръчан образец.

Рекламацията се отправя в писмена форма и се изпраща заедно с необходимите материали до териториалния фонд ЦЗИ. Медицинската организация е длъжна да предостави на териториалния фонд ЦЗИ: а) обосновка на иска; б) списък с въпроси за всеки спорен случай; в) материали за вътрешен и ведомствен контрол на ИЛК в медицинска организация.

Териториалният фонд ЦЗИ в срок от 30 работни дни от датата на получаване на рекламацията разглежда получените документи от медицинската организация и организира повторен медико-икономически контрол, медико-икономически преглед и преглед на ИЛК, които в съответствие с ч. 4 от член 42 от Федералния закон, се съставят с решение на териториалния фонд.

Решението на териториалния фонд CHI, признаващо правилността на медицинската организация, е основание за отмяна (промяна) на решението за неплащане, непълно плащане на медицинска помощ и/или за плащане на глоба от лекаря организация за непредоставяне, закъсняло предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество въз основа на резултатите от първичен медико-икономически преглед и/или преглед на ИЛК.

Териториалният фонд на ЦЗИ изпраща решение въз основа на резултатите от повторния преглед до медицинскоосигурителната организация и до медицинската организация, изпратила иска до териториалния фонд ЦЗИ.

Промяната на финансирането въз основа на резултатите от разглеждането на спорни случаи се извършва от осигурителната медицинска организация не по-късно от 30 работни дни (по време на окончателното уреждане с медицинската организация за отчетния период).

Ако медицинската организация не е съгласна с решението на териториалния фонд, тя има право да обжалва това решение в съда.

Кой и как може да извършва медико-икономическа експертиза и експертиза на КМП?

Отговор. В съответствие с част 5 на член 40 от Федералния закон, медицински и икономически преглед се извършва от специалист специалист, който е лекар с най-малко пет години опит по медицинска специалност и е преминал подходящо обучение по експертни дейности в областта на CHI.

Основните задачи на специалист-експерт са:

а) следи за съответствието на предоставената медицинска помощ с условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка чрез установяване съответствието на действителните условия на предоставяне на медицинска помощ, обема на предоставените медицински услуги плащане със записите в първичната медицинска и счетоводна и отчетна документация на медицинската организация;

б) участие в организирането и провеждането на прегледа на ИЛК и гарантиране на правата на осигурените лица да получат качествена медицинска помощ.

Основните функции на специалист-експерт са:

а) селективен контрол на обема на медицинска помощ за застрахователни случаи чрез съпоставяне на действителните данни за медицинските услуги, предоставени на осигуреното лице, с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите на медицинска помощ;

б) подбор на дела за изследване на КМП и обосноваване на необходимостта от нейното изпълнение, изготвяне на документацията, необходима на експерта на КМП за извършване на експертизата на КМП;

в) изготвяне на материали за методологичната база, използвана за изследването на ИЛК (процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинска помощ, клинични протоколи, насоки и др.);

г) обобщение, анализ на заключенията, изготвени от експерта на КМП, участие в изготвянето на акт по установена форма или изготвяне на акт по установена форма;

д) изготвяне на предложения за предявяване на искове или дела срещу медицинска организация за обезщетение за вреди, причинени на осигурени лица, и санкции, наложени на медицинска организация;

е) запознаване на ръководството на медицинската организация с резултатите от медико-икономическата експертиза и прегледа на ИЛК;

ж) обобщение и анализ на резултатите от контрола, изготвяне на предложения за провеждане на целеви и тематични медико-икономически прегледи и прегледи на ИЛК;

з) оценка на удовлетвореността на осигурените лица от организацията, условията и качеството на оказваната медицинска помощ.

Изследването на CMP в съответствие с част 7 на член 40 от Федералния закон се извършва от експерт на CMP, който е лекар специалист с висше професионално образование, сертификат за акредитация на специалист или сертификат за специалист, най-малко 10 години с трудов стаж по съответната медицинска специалност и който е обучаван в експертна дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване, включен в териториалния регистър на експертите на ИЛК.

Експертът на ВМК провежда преглед на ВМК по основната му медицинска специалност, определена с диплома, удостоверение за акредитация на специалист или удостоверение за специалист.

По време на проверката на ILC експертът на ILC има право да остане анонимен/поверителен.

Основната задача на експерта CMP е да проведе експертно изследване на CMP с цел идентифициране на дефекти в медицинската помощ, включително оценка на правилността на избора на медицинска организация, степента на постигане на планирания резултат, установяване на причинно-следствени връзки на констатирани дефекти в медицинската помощ, изготвяне на експертно заключение и препоръки за подобряване на КЛП в задължителното медицинско осигуряване.

Експертът по ILC не участва в изследването на ILC в медицинска организация, с която има трудово или друго договорно правоотношение, и е длъжен да откаже да проведе преглед на ILC в случаите, когато пациентът е (бил) негов роднина или пациент, в чието лечение е участвал експертът ILC.

Експерт на ILC по време на прегледа на ILC:

а) използва медицински документи, съдържащи описание на лечебно-диагностичния процес, при необходимост извършва преглед на пациенти;

б) предоставя информация за използваните нормативни документи (процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинска помощ, клинични протоколи, насоки) по искане на длъжностни лица на медицинската организация, в която се извършва изследването на CMP;

в) спазва правилата на медицинската етика и деонтология, пази лекарска тайна и осигурява безопасността на медицинските документи, получени за временно ползване и своевременното им връщане на организатора на прегледа на МЛК или на медицинска организация;

г) по време на вътрешния преглед КМР обсъжда с лекуващия лекар и ръководството на медицинската организация предварителните резултати от прегледа на КМР.

Териториалният регистър на експертите на ILC съдържа информация за експертите на ILC, които извършват проверка на ILC в рамките на контрола в съставното образувание на Руската федерация и е сегмент от единния регистър на експертите на ILC.

Поддържането на териториалния регистър на експертите на ILC се извършва от териториалните фондове на задължителното медицинско осигуряване в съответствие с параграф 9 на част 7 на член 34 от Федералния закон въз основа на единни организационни, методологични, софтуерни и технически принципи. .

Отговорност за нарушения в поддържането на териториалния регистър на експертите на ILC носи директорът на териториалния фонд CHI.

В съответствие с параграф 11 на част 8 на член 33 от Федералния закон Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване поддържа единен регистър на експертите на ILC, който представлява колекция от електронни бази данни на териториалните регистри на експертите на ILC.

Център за изследване на проблемите

здравеопазване и образование

Притежателят на полица за задължителна медицинска застраховка (ЗЗИ) може да разчита на преминаване на всички необходими прегледи в рамките на действащата застрахователна програма. Съгласно Закон № 323-FZ от 21 ноември 2011 г. „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ всяко осигурено лице има право да получава медицинска помощ в гарантиран размер безплатно в съответствие с условията на застрахователния договор. Всички MHI анализи безплатни ли са и какво е включено в този списък?

Кой плаща безплатни тестове

Медицинското обслужване по полицата на CHI е безплатно само за неговия собственик. Що се отнася до болници и поликлиники, предоставящи амбулаторно и стационарно лечение на осигурени лица, всяко от тези лечебни заведения е длъжно да заплати следните разходи:

• поддръжка на специално оборудване и отстраняване на неизправности;
• заплати на медицинските работници;
• закупуване на необходимите реактиви, инструменти и препарати.

Всички горепосочени застрахователни разходи се покриват от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (FOMS).

Правила за получаване на безплатни анализи

Получаването на конкретна медицинска услуга съгласно политиката на CHI трябва да бъде обосновано. Когато се наложи провеждането на каквито и да било проучвания, трябва да продължите, както следва:

• посещение на клиниката заедно със задължителната медицинска застраховка;
• свържете се със специалист от необходимия профил;
• вземете препоръка за безплатни тестове.

Пациентът не може самостоятелно да реши кои изследвания трябва да се направят - това се определя от лекаря. Всички дейности, които са възложени от специалист се извършват безплатно в същата клиника. Ако клиниката няма възможност да проведе някакво изследване, пациентът се изпраща в друго лечебно заведение.

Забележка! Когато се лекува в болница по програмата CHI, пациентът има право да получава всички медицински услуги безплатно.

Как да се тествам в друг регион

Обемът на медицинските услуги по договора за задължителна застраховка има някои териториални ограничения. Извън техния регион осигуреното лице получава медицинска помощ по условията на основната програма, която действа в цялата страна. В границите на своя регион той се обслужва по програма, одобрена от Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване (ТФОМС), която покрива по-широк спектър от услуги.

Правила за получаване на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка в друг регион:

• по време на заминаване полицата трябва да е при вас - по-добре е да я снимате и да я запишете на телефона си, за да можете да я представите на здравните работници поне в този вид;
• когато откажат да проведат определено проучване на безплатна основа, като обясняват, че това не е предвидено в основната програма, трябва да разгледате чл. 35 от Федералния закон № 326-FZ от 29 ноември 2010 г. „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ (по-нататък - Федерален закон № 326). Ако основната програма не предвижда този вид преглед, тогава отказът е легитимен;
• когато държавна институция откаже да обслужва, обадете се на регионалния TFOMS. Телефонният номер може да бъде намерен на уебсайта на Федералната задължителна здравноосигурителна каса. Незаконен е;
• когато здравните работници твърдят, че работят само с определени застрахователи, това също е незаконно, тъй като полицата е валидна в цялата страна.

Добре е да се знае! Анализите са превантивна мярка, което означава застрахователно събитие. Това е регламентирано в чл. 3 от Федералния закон № 326. В съответствие със закона на територията на Руската федерация трябва да се извършват безплатни изследвания за изясняване на диагнозата.

В случай на неразбираема ситуация се обадете на вашата застрахователна компания - те ще ви кажат как да постъпите. Телефонният номер е на гърба на полицата.

Какви изследвания могат да се вземат за задължително здравно осигуряване безплатно

Проблемът е, че няма пълен и изчерпателен списък с безплатни CHI проучвания. Специалистите понякога дори не знаят дали дадено проучване попада в застрахователната програма. Това се дължи на факта, че диагностицирането на различни заболявания понякога изисква индивидуален подход. За да поставите конкретна диагноза, няма нужда да озадачите този въпрос - просто погледнете стандартите за медицинско обслужване.

Забележка: стандартите за медицинско обслужване са избор на минимално ефективни мерки за диагностика и лечение на определено заболяване.

За да разберете дали някакъв вид изследвания са предвидени от програмата CHI, трябва:

1. Вижте член 35 от Федерален закон № 326. Например, ако е необходимо да се диагностицира или наблюдава заболяване на окото и неговите аднекси (например астигматизъм), това е включено в програмата CHI.
2. След това търсим стандарт за медицинска помощ за това заболяване на уебсайта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Избираме подраздел „Заболявания на окото и неговите придатъци“ и търсим Заповед на Министерството на здравеопазването „За утвърждаване на стандарта за първична здравна помощ при астигматизъм“. Отваряме го и търсим желаната позиция в номенклатурния списък.

Примерен списък със стандартни анализи за CHI 2020:

Можете да видите пълен списък с анализи за задължителна медицинска застраховка през 2020 г.

По еко

Приблизително една седма от семейните двойки в Руската федерация не могат да заченат дете чрез естествено осеменяване. Често това се дължи на особеностите на физиологичната структура на репродуктивните органи или на баналната несъвместимост на партньорите. За щастие държавата предлага да реши този проблем, като осигури квота за IVF, която включва и двата пола с безплодие.

За да станете родители чрез ин витро оплождане по програмата CHI е необходимо да се подложите на медицински преглед.

Списък с необходимия списък с анализи за IVF според CHI 2020:

• общ и биохимичен анализ на кръвта и общ анализ на урина;
• флуорографско изследване;
• вземане на кръвни проби за определяне на Rh фактор и група;
• хистероскопия и биопсия на тръбата;
• вземане на намазки за състава на микрофлората от влагалището и от уретрата;
• хемостазиограма;
• кръвен тест за хомоцистеин;
• хормонален панел: изследване на нивото на хормоните: пролактин, TSH, T4, при менструална дисфункция - FSH, кортизол (важен за елиминиране на стрес фактора), естрадиол, метанефрин и норметанефрин.
• вземане на кръвни проби за откриване на TORCH инфекции (сифилис, ХИВ, хепатит, херпес);
• PCR на вагинално течение за херпес вирус и цитомегаловирус;
• микробиологичен анализ за хламидия, микоплазма, уреаплазма също е включен в полицата за задължителна медицинска застраховка за IVF;
• цитология на намазка от шийката на матката и цервикалния канал;
• откриване на антитела срещу вируса на рубеола;
• Ултразвук на тазовите органи и щитовидната жлеза;
• Ултразвук на млечните жлези - до 35 години, мамография - след 35 години;

Проучвания за мъже:

• кръвен тест за TORCH инфекция;
• спермограма;
• PCR на отделяне от уретрата за херпес вирус и цитомегаловирус;
• политиката на CHI включва също сеитба или PCR за хламидия, уреаплазмоза, микоплазмоза;
• вземане на тампони за флора от уретрата;
• вземане на кръвна проба за Rh фактор и група.

Срокът на годност на резултатите от горните проучвания е от 3 месеца до една година. Ако преди процедурата е имало неуспешни опити за IVF или прекъсната бременност, партньорите се съветват да се подложат на кръвен тест за кариотип.

Подробности за и всичко подредено в отделни статии на нашия уебсайт.

По време на бременност

Бъдещите майки също имат право да правят изследвания по полицата за задължителна медицинска застраховка. За да направите това, трябва да сте регистрирани в предродилната клиника и редовно да посещавате вашия акушер-гинеколог.

Списъкът на стандартните изследвания включва:

• клинични изследвания на кръв и урина;
• кръвна химия;
• алергенни тестове (при наличие на кожни реакции и реакции на лигавицата)
• изследвания за откриване на инфекциозни заболявания;
• откриване на антитела срещу вирусни инфекции - морбили и рубеола;
• вземане на кръвна проба за Rh фактор и група;
• вземане на кръвни проби за TORCH инфекция;
• хормонален панел: hCG, естроген, прогестерон, пролактин.

Ако лекарят види необходимостта от допълнителни изследвания, те се извършват на платена основа само когато клиниките, предоставящи услуги по програмата MHI, не разполагат с подходящо оборудване, инструменти или реактиви.

Политика за възстановяване на средства

Случва се осигуреното лице да направи серия от тестове по своя инициатива, за да не губи време за посещение в клиниката. Съответно заплащането на извършеното изследване се извършва от собствения му джоб. В такава ситуация е изключително трудно да се обоснове необходимостта от предоставяне на безплатни медицински услуги. Все още има шанс да върнете похарчените пари, но за това трябва да направите следното:

• съхранява всички разписки за плащане на медицински услуги, предоставени на платена основа;
• занесете ги в застрахователната компания и разберете дали проучването попада в програмата за задължителна медицинска застраховка;
• ако тестовете са включени в списъка с безплатни тестове, трябва да напишете заявление за възстановяване и да посочите в него данните за банковата си сметка за възстановяване.

Горният алгоритъм ще влезе в сила само когато пациентът има направление от лекар за платени изследвания. В противен случай е почти невъзможно да се върнат изразходваните средства, тъй като държавата не може да плати всички изследвания, извършени без направление, и то само по инициатива на осигуреното лице.

Важно! За да докажете своя случай, първо трябва да знаете правата си. Ако лекар или застраховател настояват, че необходимият анализ не е включен в програмата на CHI, това може да се провери на уебсайта на териториалната ФЗОК или да се обърнете към разпоредбите. Някои недобросъвестни здравни работници умишлено изпращат пациенти на платени изследвания, а след това получават своя дял за това.

Заключение

Обобщавайки горното, се налага следното заключение: почти всички тестове, предписани от лекар, могат да се извършват безплатно, тъй като просто няма изчерпателен списък. Специалистът действа в съответствие с общоприетите норми и стандарти - ако е необходимо определено проучване за потвърждаване на диагнозата и това е подкрепено от законодателен акт, тогава това не противоречи на условията на програмата за задължително осигуряване.

Пациентът от своя страна трябва: да познава правата си като осигурено лице, да може да намира интересна информация в законодателната рамка и на уебсайтовете, да има полица с него и да решава всички спорове със застрахователя.

Можете да научите повече за системата и вашите права в следващата ни статия.

Моля, оценете тази публикация и я харесайте.

Нашият адвокат е винаги на връзка, който може да осигури пълна защита на вашите интереси в различни житейски ситуации. Запишете се за безплатна консултация в специална форма още сега.

1. Контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условията, определени с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна. медицинското осигуряване се извършва в съответствие с реда за организиране и провеждане на контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, установен от Федералния фонд.

2. Контролът на обемите, сроковете, качеството и условията на оказване на медицинска помощ се извършва чрез провеждане на медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинската помощ.

3. Медицински и икономически контрол - установяване съответствието на информацията за обемите на медицинските грижи, предоставени на осигурените лица въз основа на регистри на фактури, предоставени за плащане от медицинска организация, с условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, териториална програма на задължителното медицинско осигуряване, начини на заплащане на медицинска помощ и тарифи за медицинско обслужване.

4. Медико-икономическа експертиза - установява съответствието на действителните срокове на медицинско обслужване, обема на предоставените за заплащане медицински услуги със записите в първичната медицинска документация и счетоводно-отчетната документация на медицинската организация.

5. Медико-икономическата експертиза се извършва от експерт-специалист, който е лекар с най-малко пет години стаж по медицинската специалност и преминал подходящо обучение по експертна дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване.

6. Проверка на качеството на медицинската помощ - идентифициране на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на навременността на нейното предоставяне, правилния избор на методи за профилактика, диагностика, лечение и рехабилитация, степента на постигане на планираното. резултат.

7. Проверка на качеството на медицинската помощ се извършва от експерт по качеството на медицинската помощ, включен в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинската помощ. Експерт по качеството на медицинската помощ е лекар специалист, който има висше образование, свидетелство за акредитация на специалист или свидетелство за специалист, най-малко 10 години опит по съответната медицинска специалност и който е обучен в експерт. дейности в областта на задължителното медицинско осигуряване. Федералният фонд, териториалният фонд, осигурителната медицинска организация, за да организират и провеждат проверка на качеството на медицинската помощ, възлагат извършването на този преглед на експерт по качеството на медицинската помощ измежду експертите по качество на медицинската помощ, включена в териториалните регистри на експертите по качеството на медицинската помощ.

(изменен с Федерален закон № 185-FZ от 2 юли 2013 г.)

(вижте текста в предишното издание)

7.1. Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинската помощ съдържа информация за експертите по качеството на медицинската помощ, включително фамилно име, собствено име, отчество, специалност, трудов стаж по специалността и друга информация, предвидена в реда за поддържане на териториалния регистър на качеството на медицинската помощ. експерти. Процедурата за поддържане на териториален регистър на експертите по качеството на медицинската помощ от териториален фонд, включително поставянето на този регистър на официалния уебсайт на териториалния фонд в Интернет, се установява от Федералния фонд.

8. Медицинската организация няма право да възпрепятства достъпа на експерти до необходимите материали за провеждане на медико-икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ и е длъжна да предостави на експертите информацията, която те изискват.

9. Резултатите от медико-икономическия контрол, медицинския и икономически преглед, проверката на качеството на медицинската помощ се съставят със съответните актове във формите, установени от Федералния фонд.

10. Въз основа на резултатите от мониторинга на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, мерките, предвидени в член 41 от този федерален закон и условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ при задължителна медицинска застраховка се прилага в съответствие с реда за заплащане на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка, установени правила за задължително здравно осигуряване.

(вижте текста в предишното издание)

11. Териториалният фонд, в съответствие с процедурата, установен от Федералния фонд, има право да упражнява контрол върху дейността на организации за медицинско осигуряване, като организира контрол върху обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, за да извършва медицински и икономически контрол, медицински и икономически прегледи, проверка на качеството на медицинската помощ, включително многократно, както и контрол върху използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицински застрахователни организации и медицински организации. Териториалният фонд на мястото на предоставяне на медицинска помощ извършва медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ в случай, че медицинска помощ се предоставя на осигурени лица извън територията на субекта на Руската федерация в който е издадена полицата за задължителна медицинска застраховка. Експертите на териториалния фонд трябва да отговарят на изискванията, установени в части 5 и този член.

12. Въз основа на резултатите от наблюдението на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, териториалният фонд и (или) осигурителната медицинска организация, по начина, установен от Федералния фонд, информират осигурените лица за констатирани нарушения при оказването на медицинска помощ за тях в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване.

Цел. Разберете регулаторната рамка за наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по CHI. задачи:

• да проучи видовете контрол върху предоставянето на медицинска помощ в системата на ОМС;
• да се запознае с основните нормативни актове, регламентиращи контрола на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка;
• да разбере особеностите на медико-икономическия контрол, медико-икономическата експертиза и изследването на качеството на медицинската помощ в системата на ОМС.

Основни понятия и термини. Контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка. Медицински и икономически контрол. Медицинска и икономическа експертиза. Проверка на качеството на медицинската помощ. Експерт в качеството на медицинските грижи.

Въпроси. Концепцията и целите на контрола на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации. Субекти и обекти на контрол. Медико-икономически контрол. Медицинска и икономическа експертиза. Проверка на качеството на медицинската помощ. Повторен медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинската помощ.

Контролът на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка (наричан по-долу контрол) включва мерки за проверка на съответствието на предоставената медицинска помощ на осигуреното лице с условията на договора за предоставянето и заплащането на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, осъществявана чрез медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза и експертиза на качеството на медицинската помощ.

Обект на контрол е организирането и предоставянето на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване.

Субекти на контрол са TFOMS, HIOs, медицински организации, които имат право да извършват медицинска дейност и са включени в регистъра на медицинските организации, извършващи дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване.

Контролни цели:

• осигуряване на безплатна медицинска помощ на осигуреното лице в размер и при условията, определени с териториалната програма на ООЗ;
• защита правата на осигуреното лице да получава безплатна медицинска помощ в размер и при условията, установени с териториалната програма на ОЗИ, с подходящо качество в медицински организации, участващи в изпълнението на програми за ОЗИ, в съответствие с договори за предоставяне и заплащане на медицинско обслужване по ЧЗИ;
• предотвратяване на дефекти в медицинската помощ, произтичащи от несъответствие на предоставената медицинска помощ със здравословното състояние на осигуреното лице; неспазване и/или неправилно изпълнение на процедурите за предоставяне на медицинска помощ и/или стандартите на медицинска помощ, медицински технологии чрез анализ на най-честите нарушения въз основа на резултатите от контрола и предприемане на мерки от упълномощени органи;
• проверка на изпълнението на задълженията на здравните заведения и медицинските организации за заплащане и предоставяне на безплатна медицинска помощ на осигурени лица по програми за задължително медицинско осигуряване;
• проверка на изпълнението на задълженията на ЗЗО за проучване на удовлетвореността на осигурените лица от обема, наличността и качеството на медицинската помощ;
• оптимизиране на разходите за заплащане на медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие и намаляване на застрахователните рискове при задължителната медицинска застраховка.

Извършва се контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условията, определени от териториалната програма на ЦЗИ и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по ЦЗИ. в съответствие с Процедурата за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, която е одобрена със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 01.12.2010 г. № 230.

Видове контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ: извършва се чрез провеждане на медико-икономически контрол, медико-икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ.

Медико-икономически контроле установяване на съответствие на информацията за обемите на медицинските грижи, предоставяни на осигурените лица въз основа на регистри на фактури, предоставени за плащане от медицинска организация, с условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, териториалният програма за задължително медицинско осигуряване, начини на заплащане на медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ.

Медицинска и икономическа експертиза -това е установяване на съответствие с действителните срокове на медицинска помощ, обема на медицинските услуги, представени за плащане със записите в първичната медицинска документация и счетоводната и отчетна документация на медицинската организация.

Проверка на качеството на медицинската помощ -това е идентифициране на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на навременността на нейното предоставяне, правилния избор на методи за превенция, диагностика, лечение и рехабилитация, степента на постигане на планирания резултат.

Резултатите от медико-икономическия контрол, медицинския и икономически преглед, проверката на качеството на медицинската помощ се съставят със съответните актове във формите, установени от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване.

министерства
здравеопазване на Калининградска област
и TFOMS на Калининградска област
от 15 март 2019 г. N 167/102

Регламенти
наблюдение и контрол върху изпълнението на обема на медицинските грижи и финансовите средства, установени с решение на Комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване в Калининградска област

Превъртете
съкращения, използвани в Правилника

Намаляване	Определение
VMP	Високотехнологично медицинско обслужване
комисия	Комисия за разработване на териториалната програма за ОЗИ
МО	Медицинска организация, участваща в изпълнението на TP CHI
IEC	Медико-икономически контрол
IEE	Медицинска и икономическа експертиза
ЧИ	Задължително здравно осигуряване
Отчетен период (месец)	Периодът (месецът), през който е оказана медицинска помощ на осигурените лица, вкл. приключени по-рано образувани дела
Работна група	Работна група към Комисията за развитие на ТП ЧИ
Регистър на здравеопазването	Електронен регистър на персонализирани записи на информация за медицински грижи, предоставяни на осигурени лица
CMO	Застрахователна медицинска организация
TP OMS	Териториална програма за задължително медицинско осигуряване на Калининградска област
TFOMS	Териториален фонд за задължително медицинско осигуряване на Калининградска област
ECMP	Проверка на качеството на медицинската помощ
GBUZ KO	Държавни бюджетни здравни заведения на Калининградска област

I. Основи

1. Този регламент е разработен в съответствие с Федералния закон № 326-FZ от 29 ноември 2010 г. „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“, Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия № 158n от 28 февруари, 2011 „За одобряване на правилата за задължително медицинско осигуряване“, Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 24 декември 2012 г. N 1355n „За одобряване на формата на стандартен договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка", със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 9 септември 2011 г. N 1030n "За одобряване на формата на стандартно споразумение за финансово осигуряване на задължително медицинско осигуряване", заповед на Федералния фонд CHI от 01.12.2011 г. 2010 № 230 „За утвърждаване на Ред за организиране и наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително медицинско осигуряване“.

2. Наредбата установява единни организационни и методически принципи за наблюдение и контрол на обема на медицинските грижи и финансовите средства в рамките на ТЗ на ЦЗИ.

3. Основни принципи на наблюдение и контрол:

1) наблюдението и контролът на изпълнението на обемите, установени с решение на комисията, се извършва на база начисляване от началото на годината, като се отчита изпълнението на тримесечните и годишните планове в контекста на условията за предоставяне на медицинска помощ и в контекста на МО;

2) месечният план условно се счита за 1/3 от обема, установен с решението на Комисията за Министерство на отбраната за тримесечието. Изпълнението на плана се изчислява на база начисляване за отчетния период от планираните обеми, условно изчислени за този период, въз основа на обемите на медицинска помощ, действително приети за плащане от медицински застрахователни компании, като се вземат предвид резултатите от IEC ( с изключение на резултатите от IEC според кода на причината за отказ за заплащане на медицинска помощ 5.3.2 " Представяне за заплащане на случаи на медицинска помощ над разпределения обем медицинска помощ, установен с решение на Комисията за разработване на териториалната програма“);

3) планираните обеми, за които се извършва мониторинг и контрол, са обемите, одобрени с последното решение на комисията;

4) наблюдението и контролът се извършват по отношение на установените с решение на комисията обеми на медицинска помощ и финансови средства, включително обемите на отделно планираните видове медицинска помощ (медицински услуги):

Като цяло, за TP MHI, за всички MO за всяко условие за предоставяне на медицинска помощ: извънболнична помощ (общ брой посещения, включително тези за превантивни и други цели (включително индивидуални събития), брой посещения в спешна форма, броя на посещенията и оплакванията относно заболяването; спешна медицинска помощ (обаждания); болнична помощ, включително VMP (хоспитализация, легло-дни); в дневна болница (лечебни случаи, пациент-дни);

По профили, групи и видове ВМП в съответствие с разпределението на обемите на ВМП между МО, одобрено от Комисията;

За някои видове първична здравна помощ и първична специализирана медицинска помощ на амбулаторна база, които не са включени в стандарта на глава от населението за финансиране на извънболнична помощ за прикрепени лица (медицинска помощ, предоставяна в спешна форма, превантивни мерки, стоматологична помощ, методи за заместване на бъбреците терапия и други видове, одобрени с решение на комисията);

За определени видове и профили специализирана медицинска помощ в контекста на клинични и статистически групи заболявания и отделно заплащани услуги (медицинска рехабилитация, методи на бъбречно-заместителна терапия, ин витро оплождане, химиотерапия при злокачествени новообразувания, използване на генно-инженерни лекарства, операции върху органите на зрението (ниво 5, 6 в контекста на конкретен списък от услуги), комплексно лечение с използване на имуноглобулинови препарати) и други клинични и статистически групи заболявания, одобрени с решение на Комисията);

5) заплащането зависи от обема на медицинските грижи (включително определени видове медицински грижи и медицински услуги), установен за годината с тримесечна разбивка и разумна последваща корекция;

6) като част от контрола на установените от комисията обеми приемането на регистри за предоставяната медицинска помощ, включително ВМП, други отделно планирани видове медицинска помощ (медицински услуги), се извършва в рамките на тримесечния план;

7) приемането на регистри за медицинска помощ над установения от комисията тримесечен план се извършва въз основа на заявления от Министерството на отбраната, признати от комисията за обосновани, с последващо коригиране на тримесечните и годишните обеми на медицинските грижа, като се вземе предвид действителното изпълнение;

8) се извършва коригиране на обема на медицинските грижи:

Като цяло, съгласно TP CHI в рамките на обемите, установени за съответната година при условията на предоставяне;

Чрез преразпределяне на обеми между медицински организации, като се вземе предвид реорганизацията на медицинските организации, закриването и отварянето на отделения, потреблението на медицинска помощ от осигурени лица, включително поради насочването на потоци пациенти в тристепенна система за медицинска помощ;

За МО чрез промяна на годишния план или без промяна на годишния план с тримесечно преразпределение в съответствие със заявлението, за промяна на установените обеми;

В случай на признаване на обосновано заявление на Министерството на отбраната за тримесечно преразпределение при получаване на регистри за медицинско обслужване над установения от комисията тримесечен план, корекцията се извършва чрез увеличаване на тримесечните планове, посочени в заявлението, и намаляване на план за следващите тримесечия без увеличаване на годишния план;

За ВМП чрез преразпределение на обема на медицинската помощ в рамките на ЦЗИ ТП;

За превантивни мерки чрез преразпределение на обема на медицинска помощ между медицинските организации в рамките на годишните обеми, установени за конкретна мярка;

По обеми на отделни скъпи медицински технологии чрез преразпределение между медицински организации в рамките на установените годишни обеми за конкретна медицинска технология;

9) причините за обоснованото превишаване на планираните обеми/обосновано заявление за промяна на установените обеми на медицинска помощ могат да бъдат:

Увеличаване на броя и/или промяна в половия и възрастов състав на осигурените лица, които са избрали този МО за предоставяне на първична здравна помощ или са изпратени до този МО в съответствие с маршрута, потвърден от актове за съгласуване с HMO, което доведе до увеличаване на потреблението на медицински грижи от осигурените лица;

Промени в насочването на потоците пациенти, включително поради реорганизация на медицинските организации, промяна в структурата на медицинска организация (отваряне на нови отделения, медицински назначения, увеличаване на броя на леглата), потвърдени от съответните разпоредби, което доведе до увеличаване на потреблението на медицински грижи от осигурените лица;

Огнища на инфекциозни заболявания (надвишаващи честотата на заболеваемостта в сравнение със средните дългосрочни показатели), потвърдени от данните на Роспотребнадзор, извънредни ситуации, причинени от човека бедствия, природни бедствия и др., Други причини, водещи до значително увеличение на обема на спешна и/или неотложна медицинска помощ;

10) в други случаи, когато задължението на Министерството на отбраната да управлява процеса на хоспитализация в денонощни и дневни болници е нарушено под формата на регулиране в контекста на формите на медицинска помощ (спешна, планова) , изразяващо се в превишаване на обема на планираната медицинска помощ, подаването на заявления до Министерството на отбраната за промяна на установените обеми медицинска помощ е неоснователно.

При предоставяне на извънболнична медицинска помощ в контекста на заявления, посещения, спешна медицинска помощ и други условия за предоставяне на медицинска помощ, което се изразява в надвишаване на обема на изброените медицински дейности (например посещения), подаването на заявления от Министерството на отбраната за промяна на установените обеми на медицинска помощ е неоснователно.

11) като част от контрола на обема на медицинските грижи и финансовите ресурси, мерките, предвидени със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 01.12.2010 г. N 230 „За одобряване на Процедурата за организиране и наблюдение на обема, се извършват срокове, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.

II. Медицински организации

4. Организира предоставянето на медицинска помощ в съответствие с Териториалната програма за държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на граждани в Калининградска област в обхвата, установен с решение на Комисията, в съответствие с договора за предоставяне и плащане на медицинско обслужване по задължителна медицинска застраховка.

5. Извършва мониторинг на извършените обеми медицинска помощ при условията на оказване ежемесечно на база начисляване от началото на годината.

6. Взема мерки за предотвратяване на превишаване на обема на медицинска помощ (според условията на предоставяне и определени видове медицинска помощ или медицински услуги), установен с решение на комисията за съответния период, като урежда приоритетния ред за планова хоспитализация. , поддържане на дневници за планова хоспитализация, засилване ролята на амбулаторно-поликлиничната връзка, развитие на дневни болници и др.

7. Анализирайте показателите за ефективност на медицинската организация (функция на медицинската длъжност, структура на посещенията, структура на хоспитализациите, средна заетост на леглата, продължителност на хоспитализацията, делът на хоспитализираните по планова и спешна/спешна помощ основа, времето за изчакване за планирана хоспитализация, цената на единица медицинска помощ и т.н.) за навременното приемане на управленски решения, включително преразпределение на медицинските грижи между структурните звена, подлежи на споразумение с Министерството на здравеопазването на Калининград регион.

8. В срок до 5 работни дни след извършване на промени в структурата на легловата каса и местата в дневните болници, тази информация се предоставя на вниманието на TFOMS и SMO ​​с предоставяне на структурата на институцията, одобрена от Министерството на здравеопазването на Калининградска област.

9. При обоснована необходимост от промяна на обема на медицинската помощ, установен с решение на комисията, се образува единно заявление съгласно Приложение № 1 към настоящия правилник и се изпраща на:

1) председател на комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване (Министерство на здравеопазването на Калининградска област);

2) Заместник-председател на комисията по разработване на териториалната програма по задължително медицинско осигуряване (териториален фонд по задължително медицинско осигуряване).

10. Заявлението на Министерството на отбраната за промяна на установените обеми на медицинска помощ може да бъде два вида: за тримесечно преразпределение на обемите без промяна на годишния план и за промяна на годишния план:

1) при обоснована необходимост от зареждане на регистрите за медицинска помощ над предварително установения тримесечен план, Министерството на отбраната образува заявление за тримесечно преразпределение - в рамките на установения годишен план;

2) да увеличи обема на медицинската помощ над установения годишен план - в случай, че преизпълнението на тримесечния план разумно ще доведе до преизпълнение на годишния обем на медицинска помощ;

3) заявление за промяна на обемите трябва да бъде изпратено не по-късно от 5 работни дни на месеца, следващ отчетния период. Към заявлението се прилагат копия от необходимите документи (заповеди за реорганизация на медицинската организация, преразпределение на потоците от пациенти, за откриване / закриване на отделения и др.). Заявления, подадени в нарушение на тази процедура, няма да бъдат разглеждани;

4) при неизпълнение на планираните обеми медицинска помощ, не се подава заявление за тримесечно преразпределение на тези обеми, преразпределението на неизпълнените от Министерството на отбраната обеми медицинска помощ, ако е необходимо, се извършва от Комисията по предложенията на работната група.

11. Министерство на отбраната, което с решение на комисията е установило обемите на ВМП за съответната година:

1) предприема мерки за предотвратяване на превишаване на обема на HTMC по видове HTMC, установени с решение на комисията, чрез регулиране на приоритетния ред за планова хоспитализация, поддържане на регистрационни файлове на опашката за предоставяне на HTTC;

2) въвежда информация за факта на предоставяне на HTMC в специализираната информационна система на Министерството на здравеопазването на Руската федерация;

3) изпраща до председателя на комисията заявление за промяна на планираните обеми ВМП с обосновки за извършване на промени.

12. Сключва допълнително споразумение за изменение на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка със ЗОЛ по решение на комисията.

III. Застрахователни медицински организации

13. Ежемесечно от началото на годината се наблюдават обемите на медицинска помощ и финансови средства, извършвани от Министерството на здравеопазването по отношение на предоставянето на медицинска помощ.

14. Анализирайте показателите за изпълнение на установените обеми и причините за превишаване/неизпълнение на обемите на медицинска помощ и финансови средства за всички условия за предоставяне на медицинска помощ.

15. Установете основателността на причините за превишаване/неизпълнение на обема на медицинска помощ, като анализирате структурата на лекуваните пациенти, наличието на направления за планова хоспитализация, дела на спешните/неотложните хоспитализации, включително за определени класове заболявания, планираната и действителната продължителност на лечението, индикатора за оперативна дейност и др. Оценява предприетите от началника на Министерството на отбраната мерки за регулиране на реда за планова хоспитализация, включително ВМП, приемственост в работата на болници, поликлиники, дневни болници.

16. Провеждане на MEE, ECMP, включително проверки лице в лице, с цел установяване на случаи на необосновани хоспитализации (включително повторни), неосновни хоспитализации, както и други нарушения на процедурите и стандартите за предоставяне на медицинска помощ , нарушения на изпълнението на първична медицинска документация и образуване на регистри на сметки, водещи до необосновано превишаване на установените обеми на медицинска помощ.

17. С решение на комисията, в случай че фактът на превишаване на обема на медицинска помощ през отчетния период, установен за МО като цяло, бъде признат за неоснователен, в съответствие със заповедта на ФЗОК от 01.12.2010 г. N 230 „За утвърждаване на реда за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка“ се извършва от ИЕК, включително повторно, в случаите на медицинска помощ, представена за заплащане от Министерството на здравеопазването. Защита над установената сума:

1) броят на случаите, включени от ООП в акта на IEC, не трябва да надвишава броя на случаите, представени от Министерството на отбраната за изплащане на тази ООП, над установената планирана сума;

2) в случай че превишението на установения план за конкретна система за медицинско осигуряване е по-голямо от превишението за цялата медицинска организация, тогава броят на случаите, включени в акта на IEC, не трябва да надвишава общия брой случаи на медицинска помощ, представена от медицинската организация срещу заплащане над плана.

18. Съгласно решението на Комисията за изменение на разпределението на медицинските грижи и/или финансовите средства между МО в рамките на ТП, МЗИ сключва допълнителни споразумения към договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително медицинско осигуряване с МО

IV. Министерство на здравеопазването на Калининградска област

19. Работи по оптимизиране и препрофилиране на леглата в подчинените медицински организации в съответствие със стандартите и маршрутизиране на пациентопотоци, като се отчита нивото на медицинска помощ.

20. Предварително информира Работната група за планирана реорганизация на МО, закриване/разкриване на отделения и промяна на маршрута на пациентите.

21. Подготвя материали за разглеждане на заседания на работната група и комисията в рамките на своята компетентност.

22. Провежда ежемесечен мониторинг на изпълнението на планираните обеми ВМП по видове ВМП и МО, както и анализ на заявки от Министерството на отбраната за преразпределение на установените обеми ВМП; предложения за преразпределение на планираните обеми ВМП по видове ВМП с обосновка се изпращат на Работната група.

23. С участието на основните специалисти на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Калининградска област от съответните профили:

1) извършва анализ на изпълнението на определените с решение на комисията обеми за определени скъпи медицински технологии на тримесечна база;

2) предоставя информация за обосновката за превишаване на обемите на определени скъпи медицински технологии в контекста на МО и изпраща предложения до работната група за допълнително натоварване на тези обеми над тримесечния план и преразпределение на обемите между тримесечия и (или) МО

V. Териториален фонд за задължително медицинско осигуряване на Калининградска област

24. Ежемесечно, на база начисляване, следи и анализира изпълнението на установения с решение на комисията обем медицинска помощ и финансови средства в рамките на Министерството на отбраната и отделно планирани видове медицинска помощ ( медицински услуги).

25. Подготвя материали за разглеждане на заседанията на работната група и комисията.

26. По решение на комисията преразпределя обема на медицинска помощ и финансови средства между Министерството на отбраната и СМО.

27. Контролира дейността на ЗЗО, включително чрез организиране на повторен контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, с цел установяване на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, водещи до превишаване на от установените обеми.

28. Извършва анализ на нарушенията, установени по време на контрола на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, както и структурата на медицинската помощ в Московска област, която надвишава размера на медицинските грижи и финансови ресурси, установени от Комисията.

29. Информира Министерството на здравеопазването на Калининградска област, както и Работната група за констатирани нарушения при контрола (включително многократен) на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.

30. Оценява размера на финансирането, установен с решение на комисията, и действително представените за плащане суми за съответствие с нормативите за финансови разходи за единица медицинска помощ, установени от ТП МЗИ.

31. Извършва анализ на плановата и действително установената цена на единица медицинска помощ съгласно Тарифния договор за задължително здравно осигуряване за установяване на причините за отклонението на действителните разходни показатели от плановите показатели.

32. В срок до 5 работни дни след заседанието на комисията предоставя на вниманието на заинтересованите лица информация за взетите от комисията решения, като я публикува на официалния сайт на TFOMS.

VI. Работна група към Комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване

33. Анализира изпълнението на ЦЗИ ТП при условията за оказване на медицинска помощ в контекста на МО, видове ВМП, отделно планирани видове медицинска помощ (медицински услуги).

34. Разглежда постъпили заявления от медицински организации, включени в регистъра през текущата финансова година.

35. Като взе предвид предложенията на Министерството на здравеопазването на Калининградска област, TFOMS на Калининградска област подготвя проект за решение за разглеждане от Комисията:

1) относно валидността на заявленията на Министерството на отбраната за формиране на допълнителни регистри на медицинска помощ над тримесечния план и необходимостта от коригиране на установените обеми на медицинска помощ;

2) относно валидността на заявленията на Министерството на отбраната за промяна на установените обеми на медицинска помощ.

36. При необходимост изслушва на заседанията на работната група представители на Министерството на отбраната, допуснали превишаване на обема на медицинска помощ, установен с решение на комисията.

37. Внася за разглеждане от комисията предложения за създаване/преразпределение на обема на медицинска помощ и финансови средства между Министерството на отбраната като цяло, както и предложения за създаване/преразпределение на обеми по видове HTMC, планирани поотделно. видове медицински грижи (медицински услуги).

Приложение N 1. Заявление на медицинска организация за промяна на обема на медицинската помощ, установен с решение на комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване