Antrinė insulto prevencija. Tradiciniai ir liaudiški insulto prevencijos būdai

CVA yra pavojinga būklė, dažnai sukelianti paciento negalią arba mirtį. Medicinoje insulto prevencija atlieka svarbų vaidmenį, nes savalaikis rizikos pacientų nustatymas ir provokuojančių veiksnių pašalinimas padeda užkirsti kelią patologijos vystymuisi. Apsvarstykite, kas sukelia insultą ir kaip išvengti ūminės smegenų audinio išemijos išsivystymo.

Veiksniai, didinantys insulto riziką

Ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą su vėlesne smegenų audinio išemija sukelia kraujagyslės užsikimšimas trombu arba aterosklerozine plokštele. Tromboemboliją sukelia šios priežastys:

• hipertoninė liga;
• aterosklerozinės nuosėdos ant kraujagyslių:
• antsvoris;
• emocinė perkrova ir dažnas stresas;
• diabetas;
• hipodinamija;
• rūkymas;
• piktnaudžiavimas alkoholiu.

Rečiau CVA priežastys yra šios:

• širdies ligos;
• didelis kraujo krešėjimas;
• patologinis kraujotakos sulėtėjimas;
• lipidų apykaitos sutrikimas;
• gimdos kaklelio osteochondrozė.

Žymiai padidina ūminės išemijos amžiaus riziką. Vyresniems nei 40 metų vyrams ir vyresnėms nei 50 metų moterims tikimybė susirgti insultu yra didesnė. Smegenų insulto prevencija – pašalinti arba sumažinti provokuojančių veiksnių įtaką. Turėtumėte pasitarti su gydytoju, kaip apsisaugoti nuo insulto. Gydytojas parinks profilaktikos priemones, atsižvelgdamas į ligas, kuriomis žmogus serga.

Prevencinių priemonių rūšys

Išeminio insulto prevencija yra dviejų tipų:

• Pirminis.Žmogui gresia patologijos išsivystymas ir gydytojas tokiu atveju pateikia rekomendacijas, kaip išvengti insulto.
• Antrinės. Jau buvo ūmus išeminis priepuolis, o antrinė insulto profilaktika yra skirta užkirsti kelią galimam ligos atkryčiui.

Be to, prevencinės priemonės atliekamos atsižvelgiant į paciento lytį:

• Smegenų insulto prevencija vyrams yra skirta tinkamai mitybai, gyvenimo būdo normalizavimui ir blogų įpročių atmetimui. Stipriosios lyties atstovai linkę valgyti maitinimo punktuose, mieliau valgo riebų maistą, geria alkoholį ir dirba be poilsio.
• Moterų smegenų insulto prevencija atliekama atsižvelgiant į gyvenimo būdo ypatybes. Laikydamosi dietų ir išlaikydamos figūrą gražuolės retai piktnaudžiauja riebiu maistu, tačiau jos aštriau reaguoja į stresą, dažniau nerimauja ir nerimauja, taip pat vartoja kontraceptikus.

Nustačius ligas ar provokuojančias priežastis, žmogui, siūlant būdus, kaip išvengti insulto, išduodamas atmintinė, kurioje aprašomi pagrindiniai patarimai, kaip užkirsti kelią patologijos vystymuisi.

Priminimas apie insulto simptomus

Kaip vykdoma prevencija?

Pirminės ir antrinės prevencinės priemonės yra beveik vienodos. Jomis siekiama pašalinti provokuojančias priežastis arba sumažinti tų veiksnių, kurių negalima pašalinti, žalingą poveikį.

Prevencija susideda iš kelių priemonių:

• keisti mitybos įpročius;
• kova su hipodinamija;
• blogų įpročių atsisakymas;
• vartoja vaistus.

Keičiant mitybos įpročius

Norint išvengti insulto, būtina peržiūrėti mitybą. Sudarant meniu pirmenybę teikite:

• daržovės;
• uogos;
• vaisiai;
• riešutai;
• žuvis.

Geriau maistą virti lėtoje viryklėje arba kepti – kepant maiste atsiranda cholesterolio perteklius.

Mokslininkai įrodė, kad dažnas razinų, bananų, saldžiųjų bulvių ir pomidorų vartojimas žymiai padidina ūminės išemijos išsivystymo riziką 20%. Taip yra dėl to, kad išvardytuose maisto produktuose yra daug kalio.

Tačiau smegenų insulto prevencija neturėtų atsispindėti mitybos pusiausvyroje. Kasdieniame maiste turi būti reikiamas baltymų, angliavandenių ir riebalų kiekis.

Kova su hipodinamija

Šiuolaikinis žmogus, užsiėmęs sėdimu darbu biure, retai randa laiko sportui. Grįžusios namo moterys pradeda gaminti maistą ir tvarkyti butą, vyrai mieliau „atsipalaiduoja“ prie kompiuterio ar prie televizoriaus, o tai sukelia kraujo sąstingį ir kraujo krešulių susidarymą.

Vienas iš insulto prevencijos būdų – vidutinis fizinis aktyvumas. Tačiau renkantis sporto šaką reikia atminti, kad per didelis fizinis aktyvumas yra ne mažiau žalingas nei fizinis neveiklumas. Gydytojai rekomenduoja:

• plaukimas;
• joga
• medicininė gimnastika;
• dviračiu Sportas;
• žygiai.

Jei neturite laiko mankštintis, alternatyva – į darbą ir iš jo eiti pėsčiomis. Toks pasivaikščiojimas ne tik sustiprins kraujagysles ir pagerins bendrą kraujotaką, bet ir padidins tonusą.

Blogų įpročių atsisakymas

Šie 2 blogi įpročiai padidina kraujo krešulių ir aterosklerozinių plokštelių riziką ir neigiamai veikia bendrą kraujagyslių būklę. Insulto prevencija turėtų prasidėti nuo alkoholio ir rūkymo vengimo.

Vaistai insulto profilaktikai

Specialūs vaistai nuo insulto dar nesukurti, o terapija atliekama vaistais, mažinančiais žalingą poveikį provokuojančių ligų kraujagyslėms.

Preparatai insulto profilaktikai parenkami iš kelių grupių. Atsižvelgiant į organizme atsiradusius sutrikimus, jie skiriami:

• Antihipertenziniai vaistai. Jie vartoja ilgai veikiančius vaistus (Prestarium, Enap, Larista), kurie neleidžia pakilti kraujospūdžiui, o trumpai (Physiotens, Captopril) – krizių stabdymui. Hipertenzija yra dažnas veiksnys, provokuojantis ūminį išemijos priepuolį, o normalizavus spaudimą sumažėja patologijos išsivystymo rizika.
• Diuretikai (Furosemidas, Lasix). Vaistai didina diurezę, pašalina iš organizmo skysčių perteklių, padeda pašalinti patinimą. Jie skiriami piktybinėms hipertenzijos formoms, kaip priedas prie antihipertenzinio gydymo, širdies nepakankamumui ir kitoms ligoms, kurias lydi edemos išsivystymas.
• Antitrombocitinės medžiagos (Trombo ACC, Cardiomagnyl). Tabletės mažina kraujo krešėjimą, gerina kraujotaką ir sumažina kraujo krešulių tikimybę.
• Statinai (Simvastatinas, Pravastatinas). Esant dideliam cholesterolio kiekiui, skiriami vaistai nuo cholesterolio, kad nesusidarytų aterosklerozinės plokštelės.

Vaistai insulto profilaktikai ir jų dozavimas parenkami individualiai, atsižvelgiant į organizme atsiradusius nukrypimus. Savarankiškas gydymas vaistais yra nepriimtinas ir gali sukelti rimtų komplikacijų.

Svarbu atsiminti, kad būtina laikytis visų rekomenduojamų prevencinių priemonių. Jei žmogus išgeria tabletes, bet toliau rūko, valgo riebų maistą ir mažai juda, tai nepadės išvengti insulto.

Ypatingas dėmesys rizikos grupėms

Ypatingas dėmesys skiriamas žmonėms, kuriems gresia pavojus:

• hipertenzija sergantiems pacientams, kurių kraujospūdis dažnai pakyla iki didelio skaičiaus;
• asmenys, sergantys nekontroliuojamu cukriniu diabetu;
• žmonių, kuriems diagnozuota hipercholesterolemija.

Taip pat į rizikos grupę patenka visi vyresni nei 65 metų pacientai, turintys paveldimą polinkį sirgti (artimi giminaičiai sirgo insultu).

Tokie žmonės turėtų reguliariai stebėti:

• gliukozės lygis;
• cholesterolio kiekis;
• kraujo klampumas.

Sergant arterine hipertenzija, parenkami vaistai, neleidžiantys išsivystyti hipertenzinėms krizėms.

Dažnai rizikos grupės pacientai jau yra patyrę mikroinsultą, o jau atsiradęs smegenų audinio sutrikimas yra papildomas rizikos veiksnys, didinantis ūminės išemijos tikimybę. Rizikos grupių pacientai turi laikytis medikų rekomendacijų: ką daryti, kad nebūtų insulto.

Pacientai skirstomi į 2 grupes: vieni bijo insulto išsivystymo ir įtaria patologiją, kai pablogėja savijauta, kiti ignoruoja atsiradusius simptomus. Būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją, jei atsiranda šie simptomai:

• sąmonės aptemimas;
• bendras diskomforto jausmas;
• migreninis galvos skausmas.

Šie simptomai pasireiškia ne tik esant ūminei smegenų išemijai, bet ir sergant diabetine prekoma, smegenų audinio navikais ir kai kuriomis kitomis ligomis.

Kokį tyrimą reikia atlikti, kad būtų išvengta insulto? Informatyvus diagnostikos metodas yra galvos CT arba MRT. Laiku nustatyta diagnostika yra vienas iš būdų išvengti insulto atsiradimo – atliekant sluoksnio skenavimą, pirmieji išemijos požymiai matomi likus dienai iki insulto simptomų atsiradimo.

Pasikartojančio insulto prevencija

Pasikartojančio išeminio insulto prevencija yra ne mažiau svarbi nei pirminio. Jei žmogus jau patyrė ūminį smegenų audinio aprūpinimo krauju pažeidimą, jis tampa labiau pažeidžiamas pakartotiniam ūminės išemijos priepuoliui. Tokiems pacientams pasikartojančio insulto profilaktikai rekomenduojama:

• hipocholesterolio dieta;
• blogų įpročių atsisakymas;
• svorio kontrolė (jeigu nutukęs, reikia numesti svorio);
• reguliarus fizinis aktyvumas (pratimų terapija, vaikščiojimas).

Kaip medikamentais apsisaugoti nuo pasikartojančio insulto, individualiai parenka gydantis gydytojas. Dažniau pacientams skiriami antikoaguliantai (kraują skystinantys vaistai) ir antihipertenziniai vaistai.

Be vaistų vartojimo, insultą patyrusiems pacientams reikia reguliariai atlikti palaikomąjį gydymą ligoninėje. Medikų rekomendacijų laikymasis ir gyvenimo būdo keitimas padės išvengti pasikartojančio išeminio priepuolio.

Žaliosios vaistinės pagalba

Geras efektas yra insulto prevencija liaudies gynimo priemonėmis. Liaudies medicinoje yra daug receptų, kaip išvengti insulto, populiariausi ir prieinamiausi yra šie:

• Alavijas. Susmulkinkite agavos lapus (augalo amžius turi būti bent 3 metai). Paimkite 1 dalį lapų ir 2 dalis medaus ir kahoro. Gautą mišinį palikite tamsoje 5 dienas ir gerkite prieš valgį pirmą savaitę po arbatinį šaukštelį, o kitą - po šaukštą. Mišinio trukmė – 2 mėnesiai.
• Erškėtuogės ir šermukšniai. Užvirinkite ir gerkite vietoj arbatos, pridedant medaus ar cukraus.
• Garstyčių milteliai. Reguliarios garstyčių pėdų vonios gerina kraujotaką, apsaugo nuo perkrovos ir mažina kraujospūdį. Draudžiama sergant venų varikoze ir kojų tromboze.
• Dilgėlė. 200 g šviežių augalinių žaliavų užpilkite puse litro degtinės ir palikite parą šviesoje, o tada padėkite į tamsią vietą. Gerkite po arbatinį šaukštelį ryte tuščiu skrandžiu ir vakare. Antpilas mažina cholesterolio kiekį ir stiprina širdies raumenį. Gegužės mėnesį dilgėlė pasižymi maksimaliomis gydomosiomis savybėmis, o ilgalaikiam gydymui rekomenduojama iš anksto pasigaminti reikiamą „vaistų“ kiekį. Infuziją reikia laikyti tamsioje vietoje.

Bet, ieškant recepto, kaip išvengti insulto, reikia atminti, kad netradicinės priemonės turi bendrą organizmo poveikį ir ne visada dera su vartojamais vaistais. Prieš geriant užpilus ir kempinėles, reikia pasitarti su gydytoju, antraip insulto profilaktika gali apsunkinti kitų somatinių ligų eigą.

Patarimai, kaip išvengti insulto, aktualūs visoms amžiaus grupėms. Liga „jaunėja“, ūminės išemijos atvejų pasitaiko tarp jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių.

• Tinkama mityba. Subalansuota mityba yra vienas iš būdų apsisaugoti nuo ligų. Medicinoje žinomi keli atvejai, kai insultas išsivystė žmonėms, kurių cholesterolio lygis normalus.
• Laiku gydyti lėtines ligas. Aukščiau minėti ligos provokatoriai, prisidedantys prie smegenų kraujagyslių trombozės. reguliarus vaistų vartojimas sumažina patologijos riziką.
• Streso faktoriaus pašalinimas. Psichoemocinis pervargimas ir stresas sutrikdo smegenų kraujotaką. Reikėtų kiek įmanoma vengti stresinių situacijų. Tačiau kaip apsisaugoti nuo streso, jei darbe ar namuose nuolat kyla konfliktų? Pasistenkite išmokti ramiau reaguoti į situaciją: tam padės autotreniruotės, psichologo konsultacija ar raminamųjų vaistų vartojimas.
• Biocheminių rodiklių kontrolė. Net jei asmuo nėra įtrauktas į rizikos grupę, nereikėtų pamiršti kasmetinės medicininės apžiūros. Laiku aptikti kraujo sudėties anomalijos padės išvengti patologijos vystymosi.

Pagyvenusių žmonių insulto prevencija yra beveik tokia pati kaip ir jaunų žmonių. Tačiau reikia atsiminti, kad seni žmonės pamiršta išgerti vaistus, yra linkę į dietos pažeidimus, yra jautrūs ir mažai juda.

Ką reikėtų daryti šiuo atveju? Pagyvenusio žmogaus artimieji turėtų būti taktiški:

• kontroliuoti vaistų vartojimą;
• nelaikykite namuose greito maisto (geriau, jei visa šeima valgys vienodai, meniu nuo insulto naudingas net vaikams);
• suteikti psichologinį komfortą (būtina nustatyti, kaip išvengti seno žmogaus nuoskaudų);
• stebėti buvimą gryname ore (optimaliai – pasivaikščioti su pagyvenusiu giminaičiu).

Analizuodami tai, kas išdėstyta pirmiau, galime teigti, kad universalaus būdo apsisaugoti nuo insulto nėra. Žmogaus organizmas yra individualus ir sunku pasakyti, kas išprovokuos ūmų kraujotakos sutrikimą smegenyse. Tačiau siūlomos prevencinės rekomendacijos, kaip išvengti insulto, žymiai sumažina patologijos išsivystymo tikimybę.

Antrinė insulto prevencija – tai priemonių rinkinys, skirtas antrojo insulto prevencijai. Naujai atsiradęs smegenų kraujotakos sutrikimas kelia grėsmę sunkių komplikacijų išsivystymui, o tai labai padidina nepalankią paciento prognozę.

Pasikartojančio insulto priežastys

Po ligos žmogus turi griežtai laikytis gydytojo nurodymų: vartoti paskirtus vaistus, reguliariai atlikti išsamų tyrimą, tinkamai maitintis ir gyventi aktyvų gyvenimo būdą. Jei nesilaikoma specialisto rekomendacijų, pakartotinės išemijos rizika didėja.

Kiekvienas turėtų žinoti, kaip išvengti antrojo insulto. Žinodami priežastis, dėl kurių kilo problema, padėsite:

• dažnas gėrimas, rūkymas;
• neracionali mityba, aštrių, riebių, keptų ir sūrių patiekalų įtraukimas į meniu;
• nutukimas;
• arterinė hipertenzija, kurią lydi dažnos krizės;
• lėtinis nuovargis, protinis ir fizinis pervargimas.

Prevencija

Pirminė ir antrinė insulto prevencija atlieka svarbų vaidmenį užkertant kelią ligos vystymuisi. Tik dėmesingas požiūris į savo sveikatą padės išvengti išemijos, o ištikus antram insultui – išvengti antrojo kraujotakos sutrikimo.

Pirminis

Pirmine insulto profilaktika siekiama išvengti kraujagyslių ligų, kurių pagrindinė komplikacija yra kraujotakos sutrikimai, išsivystymo.

Būtina imtis visų priemonių normaliam kraujotakos sistemos funkcionavimui užtikrinti. Insulto prevencija:

• vengti stresinių situacijų;
• atsisakyti žalingų įpročių - rūkymo ir alkoholio vartojimo;
• organizuoti tinkamą mitybą, kuo labiau sumažinti druskos naudojimą gaminant maistą;
• esant antsvoriui didinti fizinį aktyvumą ir normalizuoti mitybą, siekiant sumažinti kūno svorį;
• išsivystant hipertenzijai ir kitoms kraujagyslių ligoms, vartokite paskirtus vaistus, kad išvengtumėte komplikacijų.

Išeminio insulto būtina vengti, jei žmogus turi polinkį į arterinę hipertenziją. Norėdami tai padaryti, turite reguliariai stebėti kraujospūdžio lygį. Po 40 metų atlikti gliukozės ir cholesterolio kiekio kraujyje tyrimus (aterosklerozės ir cukrinio diabeto profilaktikai).

Jei hormoninius vaistus reikia vartoti ilgai (moterų menopauzės metu), reikia sekti kraujo krešumo rodiklius. Be to, gali tekti vartoti antitrombozinius vaistus.

Antrinės

Antrinė pasikartojančio insulto prevencija turėtų prasidėti paciento buvimo ligoninėje metu. Tai apima vaistų terapiją ir pratimų terapiją. Norint išvengti komplikacijų išsivystymo, fizinį aktyvumą galima pradėti tik pasikonsultavus su specialistu.

Gydytojas išsamiai pasakys, kaip išvengti pasikartojančio insulto. Išrašytas iš ligoninės, pacientas turi toliau vartoti jam paskirtus vaistus – netiesioginius antikoaguliantus ir antitrombocitus. Jeigu žmogus serga arterine hipertenzija, reikia reguliariai vartoti antihipertenzinius vaistus, kad nepadidėtų spaudimas.

Be to, pacientas turi užsiimti kineziterapijos pratimais, ypač jei dėl išemijos sutriko viršutinių ar apatinių galūnių veikla, taip pat atsirado kitų svarbių sutrikimų. Norint atkurti raumenų tonusą, reikia atlikti masažo kursą, kurį turėtų atlikti profesionalių įgūdžių turintis specialistas.

Turėtumėte visiškai nustoti gerti alkoholį, mesti rūkyti. Pakeiskite mitybą, iš meniu pašalinkite kenksmingus maisto produktus, kuriuose yra daug riebalų.

Jei žmogus laikosi visų gydytojo nurodymų, jis gali būti tikras, kad išvengiama visų galimų veiksnių, lemiančių insulto išsivystymą. Tokiu atveju pakartotinės išemijos rizika bus minimali.

Susisiekus su

Insulto prevencija šiuo metu kelia didelį susidomėjimą, nes sergančiųjų skaičius kasdien auga. Verta pagalvoti apie tai, kad kas 90 sekundžių vieną šalies gyventoją ištinka ūmus išeminis priepuolis ar insultas.

Kodėl prevencija svarbi?

Tikimybė susirgti šia liga didėja su amžiumi. Kuo vyresnis žmogus, tuo didesnė tikimybė susirgti. Po 50 metų insulto rizika padvigubėja kas 10 metų. Tačiau, deja, pastaraisiais metais visame pasaulyje pastebima šios ligos „atjauninimo“ tendencija.

Kraujagyslių avarijos atveju pusė pacientų miršta negyvenę nė metų. Ir tik 10% žmonių po insulto gali grįžti į įprastą gyvenimo būdą, tęsti darbą toje pačioje vietoje. Dauguma pacientų tampa neįgalūs, kurie netenka galimybės net apsitarnauti. Tokių žmonių likimas – depresinė būsena, artimųjų požiūrio į juos pasikeitimas, desocializacija.

Todėl norint užkirsti kelią tokios rimtos ligos vystymuisi, reikia stengtis užkirsti kelią jos vystymuisi. Veiksmai, kuriais siekiama tai padaryti, vadinami pirmine prevencija. Jei žmogų ištiko insultas, reikia stengtis tinkamai gydyti ir pasveikti nuo ligos. Rekomenduojama laikytis tam tikrų mitybos, gyvenimo būdo, tam tikrų vaistų vartojimo taisyklių, kad būtų išvengta pasikartojančių smegenų kraujotakos sutrikimų.

Yra dviejų tipų ūminės būklės, susijusios su kraujotakos sutrikimais smegenų arterijose:

1. Išeminis insultas. Smegenų infarktas išsivysto dėl kraujagyslių užsikimšimo, spazmų ar suspaudimo. Tam tikros smegenų skyrių ir struktūrų srities tiekimo pažeidimas sukelia jų atrofiją, mirtį ir nekrozę.
2. hemoraginis insultas. Jis susidaro pažeidžiant smegenis maitinančios kraujagyslės sienelės vientisumą, kraujas teka į jo audinius arba po membranomis, išspaudžiant neuronus. Paprastai šiuo atveju smegenų edema atsiranda, kai pažeidžiamos pagrindinės kūno funkcijos, kontroliuojamos paveiktos zonos.

Pagrindiniai rizikos veiksniai

Prieš kalbant apie tai, kokios profilaktikos reikia, reikia nuspręsti, kas pirmiausia kenčia nuo ūmios smegenų išemijos. Yra žmonių grupių, kurių rizika susirgti daug kartų didesnė nei kitų. Tai vadinamosios rizikos grupės. Jie skirstomi į kontroliuojamus ir nekontroliuojamus.

Neįmanoma nieko pakeisti, jei yra paveldimas polinkis, lytis (vyrai), senatvė. Būtent šie trys veiksniai didina insulto riziką ir yra nekontroliuojami.

Kontroliuojami veiksniai yra šie:

1. Hipertenzija. Nuolatinis ir sunkiai koreguojamas vaistais aukštas kraujospūdis nuo 160/90 mm Hg. Art. padidina insulto tikimybę 4 kartus, o esant 200/110 mm Hg slėgiui. 10 kartų.
2. Širdies ritmo sutrikimai. Su prieširdžių virpėjimu sutrinka kraujo hemodinamika. Kraujo krešuliai, susidarantys širdies raumens ertmėse, veržiasi į kitus kraujagysles ir yra dažna insulto priežastis. Paprastai šios priežasties sukeltai ligai būdingas eigos sunkumas ir neigiama prognozė.
3. Diabetas. Kraujo reologinių savybių pažeidimai ir kraujagyslių sienelės pokyčiai sergant šia liga pasireiškia 5 kartus dažniau.
4. Rūkymas. Tai prisideda prie pagreitinto aterosklerozinių pokyčių miego arterijose formavimosi, dėl ko 2 kartus padidėja kraujagyslių avarijos tikimybė.
5. Aterosklerozė. Aukštas lipidų kiekis tiesiogiai susijęs su kraujotakos sutrikimais.
6. Alkoholis. Reguliarus didelių dozių vartojimas padidina riziką 3 kartus.
7. Nutukimas.
8. Pasyvus gyvenimo būdas.
9. Nuolatinio streso įtaka.
10. Dietos sutrikimas.

Pagrindiniai prevencijos etapai

Remiantis aukščiau išvardintais veiksniais, galima suprasti, kad pirminė ir antrinė insulto prevencija pirmiausia turėtų būti tokia:

• aukšto kraujospūdžio ir hipertenzijos epizodų nustatymas ir savalaikis gydymas;
• ypatingą dėmesį skiriant pacientams, sergantiems širdies aritmija, ūminių būklių palengvinimui;
• bet kokių metodų, įskaitant chirurginę intervenciją, naudojimas siekiant užkirsti kelią pasikartojančiam išemijos priepuoliui, jei toks buvo istorijoje;
• nuolatinė vaistų korekcija siekiant normalizuoti lipidų kiekį kraujyje, ypač pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, turintiems miego arterijų ir smegenų kraujagyslių sutrikimų.

Pirminė prevencija

Pirminė insulto prevencija – atlikti daugybę priemonių, kad būtų išvengta ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų. Veiksmingiausias būdas šiuo atveju yra visiškas gyvenimo būdo persvarstymas. Visų pirma, tai yra:

• kūno svorio reguliavimas;
• atsisakyti blogų įpročių (rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu);
• fizinė veikla.

Tačiau be to, labai svarbu atlikti nuolatinę terapiją. Kadangi insultas pirmiausia pasireiškia dėl aterosklerozės, ligų, susijusių su širdies vožtuvų aparatu ar prieširdžių virpėjimu, insulto prevencija turėtų apimti šias priemones:

1. Aterosklerozės išsivystymas yra tiesiogiai susijęs su lipidų ir cholesterolio cirkuliacija kraujyje.

Apnašų nusėdimas ant vidinių kraujagyslių paviršių blokuoja jų spindį, todėl sumažėja kraujotaka. Nuplėšus tokią apnašą, jei ji visiškai uždaro kraujotaką smegenų arterijoje, ištinka insultas. Gydymo statinais (pravastatino, atorvastatino, simvastatino) vartojimas padeda normalizuoti cholesterolio apykaitą ir daug kartų sumažina kraujagyslių avarijos riziką.

1. Medicininė slėgio korekcija.

Nuolat vartojant vaistus, stabilizuojančius kraujospūdį, galima sėkmingai apsisaugoti nuo insulto, kurio vystymosi mechanizmas šiuo atveju yra smegenų krizės atsiradimas su aneurizminiais smegenų kraujagyslių pokyčiais ir kraujavimais. Tam naudojami įvairių grupių vaistai: kalcio kanalų blokatoriai, AKF inhibitoriai, diuretikai ir kt. Kiekvienu atveju gydytojas parenka dozę, atsižvelgdamas į kraujospūdį, paciento amžių ir individualią toleranciją.

1. Antitrombozinis gydymas.

Dauguma insultų atsiranda dėl smegenų išemijos sričių atsiradimo dėl kraujo krešulių susidarymo kraujagyslėse. Siekiant užkirsti kelią šiam reiškiniui, yra daug vaistų, antikoaguliantų ir antitrombocitinių medžiagų. Tai yra heparinas, varfarinas, klopidogrelis, acetilsalicilo rūgštis.

1. Laiku gydyti lėtinius patologinius procesus, kurie gali sukelti insultą (cukrinis diabetas, sisteminės patologijos, chlamidijos).
2. Liaudies gynimo priemonių naudojimas siekiant sumažinti spaudimą ir normalizuoti medžiagų apykaitą kartu su vaistais.

Moterims taip pat svarbu kaip profilaktinė priemonė normalizuoti hormonų lygį ir gydyti ligas, kurios prisideda prie jo kaitos: policistinių kiaušidžių, endometriozės, atsargaus hormoninių kontraceptikų vartojimo (griežtai prižiūrint gydytojui), ypač moterims iki menopauzės ir piktnaudžiaujančioms. rūkymas.

Antrinė insulto prevencija

Antrinė išeminio insulto prevencija apima daugybę priemonių, skirtų užkirsti kelią pasikartojančioms kraujagyslių katastrofoms.

Atidėtas išeminis priepuolis, vėliau išsivystęs insultas, yra pagrindinė negalios priežastis ir, pasak PSO, yra antroje vietoje pagal suaugusių pasaulio gyventojų mirties priežastis.

Amerikiečių ekspertai atliko tyrimą, kuris parodė, kad mirtis po pirmosios smegenų kraujagyslių katastrofos (išeminio insulto) per pirmąjį mėnesį įvyksta 8 proc. žmonių, o per ateinančius metus – 21 proc. Po 3 metų šis skaičius jau yra apie 31%, o po 5 metų – 43%. 2/3 ankstyvos mirties (iki 30 dienų) atvejų priežastis buvo kraujagyslių veiksniai. Per 3 metus po insulto pasikartojantis išeminis priepuolis mirė apie 60 proc.

Statistikos pateikti skaičiai teigia, kad pasikartojimo insulto tikimybė per pirmuosius metus yra nuo 5 iki 25%, 3 metus - apie 18%, 5 metus - 20-40%. Šie rezultatai gauti tiriant pacientus daugelyje didžiųjų pasaulio miestų.

Neįgalumo išsivystymą dėl insulto lemia daugybė veiksnių, įskaitant sunkaus ir nuolatinio neurologinio defekto susidarymą, ligos eigos trukmę ir pobūdį, paciento amžių ir kt.

Todėl insulto gydymas ir profilaktika buvo ir išlieka rimta problema, kuriai reikia tinkamo požiūrio ir greito sprendimo. Tam nuolat atliekami klinikiniai tyrimai, kuriami nauji gydymo metodai, vaistai.

Pagrindiniai antrinės prevencijos metodai yra šie:

1. Reabilitacinė veikla lėtai didinant fizinį aktyvumą (tai apima kineziterapijos pratimus, masažą, pasivaikščiojimus lauke).
2. Visiškas įpročių, prisidedančių prie ligos išsivystymo, atsisakymas (rūkymas, alkoholis, narkomanija).
3. Dieta su daug cholesterolio turinčių maisto produktų apribojimu.
4. Svorio metimas.
5. Vaistų, mažinančių kraujo krešulių tikimybę, vartojimas.
6. antihipertenzinis gydymas.
7. Netradicinių metodų, įskaitant tradicinę mediciną, naudojimas (tik gydytojo rekomendacija ir neatšaukiant pagrindinių prevencijos metodų).
8. Chirurginė smegenų kraujagyslių praeinamumo korekcija.

Papildomi taškai

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas didelės rizikos grupei priklausančių žmonių prevencijai.

Tai turėtų daryti kartu neurologai ir terapeutai. Šiuolaikinių vaistų, užkertančių kelią cholesterolio plokštelių atsiradimui, kraujo krešulių susidarymui, reguliuojančių kraujospūdį, paskyrimas padės iš esmės užkirsti kelią pirmosios ar pasikartojančios ligos vystymuisi.

Psichologo darbas vaidina didelį vaidmenį sveikstant po ligos ir užkertant kelią ligos pasikartojimui. Daugelis pacientų dėl staigių savo galimybių apribojimų praranda susidomėjimą gyvenimu, o tai taip pat prisideda prie jų būklės pablogėjimo, o tai gali baigtis mirtimi.

PIRMINĖ IR ANTRINĖ INsulto profilaktika

O.S. Levinas1, E.V. Bril12 1 Neurologijos katedra, Rusijos medicinos magistrantūros akademija, 2FMBTS im. A.I. Rusijos Burnazyan FMBA

Apžvelgiami pagrindiniai pirminio insulto rizikos veiksniai, pateikiamos rekomendacijos pirminei ir antrinei insulto profilaktikai.

Raktažodžiai: insultas, TIA, ŠKL, rizikos veiksniai.

Insultas yra viena iš svarbiausių medicininių ir socialinių problemų tiek Rusijoje, tiek pasaulyje. Rusijos gyventojų mirtingumo struktūroje kraujotakos sistemos ligos užima pirmąją vietą ir yra vienos didžiausių pasaulyje. Kasmet daugiau nei 450 000 žmonių Rusijos Federacijoje patiria insultą. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, kasmet nuo insulto miršta apie 5 mln.

Insultų registro duomenimis, ūminėje ligos stadijoje (pirmąsias 28 dienas) miršta 27-32 proc., nuo insulto per pirmuosius metus miršta daugiau nei pusė pacientų (52-63 proc.), o apie 70 proc. pacientų miršta per 5 metus, išgyvenusių pirmąjį insultą. Maždaug ketvirtadalis insultų (25-32 proc.) kartojasi, o nemaža dalis jų gali ir gali

užkirsti kelią šiuolaikiniais antrinės prevencijos metodais.

Toks didelis paplitimas, sunkus neįgalumas, sunkumas atstatyti prarastas funkcijas ir tuo pačiu platus prevencinių priemonių prieinamumas, o svarbiausia – didelis efektyvumas kelia insulto prevencijos problemą valstybiniu lygiu.

Atskirkite pirminę ir antrinę insulto prevenciją.

Pirminė profilaktika skirta užkirsti kelią pirmajam insultui, antrinė – užkirsti kelią antrojo insulto išsivystymui. Reikia pažymėti, kad pasikartojančių insultų lygis, ypač pirmaisiais metais, yra gana aukštas.

Prevencijos samprata remiasi didelių kontroliuojamų tyrimų duomenimis ir remiasi rizikos veiksnių doktrina, t.y. asmeniui ar populiacijai būdingos klinikinės, biocheminės, elgesio ir kitos savybės, kurių buvimas padidina insulto išsivystymo tikimybę. Pirminės prevencijos taktika yra skirta rizikos veiksniams koreguoti. Neatsižvelgiama į antrinės prevencijos taktiką

Lentelė. Pagrindiniai pirminio insulto rizikos veiksniai

I. Nekeičiami veiksniai II. Modifikuojami veiksniai

A. Pagrindinis B. Mažai mokėsi

Amžiaus hipertenzija Migrena

Lytis Rūkymas Metabolinis sindromas

Mažas gimimo svoris Cukrinis diabetas Piktnaudžiavimas alkoholiu

Rasė / etninė priklausomybė Dislipidemija Piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis

Genetiniai veiksniai Prieširdžių virpėjimas Miego sutrikimai

Kitos širdies ligos (sergančio sinuso sindromas, kairiojo prieširdžio trombas, navikai, augmenijos, protezuoti širdies vožtuvai) Hiperhomocisteinemija

Asimptominė miego arterijos stenozė Lipoproteinai (a)

Pakaitinė hormonų terapija moterims po menopauzės Hiperkoaguliacija

Geriamųjų kontraceptikų vartojimas Uždegimas ir infekcija

Mitybos pobūdis

Nutukimas

Mažas fizinis aktyvumas

tik rizikos veiksniai, bet ir patogenetinis insulto išsivystymo variantas. Pagrindiniai rizikos veiksniai pateikti lentelėje.

Neabejotina, kad įgyvendinant pirmines profilaktikos priemones didžiulis vaidmuo pirmiausia tenka pirminės sveikatos priežiūros gydytojams.

Pirminėje prevencijoje galima išskirti dvi pagrindines kryptis: populiacija paremtą strategiją ir didelės rizikos strategiją. Gyventojų strategija skirta koreguoti rizikos veiksnius tarp visų gyventojų, keičiant gyvenimo būdą ir aplinkos sąlygas: skatinant sveiką mitybą, didinant fizinį aktyvumą, mesti rūkyti, piktnaudžiauti alkoholiu ir kt. Didelės rizikos strategija apima didelės rizikos asmenų identifikavimą ir aktyvų jų gydymą.

Norint parinkti prevencijos strategiją ir konkrečias intervencijas pacientams, kuriems dažniausiai yra kelių rizikos veiksnių derinys, labai svarbu įvertinti bendrą (bendrą) kardiovaskulinę riziką. Bendra širdies ir kraujagyslių (širdies ir kraujagyslių) rizika yra tikimybė, kad per tam tikrą laikotarpį išsivystys kardiovaskulinis reiškinys. Nuo 2003 metų Europoje rekomenduojama naudoti SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) rizikos vertinimo sistemą (skalę).

Tačiau yra įrodymų, kad kai kurios mirtys nuo širdies ir kraujagyslių ligų įvyksta dėl vidutinės ir mažos jų rizikos. Todėl tik plataus masto prevencinių priemonių įgyvendinimas, skirtas visiems gyventojams, gali realiai sumažinti insulto patirtus nuostolius.

Šiuo metu Amerikos širdies asociacijos/Amerikos insulto asociacijos rekomendacijos dėl pirminės insulto prevencijos, taip pat dėl ​​pasikartojančio insulto prevencijos žmonėms, patyrusiems praeinantį išemijos priepuolį (TIA) arba insultą, yra Europos insulto organizacijos rekomendacijos. paskelbtas viešoje erdvėje.

Šiame skyriuje bus apžvelgti pagrindiniai modifikuojami rizikos veiksniai, kurių korekcija žymiai sumažina insulto riziką.

1. Gyvenimo būdo keitimas:

Rekomenduojamas didesnis fizinis aktyvumas, nes tai susiję su sumažėjusia insulto rizika, suaugusieji turėtų užsiimti vidutinio ar didelio intensyvumo aerobiniais pratimais bent 40 minučių per dieną, 3–4 kartus per savaitę (I klasė, B įrodymų lygis). ;

Viduržemio jūros dieta, papildyta riešutais, gali sumažinti riziką

insultas (IIa klasė; įrodymų lygis B);

Norint sumažinti kraujospūdį (BP) (I klasė, A įrodymų lygis), rekomenduojama vartoti mažiau natrio ir padidinti kalio kiekį.

2. Arterinės hipertenzijos korekcija:

Būtinas nuolatinis kraujospūdžio stebėjimas, pacientams, sergantiems arterine hipertenzija (AH), reikalingas medikamentinis gydymas, rekomenduojama keisti gyvenimo būdą (I klasė, įrodymų lygis A);

Pacientams, kurių kraujospūdis yra 120–139 mmHg, rekomenduojama kasmet tikrinti AKS ir keisti gyvenimo būdą. Art. o diastolinis kraujospūdis nuo 80-89 mm Hg. Art. (I klasė; A įrodymų lygis);

Hipertenzija sergančių pacientų tikslinis kraujospūdžio lygis yra mažesnis nei 140/90 mm Hg. Art. (I klasė, įrodymų lygis A);

Sėkmingas AKS mažinimas yra svarbesnis mažinant insulto riziką nei konkretaus vaisto pasirinkimas, todėl gydymas turi būti individualizuotas (I klasė, A įrodymų lygis).

3. Cukrinis diabetas (DM):

Suaugusiųjų, sergančių cukriniu diabetu, gydymas statinais, ypač turinčiais papildomų rizikos veiksnių, yra rekomenduojamas siekiant sumažinti pirmųjų riziką (I klasė, A įrodymų lygis);

Aspirino nauda pirminei insulto profilaktikai pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, bet maža širdies ir kraujagyslių ligų rizika per 10 metų, neaiški (IIb klasė; įrodymų lygis B);

Fibratų pridėjimas prie statinų diabetu sergantiems žmonėms nėra naudingas mažinant insulto riziką (II klasė, B įrodymų lygis).

4. Prieširdžių virpėjimas:

pacientams, sergantiems vožtuvų prieširdžių virpėjimu, kuriems yra didelė insulto rizika (CHA2-DS2 balas – Vasc balas > 2) ir maža hemoraginių komplikacijų rizika, varfarinas rekomenduojamas norint pasiekti tikslinį tarptautinio normalizuoto santykio (INR) lygį nuo 2,0 iki 3,0. (I klasė, įrodymų lygis A);

Pacientai, sergantys ne vožtuvų prieširdžių virpėjimu (balas pagal CHA2-DS2-

Vasc > 2) ir maža hemoraginių komplikacijų rizika, rekomenduojami geriamieji antikoaguliantai (I klasė): varfarinas (2,0–3,0 INR) (A įrodymų lygis), dabigatranas (B įrodymų lygis), apiksabanas (B įrodymų lygis) ir rivaroksabanas (lygis). įrodymų B). Antikoaguliantas turi būti parenkamas individualiai, atsižvelgiant į rizikos veiksnius (kainą, toleravimą, paciento pasirinkimą, vaistų sąveiką ir kitas klinikines charakteristikas, įskaitant varfariną vartojančių pacientų gydymo intervalą INR);

Pacientams, kuriems yra ne vožtuvų prieširdžių virpėjimas (CHA2-DS2-Vasc balas 0), tikslinga nepradėti antitrombozinio gydymo (IIa klasė; įrodymų lygis B);

Pacientams, kuriems yra ne vožtuvų prieširdžių virpėjimas (CHA2-DS2-Vasc balas 1) ir maža hemoraginių komplikacijų rizika, nerekomenduojama vartoti antikoaguliantų arba galima apsvarstyti aspirino vartojimą (IIb klasė; įrodymų lygis C).

5. Antitrombocitinis gydymas:

Acetilsalicilo rūgštį ŠKL ir insulto profilaktikai (nespecifiškai insultui) rekomenduojama vartoti asmenims, kurių 10 metų ūminių širdies ir kraujagyslių reiškinių rizika yra didesnė nei 10%, o profilaktinė nauda turi viršyti tebevykstančio antitrombocitų gydymo komplikacijų (įrodymai) A);

Acetilsalicilo rūgštis gali būti skiriama siekiant išvengti pirmojo insulto moterims, kurioms yra didelė ŠKL rizika, o nauda yra didesnė už komplikacijų riziką (B įrodymas).

6. Lipidų kiekį mažinanti terapija:

Pirminei išeminio insulto profilaktikai pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga arba tam tikroms didelės rizikos grupėms, pavyzdžiui, sergantiems cukriniu diabetu, rekomenduojami statinai ir dietos bei gyvenimo būdo intervencijos (A įrodymas);

Pacientams, sergantiems hipertrigliceridemija, gali būti svarstomi fibro rūgšties preparatai, tačiau jų veiksmingumas užkertant kelią išeminiam insultui nenustatytas (C įrodymas);

Nikotino rūgštis gali būti skiriama pacientams, kuriems yra mažas DTL cholesterolio kiekis arba padidėjęs lipoproteinų(a), tačiau jos veiksmingumas užkertant kelią išeminiam insultui tokiomis ligomis sergantiems pacientams nenustatytas (C įrodymas);

Pacientams, kurie nepasiekia tikslinio lygio, gali būti svarstomas lipidų kiekį mažinantis gydymas fibratais, tulžies rūgščių sekvestrantais, niacinu, ezetimibu.

mažo tankio lipoproteinų cholesterolio kiekį vartojant statinus arba netoleruojant statinų, tačiau šių gydymo būdų veiksmingumas mažinant insulto riziką nenustatytas (C įrodymas).

7. Asimptominė miego arterijų stenozė:

Pacientams, kuriems yra besimptomė miego arterijos stenozė, reikia skirti aspirino ir statinų (I klasė, C įrodymų lygis);

Profilaktinė miego arterijos endarterektomija (CEE) gali būti atliekama centruose, kuriuose sergamumas ir mirštamumas yra mažesnis nei 3 % kruopščiai atrinktiems pacientams, kuriems yra besimptomė miego arterijos stenozė (daugiau nei 60 % angiografijos metu, daugiau nei 70 % dvipusio skenavimo) (A įrodymas);

Profilaktinė miego arterijos angioplastika su stentavimu (CAS) gali būti taikoma kruopščiai atrinktiems pacientams, kuriems yra besimptomė miego arterijos stenozė (daugiau nei 60 % pagal angiografiją, daugiau nei 70 % atliekant dvipusį skenavimą arba daugiau nei 80 % atliekant KT angiografiją arba MR angiografiją, jei stenozė yra dėl dvipusio skenavimo buvo 50-69 %) (įrodymų lygis B).

1. Antihipertenzinis gydymas:

Siekiant išvengti insulto, antihipertenzinis gydymas rekomenduojamas visiems pacientams, sergantiems TIA ir IS po ūminio periodo, nepaisant to, ar buvo hipertenzija, kai SKS stabiliai padidėjo nuo 140 mm Hg. Art. ir (arba) DBP 90 mm Hg. Art. (I klasė, įrodymų lygis B);

Konkretaus antihipertenzinio vaisto, kaip hipertenzijos medikamentinio gydymo, pasirinkimas šiandien įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu nėra apibrėžtas. Vaisto pasirinkimas turėtų būti individualus. Turimi duomenys rodo tiazidinių (hidrochlorotiazido) ir į tiazidus panašių (indapamidų) diuretikų, taip pat diuretikų derinio su AKF inhibitoriais veiksmingumą (I klasė, įrodymų lygis A);

Absoliutus tikslinis kraujospūdžio lygis, taip pat kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis dar nenustatyti. Tuo pačiu metu pageidautina pasiekti tikslines SBP vertes< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

Renkantis antihipertenzinį gydymą, itin svarbu vengti pernelyg didelio kraujospūdžio sumažėjimo, ypač pacientams, kuriems yra hemodinaminis insultas arba abipusė miego arterijos stenozė! .

2. Lipidų kiekį mažinanti terapija:

Siekiant sumažinti insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką, pacientams, kuriems yra nekardioembolinis insultas arba TIA ir padidėjęs MTL-C > 3,0 mmol/l, kartu su kitais ŠKL indikacijomis arba be jų (I klasė, Įrodymų lygis B);

Pacientams, sergantiems IS arba aterotrombozine TIA, gali būti skiriamas gydymas didelėmis statinų dozėmis, siekiant sumažinti insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką, kai MTL-C koncentracija yra mažesnė.< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Antitrombozinis gydymas:

Antitrombozinis gydymas skirtas visiems pacientams, patyrusiems insultą ar TIA. Pasirinkimas tarp antikoaguliantų ir trombocitų antitrombocitinių medžiagų priklauso nuo patogenetinio insulto potipio: kardioembolinis ar nekardioembolinis (aterotrombotinis, lakūninis, kriptogeninis);

Pacientams, sergantiems nekardioemboliniu insultu, trombocitų agregaciją slopinantys vaistai yra pasirenkami vaistai (I klasė, įrodymų lygis A);

Pasirinkti vaistai, skirti užkirsti kelią pasikartojančiam insultui, yra acetilsalicilo rūgštis (ASA) (50–325 mg per parą) (I klasė, A įrodymų lygis), 25 mg ASR ir 200 mg dipiridamolio MB derinys du kartus per dieną (I klasė, lygis). B įrodymų, klopidogrelio 75 mg per parą (IIa klasė, B įrodymų lygis). Vaistas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į rizikos veiksnių profilį, kainą, toleravimą, taip pat kitas klinikines ir farmakologines vaisto savybes.

Pacientams, sergantiems kardioemboliniu insultu ir nevožtuviniu prieširdžių virpėjimu, skiriamas varfarinas, kurio tikslinės INR vertės yra 2,0–3,0 (I klasė, įrodymų lygis A), apiksabanas (I klasė, įrodymų lygis A), dabigatranas (I klasė). rekomenduojamos kaip antrinės prevencijos priemonės. , įrodymų lygis B). Antikoaguliantas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į susijusius rizikos veiksnius, vaisto kainą, galimą vaistų sąveiką ir kitas charakteristikas. Rivaroksabanas taip pat gali būti laikomas galima antrine insulto profilaktika sergant ne vožtuvų prieširdžių virpėjimu (IIa klasė, B įrodymų lygis).

Be jokios abejonės, visų su insulto prevencija susijusių klausimų šiame pranešime atspindėti neįmanoma, čia apžvelgiami pagrindiniai, aktualiausi insulto prevencijos aspektai.

Pacientų, ypač patyrusių insultą, valdymo problema yra daugiadalykė.

Narnoi, su kuria susiduria ir neurologai, ir kardiologai, ir bendrosios praktikos gydytojai. Specialistų – tiek neurologų, tiek terapeutų – žinių lygio didinimas, mūsų nuomone, vaidina nemažą vaidmenį sėkmingam prevencinių priemonių įgyvendinimui ir mirtingumo nuo insulto mažinimui mūsų šalyje.

Literatūra

1. Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya. Klinikinis smegenų kraujagyslių ligų ankstyvos diagnostikos, gydymo ir profilaktikos vadovas. - M.: MEDpress-inform, 2015. - 440 p.

2. Insultas: diagnostika, gydymas, profilaktika / red. UŽ. Suslina, M.A. Piradova. -M.: MEDpress-inform, 2008. - 288 p.

3. Rusijos pirminės insulto prevencijos gairės (projektas) O.D. Ostroumovas darbo grupės vardu // II Nacionalinis kongresas „Kardioneurologija“ (Maskva, 2012 m. gruodžio 4-5 d.): šeštadienis. straipsniai ir tezės / red. UŽ. Suslina, M.A. Piradova, A.V. Fonyakinas. - M., 2013 m.

4. Klinikinės gairės. Insulto diagnostika ir taktika bendrojoje medicinos praktikoje, įskaitant pirminę ir antrinę profilaktiką (patvirtinta IV visos Rusijos bendrosios praktikos gydytojų (šeimos gydytojų) kongrese Rusijos Federacijoje 2013 m. lapkričio 15 d.). – Kazanė, 2013 m.

5. V. L. Feigin, Yu. Ya. Varakin, M. A. Kravchenko, M. A. Piradov, I. I. Tanashyan, E. V. Gnedovskaya, L. V. Stakhovskaya ir N. A. Krishnamurti R. et al. Naujas požiūris į insulto prevenciją Rusijoje // Annals of Clinical Neurology and Experiment . - 2015. -T. 9, Nr.4.

6. Išeminio insulto ir trumpalaikio išeminio priepuolio valdymo gairės. Europos insulto organizacija (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.

7. Pirminės insulto profilaktikos gairės. Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos pareiškimas sveikatos priežiūros specialistams // Insultas. 2014 m.; 45.

8. Insulto prevencijos gairės pacientams, sergantiems insultu ir trumpalaikiu išemijos priepuoliu. Amerikos širdies asociacijos / Amerikos insulto asociacijos gairės sveikatos priežiūros specialistams // Insultas. 2014 m.; 45.

9. Insulto akademija. Neurologijos mokslinio centro mokyklos medžiaga apie smegenų kraujagyslių ligas / red. NCN direktorius prof. M.A. Piradova, M.M. Tanašjanas.

Pirminė ir antrinė insulto profilaktika

O.S. Levinas1, E.V. Brilis12

1 RMAPO Neurologijos skyrius

2 FMBTS juos. Rusijos AI Burnazyan FMBA

Pagrindiniai pirminio insulto rizikos veiksniai, pateikiamos pirminės ir antrinės insulto prevencijos gairės.

Raktažodžiai: insultas, TIA, ŠKL rizikos veiksniai.

MI – miokardo infarktas;

IS, išeminis insultas;

MA – nereumatinės kilmės prieširdžių virpėjimas;

TIA – praeinantis išeminis priepuolis

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PIRMINĖ IR ANTRINĖ IŠEMINIO INsulto profilaktika

Viena iš pagrindinių sveikatos problemų yra smegenų insultas, kuris yra antra pagrindinė mirties priežastis išsivysčiusiame pasaulyje ir pagrindinė suaugusių darbingo amžiaus gyventojų negalios priežastis. Socialinės išlaidos, susijusios su insultą patyrusių pacientų gydymo stacionare ir ambulatoriškai išlaidomis, yra pagrindinė sveikatos priežiūros išlaidų dalis daugelyje šalių.

1997 metais sergamumas cerebrovaskulinėmis ligomis (ŠKL) Rusijoje siekė 393,4 atvejo 100 000 gyventojų, tai yra beveik 11% daugiau nei 1995 metais. Neįgalumas po insulto yra pirmoji tarp visų nuolatinės negalios priežasčių. (Gusevas E.I. 1997)

Rusijos Federacijoje, deja, šios ligos nuolat progresuoja, o ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse jų mažėja.

Jungtinėse Valstijose nuo devintojo dešimtmečio pastebima aiški tendencija, kad mirtingumas nuo insulto sumažėja 45–50 proc. Taip yra dėl aukštų pasiekimų insulto prevencijos ir gydymo srityje.

Pirminė ŠKL profilaktika pagrįsta žinomų rizikos veiksnių kontrole.

Antrinė insulto pasikartojimo prevencija yra gyvybiškai svarbi, nes, deja, mirtis išlieka viena dažniausių insulto baigčių. Apie 40% pacientų miršta per pirmuosius metus ir 25% per pirmąjį mėnesį.

Insulto pasekmės tebėra didelė socialinė problema.

Nepalankiausia prognozė būna esant smegenų tromboemboliniams infarktams.

Dažniausios pasekmės yra pacientų neurologinių sutrikimų pablogėjimas. 1/3 pacientų būklė pablogėja iškart po insulto.

Pasikartojantis insultas taip pat yra rimta problema. Antrasis insultas pirmą mėnesį išsivysto maždaug 5 % pacientų, o kiekvienais vėlesniais metais – 6 %. Taigi per pirmuosius penkerius metus pasikartojantis insultas išsivysto kas ketvirtam pacientui (1 lentelė).

Antrinė išeminio insulto prevencija vaistais

spausdinimo versija

Išeminio insulto (IS) prevencija, nepaisant jos daugiadiscipliniškumo (aktyvus neurologų, kardiologų, kraujagyslių chirurgų, bendrosios praktikos gydytojų, sveikatos priežiūros organizatorių dalyvavimas), tebėra viena aktualiausių ir diskutuotinų šiuolaikinės medicinos problemų.

Insulto, kaip medicininės ir socialinės problemos, svarba kasmet didėja, o tai siejama su gyventojų senėjimu, taip pat su širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių turinčių gyventojų skaičiaus didėjimu. Rusijoje kasmet įvyksta 400–450 tūkstančių insultų, iš kurių IS sudaro daugiau nei 80 proc.

IS prevencija suprantama kaip priemonių rinkinys, skirtas užkirsti kelią šios ligos vystymuisi sveikiems žmonėms ir pacientams, sergantiems pradinėmis smegenų kraujagyslių patologijos formomis - pirminė prevencija. taip pat siekiant užkirsti kelią pasikartojančiam ūminiam smegenų kraujotakos sutrikimui (CVA) pacientams, kuriems buvo IS ir (arba) praeinantys smegenų išemijos priepuoliai (TIA). terinė profilaktika .

Tuo pačiu metu pirminė prevencija, vykdoma gyventojų lygmeniu ir skatinanti sveiką gyvenseną, reikalauja didelių materialinių išlaidų. Atsižvelgiant į tai, prevencinės priemonės yra veiksmingesnės tiems žmonėms, kuriems yra didžiausia tikimybė susirgti IS, t.y. didelės rizikos grupėse. Pirminė galvos smegenų kraujagyslių ligų prevencija apima kraujospūdžio (AKS), lipidų apykaitos sutrikimų, širdies ritmo sutrikimų, psichikos ir psichologinės būklės sutrikimų, kūno kultūros ir sporto ir kt. kontrolę ir korekciją.

Antrinė insulto prevencija yra ne mažiau svarbi klinikinė užduotis, tačiau, deja, kol kas jai skiriama daug mažiau dėmesio. Bendra pakartotinio insulto rizika per pirmuosius 2 metus po insulto yra nuo 4 iki 14 proc., o po pirmojo IS ji ypač didelė per pirmąsias kelias savaites ir mėnesius: 2-3 proc. , atsinaujina per 30 dienų, pirmaisiais metais – 10-16 proc., vėliau pasikartojančių insultų dažnis kasmet siekia apie 5 proc., 15 kartų viršijantis insulto dažnį to paties amžiaus ir lyties bendrojoje populiacijoje. Remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų instituto insultų registro duomenimis, 32,1% pacientų pasikartojantys insultai ištinka per 7 metus, beveik pusė jų – pirmaisiais metais. Rusijoje kasmet užregistruojama apie 100 tūkstančių pakartotinių insultų, gyvena per 1 milijoną insultą patyrusių žmonių. Tuo pačiu metu trečdalis jų yra darbingo amžiaus žmonės, o į darbą grįžta tik kas penktas pacientas. Pakartotinai sergant IS mirties ir neįgalumo tikimybė taip pat didesnė nei su pirmąja.

Antrinės prevencijos sistema grindžiama didelės rizikos strategija, kurią pirmiausia lemia reikšmingi ir koreguojami insulto išsivystymo rizikos veiksniai bei terapinių metodų parinkimas pagal įrodymais pagrįstą mediciną.

Širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizikos veiksnių tyrimas, atliktas per pastaruosius 30 metų, leido gerokai patobulinti požiūrį į prevencinių priemonių kūrimą ir įgyvendinimą. Didelių epidemiologinių tyrimų rezultatai leido nustatyti svarbiausius kraujotakos sistemos pažeidimo rizikos veiksnius, pirmiausia arterinę hipertenziją (AH), dislipidemiją, cukrinį diabetą, rūkymą ir kt.

Pagrindiniai koreguojami pasikartojančios IS rizikos veiksniai yra šie:

hipercholesterolemija ir kiti lipidų apykaitos sutrikimai;

kai kurios širdies ligos (miokardo infarktas, koronarinė širdies liga – vainikinių arterijų liga, prieširdžių virpėjimas, reumatinė liga, endokarditas ir kt.);

diabetas;

rūkymas;

nutukimas;

nepakankamas fizinis aktyvumas;

piktnaudžiavimas alkoholiu;

užsitęsęs stresas;

reguliarus geriamųjų kontraceptikų, kuriuose yra daug estrogenų, vartojimas.

IS pasikartojimo tikimybė žymiai padidėja asmenims, patyrusiems kelis insultus ar TIA ir turintiems keletą skirtingų rizikos veiksnių.

Nepaisant ypatingos gyvenimo būdo pokyčių svarbos ir mokslinio pagrįstumo (rūkymo metimas, alkoholio vartojimo ribojimas, fizinio aktyvumo individualizavimas ir kt.), taip pat kai kurie chirurginiai metodai (miego arterijų endarterektomija, stentavimas esant dideliems miego arterijų stenoziniams pažeidimams, ir kt.) antrinėje prevencijoje AI medicininis prevencijos būdas išlieka tradicinis, todėl plačiau apsistosime prie pagrindinių jo principų.

Antihipertenzinis gydymas

AH yra ne tik pagrindinis pirmosios IS išsivystymo rizikos veiksnys, bet ir prisideda prie padidėjusios pakartotinio insulto, sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų.

Iki šiol buvo gauti 7 pagrindinių tyrimų dėl veiksmingo hipertenzijos gydymo ir tuo pačiu metu sumažinto insulto rizikos 15 527 pacientų, įtrauktų į stebėjimo laikotarpį nuo 3 savaičių iki 14 mėnesių po smegenų kraujagyslių epizodo 2–5 metus, rezultatai. apibendrinti.

PROGRESS klinikinis tyrimas yra pirmasis paskelbtas plataus masto perspektyvinis BP kontrolės tyrimas, išmatuotas antrinės profilaktikos metu išgyvenusiems insultą. PROGRESS tyrimo rezultatai parodė, kad ilgalaikis (4 metų) antihipertenzinis gydymas, pagrįstas angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriaus perindoprilio ir diuretiko indapamido (arifono) deriniu, sumažina pasikartojančių insultų dažnį vidutiniškai 28 proc., o pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų (insultas, infarktas, ūmi mirtis nuo kraujagyslių) dažnis – vidutiniškai 26 proc. Įrodyta, kad antihipertenzinis gydymas sumažina insultą ne tik hipertenzija, bet ir normotoniniams pacientams, nors jo poveikis yra reikšmingesnis hipertenzija sergantiems pacientams. Perindoprilio (4 mg per parą) ir indapamido (2,5 mg per parą) derinys, vartojamas 5 metus, apsaugo nuo 1 pasikartojančio insulto 14 pacientų, patyrusių insultą arba TIA.

LIFE ir ACCESS tyrimų duomenys rodo, kad 1 tipo angiotenzino II receptorių antagonistai taip pat gali būti naudingi pacientams, sergantiems smegenų kraujagyslių liga. Tokią poziciją patvirtino MOSES tyrimo rezultatai, rodantys, kad pacientams, kuriems gydymo eprosartanu metu ištiko insultas, sumažėjo naujų širdies ir kraujagyslių reiškinių ir bendras smegenų kraujagyslių epizodų skaičius, taip pat šio angiotenzino II receptoriaus dominavimas. blokatorius, palyginti su nitrendipinu, atsižvelgiant į prevencinio poveikio didelės rizikos grupės pacientams laipsnį.

Apibendrinant publikuotų tyrimų duomenis, antihipertenzinis gydymas rekomenduojamas visiems pacientams, sergantiems TIA ar IS, pasibaigus ūminiam periodui, nepriklausomai nuo to, ar buvo hipertenzija anamnezėje, siekiant išvengti pasikartojančių insultų ir kitų kraujagyslių nelaimingų atsitikimų. Optimali hipertenzijos vaistų terapijos strategija, absoliutus tikslinis kraujospūdžio lygis, taip pat iki šiol kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu dar nenustatytas ir turėtų būti nustatomas griežtai individualiai. Rekomenduojamas kraujospūdžio mažinimas yra vidutiniškai 10/5 mm Hg. Art. kartu svarbu vengti staigaus jo sumažėjimo, o renkantis specifinį vaistų terapiją taip pat būtina atsižvelgti į okliuzinį pažeidimą paciento ekstrakranijinėse pagrindinių arterijų dalyse ir gretutines ligas. (inkstų, širdies patologijos, cukrinis diabetas ir kt.).

Lipidų kiekį mažinanti terapija

13 placebu kontroliuojamų tyrimų, kuriuose vertinamas statinų veiksmingumas ir saugumas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, metaanalizė parodė, kad jų vartojimas apsaugo nuo 1 insulto vidutiniškai tarp 143 pacientų per 4 gydymo metus. Remiantis tuo, statinų skyrimas buvo įtrauktas į privalomų vaistų, rekomenduojamų JAV pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga ir padidėjusį cholesterolio kiekį, sąrašą, siekiant išvengti insulto.

Ypač vertas dėmesio širdies apsaugos tyrimas, atliktas JK 1994–2001 m., kuriame dalyvavo daugiau nei 20 tūkstančių pacientų, siekiant įvertinti simvastatino veiksmingumą ir saugumą pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Vartojant simvastatiną 40 mg per parą, insulto rizika sumažėjo 27%, o didžiausias poveikis buvo pastebėtas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, patyrusiems insultą, taip pat pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. pagyvenusiems žmonėms ir sergantiems periferinių arterijų ligomis. Svarbu pažymėti, kad teigiamas simvastatino vartojimo poveikis buvo pastebėtas ne tik esant dideliam bendrojo cholesterolio ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio kiekiui, bet ir esant normaliam ir net mažam jų kiekiui kraujyje. Tai rodo, kad insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų prevencija vartojant statinus yra susijusi ne tik su hipolipideminiu poveikiu, bet ir su kitais jų poveikiais, tarp kurių aptariamas kraujagyslių endotelio funkcijos gerinimas, lygiųjų raumenų proliferacijos slopinimas. kraujagyslių sienelės ląstelės, trombocitų agregacijos slopinimas ir kt.

Taigi pacientams po IS ar TIA, kuriems yra padidėjęs cholesterolio kiekis, sergantiems vainikinių arterijų liga ar ateroskleroze, tikslinga skirti lipidų kiekį mažinantį gydymą kartu su gyvenimo būdo pokyčiais ir mitybos rekomendacijomis.

Cukrinio diabeto apraiškų korekcija

Tarp sergančiųjų išeminiu insultu sergamumas cukriniu diabetu įvairių tyrimų duomenimis svyruoja nuo 15 iki 33 proc. Cukrinis diabetas yra neabejotinas insulto rizikos veiksnys, tačiau duomenų apie cukrinio diabeto, kaip pasikartojančio insulto rizikos veiksnio, vaidmenį nėra daug.

Nuolatinė ir adekvati hipertenzijos kontrolė pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, žymiai sumažina insultų dažnį. Taigi Jungtinės Karalystės perspektyvinis diabeto tyrimas (UKPDS) parodė, kad diabetu sergančių pacientų, kuriems buvo kontroliuojama hipertenzija, pasikartojančio insulto rizika sumažėjo 44%, palyginti su pacientais, kurių kontrolė buvo žema. Kai kurie kiti tyrimai taip pat koreliavo insulto ir (arba) kitų širdies ir kraujagyslių reiškinių rizikos sumažėjimą su kraujospūdžio kontrole pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Manoma, kad iš visų antihipertenzinių vaistų AKF inhibitoriai geriausiai veikia insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių reiškinių baigtį šios kategorijos pacientams. Be to, AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai parodė gerą poveikį mažinant diabetinės polineuropatijos progresavimą ir mikroalbuminurijos sunkumą. Amerikos diabeto asociacija rekomenduoja, kad cukriniu diabetu ir hipertenzija sergančių pacientų gydymo schemoje būtų AKF inhibitoriai arba angiotenzino receptorių blokatoriai.

Savalaikė ir optimali glikemijos kontrolė, dėl kurios mažėja mikroangiopatijų (nefropatijos, retinopatijos, periferinės neuropatijos) dažnis, itin svarbi ir pirminei bei antrinei insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai.

Taigi antrinės IS profilaktikos pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, pagrindas yra tinkama hipertenzijos ir glikemijos kontrolė.

Antikoaguliantų terapija

Nustatyta, kad širdies patologija stebima daugiau nei 67% visų insultų atvejų; apie 15 % visų insultų gali būti prieš lėtinį prieširdžių virpėjimą. Įrodyta, kad gydymas antikoaguliantais sumažina naujų insultų dažnį sergant prieširdžių virpėjimu nuo 12 iki 4 proc.

Kaip vaistai, naudojami antikoaguliantų terapijai antrinėje IS profilaktikoje, plačiai naudojami vadinamieji geriamieji antikoaguliantai – vaistai, kurie tiesiogiai veikia kraujo krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse, slopindami vitamino K epoksido reduktazę (varfarinas, dikumarinas, sinkumaras, fenilinas). . Vaistų dozės, užtikrinančios didžiausią antikoaguliantų terapijos veiksmingumą, labiau priklauso nuo individualaus paciento jautrumo, todėl šiuo metu tarptautinio normalizuoto santykio (INR) protrombino testas naudojamas kaip vykdomos terapijos kontrolė.

Iki šiol, remiantis įrodymais pagrįstos medicinos duomenimis, pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, patyrusiems insultą (išlaikant optimalų INR 2–3 lygį), taip pat pacientams, kuriems yra patikrinta, rekomenduojama skirti geriamųjų antikoaguliantų antrinei profilaktikai. kardioembolinė insulto genezė (INR 2-3).3). Visi asmenys, kuriems buvo atlikta širdies vožtuvo keitimo operacija, taip pat gydomi antikoaguliantais, kai INR palaikomas 3–4 lygiu.

Antitrombocitinė terapija

Nepaisant patogenetinio IS polimorfizmo, dauguma IS potipių yra pagrįsti padidėjusia trombocitų agregacija, o tai lemia tai, kad antitrombocitinė terapija yra pagrindinė medicininės pasikartojančios IS profilaktikos grandis.

Šis postulatas visų pirma susijęs su vaistais, turinčiais trombocitų antiagregacijos mechanizmą (antitrombocitus). Užkirsti kelią padidėjusiai trombocitų aktyvacijai ir agregacijai, kurie yra svarbiausias dalykas, o daugelio smegenų kraujagyslių ligų (ŠKL) – pradinio patogenetinio mechanizmo, trombocitų agregaciją slopinančios medžiagos pagerina mikrocirkuliaciją, taigi ir visą smegenų perfuziją. Šios grupės vaistai plačiai naudojami tiek ŠKL gydymui, tiek pasikartojančių išeminių smegenų kraujotakos sutrikimų profilaktikai.

Antitrombocitinių medžiagų veiksmingumą užkertant kelią pasikartojančiai IS patvirtino daugelis mokslininkų. Atlikus 287 tyrimų, kuriuose dalyvavo 212 000 pacientų, kuriems yra didelė okliuzinių kraujagyslių reiškinių rizika, metaanalizė parodė, kad antitrombocitinis gydymas sumažino nemirtiną insultą vidutiniškai 25 %, o mirštamumą nuo kraujagyslių – 23 %. Be to, remiantis 21 atsitiktinių imčių tyrimo, kuriame lyginamas antitrombocitinis gydymas su placebu, metaanalizės duomenimis, 18 270 pacientų, patyrusių insultą arba TIA, antitrombocitinis gydymas sumažina nemirtino insulto riziką 28 %, o mirtino insulto – 16 %.

1. Klinikinis aspirino veiksmingumas antrinei IS profilaktikai pirmą kartą buvo parodytas 1977 m. Vėliau, atliekant daugybę tarptautinių placebu kontroliuojamų tyrimų, buvo įrodyta, kad aspirinas, vartojamas 50-1300 mg per parą doze, yra veiksmingas siekiant išvengti pasikartojančių IS arba TIA. Dviejuose dideliuose tarptautiniuose kontroliuojamuose tyrimuose buvo lyginamas skirtingų aspirino dozių veiksmingumas pacientams, sergantiems TIA arba IS (1200 mg prieš 300 mg per parą ir 283 mg prieš 30 mg per parą). Abiejuose tyrimuose didelės ir mažos aspirino dozės buvo veiksmingos užkertant kelią IS, tačiau didesnės aspirino dozės yra susijusios su didesne kraujavimo iš virškinimo trakto rizika.

Aspirino veikimo mechanizmas yra susijęs su poveikiu arachidono rūgšties kaskadai ir ciklooksigenazės slopinimu. Tačiau pastaraisiais metais buvo įrodytas acetilsalicilo rūgšties veikimo mechanizmų daugiavalentiškumas, įskaitant neuroprotekcinio poveikio išsivystymą.

Renkantis optimalias aspirino paros dozes pasikartojančio insulto profilaktikai, svarbų vaidmenį vaidina ir šalutinis vaisto poveikis: virškinamojo trakto gleivinės (GIT) erozinis pažeidimas, dažnesnis pasikartojantis. hemoraginiai insultai ir daugelis kitų. Siekiant pašalinti neigiamą poveikį virškinimo traktui, buvo pasiūlytos įvairios dozavimo formos.

2. Tienopiridino veiksmingumas buvo įvertintas 3 atsitiktinių imčių tyrimuose, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys smegenų kraujagyslių patologija. CATS tyrime buvo lyginamas 250 mg tienopiridino veiksmingumas per parą su placebu, siekiant išvengti insulto, miokardo infarkto ar kraujagyslių mirties 1053 pacientams, sergantiems IS, ir parodė, kad tienopiridinas sumažino 23 % santykinę riziką, susijusią su bendro tyrimo galutinio taško atsiradimu. . TASS tyrimas, kuriame buvo lyginamas tienopiridino (250 mg du kartus per parą) ir aspirino (650 mg du kartus per parą) 3069 pacientams, neseniai patyrusiems nedidelį insultą arba TIA, santykinė insulto rizika sumažėjo 21 % per 3 stebėjimo metus, taip pat skiriant tienopiridiną, nežymiai 9 % sumažėja galutinių įvykių (insulto, miokardo infarkto, mirties dėl kraujagyslių patologijos) rizika.

Dažniausias tienopiridino šalutinis poveikis yra viduriavimas (apie 12%), virškinimo trakto simptomai, bėrimas, hemoraginės komplikacijos, identiškos toms, kurios atsiranda vartojant aspiriną. CATS ir TASS tyrimų metu maždaug 2 % tienopiridinu gydytų pacientų pasireiškė neutropenija; tačiau ypač sunkių komplikacijų dažnis nesiekė 1 proc., jos beveik visais atvejais buvo grįžtamos ir išnyko nutraukus vaisto vartojimą. Taip pat aprašyta trombocitopeninė purpura.

3. CAPRIE tyrime klopidogrelis buvo įvertintas prieš aspiriną. Daugiau nei 19 000 pacientų, sergančių insultu, miokardo infarktu ar periferinių kraujagyslių liga, atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į 325 mg aspirino arba 75 mg klopidogrelio per parą. Pirminis galutinis įvykis, IS, miokardo infarktas, mirtis dėl kraujagyslių ligos, klopidogreliu gydytiems pacientams buvo 8,7 % rečiau nei aspirino grupėje. Tačiau pogrupio pacientų, patyrusių insultą, analizė parodė, kad rizika, vartojant klopidogrelį, sumažėjo nežymiai. Du tyrimai parodė, kad klopidogrelis (palyginti su aspirinu) yra santykinai veiksmingesnis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir pacientams, kurie jau patyrė išeminį insultą arba miokardo infarktą. Apskritai klopidogrelis yra saugesnis už aspiriną ​​ir ypač tienopiridiną. Kaip ir tienopiridinas, klopidogrelis dažniau sukelia viduriavimą ir bėrimą nei aspirinas, bet rečiau virškinimo trakto simptomus ir kraujavimą. Neutropenija apskritai nebuvo pastebėta, buvo pavienių pranešimų apie trombocitopeninės purpuros atsiradimą.

Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų institute atliktas tyrimas parodė, kad klopidogrelis ne tik slopina trombocitų agregaciją, bet ir teigiamai veikia kraujagyslių sienelės antiagregaciją, antikoaguliantą ir fibrinolizinį aktyvumą, gerina medžiagų apykaitos funkcijas. endotelis, normalizuojantis lipidų profilį ir mažinantis kraujagyslių simptomų sunkumą pacientams, sergantiems centrinių venų liga.stagnacija (ŠKL) metabolinio sindromo fone.

Taip pat paskelbti MATCH tyrimo rezultatai, kurių metu 7599 IS arba TIA sergantys pacientai, kuriems buvo papildomų rizikos veiksnių, vartojo 75 mg klopidogrelio arba kombinuotą gydymą, įskaitant 75 mg klopidogrelio ir 75 mg aspirino per dieną. Pirminiu galutiniu įvykiu buvo laikomas įvykių derinys: insultas, miokardo infarktas, mirtis dėl kraujagyslių ligos arba pakartotinė hospitalizacija, susijusi su išeminiais epizodais. Nebuvo reikšmingų kombinuoto gydymo pranašumų, palyginti su monoterapija klopidogreliu, mažinant pirminių galutinių įvykių ar pasikartojančių išemijos epizodų dažnį.

Trombocitų agregacijos savybių sumažėjimas veikiant dipiridamoliui yra susijęs su trombocitų fosfodiesterazės slopinimu ir adenozino deaminazės slopinimu, dėl kurio trombocituose padidėja intracelulinis cAMP. Būdamas konkurencingas adenozino antagonistas, dipiridamolis neleidžia jo užfiksuoti kraujo ląstelėms (pirmiausia eritrocitams), todėl padidėja adenozino koncentracija plazmoje ir skatinamas trombocitų adenilato ciklazės aktyvumas. Slopindamas cAMP ir cGMP fosfodiesterazę, dipiridamolis skatina jų kaupimąsi, o tai sustiprina vazodilatacinį azoto oksido ir prostaciklino poveikį. Ne mažiau svarbi dipiridamolio savybė yra jo poveikis raudoniesiems kraujo kūnams: dipiridamolis padidina jų deformaciją, o tai savo ruožtu pagerina mikrocirkuliaciją. Dipiridamolio poveikis labai svarbus ne tik kraujo ląstelėms, bet ir kraujagyslių sienelėms: pastebimas antioksidacinis poveikis, kraujagyslių sienelės lygiųjų raumenų ląstelių dauginimosi slopinimas, padedantis stabdyti aterosklerozinių plokštelių vystymąsi.

Minėtas dipiridamolio veikimo daugiavalentiškumas paskatino susiformuoti nuomonę, kad esminis dipiridamolio vaidmuo yra ne tik antiagregacinis, bet platesnis – stabilizuojantis trombocitų metabolinio telkinio atžvilgiu, o tai leidžia trombocitams prisitaikyti įvairiose srityse. sąlygos.

Dipiridamolio ir aspirino vartojimas kartu buvo įvertintas atliekant daugybę nedidelių tyrimų, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys smegenų kraujotakos nepakankamumu.

Prancūzijos Tulūzos tyrime dalyvavo 400 pacientų, kuriems anksčiau buvo TIA. Nebuvo reikšmingų rezultatų skirtumų tarp grupių, gydytų aspirinu 900 mg per parą, aspirinu ir dihidroergotaminu, aspirinu ir dipiridamoliu arba vien dipiridamoliu.

AICLA tyrime 604 pacientai, sergantys TIA ir IS, atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į placebą, 100 mg aspirino per parą arba 1000 mg aspirino ir 225 mg dipiridamolio per parą. Palyginti su placebu, aspirinas ir jo derinys su dipiridamoliu lygiai taip pat sumažino IS riziką. Taigi, nebuvo gauta aiškių privalumų skiriant kombinuotą gydymą su aspirinu ir dipridamoliu. Europos insulto prevencijos tyrime (ESPS-1) dalyvavo 2500 pacientų, atsitiktinai suskirstytų į placebą ir kombinuotą gydymą aspirinu ir dipiridamoliu (225 mg dipiridamolio per dieną ir 975 mg aspirino). Palyginti su placebu, kombinuotas gydymas sumažino bendrą insulto ir mirties riziką 33%, o insulto riziką - 38%. ESPS-1 neįvertino vien gydymo aspirinu veiksmingumo, todėl nebuvo įmanoma įvertinti papildomo dipiridamolio vartojimo poveikio.

ESPS-2 tyrimo metu atsitiktinės atrankos būdu buvo atrinkti 6602 pacientai, patyrę insultą arba TIA, remiantis pagrindiniais išeminio smegenų pažeidimo rizikos veiksniais, ir taikė skirtingus dipiridamolio ir aspirino režimus, kad būtų atlikta lyginamoji analizė su ESPS-1 tyrimu. Vartojant vien aspiriną ​​– 18 %, vien dipiridamolio – 16 %, o aspirino ir dipiridamolio deriniu – 37 % sumažinta insulto rizika. Mirties rizika nesumažėjo vartojant bet kurį iš vartojamų vaistų režimų. Kombinuotosios terapijos veiksmingumas, lyginant su monoterapija aspirinu, sumažino pasikartojančio insulto riziką (23%), buvo 25% didesnis nei monoterapijos dipiridamoliu.

Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurologijos tyrimų institute atliktas tyrimas dėl dipiridamolio vartojimo pacientams, sergantiems lėtiniu ŠKL, parodė teigiamą dipiridamolio poveikį pagrindinėms klinikinėms apraiškoms, patvirtino įvairių dipiridamolio (75 mg) dozių antitrombocitinį poveikį. per parą ir 225 mg per parą) šios kategorijos pacientams. Nustatyta, kad dipiridamolis, vartojamas 225 mg per parą, yra veiksmingesnis antitrombocitinį aktyvumą, palyginti su 75 mg per parą doze pacientams, kurių kraujagyslių procesas trunka ilgiau ir kartojasi smegenų kraujotakos sutrikimai. Tyrimo metu taip pat buvo pastebėtas kraujagyslių sienelių antiagregacinis aktyvumas gydant dipiridamoliu po 75 mg 3 kartus per dieną.

Taip pat atliekamas didelio masto, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) tyrimas, siekiant nustatyti, ar kartu su antrine insulto profilaktika vartojamas aspirinas ir klopidogrelis, ar aspirinas ir dipiridamolis.

Taigi vaistų – antitrombocitinių preparatų, kurių veiksmingumas ir saugumas įrodytas daugiacentriais tyrimais, asortimentas yra gana platus, todėl geriamojo antitrombocito preparato pasirinkimo klausimas yra natūralus.

Renkantis antitrombocitus vaistus po IS ar TIA, reikia atsižvelgti į kelių veiksnių įtaką. Gydymo pasirinkimui gali turėti įtakos gretutinė somatinė patologija, šalutinis poveikis, vaisto kaina: monoterapija aspirinu, klopidogrelis ar aspirino ir dipiridamolio derinys. Maža aspirino kaina leidžia jį skirti ilgalaikiam vartojimui. Tačiau pažvelgus kitaip, net nedidelis kraujagyslių epizodų dažnio sumažėjimas, pastebėtas skiriant dipiridamolį ar klopidogrelį, rodo tam tikrą vaistų ekonomiškumo santykio adekvatumą, kuris yra santykinai labiau pastebimas nei vartojant aspiriną. Pacientai, netoleruojantys aspirino dėl alergijos arba šalutinio poveikio virškinimo traktui, taip pat turėtų būti gydomi klopidogreliu ar dipiridamoliu. Aspirino ir klopidogrelio derinys gali būti priimtinas pacientams, kuriems neseniai buvo atliktas ūminis koronarinis įvykis arba stentavimo operacija. Šiuo metu atliekamais tyrimais siekiama tiesiogiai palyginti klopidogrelio, aspirino, lėto atpalaidavimo dipiridamolio ir aspirino bei klopidogrelio derinio veiksmingumą pacientams, sergantiems insultu.

Svarbus angioneurologijos etapas buvo Neurologijos tyrimų instituto komandos sukurta hemostazės disreguliacijos koncepcija, kaip universalus patogenetinis veiksnys išeminiams smegenų kraujotakos sutrikimams išsivystyti, taigi ir jų prevencijai. Šios koncepcijos rėmuose įtikinamai parodomas individualus jautrumas arba, atvirkščiai, paciento atsparumas vykdomai antitrombocitų terapijai, kurios mechanizmai nėra iki galo suprantami. Iki šiol antitrombocitinės terapijos pasirinkimas po insulto ir TIA turėtų būti griežtai individualus.

Taigi didelių klinikinių tyrimų, pagrįstų įrodymų principais, rezultatų įdiegimas į medicinos praktiką gali turėti didelės įtakos smegenų kraujagyslių ligų eigai ir baigčiai. Šiuo metu antihipertenzinio gydymo, antitrombocitinių preparatų, antikoaguliantų (su pirmojo insulto arba TIA kardioemboliniu mechanizmu), statinų, pirmojo insulto miego arterijos erdioembolinio mechanizmo arba TIA), statinų, miego arterijos endarterektomijos (su sunkia vidinės miego arterijos stenoze) veiksmingumas. arterija) apsaugo nuo pasikartojančių IS. Profilaktinis daugelio vaistų vartojimas pacientams, kuriems yra didelė smegenų kraujagyslių komplikacijų rizika, užkerta kelią jų vystymuisi, sumažina sergamumą ir pailgina gyvenimo trukmę. Individualus prevencinių priemonių programos pasirinkimas, diferencijuota terapija, atsižvelgiant į insulto tipą ir klinikinį variantą, taip pat įvairių terapinių intervencijų derinys sudaro terapinės intervencijos antrinėje IS prevencijoje esmę. Deja, šie įrodymais pagrįsti antrinės prevencijos metodai šiuo metu yra nepakankamai naudojami praktikoje, o tai, viena vertus, paaiškina didelį pasikartojančių IS dažnį, o iš kitos – rodo jų prevencijos potencialą mūsų šalyje.

Antrinė išeminio insulto prevencija: perspektyvos ir realybė

Profesorius V.A. Parfenovas, S.V. Verbitskaja

MMA pavadintas I.M. Sechenovas

Antrinė insulto prevencija aktualiausia pacientams, patyrusiems nedidelį insultą arba praeinantį smegenų išemijos priepuolį (TIA). Norint tiksliai diagnozuoti išeminį insultą arba TIA, reikalingas neurovizualinis tyrimas (rentgeno kompiuterinė tomografija – KT arba magnetinio rezonanso tomografija – MRT), be kurios diagnozės paklaida yra ne mažesnė nei 10 proc. Be to, norint nustatyti pirmojo išeminio insulto arba TIA priežastį, reikalingi papildomi tyrimo metodai.

Pagrindiniai instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai išeminio insulto arba TIA priežasčiai nustatyti:

— miego ir slankstelinių arterijų ultragarsinis dvipusis skenavimas (UDS);

- Bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai.

Jei jie neatskleidžia galimų galvos smegenų kraujagyslių patologijos priežasčių (nėra aterosklerozinės kraujagyslių ligos požymių, širdies patologijos, hematologinių sutrikimų), nurodomas tolesnis tyrimas.

Papildomi instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai išeminio insulto ar TIA priežasčiai nustatyti:

- transtorakalinė echokardiografija;

— Holterio EKG stebėjimas;

- Transesofaginė echokardiografija;

– Kraujo tyrimas antifosfolipidiniams antikūnams nustatyti;

- Smegenų angiografija (įtariant vidinės miego ar slankstelinės arterijos disekaciją, miego arterijų fibromuskulinę displaziją, moyamoya sindromą, smegenų arteritą, aneurizmą ar arterioveninį apsigimimą).

Pacientams, patyrusiems išeminį insultą arba TIA, esant smegenų aterosklerozei, arterinei hipertenzijai ar širdies patologijai, reikia Nefarmakologiniai antrinės insulto profilaktikos metodai:

- mesti rūkyti arba sumažinti surūkomų cigarečių skaičių;

- Atsisakymas piktnaudžiauti alkoholiu;

- hipocholesterolio dieta;

- antsvorio mažinimas.

Kaip terapinės priemonės pasikartojančio insulto prevencijai, veiksmingumas:

- antitrombocitinės medžiagos;

- netiesioginiai antikoaguliantai (su kardioemboliniu insulto arba TIA mechanizmu);

- antihipertenzinis gydymas;

- miego arterijos endarterektomija (su vidinės miego arterijos stenoze daugiau nei 70% skersmens).

Antitrombocitinės medžiagos užima vieną iš pirmaujančių vietų antrinėje išeminio insulto prevencijoje.

Antrinei išeminio insulto prevencijai veiksmingumas:

- acetilsalicilo rūgštis nuo 75 iki 1300 mg per parą;

- tiklopidinas 500 mg per parą;

- 75 mg klopidogrelio per parą;

- dipiridamolio dozė nuo 225 iki 400 mg per parą.

Tyrimų, kuriuose vertinamas antitrombocitinių vaistų veiksmingumas pacientams, sergantiems išeminiu insultu arba TIA, metaanalizės rezultatai parodė, kad jie sumažina pakartotinio insulto, miokardo infarkto ir ūminės kraujagyslių mirties riziką.

Acetilsalicilo rūgštis širdies ir kraujagyslių ligų (insulto, miokardo infarkto ir ūminės kraujagyslių mirties) profilaktikai vartojama nuo 30 iki 1500 mg per parą. Nustatyta, kad vartojant dideles dozes (500-1500 mg per parą), širdies ir kraujagyslių ligų dažnis sumažėja 19%, vartojant vidutines dozes (160-325 mg per parą), 26%, vartojant mažas dozes (75-75). 150 mg per parą) 32 proc. Vartojant labai mažas acetilsalicilo rūgšties dozes (mažiau nei 75 mg per parą) yra mažiau veiksminga, širdies ir kraujagyslių ligų dažnis sumažėja tik 13%. Atsižvelgiant į mažesnę virškinimo trakto komplikacijų riziką vartojant vidutines ir mažas acetilsalicilo rūgšties dozes, širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai acetilsalicilo rūgštis yra optimali 75–325 mg per parą dozėmis.

Perspektyvaus apie 40 tūkstančių pacientų, sergančių išeminiu insultu, stebėjimo rezultatai parodė, kad ankstyvas (pirmąsias dvi insulto dienas) acetilsalicilo rūgšties vartojimas apsaugo nuo 9 pasikartojančių insultų ar mirties atvejų 1000 pacientų per vieną gydymo mėnesį. Acetilsalicilo rūgšties skyrimas nėra kontraindikuotinas net tais atvejais, kai išeminio insulto diagnozės neįrodo smegenų KT ar MRT rezultatai ir išlieka tam tikra intracerebrinio kraujavimo tikimybė (apie 5-10%), nes nauda acetilsalicilo rūgšties vartojimas yra didesnis už galimų komplikacijų riziką.

Todėl šiuo metu, sergant išeminiu insultu, nuo antros ligos dienos rekomenduojama skirti trombocitų agregaciją slopinančių vaistų, kurie sumažina pakartotinio insulto ir kitų širdies ligų (miokardo infarkto, ūminės kraujagyslių mirties) riziką. Gydymas ūminiu išeminio insulto periodu paprastai pradedamas nuo 150-300 mg acetilsalicilo rūgšties dozės per parą, kuri suteikia greitą antitrombocitinį poveikį; ateityje galėsite vartoti mažesnes jo dozes (75-150 mg per parą).

Lyginamajame tyrime tiklopidino 500 mg per parą ir acetilsalicilo rūgštį (1300 mg per parą), pasikartojančių insultų dažnis pacientų, vartojusių tiklopidiną, grupėje buvo 48% mažesnis nei pacientų, vartojusių acetilsalicilo rūgštį pirmaisiais gydymo metais. Per visą penkerių metų stebėjimo laikotarpį tiklopidiną vartojusių pacientų grupėje pasikartojančio insulto dažnis sumažėjo 24 %, palyginti su acetilsalicilo rūgštį vartojusių pacientų grupe.

Lyginamojo efektyvumo tyrimo rezultatai klopidogrelis ir acetilsalicilo rūgštis pacientams, kuriems yra didelė koronarinės ligos rizika, parodė, kad vartojant 75 mg klopidrogelio reikšmingiau nei 325 mg acetilsalicilo rūgšties, sumažėja insulto, miokardo infarkto ar ūminės kraujagyslių mirties dažnis. Perspektyvus beveik 20 000 pacientų, sergančių išeminiu insultu, miokardo infarktu ar periferinių arterijų liga, stebėjimas parodė, kad grupėje pacientų, vartojusių 75 mg klopidrogelio per parą, insultas, miokardo infarktas ar ūmi kraujagyslių mirtis įvyksta žymiai rečiau (5,32). % per metus) nei pacientų grupėje, kuri vartojo 325 mg acetilsalicilo rūgšties (5,83 %). Klopidogrelio nauda reikšmingiausia pacientams, kuriems yra didelė insulto ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

Dipiridamolio ir acetilsalicilo rūgšties derinys yra veiksmingesnis nei acetilsalicilo rūgšties skyrimas. Įrodyta, kad dipiridamolio 400 mg per parą ir acetilsalicilo rūgšties 50 mg per parą derinys sumažina insulto riziką 22,1%, palyginti su acetilsalicilo rūgšties skyrimu 50 mg per parą doze.

Šiuo metu acetilsalicilo rūgštis yra pasirinktas vaistas iš antitrombocitinių vaistų antrinei insulto prevencijai. Tais atvejais, kai acetilsalicilo rūgštis yra kontraindikuotina arba jos vartojimas sukelia šalutinį poveikį, rekomenduojama vartoti kitus antitrombocitus vaistus (dipiridamolį, tiklopidiną). Pereiti prie šių antitrombocitinių vaistų arba jų derinio su acetilsalicilo rūgštimi rekomenduojama ir tais atvejais, kai vartojant acetilsalicilo rūgštį pasikartojo išeminis insultas arba TIA.

Netiesioginiai antikoaguliantai naudojami antrinei insulto profilaktikai pacientams, kuriems yra didelė embolinių komplikacijų rizika. Varfarinas skiriamas 2,5–7,5 mg per parą, todėl norint parinkti optimalią dozę, reikia nuolat stebėti kraujo krešėjimo lygį. Penkių tyrimų apie varfarino veiksmingumą pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, patyrusiems kardioembolinį insultą arba TIA, metaanalizė parodė, kad reguliariai vartojant varfariną, išeminio insulto rizika sumažėja 68%. Tačiau kai kuriems pacientams draudžiama vartoti antikoaguliantus, kai kuriems pacientams sunku reguliariai stebėti kraujo krešėjimo lygį. Tokiais atvejais vietoj netiesioginių antikoaguliantų naudojami antitrombocitai.

Palyginus varfarino ir 325 mg acetilsalicilo rūgšties veiksmingumą pacientams, patyrusiems aterotrombozinį ar lakūninį insultą, varfarino pranašumai prieš acetilsalicilo rūgštį neparodė. Todėl šioje pacientų grupėje antitrombocitinių vaistų skyrimas yra labiau pagrįstas.

Tam tikra reikšmė smegenų aterosklerozės ir pasikartojančio išeminio insulto profilaktikai teikiama mažai riebalų dieta (hipocholesterolio dieta). Hiperlipidemijos atvejais (bendrojo cholesterolio kiekio padidėjimas virš 6,5 mmol/l, trigliceridų – daugiau kaip 2 mmol/l, fosfolipidų – daugiau kaip 3 mmol/l, didelio tankio lipoproteinų kiekio sumažėjimas mažiau nei 0,9 mmol/l) – griežtesnė dieta. rekomenduojama. Esant dideliems miego ir slankstelinių arterijų ateroskleroziniams pažeidimams, norint išvengti aterosklerozės progresavimo, galima laikytis labai mažai riebalų turinčios dietos (sumažinant cholesterolio suvartojimą iki 5 mg per dieną). Jei hiperlipidemija reikšmingai nesumažėja per 6 mėnesius nuo dietos, rekomenduojami antihiperlipideminiai vaistai (pvz., simvastatinas 40 mg), nebent tai yra kontraindikacija. 16 tyrimų, kuriuose buvo vertinamas statinų vartojimas, metaanalizė parodė, kad ilgalaikis statinų vartojimas sumažino insulto dažnį 29 proc., o mirtingumą nuo insulto – 28 proc.

Antihipertenzinis gydymas yra vienas veiksmingiausių insulto prevencijos būdų. Kaip nemedikamentiniai arterinės hipertenzijos gydymo metodai yra veiksmingi druskos ir alkoholio vartojimo mažinimas, antsvorio mažinimas, fizinio aktyvumo didinimas. Tačiau šie gydymo metodai reikšmingą efektą gali duoti tik daliai pacientų, daugumai juos reikėtų papildyti antihipertenziniais vaistais.

Antihipertenzinio gydymo veiksmingumas pirminei insulto prevencijai įrodytas daugelio tyrimų rezultatais. 17 atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų rezultatų metaanalizė parodė, kad reguliarus ilgalaikis antihipertenzinių vaistų vartojimas sumažina insulto dažnį vidutiniškai 35-40 proc.

Šiuo metu antihipertenzinio gydymo veiksmingumas įrodytas ir antrinei insulto prevencijai. Įrodyta, kad ilgalaikis (ketverius metus) antihipertenzinis gydymas, pagrįstas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus perindoprilio ir diuretiko indapamido deriniu, vidutiniškai 28% sumažina pasikartojančių insultų ir pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų dažnį. (insultas, širdies priepuolis, ūmi kraujagyslių mirtis) vidutiniškai 26 proc. Perindoprilio (4 mg per parą) ir indapamido (2,5 mg per parą) derinys, vartojamas 5 metus, apsaugo nuo 1 pasikartojančio insulto 14 pacientų, patyrusių insultą arba TIA.

Antrinei insulto profilaktikai taip pat buvo įrodytas kito angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus ramiprilio veiksmingumas. Ramiprilio vartojimas pacientams, sergantiems insultu ar kitomis širdies ir kraujagyslių ligomis, sumažina insulto dažnį 32%, pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų (insultas, miokardo infarktas, ūmi mirtis nuo kraujagyslių) - 22%.

Tarp chirurginiai metodai insulto profilaktikai dažniausiai taikoma miego arterijos endarterektomija. Šiuo metu įrodytas miego arterijos endarterektomijos veiksmingumas esant reikšmingai (susiaurėjus 70-99 proc. skersmens) vidinės miego arterijos stenozei pacientams, sergantiems TIA ar nedideliu insultu. Sprendžiant dėl ​​chirurginio gydymo, reikia atsižvelgti ne tik į miego arterijų stenozės laipsnį, bet ir į ekstra- ir intrakranijinių arterijų aterosklerozinių pakitimų paplitimą, į vainikinių arterijų patologijos sunkumą, gretutinių somatinių ligų buvimą. Miego arterijų endarterektomija turi būti atliekama specializuotoje klinikoje, kurioje komplikacijų dažnis operacijos metu neviršija 3-5 proc.

Pastaraisiais metais pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, naudojami chirurginiai gydymo metodai, siekiant išvengti insulto ir kitų embolinių komplikacijų. Naudojamas kairiojo prieširdžio priedo blokavimas, kurio metu kraujo krešulių susidarymas yra daugiau nei 90% širdies ir smegenų embolijos atvejų priežastis. Chirurginis patentuoto foramen magnum uždarymas skirtas pacientams, patyrusiems insultą arba TIA ir kuriems yra didelė pasikartojančių embolinių reiškinių rizika. Norint uždaryti atvirą ovalią angą, naudojamos įvairios sistemos, kurios kateteriu įvedamos į širdies ertmę.

Pagrindinės antrinės išeminio insulto prevencijos sritys gali būti apibendrintos taip, kaip parodyta 1 lentelėje.

Deja, veiksmingi antrinės prevencijos metodai kasdienėje praktikoje nėra visiškai įgyvendinami. Per pastaruosius dvejus metus išanalizavome, kaip antrinė insulto profilaktika atliekama 100 pacientų (56 vyrai ir 44 moterys, amžiaus vidurkis 60,5 metų), patyrusių vieną ar daugiau išeminių insultų arterinės hipertenzijos fone. Palyginti reguliariai antihipertenzinius vaistus, kontroliuojančius kraujospūdį, vartojo 31% pacientų. 26% pacientų stebėjo nuolatinį antitrombocitinį preparatų vartojimą. Nė vienu iš tų atvejų, kai nepasireiškė nepageidaujamas poveikis (daugiausia virškinimo trakto sutrikimai) ar pasikartojantis išeminis insultas ar TIA, antitrombocitinės medžiagos pacientams nebuvo skiriamos. Hipocholesterolio dieta laikyta tik dviem pacientams (2 proc.), gydymas statinais nebuvo atliktas. 12 % atvejų išeminio insulto pusėje buvo reikšminga vidinės miego arterijos stenozė (daugiau nei 70 % skersmens) arba užsikimšimas, tačiau chirurginis gydymas nebuvo atliktas nė vienu atveju.

Taigi įrodytas antitrombocitinių vaistų, netiesioginių antikoaguliantų (su kardioemboliniu mechanizmu), antihipertenzinio gydymo, miego arterijos endarterektomijos (su vidinės miego arterijos stenoze daugiau nei 70 % skersmens) ir statinų veiksmingumas antrinei profilaktikai. insulto. Deja, šiuo metu tik nedidelė dalis pacientų, patyrusių TIA ar išeminį insultą, gauna tinkamą gydymą antrinei insulto profilaktikai. Atrodo, kad TIA ir lengvu insultu sergančių pacientų ambulatorinio gydymo organizacinių priemonių tobulinimas yra perspektyvi kryptis sprendžiant šią aktualią problemą.

Literatūra:

1. Nervų sistemos ligos. Vadovas gydytojams // Red. N.N.Yakhno, D.R.Shtulmanas. M. Medicina, 2001, T.I, p. 231-302.

2. Vibers D.O. Feiginas V.L., Brownas R.D. // Smegenų kraujagyslių ligų vadovas. Per. iš anglų kalbos. M. 1999 - 672 p.

3. Vilensky B.S. // Insultas: prevencija, diagnostika ir gydymas. Sankt Peterburgas, 1999 -336s.

4. Insultas. Praktinis pacientų valdymo vadovas // C.P. Warlow, M.S. iš anglų kalbos. Sankt Peterburgas, 1998 - 629 p.

5. Ševčenka O.P. Praskurnichiy E.A. Yakhno N.N. Parfenovas V.A. // Arterinė hipertenzija ir smegenų insultas. M. 2001 - 192 p.

6. Alberts M.J. Antrinė insulto prevencija ir didėjantis neurologo vaidmuo//Cererovasc. Dis. 2002 m.; 13 (I priedas): 12-16.

7. Antitrombozinių tyrėjų bendradarbiavimas. Bendra atsitiktinių imčių antitrombocitinės terapijos tyrimų, skirtų didelės rizikos pacientų mirties, miokardo infarkto ir insulto prevencijai, metaanalizė // British Med. J. 2002; 324:71-86.

8. Prieširdžių virpėjimo tyrėjai: insulto rizikos veiksniai ir antitrombozinio gydymo veiksmingumas sergant prieširdžių virpėjimu. Kontroliuojamų sujungtų penkių atsitiktinių imčių tyrimų duomenų analizė // Arch. Inter. Med. 1994 m.; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. ir kt. // Gydytojo kraujospūdžio ir insulto prevencijos vadovas. Antrasis leid. - Londonas, 2000. -129 p.

10. Chen Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Patarėjas C. CAST ir 1ST bendradarbiavimo grupių vardu: Ankstyvo aspirino vartojimo indikacijos sergant ūminiu išeminiu insultu. 40 000 atsitiktinių imčių pacientų iš Kinijos ūminio insulto tyrimo ir tarptautinio insulto tyrimo kombinuota analizė // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. ir kt. Europos insulto prevencijos tyrimas 2. Dipiridamolis ir acetilsalicilo rūgštis antrinėje insulto prevencijoje // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K. Eastonas V.D. Adamsas H.P. Atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginamas tiklopidino hidrochloridas su aspirinu, siekiant išvengti insulto didelės rizikos pacientams // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. Širdies rezultatų prevencijos įvertinimo tyrimo tyrėjai: angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus ramiprilio poveikis širdies ir kraujagyslių reiškiniams didelės rizikos pacientams // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. PROGRESS Bendradarbiavimo grupė. Perindopriliu pagrįsto kraujospūdžio mažinimo režimo atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo 6105 asmenys, anksčiau patyrę insultą arba trumpalaikį išemijos priepuolį // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Jei šiame puslapyje pastebėjote rašybos, stilistikos ar kitokią klaidą, tiesiog pažymėkite klaidą pele ir paspauskite Ctrl+Enter. Pasirinktas tekstas bus nedelsiant išsiųstas redaktoriui