Teritorinė OMS programa yra. CHI politika: kas įtraukta į nemokamą paslaugą? Kokias funkcijas atlieka

Privalomojo sveikatos draudimo polisas suteikia galimybę gauti nemokamas sveikatos priežiūros paslaugas. Tačiau ar visi žino, kokias galimybes suteikia CHI polisas, kas įeina į nemokamą paslaugą, kokių rūšių tyrimus ir operacijas galima atlikti?

CHI sistemą reglamentuojantys teisės aktai

Nemokamos sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos pagal privalomąjį sveikatos draudimą. CHI sistema garantuoja piliečiams lygias teises gauti medicinos paslaugas. Jį reglamentuoja keli teisės aktai:

• Įstatymas Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“;
• Vyriausybės nutarimas Nr.1403 „Dėl 2017 metų piliečiams nemokamos medicinos pagalbos teikimo valstybės garantijų programos ir 2018 ir 2019 metų planavimo laikotarpio“, kuriame yra pagrindinė privalomojo sveikatos draudimo programa. Šiame dokumente visų pirma paaiškinama, kas įtraukta į 2017 m.
• nemažai kitų aktų, leidžiančių piliečiams gauti minimalią garantuotą paslaugų apimtį.

Kas turi teisę gauti nemokamą medicininę priežiūrą?

Privalomojo sveikatos draudimo polisą gali gauti tiek rusai (neribotą laiką), tiek Rusijos Federacijos asmenys be pilietybės (su ribotu galiojimo laiku). Šio dokumento buvimas reiškia, kad pacientą saugo draudimo bendrovė, su kuria jis sudarė sutartį.

Medicininę pagalbą teikia sveikatos priežiūros organizacija (PSI sistemoje dalyvauja ir valstybinės, ir privačios įstaigos), prie kurios yra prisirišęs pacientas. Kartu jis turi teisę keisti kliniką ir gydantį gydytoją kartą per metus ir neribotą skaičių kartų – persikėlus gyventi į kitą vietą. Kartą per metus leidžiama keisti draudiką, tai turi būti padaryta ne vėliau kaip iki lapkričio 1 d.

Paslaugų pagal CHI politiką sąrašas

Kokios medicininės priežiūros paslaugos teikiamos pagal polisą, ar į jį įtraukti aukštųjų technologijų diagnostikos metodai, ar MRT yra įtrauktas į nemokamų privalomojo sveikatos draudimo paslaugų sąrašą?
Teisės aktai numato šias medicinos pagalbos formas:

• greitoji pagalba (greitoji pagalba);
• ambulatoriniai, įskaitant tyrimus (pagrindiniame sąraše yra MRT, ultragarsiniai ir endoskopiniai metodai (gastroskopija, kolonoskopija ir kt.);
• stacionarus:

- ligų paūmėjimo atvejais;
– gydymo ir operacijų kryptimi (tarp galimų paslaugų yra chemoterapija, prostatos adenomos šalinimas, ligų gydymas ginekologijoje ir kt.);
– medicinos paslaugos nėščiosioms, taip pat gimdymas, atsigavimas po jų, abortai;
- kai reikalinga intensyvi priežiūra (dėl apsinuodijimo, sunkių sužalojimų);

• aukštųjų technologijų;
• paliatyvus.

Paskutinis punktas apie sunkią ligą buvo įtrauktas 2017 m. Iš viso į pagrindinį sąrašą įtraukta apie 20 atvejų, kuriems teikiama nemokama medicininė pagalba.

Ar leidžiama atlikti gydomąjį masažą, šalinti papilomas, karpas – ar CHI politika numato tokias procedūras, kas įtraukta į programą? Norint nemokamai lankyti masažo kursą, bus procedūros indikacijų. Kalbant apie odos defektus, operacija bus atliekama nemokamai, jei atauga kraujuoja ar bus pažeista, tai yra, iškils pavojus paciento gyvybei ir sveikatai.

CHI sistemoje yra pagrindinės ir teritorinės programos: pirmoji taikoma visoje šalyje, likusi dalis - tam tikrame Rusijos Federacijos subjekte. Regioninių programų paslaugų sąrašas platesnis. Kai kuriuose iš jų nemokamai atliekami chlamidijų ir spermogramos tyrimai, kai kurie alergijos tyrimai (pavyzdžiui, tokie tyrimai atliekami pagal MHI politiką Maskvoje, Maskvos srityje ir Sankt Peterburge).

Kartkartėmis žiniasklaida praneša apie visuomenės iniciatyvas įtraukti ar išbraukti vieną ar kitą paslaugą iš sąrašo. Pavyzdžiui, anksčiau buvo svarstyti siūlymai abortus išbraukti iš privalomojo sveikatos draudimo sistemos ir į ją įtraukti dietologo darbą, tačiau jie neatsispindėjo teisės aktuose.

Odontologijos paslaugos pagal MHI politiką

Ar pagal CHI politiką galima nemokamai naudotis odontologija? Šis klausimas domina daugelį, nes odontologų paslaugos, kaip žinote, nėra pigios. Taigi, kokias galimybes suteikia odontologija pagal CHI politiką, kas įeina į nemokamą paslaugą?
CHI sistemoje dalyvaujantis klinikos lankytojas gali tikėtis:

• dėl priėmimo, apžiūros ir konsultacijos;
• burnos ertmės uždegimo profilaktikai ir gydymui;
• dantų plombavimui;
• dėl chirurginės intervencijos (danties ištraukimas, pūlinio atidarymas ir kt.);
• rentgeno tyrimui.

Reikia atsiminti, kad odontologų paslaugoms taip pat taikomi apribojimai. Pavyzdžiui, už užpildymą nereikės mokėti mokesčio, jei apdorojimo metu naudojama cementinė medžiaga. Bet lengvas sandariklis nebus sumontuotas nemokamai.

Su siuntimu galimos ir atskiros paslaugos, pavyzdžiui, chirurgas, pateikęs gydytojo ortodonto pažymą, atliks liežuvio frenulio nupjovimą.

Kaip sužinoti, ar paslauga įtraukta į CHI programą?

Informacija apie nemokamas paslaugas pateikiama tam tikro dalyko priimtuose norminiuose dokumentuose. Išsamų sąrašą pateikia ir CHI sistemoje veikiančios sveikatos priežiūros įstaigos bei draudimo bendrovės.
2018 m. oficialioje sveikatos priežiūros svetainėje nėra privalomojo sveikatos draudimo paslaugų sąrašo, tačiau iš Sveikatos apsaugos ministerijos resursų galite patekti į Privalomojo sveikatos draudimo fondo svetainę, kur rasite visus su privalomuoju paskelbta sveikatos draudimo sistema.

Piliečių galimybės gauti medicininę priežiūrą nemokamai priklauso nuo pagrindinės ir teritorinės privalomojo sveikatos draudimo sistemos turinio. Būtent juose yra fiksuotas sąrašas konkrečių pagalbos rūšių, paslaugų ir procedūrų, kuriomis gali tikėtis apdraustieji. Šiame straipsnyje mes apsvarstysime, kokie yra šių CHI programų skirtumai, kokios yra teritorinės programos ypatybės, kas ir kodėl ji kuriama.

Skirtumas tarp teritorinės programos ir pagrindinės

CHI baziniame pakete pateikiamas detalus ligų ir negalavimų sąrašas, susijęs su draudžiamųjų įvykių skaičiumi, rūšių klasifikacija ir teikiamos pagalbos dydžio standartai, tarifų apskaičiavimo principas, mokėjimo būdai ir kt. Jis veikia visoje Rusijos Federacijos teritorijoje. Tai reiškia, kad jei, pavyzdžiui, Maskvos gyventojas kelionės į Novosibirską metu pasijuto blogai ir kreipėsi į vietinę kliniką, jam bus suteikta medicininė pagalba pagal pagrindinį planą.

Teritorinė programa savo ruožtu taikoma tik konkrečiam regionui ir suteikia galimybę į ją įtrauktomis paslaugomis naudotis tik šio regiono gyventojams. Dokumente yra šie elementai:

• Draudžiamųjų įvykių sąrašas ir medicininės priežiūros teikimo tvarka (jame būtinai bus visas sąrašas iš pagrindinės programos, tačiau gali būti įtrauktos ir papildomos nuostatos);
• Suteiktų paslaugų kainos finansiniai skaičiavimai proporcingai vienam apdraustajam asmeniui;
• Medicininės pagalbos prieinamumo ir kokybės rodikliai regione.

Taigi pagrindinis skirtumas tarp šių sveikatos draudimo sistemų yra pagrįstas teritoriniu pagrindu ir medicinos paslaugų rūšių sąrašu. Vis dėlto teritorinė privalomojo sveikatos draudimo dalis privalo laikytis bendrųjų pagrindinės sistemos principų ir sąlygų bei turėti visas piliečiams garantuojamas teises.

Pagrindinis regioninių programų tikslas yra sudaryti išplėstą medicinos pagalbos sričių, kuriomis gali naudotis konkretaus Rusijos Federacijos subjekto gyventojai, sąrašą, taip pat tarifų rodiklius ir jos teikimo tvarką. Todėl regioninių medicininės priežiūros sąrašų turinys gali labai skirtis priklausomai nuo skirtingų regionų.

Kokias funkcijas jis atlieka?

Pagrindinis teritorinės programos tikslas – sveikatos priežiūros sistemos plėtra konkrečiame regione, atsižvelgiant į jo specifiką ir ypatumus. Reikalas tas, kad Rusijos Federacija yra labai didelė valstybė su skirtingu gyvenimo lygiu, klimatu, gamta ir medicinos darbuotojų skaičiumi kiekviename regione. Todėl, kad sveikatos priežiūros sektorius veiktų visapusiškai, draudimo paslaugos turi būti pritaikytos prie Rusijos Federacijos subjekto ypatybių. Pavyzdžiui, tam tikros ligos beveik nėra daugumoje valstybės, todėl ji nėra įtraukta į bendrąją politiką. Tačiau viename konkrečiame regione ligų epidemijos yra nuolatinės, todėl atitinkamas draudiminis įvykis bus įtrauktas į teritorinę programą.

Tas pats pasakytina ir apie sveikatos draudimo finansavimo sritį – skirtinguose regionuose skiriasi apdraustųjų amžiaus ir lyties sudėtis, gydymo įstaigų skaičius ir atsiskaitymas už suteiktas paslaugas. Tuo pačiu, jei identiškam (palyginti su pagrindine programa) draudiminiam įvykiui finansinė parama yra gerokai pervertinta, tuomet dokumente turėtų būti detalus sąrašas sričių, kurioms numatoma skirti papildomų lėšų.

Teritorinės CHI programos rengimo ir tvirtinimo tvarka

Suteiktos medicinos pagalbos išlaidų kompensavimas gydymo įstaigoms vykdomas pagal CHI programos teritorinėje dalyje reglamentuotas taisykles ir įkainius. Finansavimas vykdomas teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis, kurios formuojamos šiais būdais:

• Dėl darbdavių mokamų įmokų už darbuotojus;
• Dėl Rusijos Federacijos subjekto sumokėtų įmokų už nedirbančius asmenis;
• Dėl subsidijų iš federalinio ir regioninių biudžetų, skirtų suvienodinti įvairių Rusijos Federacijos subjektų TFOMS finansavimo sąlygas.

CHI programos teritorinės dalies dizaino kūrimas atliekamas savarankiškai kiekviename Rusijos Federacijos subjekte, sukuriant specialią komisiją. Jame turi būti:

• Regiono valdžios pareigūnai;
• TFOMS atstovai;
• Gydymo įstaigų pareigūnai;
• Draudimo kompanijos.

Regioninė programa rengiama remiantis informacija, gauta iš kasmetinės medicininės priežiūros apimties ir kokybės stebėjimo, kurį atlieka Rusijos Federaciją sudarančių subjektų valdžios institucijos, siekdamos užtikrinti visuomenės sveikatos apsaugą. Įgaliojimai tvirtinti teritorinę CHI programą priklauso regiono vykdomųjų organų kompetencijai, o ją keisti leidžiama tais atvejais, kai būtina pakeisti vieną ar kelis kriterijus.

Atnaujinta 2020-01-13

Medicininės pagalbos teikimo kokybės rūšis ir sąlygas nustato Maskvos miesto piliečiams teikiamos nemokamos medicinos pagalbos valstybės garantijų teritorinė programa 2020 metams ir 2021 ir 2022 metų planavimo laikotarpiui.

Teritorinė privalomosios medicinos programa

Maskvos miesto draudimas

(Ištrauka iš Maskvos Vyriausybės 2019 m. gruodžio 24 d. dekreto Nr. 1822-PP)

4.1. Privalomojo sveikatos draudimo sistemos kūrimą Maskvos mieste vykdo Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo fondas, įgyvendindamas Rusijos Federacijos teisės aktus dėl privalomojo sveikatos draudimo, kuris numato įgyvendinti kompleksinį sveikatos draudimą. priemonės, skirtos socialiniam ir ekonominiam privalomojo sveikatos draudimo sistemos efektyvumui gerinti, tikslingai ir racionaliai panaudoti privalomojo sveikatos draudimo lėšas.sveikatos draudimas, privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos modernizavimas, plėtra ir nenutrūkstamo veikimo užtikrinimas, naudojant modernias informacines technologijas, techninę, programinę įrangą ir telekomunikacijas, teikiant personalizuotą informacijos apie teikiamą medicininę priežiūrą apskaitą ir apsaugant asmens duomenis.

4.2. Siekiant sukurti organizacines priemones, kurių tikslas – užtikrinti, kad įvykus draudžiamajam įvykiui piliečiams būtų suteikta nemokama medicininė priežiūra privalomojo sveikatos draudimo lėšomis, įskaitant šios medicinos pagalbos suteikimo savalaikiškumą, mieste. Maskva:

4.2.1. Atitinkamų popierinių prašymų priėmimą ir privalomojo sveikatos draudimo polisų išdavimą pagal tokius prašymus, be draudimo medicinos organizacijų, veikiančių privalomojo sveikatos draudimo srityje Maskvos mieste, taip pat vykdo miesto valstybės biudžetinė įstaiga. Maskvos „Daugiafunkciai viešųjų paslaugų teikimo centrai Maskvos mieste“ pagal atitinkamą susitarimą tarp min.
įstaigai ir Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo fondui bei atsižvelgiant į šios įstaigos sudarytas sutartis su draudimo medicinos organizacijomis, veikiančiomis Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo srityje.

4.2.2. Atitinkamų prašymų pateikimas elektronine forma galimas naudojantis valstybės informacinės sistemos „Miesto valstybės ir savivaldybių paslaugų (funkcijų) portalas“ posistemiu „asmeninė sąskaita“.
Maskva“ arba per asmens, apdrausto privalomuoju sveikatos draudimu, sąskaitą oficialioje Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo fondo svetainėje, o vėliau pagal tokius miesto valstybės biudžetinės įstaigos prašymus išduoda privalomojo sveikatos draudimo polisus. Maskvos „Daugiafunkciniai centrai
Maskvos miesto viešųjų paslaugų teikimas“ Teritorinės programos 4.2.1 punkte nurodytos sutarties pagrindu arba draudimo medicinos organizacija, priklausomai nuo privalomojo sveikatos draudimo poliso gavimo vietos, kurią pasirinko asmuo, apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, pateikdamas atitinkamą prašymą.

4.3. Teritorinė CHI programa, kaip neatskiriama Teritorinės programos dalis, sukuria vieningą mechanizmą, leidžiantį piliečiams iš asmenų, apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – ir apdraustieji pagal SSD), įgyvendinti teisę gauti nemokamą medicininę priežiūrą privalomojo sveikatos draudimo išlaidos.

4.4. Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos įgyvendinimo tikslas – pagal privalomojo sveikatos draudimo bazinę programą apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu teikti nemokamą garantuotos apimties ir tinkamos kokybės medicininę pagalbą medicinos organizacijose, įtrauktose į 2010 m. medicinos organizacijų, veikiančių privalomojo sveikatos draudimo srityje, registrą.

4.5. Pagal Teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu:

4.5.1. Ji teikiama medicinos organizacijose, dalyvaujančiose įgyvendinant Teritorinę CHI programą, pirminę sveikatos priežiūrą, įskaitant profilaktinę priežiūrą, greitąją medicinos pagalbą, įskaitant specializuotą greitąją medicinos pagalbą, medicininę priežiūrą ir medicininę evakuaciją (išskyrus greitosios medicinos pagalbos evakavimą), specializuotose, įskaitant aukštosios. techninė medicininė priežiūra , kurios rūšys nurodytos Teritorinės programos 12 priedo I skirsnyje, sergant Teritorinės programos 3 skirsnyje nurodytomis ligomis ir sąlygomis (išskyrus lytiškai plintančias ligas, kurias sukelia žmogaus imunodeficito virusas, įgytas imunodeficitas). sindromas, tuberkuliozė, psichikos ir elgesio sutrikimai).

4.5.2. Imamasi prevencinių priemonių, įskaitant klinikinį apžiūrą, ambulatorinį stebėjimą dėl Teritorinės programos 3 skirsnyje nurodytų ligų ir būklių (išskyrus lytiškai plintančias ligas, kurias sukelia žmogaus imunodeficito virusas, įgytą imunodeficito sindromą, tuberkuliozę, psichikos ir elgesio sutrikimus). , ir tam tikrų kategorijų piliečių, nurodytų Teritorinės programos 3 skirsnyje, profilaktinės medicininės apžiūros, taip pat medicininės reabilitacijos priemonės, atliekamos medicinos organizacijose ambulatoriškai ir stacionare bei dienos stacionare, priemonės inkstų pakeitimui įgyvendinti. terapija, pagalbinių apvaisinimo technologijų naudojimo priemonės (įskaitant apvaisinimą mėgintuvėlyje), įskaitant vaistų tiekimą pagal Rusijos Federacijos įstatymus.

4.5.3. Nepilnamečių profilaktiniai sveikatos patikrinimai (apžiūros) atliekami siekiant gauti kūno kultūros ir sporto, įskaitant rekreacinę veiklą, leidimus, išduotus pažymomis apie medicininių kontraindikacijų tokiai veiklai nebuvimą (buvimą).

4.5.4. Tam tikrų kategorijų piliečių, nurodytų Teritorinės programos 3 skirsnyje, registravimas ir pažymų apie medicininių kontraindikacijų fizinei kultūrai, įskaitant rekreacinę veiklą, nebuvimą (buvimą) išdavimas, remiantis medicininės apžiūros ir profilaktinių sveikatos patikrinimų rezultatais.

4.5.5. Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams atliekama audiologinė patikra.

4.6. Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos lėšomis medicininės indikacijos nevaisingumo gydymas atliekamas taikant pagalbinio apvaisinimo technologijas, įskaitant apvaisinimą mėgintuvėlyje, taip pat pakaitinę inkstų terapiją:

4.6.1. Asmenys, apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Maskvos mieste pagal atitinkamų Maskvos miesto sveikatos departamento sudarytų pacientų atrankos komisijų nurodymus, neperžengiant Plėtros komisijos nustatytos medicininės priežiūros sferos. Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos.

4.6.2. Asmenys, apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu kituose Rusijos Federacijos subjektuose, vadovaujant atitinkamoms komisijoms, kurias Rusijos Federaciją sudarančių subjektų sveikatos priežiūros srityje sudaro vykdomosios valdžios institucijos, arba pagal vykdomosios valdžios institucijų skundus (peticijas) arba Rusijos Federaciją sudarančių vienetų privalomojo sveikatos draudimo teritoriniai fondai su vėlesniais atsiskaitymais tarp Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo fondo ir Rusijos Federaciją sudarančių vienetų teritorinių privalomojo sveikatos draudimo fondų, kuriuose minėtiems asmenims buvo išduotas privalomasis medicininio draudimo polisai.

4.7. Pagal teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą asmenims, apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu Maskvos mieste:

4.7.1. Dėl piktybinių navikų aukštųjų technologijų medicinos pagalba teikiama papildomai prie privalomojo sveikatos draudimo bazinės programos (Teritorinės programos 13 priedas) Teritorinės programos 14 priedo 1 skirsnyje nurodytose medicinos organizacijose.

4.7.2. Privalomojo sveikatos draudimo bazinėje programoje nenustatytų vaiko raidos sutrikimų prenatalinė (prenatalinė) diagnostika atliekama nėščiosioms Teritorinės programos 14 priedo 2 skirsnyje nurodytose medicinos organizacijose pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. tokios diagnostikos paslaugos, patvirtintos Teritorinės CHI programos medicininės priežiūros apmokėjimo tarifo sutartimi.

4.7.3. Maskvos miesto sergamumo struktūroje vyraujančių onkologinių ligų gydymas atliekamas dienos stacionare ir stacionare, aprūpinant vaistais pagal gydymo režimą, nustatytą pagal klinikinę rekomendaciją (medicinos metodiką). ) onkologinėms ligoms gydyti.

4.7.4. Atliekama dalyvaujant Maskvos miesto valstybinės sveikatos priežiūros sistemos medicinos organizacijoms, teikiančioms pirminę sveikatos priežiūrą, pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą, asmenų, dirbančių stacionariose socialinių paslaugų organizacijose, sveikatos patikrinimą ir sergant lėtinėmis ligomis, atliekamas šių asmenų dispanserinis stebėjimas.

4.7.5. Asmenų hospitalizavimas stacionarinėse socialinių paslaugų organizacijose vykdomas Maskvos miesto valstybinės sveikatos priežiūros sistemos medicinos organizacijose, teikiančiose specializuotą medicininę priežiūrą stacionarinėmis sąlygomis, siekiant teikti specializuotą, įskaitant aukštųjų technologijų, medicininę priežiūrą stacionarių ligų atvejais. aptikti tokius asmenis atliekant medicininę apžiūrą arba atliekant ambulatorinį ligų ir būklių stebėjimą, kurie yra indikacijos specializuotai, įskaitant aukštųjų technologijų, medicininę priežiūrą ligoninėje.

Teritorinė CHI programa veikia viename Rusijos Federacijos regione ir ją rengiant laikomasi visų federalinės valstybės garantijų programos nuostatų.

Papasakosime, kaip formuojamos teritorinės CHI programos, kaip tai reglamentuojama ir į kokias ypatybes reikia atsižvelgti jas sudarant.

↯ Daugiau straipsnių žurnale

Svarbiausia straipsnyje

Teritorinė programa

Teritorinę CHI programą sudaro kiekvienas Rusijos Federacijos regionas pagal tvarką, kurią šis regionas nustato savarankiškai ir įtvirtina atitinkamame įstatyme.

Regionų valstybės garantijų programos per 14 dienų nuo pasirašymo dienos turi būti paskelbtos internete.

Lėšos pagal teritorinę programą

Teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą, nustatančią medicinos pagalbos teikimo standartus ir kainą, numato dabartinė privalomojo sveikatos draudimo sistema.

Pagal šią sistemą gydymo įstaigos iš draudimo bendrovių gauna pinigus, išleistus medicininei priežiūrai. Kartu teritorinėje programoje surašyti kriterijai, kuriuos turi atitikti medicininė priežiūra, kurių privalu laikytis.

Sąveikos su draudimo bendrove pagrindas yra apmokėjimo ir medicinos paslaugų teikimo sutartis. Standartinė tokio susitarimo forma buvo patvirtinta Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr.1355n.

Metams tvirtinamos medicinos pagalbos apimtys, kuriomis vadovaujasi gydymo įstaigomis. Šie kiekiai skirstomi kas ketvirtį ir vėliau gali būti koreguojami.

Ar pagal patvirtintą tvarką galima apmokėti medicinos darbuotojų mokymą PSDF lėšomis? Kokia yra procedūra ir ką reikia padaryti - papasakosime vaizdo įraše.

Finansavimo rūšys

Programa remiasi medicininės priežiūros finansavimo vienam gyventojui principu. Draudimo bendrovės, mokėdamos už jau suteiktas medicinines paslaugas, atsižvelgia į tai, kiek apdraustųjų yra prijungta prie kiekvienos gydymo įstaigos.

Be to, atsižvelgiama į tai, kiek pinigų buvo išleista įvairių rūšių medicinos paslaugoms, remiantis išlaidų sąrašais, kurie yra įtraukti į teritorinę CHI programą.

Kaip atlikti finansinio užtikrinimo skaičiavimus, išsamiai aprašyta metodinėse rekomendacijose - Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos rašte Nr.11-8 / 10 / 2-8266 ir FFOMS Nr.12578 / 26 / ir 2016-12-22.

Taisyklėse, patvirtintose Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2011-00-28 įsakymu Nr.158n, aprašyta, į kokius rodiklius atsižvelgia draudimo bendrovės, nustatydamos ambulatorinių gydymo įstaigų draudimo dydį:

1. Prie gydymo įstaigos prisirišusių žmonių skaičius.
2. Tarifų, taikomų mokant už medicininę priežiūrą, rodikliai.



Informacija į teritorinius privalomojo sveikatos draudimo fondus

Gydymo įstaigos privalo laikytis teritorinės programos. Organizacijos draudimo bendrovėms taip pat turi siųsti šią informaciją:

• duomenys apie apdraustųjų, pasirinkusių gydymo įstaigą ambulatorinėms gydymo paslaugoms gauti, skaičių;
• ambulatorinės medicinos įstaigos prijungtų pacientų sąrašas. Tai būtina norint toliau sudaryti sutartį dėl medicininės pagalbos teikimo CHI sistemoje. Be to, ateityje šie sąrašai bus keičiami sutaikymo aktų pagrindu.

Taip pat šie duomenys teikiami teritoriniam fondui per teritorinės programos formavimo komisijos nustatytus terminus. Plačiau apie tai rašoma Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012-12-25 rašte Nr.11-9/10/2-5718.

Kad gautų reikiamas lėšas, gydymo įstaiga kiekvieną mėnesį, iki 10 dienos, turi pateikti draudimo bendrovei prašymą dėl avanso, nurodant avanso dydį ir laikotarpį, kuriam jis teikiamas.

Tokio prašymo forma patvirtinta FFOMS metodinių rekomendacijų raštu Nr.9161 / 30-1 / ir 2011-12-30.

Avanso dydis ribojamas – ne daugiau kaip 50% lėšų sumos, kuri kas mėnesį suteikiama gydymo įstaigoms kaip apmokėjimas už suteiktas medicinines paslaugas.

Yra dvi šios taisyklės išimtys:

1. Padidinti avansą nuo pradinio 20% galima II ir III ketvirčiais.
2. Gruodžio mėnesį avansą galite padidinti iki 95% mėnesinės lėšų sumos.

Programa numato siųsti šiuos dokumentus draudimo bendrovei apmokėti už medicininę priežiūrą:

• medicininės sąskaitos;
• patvirtintos formos sąskaitų registrus.

Jei šie dokumentai nebus pateikti, arba pateikti, bet neatitinka tikrovės, gydymo įstaigai bus taikomos įvairios poveikio priemonės. Todėl be šių dokumentų medicininė priežiūra negali būti mokama.

Sąskaitos ir sąskaitų faktūrų registrai

Kaip minėta, sąskaitų registrai ir apmokėjimo sąskaitos yra svarbiausi dokumentai, leidžiantys gydymo įstaigoms gauti lėšas kaip apmokėjimą už suteiktas medicinines paslaugas.

Juose nurodoma bendra suteiktų medicinos paslaugų apimtis pagal rūšis, taip pat patvirtinti šių padalinių tarifai.

Pateikti sąskaitų registrai yra pagrindinė sveikatos draudimo organizacijų patikrinimų, susijusių su gydymo įstaigomis, priežastis.

Kontrolę vykdo draudimo organizacijos pagal federalinį įstatymą „Dėl privalomojo sveikatos draudimo“. Kontrolės metu paaiškėjus šių dokumentų klaidų, gydymo įstaigai gali būti taikomos finansinės sankcijos.

Taigi, jei gydymo įstaigai kokios nors paslaugos neturėjo būti apmokėtos arba suteiktos viršijant normą, suma už jų suteikimą bus išskaičiuojama iš bendros lėšų sumos.

Sankcijų dydžiai apskaičiuojami pagal vienodus metodus ir formules, kurias tvirtina Sveikatos ir socialinės plėtros ministerija bei FFOMS.

Tačiau privalomojo sveikatos draudimo programa leidžia gydymo įstaigoms galutinai suformuluoti atmestas sąskaitas ir vėl jas pateikti draudimo organizacijai. Tam suteikiamas 25 darbo dienų laikotarpis nuo akto gavimo iš gydymo įstaigos dienos.

Jei faktinės medicininės priežiūros apimtys pasirodys didesnės nei nurodytos apmokėjimo sąskaitose, kitą mėnesį draudimo bendrovės avansas gydymo įstaigai bus sumažintas perviršio dydžiu.

Yra šios situacijos išimčių:

• didelis pacientų skaičius;
• medicininės priežiūros apmokėjimo tarifų padidinimas;
• apdraustųjų skaičiaus pasikeitimas;
• apdraustųjų lyties, amžiaus ir struktūrinės sudėties pasikeitimas.

Teritorinė CHI programa leidžia gydymo įstaigoms iš draudimo organizacijų gautus pinigus leisti tik tiems daiktams, kurie yra tiesiogiai susiję su medicininės priežiūros teikimo procesu. Tai išplaukia iš daugybės FFOMS ir federalinės valstybės garantijų programos paaiškinimų.

Ar visos eksploatacinės medžiagos yra įtrauktos į teritorines programas

Ar į privalomojo sveikatos draudimo teritorinę programą įtraukiamos visos tos vartojimo prekės, kurios nurodytos pagrindinėje programos dalyje? Pavyzdžiui, kompozitas įdarams – ar jis bus įtrauktas į regioninę programą?

Dabartinė valstybės garantijų programa, patvirtinta laikotarpiui iki 2019 metų, apibrėžia medicinos paslaugų, kurias pacientai gali gauti nemokamai, sąrašą.

Programa sudaroma atsižvelgiant į galiojančius medicinos standartus ir procedūras, taip pat atsižvelgiama į sergamumo ir mirtingumo rodiklius, taip pat į pacientų lyties ir amžiaus ypatybes ir kt.

Pagrindinė programa apima:

1. Medicininės pagalbos apimtys, skaičiuojamos vienam pacientui.
2. Vienos medicinos paslaugos suteikimo kaina.
3. Medicininės pagalbos normos vienam apdraustajam.
4. Privalomojo sveikatos draudimo sąskaita teikiamos medicininės priežiūros kokybės ir prieinamumo kriterijai.
5. Reikalavimai, kuriuos turi atitikti regioninės programos.

Remiantis tuo, pagrindinėje CHI programos dalyje nėra apribojimų naudoti eksploatacines medžiagas, kurios naudojamos teikiant įvairias nemokamas medicinos paslaugas pacientams.

1. Privalomojo sveikatos draudimo teritorinė programa yra neatskiriama teritorinės valstybės garantijų dėl nemokamos medicininės priežiūros piliečiams programos dalis, patvirtinta Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teisės aktų nustatyta tvarka. Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa formuojama pagal privalomojo sveikatos draudimo pagrindinės programos nustatytus reikalavimus.

2. Į privalomojo sveikatos draudimo teritorinę programą įtrauktos medicininės priežiūros rūšys ir teikimo sąlygos (įskaitant aukštųjų technologijų medicinos pagalbos rūšių sąrašą, kuriame, be kita ko, pateikiami gydymo būdai), draudžiamųjų įvykių sąrašas. nustatytas pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą ir, atsižvelgiant į sergamumo struktūrą Rusijos Federaciją sudarončiame vienete, nustatomos vienam apdraustajam asmeniui teikiamos medicininės priežiūros apimties normatyvų dydžiai, finansinės normos. išlaidos vienam apdraustajam suteiktos medicinos pagalbos vienetui, o privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos finansinės paramos normatyvai – vienam apdraustajam. Šioje dalyje nurodytų finansinių išlaidų normatyvų vertės, tenkančios vienam apdraustajam teikiamos medicinos pagalbos vienetui, taip pat nustatomos pagal aukštųjų technologijų medicinos pagalbos rūšių sąrašą, kuriame, be kita ko, yra ir gydymo metodai. .

3. Privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos finansinio aprūpinimo standartas gali viršyti Privalomojo sveikatos draudimo pagrindinės programos nustatytą privalomojo sveikatos draudimo pagrindinės programos finansinio aprūpinimo standartą, jei nustatomas papildomas draudimo apsaugos dydis. draudžiamieji įvykiai, nustatyti privalomojo sveikatos draudimo bazinėje programoje, taip pat draudiminių įvykių sąrašo sudarymo atveju, be bazinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje nustatytų, medicininės priežiūros rūšys ir sąlygos.

4. Finansinė parama teritorinei privalomojo sveikatos draudimo programai šio straipsnio 3 dalyje nurodytais atvejais vykdoma Rusijos Federaciją sudarančių subjektų įmokų, sumokėtų į teritorinio fondo biudžetą, sąskaita. skirtumo tarp finansinės paramos pagal privalomojo sveikatos draudimo teritorinę programą standarto ir finansinės paramos pagal privalomojo sveikatos draudimo pagrindines programas standarto, atsižvelgiant į apdraustųjų skaičių Rusijos Federacijos subjekto teritorijoje. .

5. Tuo atveju, kai pagal privalomojo sveikatos draudimo bazinę programą nustatytiems draudžiamiems įvykiams nustatomas papildomas draudimo apsaugos dydis, privalomojo sveikatos draudimo teritorinėje programoje turi būti pateiktas privalomojo sveikatos draudimo lėšų naudojimo krypčių sąrašas.

6. Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa, įgyvendinant pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą, nustato Rusijos Federacijos subjekto teritorijoje apmokėjimo už medicininę priežiūrą, teikiamą apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu, būdus, apmokėjimo už medicininę priežiūrą tarifo struktūrą, jame yra medicinos organizacijų, dalyvaujančių įgyvendinant teritorines privalomojo sveikatos draudimo programas, registras, nustatomos medicinos pagalbos teikimo jose sąlygos ir tikslinės vertės. medicininės priežiūros prieinamumo ir kokybės kriterijų.

7. Privalomojo sveikatos draudimo teritorinėje programoje, be nustatytų privalomojo sveikatos draudimo pagrindinėje programoje, gali būti įtrauktas ir draudžiamųjų įvykių sąrašas, teikiamos medicinos pagalbos rūšys ir sąlygos, jeigu bus laikomasi pagrindinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje nustatytų reikalavimų. yra įvykdomi privalomuoju sveikatos draudimu.

8. Kai teritorinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje yra nustatytas draudžiamųjų įvykių sąrašas, medicininės pagalbos teikimo rūšys ir sąlygos, be tų, kurios nustatomos pagrindinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje, privalomojo sveikatos draudimo teritorinėje programoje taip pat turi būti nustatytas privalomojo sveikatos draudimo teritorinis sąrašas. įtraukti vienam apdraustajam teikiamos medicininės priežiūros apimties normatyvų dydžius, vienam apdraustajam asmeniui tenkančios medicininės priežiūros apimties vieneto finansinių išlaidų normatyvus, vienam apdraustajam asmeniui tenkančios finansinės garantijos standarto vertę, apmokėjimo už medicininę priežiūrą, teikiamą pagal privalomąjį sveikatos draudimą apdraustiesiems, būdus, apmokėjimo už medicininę priežiūrą tarifo struktūrą, medicinos organizacijų, dalyvaujančių įgyvendinant teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą, registrą, sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sąlygas. medicininė priežiūra tokiose medicinos organizacijose.

9. Siekiant parengti Rusijos Federacijos steigiamojo vieneto privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos projektą, sudaroma privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos rengimo komisija, kurią sudaro Rusijos Federacijos steigiamojo vieneto vykdomosios valdžios atstovai. Rusijos Federacija, įgaliota Rusijos Federacijos steigiamojo vieneto aukščiausios vykdomosios valdžios institucijos, teritorinio fondo, draudimo medicinos organizacijų ir medicinos organizacijų, gydytojų profesinių ne pelno organizacijų arba jų asociacijų (sąjungų) atstovų ir medicinos darbuotojų profesinių sąjungų ar jų atstovų. asociacijos (asociacijos), veikiančios Rusijos Federacijos subjekto teritorijoje vienodais pagrindais. Privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos rengimo komisija formuojama ir savo veiklą vykdo vadovaudamasi nuostata, kuri yra Privalomojo sveikatos draudimo taisyklių priedas.

(žr. tekstą ankstesniame leidime)

10. Privalomojo sveikatos draudimo teritorinėje programoje teikiamos medicinos pagalbos apimtys šio straipsnio 9 dalyje nurodytos komisijos sprendimu paskirstomos tarp draudimo medicinos organizacijų ir tarp medicinos organizacijų pagal apdraustųjų skaičių, lytį ir amžių. asmenų, apdraustųjų prie medicinos organizacijų, teikiančių ambulatorinę pagalbą, skaičius, taip pat apdraustųjų medicininės priežiūros poreikiai. Į Rusijos Federaciją sudarančio vieneto privalomojo sveikatos draudimo teritorinę programą, pagal kurią apdraustiesiems buvo išduotas privalomojo sveikatos draudimo polisas, suteiktos medicininės priežiūros apimtys apima medicininės pagalbos, suteiktos šiems apdraustiesiems už teritorijos ribų, apimtis. šio Rusijos Federaciją sudarančio subjekto.