Вторична профилактика на инсулт. Традиционни и народни начини за предотвратяване на инсулт

CVA е опасно състояние, което често води до инвалидизация или смърт на пациента. В медицината превенцията на инсулт играе важна роля, тъй като навременното идентифициране на пациентите в риск и елиминирането на провокиращите фактори помага да се предотврати развитието на патология. Помислете какво причинява инсулт и как да избегнете развитието на остра исхемия на мозъчната тъкан.

Фактори, които увеличават риска от инсулт

Остър мозъчно-съдов инцидент с последваща исхемия на мозъчната тъкан се причинява от запушване на кръвоносен съд от тромб или атеросклеротична плака. Следните причини за тромбоемболизъм:

• хипертонична болест;
• атеросклеротични отлагания върху съдовете:
• наднормено тегло;
• емоционално претоварване и чести стресове;
• диабет;
• хиподинамия;
• тютюнопушене;
• злоупотребата с алкохол.

По-рядко причините за CVA са:

• сърдечни заболявания;
• високо съсирване на кръвта;
• патологично забавяне на притока на кръв;
• нарушение на липидния метаболизъм;
• цервикална остеохондроза.

Значително увеличава риска от развитие на остра исхемия възраст. Мъжете над 40 и жените над 50 са по-склонни да развият инсулт. Предотвратяването на мозъчния инсулт е да се елиминира или намали влиянието на провокиращите фактори. Трябва да се консултирате с Вашия лекар как да се предпазите от инсулт. Лекарят ще избере превантивни мерки, като вземе предвид заболяванията, които човек има.

Видове превантивни мерки

Предотвратяването на исхемичен инсулт е от 2 вида:

• Основен.Човекът е изложен на риск от развитие на патология и лекарят в този случай дава препоръки как да се избегне инсулт.
• Втори.Вече е имало остра исхемична атака и вторичната профилактика на инсулта е насочена към предотвратяване на евентуален рецидив на заболяването.

Също така превантивните мерки се извършват, като се вземе предвид пола на пациента:

• Предотвратяването на мозъчен инсулт при мъжете се фокусира върху правилното хранене, нормализирането на начина на живот и отхвърлянето на лошите навици. Представителите на силния пол са склонни да се хранят в заведения за обществено хранене, предпочитайки да ядат мазни храни, да пият алкохол и да работят без почивка.
• Предотвратяването на мозъчен инсулт при жените се извършва, като се вземат предвид характеристиките на начина на живот. Красивите дами рядко злоупотребяват с мазни храни, докато са на диета и поддържат фигура, но реагират по-остро на стреса, по-склонни са да се тревожат и тревожат, а също така приемат контрацептиви.

Когато се идентифицират заболявания или провокиращи причини, на човек, който препоръчва начини за предотвратяване на инсулт, се дава бележка, която описва основните съвети за предотвратяване на развитието на патологията.

Напомняне за симптомите на инсулт

Как се извършва превенцията?

Първичните и вторичните превантивни мерки са почти еднакви. Те са насочени към премахване на провокиращи причини или намаляване на вредното въздействие на онези фактори, които не могат да бъдат отстранени.

Превенцията се състои от набор от мерки:

• промяна на хранителните навици;
• борба с хиподинамия;
• отхвърляне на лоши навици;
• приемане на лекарства.

Промяна на хранителните навици

За да се предотврати инсулт, е необходимо да се преразгледа диетата. Когато съставяте менюто, дайте предпочитание на:

• зеленчуци;
• горски плодове;
• плодове;
• ядки;
• риба.

По-добре е да готвите храна в бавна готварска печка или да я печете - по време на пържене в храната се появява излишен холестерол.

Учените са доказали, че честата консумация на стафиди, банани, сладки картофи и домати значително увеличава риска от развитие на остра исхемия с 20%. Това се дължи на факта, че изброените храни съдържат голямо количество калий.

Но предотвратяването на мозъчен инсулт не трябва да се отразява в баланса на храненето. Ежедневният прием на храна трябва да съдържа необходимото количество протеини, въглехидрати и мазнини.

Борбата с хиподинамия

Съвременният човек, зает със заседнала работа в офиса, рядко намира време за спорт. Пристигайки у дома, жените започват да готвят и почистват апартамента, мъжете предпочитат да „отпускат“ пред компютъра или пред телевизора, а това води до застой на кръвта и образуване на кръвни съсиреци.

Един от начините за предотвратяване на инсулт е умерената физическа активност. Но при избора на спорт трябва да се помни, че прекомерната физическа активност е не по-малко вредна от физическото бездействие. Лекарите препоръчват:

• плуване;
• йога
• медицинска гимнастика;
• Колоездене;
• туризъм.

Ако нямате време за упражнения, алтернативата е да ходите пеша до и от работа. Такава разходка не само ще укрепи кръвоносните съдове и ще подобри общия кръвен поток, но и ще повиши тонуса.

Отхвърляне на лошите навици

Тези 2 лоши навика повишават риска от образуване на кръвни съсиреци и атеросклеротични плаки и влияят негативно на общото състояние на съдовете. Превенцията на инсулт трябва да започне с избягване на алкохол и тютюнопушене.

Лекарства за предотвратяване на инсулт

Все още не са създадени специални лекарства против инсулт и се провежда терапия с лекарства, които намаляват вредното въздействие върху съдовете на провокиращите заболявания.

Препаратите за профилактика на инсулт се избират от няколко групи. В зависимост от нарушенията, възникнали в тялото, те се предписват:

• Антихипертензивни лекарства.Използват дългодействащи медикаменти (Prestarium, Enap, Larista), които предотвратяват повишаването на кръвното налягане и краткодействащи (Physiotens, Captopril) - за спиране на кризите. Хипертонията е чест фактор, провокиращ остра исхемична атака, а нормализирането на налягането намалява риска от развитие на патология.
• Диуретици (Фуросемид, Лазикс).Лекарствата увеличават диурезата, премахват излишната течност от тялото и помагат за премахване на отока. Предписват се при злокачествени форми на хипертония като допълнение към антихипертензивна терапия, сърдечна недостатъчност и други заболявания, придружени от развитие на оток.
• Антитромбоцитни средства (Trombo ACC, Cardiomagnyl).Таблетките намаляват съсирването на кръвта, подобряват притока на кръв и намаляват вероятността от кръвен съсирек.
• Статини (Симвастатин, Правастатин).При високи нива на холестерол се предписват лекарства за холестерол, за да се предотврати образуването на атеросклеротични плаки.

Лекарствата за предотвратяване на инсулт и тяхната дозировка се избират индивидуално, като се вземат предвид отклоненията, възникнали в тялото. Самолечението с лекарства е неприемливо и може да провокира сериозни усложнения.

Важно е да запомните, че е необходимо да се спазват всички препоръчани превантивни мерки. Ако човек приема хапчета, но продължава да пуши, да яде мазни храни и да се движи малко, това няма да помогне да се избегне инсулт.

Специално внимание на рисковите групи

Особено внимание се обръща на хората в риск:

• пациенти с хипертония с чести покачвания на кръвното налягане до високи цифри;
• лица с неконтролиран захарен диабет;
• хора с диагностицирана хиперхолестеролемия.

Също така, рисковата група включва всички пациенти на възраст над 65 години и с наследствена предразположеност към заболяването (близки роднини са имали инсулт).

Такива хора трябва редовно да наблюдават:

• ниво на глюкоза;
• съдържание на холестерол;
• вискозитет на кръвта.

При артериална хипертония се избират лекарства, които предотвратяват развитието на хипертонични кризи.

Често пациентите в риск вече са имали микроинсулт, а вече настъпило нарушение в мозъчната тъкан служи като допълнителен рисков фактор, който увеличава вероятността от остра исхемия. Пациентите от рисковите групи трябва да спазват медицинските препоръки: какво да правят, за да няма инсулт.

Пациентите са разделени на 2 групи: някои се страхуват от развитието на инсулт и подозират патология, когато възникне някакво влошаване на благосъстоянието, други игнорират възникналите симптоми. Трябва незабавно да посетите лекар, ако се появят следните симптоми:

• замъгляване на съзнанието;
• общо усещане за дискомфорт;
• мигрена главоболие.

Тези симптоми се срещат не само при остра церебрална исхемия, но и при диабетна прекома, тумори на мозъчната тъкан и някои други състояния.

Какъв преглед трябва да се направи, за да се изключи инсулт?Информативен диагностичен метод е CT или MRI на главата. Навременната диагностика е един от начините за предотвратяване на появата на инсулт – при послойно сканиране първите исхемични признаци се виждат ден преди появата на симптомите на инсулта.

Предотвратяване на повтарящ се инсулт

Предотвратяването на повтарящ се исхемичен инсулт е не по-малко важно от първичния. Ако човек вече е претърпял остро нарушение на кръвоснабдяването на мозъчната тъкан, тогава той става по-уязвим за повтаряща се атака на остра исхемия. За такива пациенти, за предотвратяване на повтарящ се инсулт, се препоръчва:

• диета с хипохолестерол;
• отхвърляне на лоши навици;
• контрол на теглото (ако сте с наднормено тегло, трябва да отслабнете);
• редовна физическа активност (упражнение терапия, ходене).

Как да се предотврати повторен инсулт с помощта на лекарства се избира индивидуално от лекуващия лекар. По-често на пациентите се предписват антикоагуланти (лекарства за разреждане на кръвта) и антихипертензивни лекарства.

В допълнение към приемането на лекарства, пациентите с инсулт трябва редовно да се подлагат на поддържащо лечение в болница. Спазването на медицинските препоръки и промените в начина на живот ще помогнат за избягване на повтаряща се исхемична атака.

Помощ за зелена аптека

Добър ефект е предотвратяването на инсулт с народни средства. В народната медицина има много рецепти за избягване на инсулт, като най-популярните и достъпни са следните:

• алое.Нарежете листата на агавето (възрастта на растението трябва да бъде най-малко 3 години). Вземете 1 част от листата и 2 части мед и кахор. Настоявайте получената смес на тъмно в продължение на 5 дни и пийте преди хранене през първата седмица по една чаена лъжичка, а през следващата - по една супена лъжица. Продължителността на сместа е 2 месеца.
• Шипка и офика.Варете и пийте вместо чай с добавка на мед или захар.
• Горчица на прах.Редовните вани за крака с горчица подобряват кръвообращението, предотвратяват задръстванията и намаляват кръвното налягане. Забранено при разширени вени и тромбоза на краката.
• Коприва.Залейте 200 г пресни зеленчукови суровини с половин литър водка и оставете за един ден на светлина, след което поставете на тъмно място. Пийте по една чаена лъжичка сутрин на празен стомах и вечер. Инфузията понижава нивата на холестерола и укрепва сърдечния мускул. Копривата има максимални лечебни свойства през май и за продължително лечение се препоръчва предварително да се направи необходимото количество „лекарство”. Инфузията трябва да се съхранява на тъмно място.

Но, търсейки рецепта как да избегнете инсулт, трябва да се помни, че нетрадиционните средства имат общ ефект върху тялото и не винаги са съвместими с приеманите лекарства. Преди да пиете инфузии и гъби, трябва да се консултирате с лекар, в противен случай предотвратяването на инсулт може да влоши хода на други соматични заболявания.

Съветите за предотвратяване на инсулт са подходящи за всички възрастови групи. Болестта "подмладява" и има случаи на остра исхемия сред младите и хората на средна възраст.

• Правилно хранене.Добре балансираната диета е един от начините да се предпазите от заболяване. В медицината са известни малко случаи на развитие на инсулт при хора с нормални нива на холестерола.
• Навременно лечение на хронични заболявания.По-горе споменати болести-провокатори, които допринасят за тромбоза на мозъчните съдове. редовният прием на лекарства намалява риска от патология.
• Елиминиране на стресовия фактор.Психоемоционалното пренапрежение и стресът нарушават мозъчното кръвообращение. Стресовите ситуации трябва да се избягват колкото е възможно повече. Но как да се предпазите от стрес, ако има постоянни конфликти на работното място или у дома? Опитайте се да се научите как да реагирате по-спокойно на ситуацията: автотренировката, консултацията с психолог или приемането на успокоителни ще помогне за това.
• Контрол на биохимичните показатели.Дори човек да не е в рисковата група, не бива да се пренебрегва годишният медицински преглед. Навременното откриване на аномалии в състава на кръвта ще помогне да се предотврати развитието на патология.

Превенцията на инсулт при възрастните хора е почти същата като при младите. Но трябва да се помни, че възрастните хора забравят да приемат лекарствата си, склонни са към нарушаване на диетата, докачливи са и се движат малко.

Какво трябва да се направи в този случай?Роднините на възрастен човек трябва да бъдат тактични:

• контролирайте приема на лекарства;
• не дръжте нездравословна храна у дома (по-добре е цялото семейство да се храни по един и същи начин, менюто против инсулт е полезно дори за деца);
• осигурете психологически комфорт (необходимо е да се определи как да се избегнат оплакванията на стареца);
• следете престоя на чист въздух (оптимално - разходете се с възрастен роднина).

Анализирайки горното, можем да кажем, че няма универсален начин да се предпазите от инсулт. Човешкото тяло е индивидуално и е трудно да се каже какво ще провокира остро нарушение на кръвообращението в мозъка. Но предложените превантивни препоръки как да се предотврати инсулт значително намаляват вероятността от развитие на патология.

Вторичната профилактика на инсулт е набор от мерки, насочени към предотвратяване на втори инсулт. Нововъзникналият мозъчно-съдов инцидент заплашва развитието на тежки усложнения, което значително увеличава неблагоприятната прогноза за пациента.

Причини за повтарящ се инсулт

След заболяване човек трябва стриктно да спазва инструкциите на лекаря: да приема предписани лекарства, редовно да се подлага на цялостен преглед, да се храни правилно и да води активен начин на живот. Рискът от повторна исхемия се увеличава, ако не се спазват препоръките на специалист.

Всеки трябва да е наясно как да избегне втори инсулт. Познаването на причините, водещи до проблема, ще помогне:

• често пиене, пушене;
• нерационално хранене, включване в менюто на пикантни, мазни, пържени и солени ястия;
• затлъстяване;
• артериална хипертония, придружена от чести кризи;
• хронична умора, умствено и физическо претоварване.

Предотвратяване

Първичната и вторичната профилактика на инсулт играе важна роля за предотвратяване на развитието на заболяването. Само внимателното отношение към здравето ще помогне да се избегне исхемия, а ако възникне втори инсулт, да се предотврати второ нарушение на кръвообращението.

Основен

Първичната профилактика на инсулт е насочена към избягване на развитието на съдови заболявания, основното усложнение на които е нарушение на кръвообращението.

Необходимо е да се вземат всички мерки, за да се осигури нормалното функциониране на кръвоносната система. Предотвратяване на инсулт:

• избягвайте стресови ситуации;
• откажете се от лошите навици - пушене и пиене на алкохол;
• организирайте правилното хранене, сведете до минимум използването на сол при готвене;
• при наличие на наднормено тегло, увеличете физическата активност и нормализирайте храненето, за да намалите телесното тегло;
• с развитието на хипертония и други заболявания на кръвоносните съдове, приемайте предписани лекарства за предотвратяване на усложнения.

Необходимо е да се избегне исхемичен инсулт, ако човек има склонност към артериална хипертония. За да направите това, трябва редовно да следите нивото на кръвното налягане. След 40 години правете изследвания за нивата на кръвната захар и холестерола (превенция на атеросклероза и захарен диабет).

Ако е необходимо да се приемат хормонални лекарства продължително време (по време на менопаузата при жени), трябва да се наблюдават показателите за коагулация на кръвта. Освен това може да се наложи да приемате антитромботични лекарства.

Втори

Вторичната профилактика на повтарящ се инсулт трябва да започне по време на престоя на пациента в болницата. Включва лекарствена терапия и упражнения. Физическата активност може да се започне само след консултация със специалист, за да се избегне развитието на усложнения.

Лекарят ще ви каже подробно как да предотвратите повтарящ се инсулт. След изписване от болницата пациентът трябва да продължи да приема предписаните лекарства – индиректни антикоагуланти и антитромбоцитни средства. Ако човек страда от артериална хипертония, антихипертензивните лекарства трябва да се използват редовно, за да се предотврати повишаване на налягането.

Освен това пациентът трябва да се занимава с физиотерапевтични упражнения, особено ако исхемията е довела до нарушаване на функционирането на горните или долните крайници, както и до появата на други важни нарушения. Трябва да се подложите на курс на масаж, за да възстановите мускулния тонус, той трябва да се извършва от специалист с професионални умения.

Трябва напълно да спрете да пиете алкохол, да спрете да пушите. Променете диетата, изключете от менюто вредни храни, съдържащи голямо количество мазнини.

Ако човек спазва всички предписания на лекаря, той може да бъде сигурен, че са предотвратени всички възможни фактори, водещи до развитието на инсулт. В този случай рискът от повторна исхемия ще бъде минимален.

Във връзка с

Превенцията на инсулт в момента представлява голям интерес, тъй като броят на пациентите расте всеки ден. Струва си да се помисли за факта, че на всеки 90 секунди един жител на страната получава остра исхемична атака или инсулт.

Защо превенцията е важна?

Вероятността от развитие на това състояние се увеличава с възрастта. Колкото по-възрастен е човек, толкова по-голяма е вероятността да се разболее. След 50-годишна възраст рискът от инсулт се удвоява на всеки 10 години. Но, за съжаление, през последните години се наблюдава тенденция към "подмладяване" на това заболяване в целия свят.

В случай на съдов инцидент половината от пациентите умират, без да живеят дори година. И само 10% от хората след инсулт могат да се върнат към обичайния си начин на живот, да продължат да работят на същото място. Повечето пациенти стават инвалиди, които губят способността дори да се самообслужват. Съдбата на такива хора е депресивно състояние, промяна в отношението към тях от роднини, десоциализация.

Ето защо, за да се предотврати развитието на такова сериозно заболяване, човек трябва да се опита да предотврати развитието му. Действията, които целят това, се наричат ​​първична превенция. Ако човек е получил инсулт, тогава усилията трябва да бъдат насочени към правилно лечение и възстановяване от болестта. Препоръчително е да се спазват определени правила за хранене, начин на живот, прием на определени лекарства, за да се предотврати повторен мозъчно-съдов инцидент.

Има два вида остри състояния, свързани с нарушения на кръвообращението в мозъчните артерии:

1. Исхемичен инсулт. Има развитие на мозъчен инфаркт поради запушване, спазъм или притискане на кръвоносните съдове. Нарушаването на снабдяването на определена област от мозъчните отдели и структури води до тяхната атрофия, смърт и некроза.
2. хеморагичен инсулт. Образува се в резултат на увреждане на целостта на стената на съда, който захранва мозъка, кръвта се влива в неговите тъкани или под мембраните, притискайки невроните. По правило в този случай мозъчният оток възниква с нарушения на основните функции на тялото, контролирани от засегнатата област.

Основни рискови фактори

Преди да говорим за това каква превенция е необходима, е необходимо да се реши кой на първо място страда от остра церебрална исхемия. Има групи хора, при които рискът от заболяването е в пъти по-висок, отколкото при други. Това са така наречените рискови групи. Те се делят на контролирани и неконтролирани.

Невъзможно е да се промени нещо, ако има наследствена предразположеност, пол (мъже), старост. Именно тези три фактора увеличават риска от инсулт и са неконтролируеми.

Контролираните фактори включват следното:

1. Хипертония. Устойчиво и трудно податливо на медикаментозна корекция високо кръвно налягане от 160/90 mm Hg. Изкуство. увеличава възможността за инсулт 4 пъти, а при налягане 200/110 mm Hg. 10 пъти.
2. Нарушения на сърдечния ритъм. При предсърдно мъждене се нарушава хемодинамиката на кръвта. Кръвните съсиреци, които се образуват в кухините на сърдечния мускул, се втурват в други съдове и са честа причина за инсулт. По правило заболяването, причинено от тази причина, се характеризира с тежестта на хода и негативната прогноза.
3. Диабет. Нарушенията на реологичните свойства на кръвта и промените в съдовата стена при това заболяване се срещат 5 пъти по-често.
4. Пушенето. Той допринася за ускореното образуване на атеросклеротични промени в каротидните артерии, което води до увеличаване на вероятността от съдов инцидент с 2 пъти.
5. Атеросклероза. Високите нива на липиди са пряко свързани с нарушения на кръвообращението.
6. алкохол. Редовният прием на значителни дози повишава риска 3 пъти.
7. затлъстяване.
8. Пасивен начин на живот.
9. Влияние на постоянен стрес.
10. Нарушение на диетата.

Основните етапи на превенция

Въз основа на горните фактори може да се разбере, че първичната и вторичната превенция на инсулт трябва да се състои предимно от следните дейности:

• откриване и навременно лечение на епизоди на високо кръвно налягане и хипертония;
• обръщане на специално внимание на пациенти със сърдечни аритмии, облекчаване на остри състояния;
• използването на всякакви методи, включително хирургична интервенция, за предотвратяване на повтаряща се исхемична атака, ако е имало такава в анамнезата;
• постоянна медикаментозна корекция за нормализиране на липидите в кръвта, особено при пациенти с коронарна артериална болест, с нарушения на каротидните артерии и мозъчните съдове.

Първична профилактика

Първичната профилактика на инсулт е да се предприемат редица мерки за предотвратяване на остри нарушения на кръвообращението на мозъка. Най-ефективният метод в този случай е пълната ревизия на начина на живот. На първо място, това е:

• регулиране на телесното тегло;
• отказ от лоши навици (злоупотреба с алкохол, тютюнопушене);
• физическа дейност.

В допълнение към това обаче е много важно да се провежда непрекъсната терапия. Тъй като инсултът се проявява главно в резултат на атеросклероза, заболявания, свързани с клапния апарат на сърцето или предсърдно мъждене, превенцията на инсулт трябва да включва използването на следните средства:

1. Развитието на атеросклерозата е пряко свързано с циркулацията на липидите и холестерола в кръвта.

Отлагането на плаки по вътрешните повърхности на съдовете блокира лумена им, което води до намаляване на притока на кръв.При откъсване на такава плака, ако тя напълно затвори кръвния поток в мозъчната артерия, се получава инсулт. Използването на статинова терапия (правастатин, аторвастатин, симвастатин) спомага за нормализиране на метаболизма на холестерола и многократно намалява риска от съдови инциденти.

1. Медицинска корекция на налягането.

С постоянния прием на лекарства, стабилизиращи кръвното налягане, е възможно успешно предотвратяване на инсулт, чийто механизъм на развитие в този случай е появата на церебрална криза с аневризмални промени в мозъчните съдове и кръвоизливи. За това се използват различни групи лекарства: блокери на калциевите канали, ACE инхибитори, диуретици и др. Във всеки случай лекарят избира дозировката в зависимост от кръвното налягане, възрастта на пациента и индивидуалната поносимост.

1. Антитромботична терапия.

Повечето инсулти са резултат от появата на области на церебрална исхемия поради образуването на кръвни съсиреци вътре в съда. За да се предотврати това явление, има редица лекарства антикоагуланти и антитромбоцитни средства. Те включват хепарин, варфарин, клопидогрел, ацетилсалицилова киселина.

1. Навременно лечение на хронични патологични процеси, които могат да доведат до развитие на инсулт (захарен диабет, системни патологии, хламидия).
2. Използването на народни средства за намаляване на налягането и нормализиране на метаболизма в комбинация с лекарства.

За жените е важно и като превантивна мярка за нормализиране на хормоналните им нива и лечение на заболявания, които допринасят за промяната му: поликистозни яйчници, ендометриоза, внимателна употреба на хормонални контрацептиви (стриктно под лекарско наблюдение), особено за жени в пременопауза и злоупотребяващи пушене.

Вторична профилактика на инсулт

Вторичната профилактика на исхемичния инсулт се състои в провеждането на редица мерки за предотвратяване на развитието на повтаряща се съдова катастрофа.

Отложената исхемична атака с последващо развитие на инсулт е основната причина за инвалидност и е на второ място според СЗО по причини за смърт сред възрастното население по света.

Американски експерти проведоха проучване, което показа, че смъртта след първата съдова катастрофа на мозъка (исхемичен инсулт) настъпва при 8% от хората в рамките на първия месец и при 21% от тези, които са били болни през следващата година. След 3 години този брой вече е около 31%, а след 5 години - 43%. В 2/3 от случаите на ранна смърт (до 30 дни) причината са съдови фактори. В рамките на 3 години след прекаран инсулт, смъртта от повтаряща се исхемична атака е около 60%.

Данните от статистиката показват, че вероятността от повторен инсулт през първата година е от 5 до 25%, 3 години - около 18%, 5 години - 20-40%. Тези резултати са получени при изследване на пациенти в много големи градове по света.

Развитието на инвалидизация в резултат на инсулт се определя от много фактори, които включват образуването на тежък и постоянен неврологичен дефект, продължителността и характера на хода на заболяването, възрастта на пациента и др.

Затова лечението и профилактиката на инсулт е бил и остава сериозен проблем, който изисква правилен подход и бързо решение. За това непрекъснато се провеждат клинични проучвания, разработват се нови методи на лечение и лекарства.

Основните методи за вторична превенция включват:

1. Рехабилитационни дейности с бавно увеличаване на физическата активност (това включва физиотерапевтични упражнения, масаж, разходки на открито).
2. Пълно отхвърляне на навиците, които допринасят за развитието на болестта (пушене, алкохол, наркомания).
3. Диета с ограничаване на храни, богати на холестерол.
4. Отслабване.
5. Използването на лекарства, които намаляват вероятността от образуване на кръвни съсиреци.
6. антихипертензивна терапия.
7. Използването на нетрадиционни методи, включително традиционната медицина (само по препоръка на лекар и без да се отменят основните методи за превенция).
8. Хирургична корекция на проходимостта на мозъчните съдове.

Допълнителни точки

Особено внимание трябва да се обърне на превенцията сред хората, които са изложени на висок риск.

Това трябва да се прави съвместно от невролози и терапевти. Назначаването на съвременни лекарства, които предотвратяват появата на холестеролни плаки, кръвни съсиреци, регулират кръвното налягане, ще помогне до голяма степен да се предотврати развитието на първото или повтарящо се заболяване.

Работата на психолога играе важна роля за възстановяването от заболяване и предотвратяването на рецидив на заболяването. Много пациенти поради рязко ограничаване на техните възможности губят интерес към живота и това също допринася за влошаване на състоянието им, което може да доведе до смърт.

ПЪРВИЧНА И ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА НА ИНСУЛТ

ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Левин1, Е.В. Bril12 1 Катедра по неврология, Руска медицинска академия за следдипломно образование, 2FMBTS им. А.И. Бурназян FMBA на Русия

Разгледани са основните рискови фактори за първичен инсулт, дадени са препоръки за първична и вторична профилактика на инсулт.

Ключови думи: инсулт, ТИА, ССЗ, рискови фактори.

Инсултът е един от най-важните медицински и социални проблеми както в Русия, така и в света. В структурата на смъртността на населението на Русия заболяванията на кръвоносната система заемат първо място и са сред най-високите в света. Повече от 450 000 души в Руската федерация получават инсулт всяка година. Според Световната здравна организация около 5 милиона души умират всяка година от инсулт.

Според регистъра на инсултите 27-32% от пациентите умират в острия стадий на заболяването (първите 28 дни), повече от половината пациенти (52-63%) умират от инсулт през първата година, а около 70% от пациентите умират в рамките на 5 години, преживели първия си инсулт. Около една четвърт от инсултите (25-32%) са повтарящи се и значителен брой от тях могат

да бъдат предотвратени чрез съвременни методи за вторична превенция.

Такова голямо разпространение, тежка инвалидност, трудността за възстановяване на загубените функции и в същото време широката наличност и най-важното, високата ефективност на превантивните мерки, повдигат проблема за превенция на инсулт на държавно ниво.

Разграничаване на първична и вторична профилактика на инсулт.

Първичната профилактика е насочена към предотвратяване на развитието на първи инсулт, вторичната профилактика - към предотвратяване на развитието на втори инсулт. Трябва да се отбележи, че нивото на повтарящи се инсулти, особено през първата година, е доста високо.

Концепцията за превенция се основава на данни от големи контролирани проучвания и се основава на доктрината за рисковите фактори, т.е. клинични, биохимични, поведенчески и други характеристики, характерни за човек или население, наличието на които увеличава вероятността от развитие на инсулт. Тактиката на първичната превенция е насочена към коригиране на рисковите фактори. Тактиката на вторичната превенция не се взема предвид

Таблица. Основни рискови фактори за първичен инсулт

I. Непроменяеми фактори II. Променяеми фактори

A. Основен B. Малко проучен

Възрастова хипертония Мигрена

Пол Метаболитен синдром на тютюнопушенето

Ниско тегло при раждане Захарен диабет Злоупотреба с алкохол

Раса/етническа принадлежност Дислипидемия Злоупотреба с вещества

Генетични фактори Предсърдно мъждене Нарушения на съня

Други сърдечни заболявания (синдром на болния синус, тромб на ляво предсърдие, тумори, вегетации, протези на сърдечни клапи) Хиперхомоцистеинемия

Асимптоматична каротидна стеноза Липопротеин(а)

Хормонална заместителна терапия при жени в постменопауза Хиперкоагулация

Прием на орални контрацептиви Възпаление и инфекция

Естеството на храненето

затлъстяване

Ниска физическа активност

само рискови фактори, но и патогенетичен вариант на развитие на инсулт. Основните рискови фактори са показани в таблицата.

Несъмнено при прилагането на първични превантивни мерки огромна роля принадлежи преди всичко на лекарите от първичната медицинска помощ.

При първичната превенция могат да се разграничат две основни насоки: популационна стратегия и високорискова стратегия. Стратегията за населението е насочена към коригиране на рисковите фактори сред общото население чрез промяна на начина на живот и условията на околната среда: насърчаване на здравословна диета, увеличаване на физическата активност, отказване от тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и др. Високорисковата стратегия включва идентифициране на високорискови индивиди и активното им лечение.

За избор на стратегия за превенция и специфични интервенции при пациенти, които най-често имат комбинация от няколко рискови фактора, оценката на общия (общ) сърдечносъдов риск е от ключово значение. Общият сърдечно-съдов (сърдечно-съдов) риск е вероятността от развитие на сърдечно-съдово събитие за определен период от време. От 2003 г. в Европа се препоръчва използването на системата (скала) за оценка на риска SCORE (систематична оценка на коронарния риск).

Има обаче доказателства, че част от смъртните случаи от сърдечно-съдови заболявания настъпват на фона на техния умерен и нисък риск. Следователно само мащабно прилагане на превантивни мерки, насочени към цялото население, може да доведе до реално намаляване на загубите от инсулт.

Насоките на Американската сърдечна асоциация/Американската асоциация по инсулт за първична профилактика на инсулт, както и за предотвратяване на повтарящ се инсулт при преживели преходна исхемична атака (TIA) или инсулт, насоките на Европейската организация за инсулт в момента се публикуват публично домейн.

В този раздел ще бъдат разгледани основните модифицируеми рискови фактори, чиято корекция значително намалява риска от инсулт.

1. Промяна на начина на живот:

Препоръчва се повишена физическа активност, тъй като е свързана с намален риск от инсулт, възрастните трябва да участват в аеробни упражнения с умерена до енергична интензивност в продължение на най-малко 40 минути на ден, 3 до 4 пъти седмично (Клас I, ниво на доказателство B) ;

Средиземноморска диета, допълнена с ядки, може да се обмисли за намаляване на риска

инсулт (клас IIa; ниво на доказателство B);

Намаляването на приема на натрий и увеличаването на приема на калий се препоръчва за понижаване на кръвното налягане (BP) (Клас I, ниво на доказателство A).

2. Корекция на артериална хипертония:

Изисква се редовно проследяване на кръвното налягане, пациентите с артериална хипертония (АХ) се нуждаят от лекарствена терапия и се препоръчват промени в начина на живот (клас I, ниво на доказателства А);

Ежегоден скрининг на кръвното налягане и промяна в начина на живот се препоръчват за пациенти с нива на АН от 120–139 mmHg. Изкуство. и диастолно кръвно налягане от 80-89 mm Hg. Изкуство. (клас I; ниво на доказателство А);

Целевото ниво на кръвно налягане при пациенти с хипертония е под 140/90 mm Hg. Изкуство. (клас I, ниво на доказателство А);

Успешното понижаване на кръвното налягане е по-важно за намаляване на риска от инсулт, отколкото избора на специфично лекарство, и лечението трябва да бъде индивидуализирано (Клас I, Ниво на доказателства А).

3. Захарен диабет (ЗД):

Лечението на възрастни със захарен диабет със статини, особено тези с допълнителни рискови фактори, се препоръчва за намаляване на риска от първите (Клас I, ниво на доказателство А);

Ползата от аспирина за първична профилактика на инсулт при пациенти със захарен диабет, но нисък 10-годишен риск от сърдечно-съдови заболявания е неясна (клас IIb; ниво на доказателства В);

Добавянето на фибрати към статини при хора с диабет не е от полза за намаляване на риска от инсулт (Клас II, ниво на доказателство B).

4. Предсърдно мъждене:

за пациенти с клапно предсърдно мъждене с висок риск от инсулт (CHA2-DS2 резултат - Vasc резултат > 2) и нисък риск от хеморагични усложнения, варфарин се препоръчва за постигане на целево ниво на международно нормализирано съотношение (INR) от 2,0 до 3,0 (клас I, ниво на доказателство A);

Пациенти с неклапно предсърдно мъждене (резултат по CHA2-DS2-

Vasc > 2) и нисък риск от хеморагични усложнения, се препоръчват перорални антикоагуланти (клас I): варфарин (INR 2,0-3,0) (ниво на доказателство A), дабигатран (ниво на доказателство B), апиксабан (ниво на доказателство B) и ривароксабан (ниво на доказателства Б). Изборът на антикоагулант трябва да бъде индивидуализиран въз основа на рисковите фактори (цена, поносимост, предпочитания на пациента, лекарствени взаимодействия и други клинични характеристики, включително INR в терапевтичния диапазон за пациенти, приемащи варфарин);

При пациенти с неклапно предсърдно мъждене (CHA2-DS2-Vasc резултат 0) е разумно да не се започва антитромботична терапия (клас IIa; ниво на доказателства В);

При пациенти с неклапно предсърдно мъждене (CHA2-DS2-Vasc резултат 1) и нисък риск от хеморагични усложнения не се препоръчват антикоагуланти или може да се обмисли аспирин (клас IIb; ниво на доказателства C).

5. Антитромбоцитна терапия:

Употребата на ацетилсалицилова киселина за превенция на ССЗ и инсулт (не е специфична за инсулт) се препоръчва при лица с 10-годишен риск от остри сърдечно-съдови събития над 10%, докато профилактичната полза трябва да надвишава усложненията от текущото антитромбоцитно лечение (доказателства А);

Ацетилсалициловата киселина може да бъде показана за предотвратяване на първи инсулт при жени с висок риск от ССЗ, като ползата надвишава риска от усложнения (доказателство B).

6. Липидо-понижаваща терапия:

Статините и диетичните интервенции и начина на живот се препоръчват за първична профилактика на исхемичен инсулт при пациенти с коронарна артериална болест или в определени високорискови групи, като пациенти с диабет (доказателство А);

Препарати с фибринова киселина могат да се обмислят при пациенти с хипертриглицеридемия, но тяхната ефикасност за предотвратяване на исхемичен инсулт не е установена (доказателство C);

Никотинова киселина може да се обмисли при пациенти с нисък HDL холестерол или повишен липопротеин(a), но нейната ефикасност за предотвратяване на исхемичен инсулт при пациенти с тези състояния не е установена (доказателство C);

Липидо-понижаваща терапия с използване на фибрати, секвестранти на жлъчни киселини, ниацин, езетимиб може да се обмисли при пациенти, които не достигат целевото ниво.

липопротеинов холестерол с ниска плътност при прием на статини или непоносимост към статини, но ефективността на тези лечения за намаляване на риска от инсулт не е установена (доказателство C).

7. Асимптоматична стеноза на каротидните артерии:

Пациенти с асимптоматична каротидна стеноза трябва да получават аспирин и статини (Клас I, ниво на доказателство C);

Профилактична каротидна ендартеректомия (CEE) може да се извърши в центрове с по-малко от 3% заболеваемост и смъртност при внимателно подбрани пациенти с асимптоматична каротидна стеноза (повече от 60% при ангиография, повече от 70% при дуплексно сканиране) (доказателство А);

Профилактична каротидна ангиопластика със стентиране (CAS) може да се използва при внимателно подбрани пациенти с асимптоматична каротидна стеноза (повече от 60% чрез ангиография, повече от 70% чрез дуплексно сканиране или повече от 80% чрез CT ангиография или MR ангиография, ако стенозата е поради дуплексно сканиране е 50-69%) (ниво на доказателство B).

1. Антихипертензивна терапия:

С цел предотвратяване на инсулт се препоръчва антихипертензивна терапия при всички пациенти с ТИА и ИС след острия период, независимо от наличието на анамнеза за хипертония със стабилно повишаване на SBP от 140 mm Hg. Изкуство. и/или DBP 90 mm Hg. Изкуство. (клас I, ниво на доказателство B);

Изборът на специфично антихипертензивно лекарство като лекарствена терапия за хипертония днес от гледна точка на базираната на доказателства медицина не е дефиниран. Изборът на лекарството трябва да бъде индивидуален. Наличните данни предполагат ефективността на тиазидните (хидрохлоротиазид) и тиазид-подобните (индапамид) диуретици, както и комбинацията от диуретици с АСЕ инхибитори (клас I, ниво на доказателства А);

Абсолютното целево ниво на кръвното налягане, както и степента на намаляване на кръвното налягане все още не са определени. В същото време е за предпочитане да се постигнат целевите стойности на SBP< 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).

При избора на антихипертензивна терапия е изключително важно да се избягва прекомерно рязко понижение на кръвното налягане, особено при пациенти с хемодинамичен инсулт или при пациенти с двустранна каротидна стеноза! .

2. Липидо-понижаваща терапия:

За намаляване на риска от инсулт и други сърдечно-съдови събития, терапията с високи дози статини е показана при пациенти с некардиоемболичен инсулт или TIA и повишение на LDL-C > 3,0 mmol/L със или без индикация за други ССЗ (клас I, Ниво на доказателства B);

При пациенти с IS или атеротромботична ТИА може да бъде показана терапия с високи дози статини за намаляване на риска от инсулт и други сърдечно-съдови събития с нива на LDL-C.< 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.

3. Антитромботична терапия:

Антитромботична терапия е показана за всички пациенти с инсулт или ТИА. Изборът между антикоагуланти и тромбоцитни антитромбоцитни средства се основава на патогенетичния подтип на инсулта: кардио-емболичен или некардиоемболичен (атеротромботичен, лакунарен, криптогенен);

При пациенти с некардиоемболичен инсулт тромбоцитните антитромбоцитни средства са лекарството на избор (клас I, ниво на доказателства А);

Лекарствата по избор за предотвратяване на повтарящ се инсулт са ацетилсалицилова киселина (ASA) (50–325 mg/ден) (клас I, ниво на доказателство A), комбинация от ASA 25 mg и дипиридамол MB 200 mg два пъти дневно (клас I, ниво на доказателство B), клопидогрел 75 mg/ден (клас IIa, ниво на доказателство B). Изборът на лекарството се извършва индивидуално, въз основа на профила на рисковите фактори, цената, поносимостта, както и други клинични и фармакологични свойства на лекарството.

При пациенти с кардиоемболичен инсулт с неклапно предсърдно мъждене се предписват варфарин с целеви стойности на INR 2,0-3,0 (клас I, ниво на доказателства А), апиксабан (клас I, ниво на доказателства А), дабигатран (клас I) препоръчва се като агенти за вторична превенция., ниво на доказателство B). Изборът на антикоагулант се прави индивидуално в зависимост от свързаните рискови фактори, цената на лекарството, потенциалните лекарствени взаимодействия и други характеристики. Ривароксабан може също да се разглежда като възможна вторична превенция на инсулт при неклапно предсърдно мъждене (Клас IIa, ниво на доказателство B).

Несъмнено е невъзможно да се отразят всички въпроси, свързани с превенцията на инсулта в този доклад, и тук са разгледани основните, най-важни аспекти на превенцията на инсулт.

Проблемът с управлението на пациентите, особено тези, които са претърпели инсулт, е мултидисциплинарен.

Narnoi, с който се сблъскват както невролози, кардиолози, така и общопрактикуващи лекари. Повишаването на нивото на познания на специалистите – както невролози, така и терапевти, според нас, играе съществена роля за успеха на превантивните мерки и намаляване на смъртността от инсулт у нас.

литература

1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клинично ръководство за ранна диагностика, лечение и профилактика на мозъчно-съдови заболявания. - М.: МЕДпрес-информ, 2015. - 440 с.

2. Инсулт: диагностика, лечение, профилактика / Изд. ЗАД. Суслина, М.А. Пирадова. -М.: МЕДпрес-информ, 2008. - 288 с.

3. Руски насоки за първична профилактика на инсулт (проект) O.D. Остроумов от името на работната група // II Национален конгрес „Кардионеврология“ (Москва, 4-5 декември 2012 г.): сб. статии и резюмета / изд. ЗАД. Суслина, М.А. Пирадова, А.В. Фонякин. - М., 2013 г.

4. Клинични указания. Диагностика и тактика при инсулт в общата медицинска практика, включително първична и вторична превенция (одобрена на IV Всеруски конгрес на общопрактикуващите (семейни лекари) на Руската федерация на 15 ноември 2013 г.). - Казан, 2013г.

5. В. Л. Фейгин, Ю. Я. Варакин, М. А. Кравченко, М. А. Пирадов, И. И. Танашян, Е. В. Гнедовская, Л. В. Стаховская и Н. А. Кришнамурти, Р. и др. Нов подход към превенцията на инсулт в Русия // Annals of C Neurical . - 2015. -Т. 9, № 4.

6. Насоки за управление на исхемичен инсулт и преходна исхемична атака. Европейската организация за инсулт (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.

7. Насоки за първична превенция на инсулт. Изявление за здравни специалисти от Американската сърдечна асоциация/Американската асоциация за инсулт // Инсулт. 2014 г.; 45

8. Насоки за превенция на инсулт при пациенти с инсулт и преходна исхемична атака. Насока за здравни специалисти от Американската сърдечна асоциация/Американската асоциация за инсулт // Инсулт. 2014 г.; 45

9. Академия за инсулт. Материали на Училището на Научния център по неврология по съдови заболявания на мозъка / изд. Директорът на NCN проф. M.A. Пирадова, М.М. Танашян.

Първична и вторична профилактика на инсулт

ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Левин1, Е.В. Брил12

1 отделение RMAPO по неврология

2 FMBTS тях. AI Бурназян FMBA на Русия

Основните рискови фактори за първичен инсулт, дава насоки за първична и вторична превенция на инсулт.

Ключови думи: инсулт, ТИА, рискови фактори за ССЗ.

МИ - инфаркт на миокарда;

IS, исхемичен инсулт;

МА - предсърдно мъждене от неревматичен произход;

TIA - преходна исхемична атака

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

ПЪРВИЧНА И ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА НА ИШЕМИЧЕН ИНСУЛТ

Един от основните здравословни проблеми е мозъчният инсулт, който е втората водеща причина за смърт в развития свят и водещата причина за инвалидност сред възрастното население в трудоспособна възраст. Социалните разходи, свързани с разходите за лечение на пациенти с инсулт в болнични и амбулаторни условия, са основният елемент от разходите за здравеопазване в много страни.

През 1997 г. честотата на мозъчно-съдовите заболявания (ССЗ) в Русия възлиза на 393,4 на 100 000 души от населението, което е с почти 11% по-високо в сравнение с 1995 г. Инвалидността след инсулт е на първо място сред всички причини за трайно увреждане. (Гусев Е.И. 1997)

В Руската федерация, за съжаление, има постоянна прогресия на тези заболявания, докато в икономически развитите страни има спад.

В Съединените щати от 80-те години на миналия век се наблюдава ясна тенденция към 45-50% намаляване на смъртността от инсулт. Това се дължи на високите постижения в превенцията и лечението на инсулти.

Първичната профилактика на ССЗ се основава на контрола на известни рискови фактори.

Вторичната профилактика на повторната поява на инсулт е жизненоважна, тъй като, за съжаление, смъртта остава един от най-честите резултати от инсулт. Около 40% от пациентите умират през първата година, а 25% през първия месец.

Последиците от инсулт продължават да бъдат голям социален проблем.

Най-неблагоприятната прогноза е при тромбоемболични инфаркти на мозъка.

Най-честите последици са влошаване на неврологичния дефицит при пациентите. При 1/3 от пациентите влошаването настъпва веднага след инсулт.

Сериозен проблем е и появата на повтарящ се инсулт. Вторият инсулт се развива при около 5% от пациентите през първия месец и при 6% през всяка следваща година. Така през първите пет години се развива повтарящ се инсулт при всеки четвърти пациент (Таблица 1).

Вторична медикаментозна профилактика на исхемичен инсулт

печатна версия

Превенцията на исхемичния инсулт (ИИ), въпреки своята мултидисциплинарност (активно участие на невролози, кардиолози, съдови хирурзи, общопрактикуващи лекари, организатори на здравни грижи), продължава да бъде един от най-актуалните и дискусионни проблеми на съвременната медицина.

Значението на инсулта като медико-социален проблем нараства всяка година, което се свързва със застаряването на населението, както и с увеличаване на броя на хората с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания сред населението. В Русия се случват 400-450 хиляди инсулти годишно, от които IS представлява повече от 80% .

Превенцията на ИС се разбира като набор от мерки, насочени към предотвратяване на развитието на това заболяване при здрави хора и пациенти с начални форми на мозъчно-съдова патология - първична превенция. както и за предотвратяване на възникването на повтарящ се остър мозъчно-съдов инцидент (CVA) при пациенти, които са имали IS и/или преходни исхемични атаки (TIA) - в терична профилактика .

В същото време първичната превенция, извършвана на ниво население и насърчаване на здравословния начин на живот, изисква високи материални разходи. В тази светлина превантивните мерки са по-ефективни при хора, които са най-склонни да развият ИБ, т.е. във високорискови групи. Първичната профилактика на мозъчно-съдовите заболявания включва контрол и корекция на кръвното налягане (АН), нарушения на липидния метаболизъм, нарушения на сърдечния ритъм, нарушения на психическото и психическото състояние, физическа култура и спорт и др.

Вторичната профилактика на инсулт е също толкова важна клинична задача, но, за съжаление, досега й се обръща много по-малко внимание. Общият риск от повторен инсулт през първите 2 години след инсулт е от 4 до 14%, а след първия IS той е особено висок през първите няколко седмици и месеци: при 2-3% от оцелелите от първия инсулт , рецидивите настъпват в рамките на 30 дни, в 10-16% през първата година, след това честотата на повтарящите се инсулти е около 5% годишно, надвишавайки честотата на инсулта в общата популация от същата възраст и пол с 15 пъти. Според Регистъра на инсултите на Изследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки, повторните инсулти се появяват при 32,1% от пациентите в рамките на 7 години и почти половината от тях през първата година. В Русия се регистрират около 100 хиляди повторни инсулти годишно, а над 1 милион души, прекарали инсулт, живеят. В същото време една трета от тях са хора в трудоспособна възраст, а едва всеки пети пациент се връща на работа. Вероятността за смърт и увреждане при повторен IS също е по-висока, отколкото при първия.

Системата за вторична превенция се основава на високорискова стратегия, която се определя преди всичко от значими и коригиращи рискови фактори за развитие на инсулт и избора на терапевтични подходи в съответствие с медицината, основана на доказателства.

Изследването на рисковите фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания, проведено през последните 30 години, позволи значително да се подобрят подходите за разработване и прилагане на превантивни мерки. Резултатите от големи епидемиологични проучвания позволиха да се идентифицират най-важните рискови фактори за увреждане на кръвоносната система, предимно артериална хипертония (АХ), дислипидемия, захарен диабет, тютюнопушене и др. изход.

Основните коригиращи рискови фактори за повтарящ се IS включват:

хиперхолестеролемия и други нарушения на липидния метаболизъм;

някои сърдечни заболявания (инфаркт на миокарда, коронарна болест на сърцето - коронарна болест на сърцето, предсърдно мъждене, ревматични заболявания, ендокардит и др.);

диабет;

тютюнопушене;

затлъстяване;

недостатъчна физическа активност;

злоупотребата с алкохол;

продължителен стрес;

редовна употреба на орални контрацептиви с високо съдържание на естроген.

Вероятността от повтарящ се ИС се увеличава значително при лица, които са имали множество инсулти или ТИА и които имат няколко различни рискови фактора.

Въпреки изключителната важност и научна валидност на промените в начина на живот (спиране на тютюнопушенето, ограничаване на консумацията на алкохол, индивидуализиране на физическата активност и др.), както и някои хирургични подходи (каротидна ендартеректомия, стентиране при тежки стенозиращи лезии на каротидните артерии, и др.) при вторичната превенция ИИ медицинският начин на превенция остава по-традиционен и затова ще се спрем на основните му принципи по-подробно.

Антихипертензивна терапия

АХ е не само основният рисков фактор за развитието на първия ИС, но също така допринася за повишен риск от повтарящ се инсулт, както и за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност.

Към днешна дата резултатите от 7 големи проучвания за ефективно лечение на хипертония и едновременно намаляване на риска от инсулт при 15 527 пациенти, включени в периода на проследяване от 3 седмици до 14 месеца след мозъчно-съдов епизод за 2 до 5 години, са били обобщено.

Клиничното изпитване PROGRESS е първото публикувано широкомащабно проспективно проучване за контрол на кръвното налягане, измерено по време на вторична превенция при преживели инсулт. Резултатите от проучването PROGRESS показват, че дългосрочната (4-годишна) антихипертензивна терапия, базирана на комбинация от инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) периндоприл и диуретика индапамид (арифон), намалява честотата на повтарящ се инсулт средно с 28% и честотата на сериозни сърдечно-съдови заболявания (инсулт, инфаркт, остра съдова смърт) средно с 26%. Доказано е, че антихипертензивната терапия води до намаляване на инсулта не само при пациенти с хипертония, но и при нормотонични пациенти, въпреки че ефектът й е по-значим при пациенти с хипертония. Комбинацията от периндоприл (4 mg/ден) и индапамид (2,5 mg/ден), използвана в продължение на 5 години, предотвратява 1 повтарящ се инсулт при 14 пациенти с инсулт или ТИА.

Доказателствата от проучванията LIFE и ACCESS показват, че антагонистите на рецепторите на ангиотензин II тип 1 могат също да са от полза за пациенти с мозъчносъдово заболяване. Тази позиция се потвърждава от резултатите от проучването MOSES, които показват намаляване на броя на новите сърдечносъдови събития и общия брой на мозъчносъдовите епизоди при пациенти, претърпели инсулт по време на терапия с епросартан, както и преобладаването на този рецептор на ангиотензин II блокер пред нитрендипин по отношение на степента на превантивен ефект при пациенти от групата с висок риск.

Обобщавайки данните от публикувани проучвания, антихипертензивната терапия се препоръчва за всички пациенти с TIA или IS след острия период, независимо от наличието на анамнеза за хипертония, с цел предотвратяване на повтарящи се инсулти и други съдови инциденти. Оптималната стратегия за лекарствена терапия за хипертония, абсолютното целево ниво на кръвното налягане, както и степента на понижаване на кръвното налягане към днешна дата, от гледна точка на базираната на доказателства медицина, все още не са определени и трябва да се определят строго индивидуално. Препоръчителното намаляване на кръвното налягане е средно 10/5 mm Hg. Изкуство. в същото време е важно да се избегне рязкото му намаляване и при избора на специфична лекарствена терапия е необходимо да се вземе предвид и наличието при пациента на оклузивна лезия на екстракраниалните части на главните артерии и съпътстващи заболявания (патологии на бъбреците, сърцето, захарен диабет и др.).

Липидопонижаваща терапия

Мета-анализ на 13 плацебо-контролирани проучвания, оценяващи ефикасността и безопасността на статините при пациенти с коронарна артериална болест, показа, че тяхната употреба предотвратява средно 1 инсулт сред 143 пациенти по време на 4-годишно лечение. Въз основа на това назначаването на статини беше включено в списъка на задължителните лекарства, препоръчани в Съединените щати за пациенти с коронарна артериална болест и висок холестерол с цел предотвратяване на инсулт.

Особено забележително е проучването за защита на сърцето, проведено в Обединеното кралство от 1994 до 2001 г. с участието на повече от 20 хиляди пациенти за оценка на ефикасността и безопасността на симвастатин при пациенти с коронарна артериална болест. Установено е 27% намаление на риска от инсулт при прием на симвастатин в доза от 40 mg / ден, като максималният ефект е отбелязан при пациенти с коронарна артериална болест, прекарали инсулт, както и при пациенти със захарен диабет, възрастни хора и с периферно артериално заболяване. Важно е да се отбележи, че положителен ефект от употребата на симвастатин се наблюдава не само при високи нива на общ холестерол и холестерол на липопротеините с ниска плътност, но и при нормални и дори ниски нива на тяхното съдържание в кръвта. Това показва, че превенцията на инсулт и други сърдечно-съдови заболявания при прием на статини е свързана не само с хиполипидемичния ефект, но и с други техни ефекти, сред които се обсъждат подобряване на функцията на съдовия ендотел, инхибиране на пролиферацията на гладката мускулатура. клетки на съдовата стена, потискане на тромбоцитната агрегация и др.

Поради това е разумно да се предписва липидо-понижаваща терапия в комбинация с промени в начина на живот и препоръки за хранене на пациенти след IS или TIA с повишени нива на холестерола, с коронарна артериална болест или атеросклероза.

Корекция на проявите на диабет

Сред пациентите с исхемичен инсулт честотата на захарен диабет според различни проучвания варира от 15 до 33%. Захарният диабет е безспорен рисков фактор за инсулт, но има малко данни за ролята на диабета като рисков фактор за повтарящ се инсулт.

Непрекъснатият и адекватен контрол на хипертонията при пациенти със захарен диабет води до значително намаляване на честотата на инсулти. По този начин, Обединеното кралство Prospective Diabetes Study (UKPDS) показва 44% намаление на риска от повтарящ се инсулт при пациенти с диабет с контролирана хипертония в сравнение с пациенти с ниски нива на контрола. Редица други проучвания също корелират намаляването на риска от инсулт и/или други сърдечно-съдови събития с контрол на кръвното налягане при пациенти със захарен диабет. Сред всички антихипертензивни лекарства се счита, че АСЕ инхибиторите имат най-добър ефект върху изхода от инсулт и други сърдечно-съдови събития при тази категория пациенти. Освен това, ACE инхибиторите и ангиотензин рецепторните блокери са показали добър ефект за намаляване на прогресията на диабетната полиневропатия и тежестта на микроалбуминурията. Американската диабетна асоциация препоръчва АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери да присъстват в режима на лечение на пациенти със захарен диабет и хипертония.

Навременният и оптимален контрол на гликемията, водещ до намаляване на честотата на микроангиопатиите (нефропатия, ретинопатия, периферна невропатия) също е изключително важен за първичната и вторичната профилактика на инсулт и други сърдечно-съдови заболявания.

По този начин основата за вторична профилактика на ИС при пациенти със захарен диабет е адекватният контрол на хипертонията и гликемията.

Антикоагулантна терапия

Установено е, че сърдечната патология се наблюдава в повече от 67% от случаите на всички инсулти; около 15% от всички инсулти могат да бъдат предшествани от хронично предсърдно мъждене. Доказано е, че антикоагулантната терапия намалява честотата на нови инсулти при предсърдно мъждене от 12 на 4%.

Като лекарства, използвани за антикоагулантна терапия при вторична профилактика на ИС, широко се използват така наречените перорални антикоагуланти - лекарства, които пряко влияят върху образуването на коагулационни фактори в черния дроб чрез инхибиране на витамин К епоксид редуктаза (варфарин, дикумарин, синкумар, фенилин) . Дозите на лекарствата, които осигуряват максимална ефективност на антикоагулантната терапия, зависят в по-голяма степен от индивидуалната чувствителност на пациента и следователно протромбиновият тест на международното нормализирано съотношение (INR) понастоящем се използва като контрола за терапията.

Към днешна дата, според основаната на доказателства медицина, назначаването на перорални антикоагуланти с цел вторична профилактика се препоръчва при пациенти с предсърдно мъждене, прекарали инсулт (с поддържане на оптимално ниво на INR 2-3), т.к. както и пациенти с верифицирана кардиоемболична генеза на инсулт (INR 2-3). Всички лица, които са претърпели операция за смяна на сърдечна клапа, също имат антикоагулантна терапия с поддържане на INR на ниво 3-4.

Антитромбоцитна терапия

Въпреки патогенетичния полиморфизъм на IS, повечето подтипове на IS се основават на повишена тромбоцитна агрегация, което обуславя факта, че антитромбоцитната терапия е водещото звено в медицинската превенция на рецидивиращия IS.

Този постулат се отнася преди всичко до лекарства с механизъм на тромбоцитна антиагрегация (антитромбоцитни средства). Предотвратяването на повишено активиране и агрегация на тромбоцитите, които са ключови и при повечето мозъчно-съдови заболявания (ССЗ) - изходен патогенетичен механизъм, тромбоцитните антитромбоцитни средства подобряват микроциркулацията, а следователно и мозъчната перфузия като цяло. Лекарствата от тази група намират широко приложение както при лечението на ССЗ, така и при профилактиката на повтарящи се исхемични мозъчно-съдови инциденти.

Ефективността на антитромбоцитните средства за предотвратяване на повтарящ се IS е потвърдена от много изследователи. Мета-анализ на данни от 287 проучвания, включващи 212 000 пациенти с висок риск от оклузивни съдови събития, установи, че антитромбоцитната терапия намалява нефатален инсулт средно с 25% и съдова смъртност с 23%. Освен това, според мета-анализ на 21 рандомизирани проучвания, сравняващи антитромбоцитната терапия с плацебо, при 18 270 пациенти с инсулт или ТИА, антитромбоцитната терапия води до 28% намаляване на относителния риск от нефатален инсулт и 16% фатален инсулт.

1. Клиничната ефикасност на аспирина за вторична превенция на ИС беше показана за първи път през 1977 г. Впоследствие, в голям брой международни плацебо-контролирани проучвания, беше показано, че аспиринът, прилаган в доза от 50-1300 mg на ден, е ефективен за предотвратяване на повтарящ се IS или TIA. Две големи международни контролирани проучвания сравняват ефикасността на различни дози аспирин при пациенти с TIA или IS (1200 mg срещу 300 mg на ден и 283 mg срещу 30 mg на ден). И в двете проучвания високите и ниските дози аспирин са ефективни за предотвратяване на IS, но по-високите дози аспирин са свързани с по-висок риск от стомашно-чревно кървене.

Механизмът на действие на аспирина е свързан с ефекта върху каскадата на арахидоновата киселина и инхибирането на циклооксигеназата. През последните години обаче се доказа поливалентността на механизмите на действие на ацетилсалициловата киселина, включително развитието на невропротективни ефекти.

По отношение на избора на оптимални дневни дози аспирин за предотвратяване на повтарящ се инсулт, страничните ефекти на лекарството също играят важна роля: ерозивно увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт (GIT), увеличаване на честотата на повтарящи се хеморагични инсулти и редица други. За премахване на неблагоприятните стомашно-чревни ефекти са предложени различни дозирани форми.

2. Ефективността на тиенопиридин е оценена в 3 рандомизирани проучвания на пациенти с цереброваскуларна патология. Проучването CATS сравнява ефикасността на тиенопиридин 250 mg дневно спрямо плацебо за предотвратяване на инсулт, миокарден инфаркт или съдова смърт при 1053 пациенти с IS и показва, че тиенопиридинът води до 23% намаляване на относителния риск за поява на комбинирана крайна точка на проучването . Проучването TASS, сравняващо тиенопиридин (250 mg два пъти дневно) и аспирин (650 mg два пъти дневно) при 3069 пациенти с скорошен лек инсулт или TIA, демонстрира 21% намаляване на относителния риск от инсулт за 3-годишно проследяване, както и леко намаление с 9% на риска от крайни събития (инсулт, инфаркт на миокарда, смърт поради съдова патология) при предписване на тиенопиридин.

Най-честите нежелани реакции на тиенопиридин са диария (приблизително 12%), стомашно-чревни симптоми, обрив, хеморагични усложнения, идентични с тези, които се появяват при аспирин. Неутропения е отбелязана при приблизително 2% от пациентите, лекувани с тиенопиридин в проучванията CATS и TASS; честотата на особено тежките усложнения обаче е по-малка от 1%, те са обратими в почти всички случаи и изчезват при прекратяване на лекарството. Описана е и тромбоцитопенична пурпура.

3. Клопидогрел е оценен спрямо аспирин в проучването CAPRIE. Повече от 19 000 пациенти с инсулт, инфаркт на миокарда или периферно съдово заболяване са били рандомизирани да получават аспирин 325 mg дневно или клопидогрел 75 mg дневно. Първичното крайно събитие, IS, инфаркт на миокарда, смърт поради съдово заболяване, е с 8,7% по-рядко при пациенти, лекувани с клопидогрел, отколкото в групата на аспирин. Въпреки това, подгрупов анализ на пациенти с предишен инсулт показа, че намаляването на риска при прием на клопидогрел е незначително. Две проучвания показват относително по-голяма ефикасност на клопидогрел (в сравнение с аспирина) при пациенти със захарен диабет и пациенти, които вече са имали исхемичен инсулт или инфаркт на миокарда. Като цяло клопидогрелът е по-безопасен от аспирина и особено от тиенопиридина. Подобно на тиенопиридин, клопидогрел е по-склонен да причини диария и обрив, отколкото аспирин, но по-рядко стомашно-чревни симптоми и кървене. Неутропенията изобщо не е отбелязана, има изолирани съобщения за поява на тромбоцитопенична пурпура.

Проучване, проведено в Изследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки, показа, че освен потискането на тромбоцитната агрегация, клопидогрел има положителен ефект върху антиагрегационната, антикоагулантната и фибринолитичната активност на съдовата стена, подобрявайки метаболитните функции на ендотелиум, нормализиращ липидния профил и намаляващ тежестта на съдовите симптоми при пациенти с централна венозна стагнация (ССЗ) на фона на метаболитен синдром.

Публикувани са и резултатите от проучването MATCH, в което 7599 пациенти с IS или TIA, които са имали допълнителни рискови фактори, са получавали клопидогрел 75 mg или комбинирана терапия, включваща клопидогрел 75 mg и аспирин 75 mg на ден. Първичното крайно събитие се счита за комбинация от събития: инсулт, инфаркт на миокарда, смърт поради съдово заболяване или повторна хоспитализация, свързана с исхемични епизоди. Няма значителни предимства на комбинираната терапия спрямо монотерапията с клопидогрел по отношение на намаляване на честотата на първични крайни събития или повтарящи се исхемични епизоди.

Намаляването на агрегационните свойства на тромбоцитите под действието на дипиридамол се свързва с потискане на тромбоцитната фосфодиестераза и инхибиране на аденозин дезаминазата, което води до повишаване на вътреклетъчния сАМР в тромбоцитите. Като конкурентен антагонист на аденозин, дипиридамол предотвратява улавянето му от кръвни клетки (предимно еритроцити), което води до повишаване на плазмената концентрация на аденозин и стимулира активността на тромбоцитната аденилатциклаза. Чрез инхибиране на cAMP и cGMP фосфодиестераза, дипиридамол насърчава тяхното натрупване, което засилва вазодилатиращия ефект на азотния оксид и простациклин. Също толкова важно свойство на дипиридамол е ефектът му върху червените кръвни клетки: дипиридамолът повишава тяхната деформируемост, което от своя страна води до подобряване на микроциркулацията. Ефектите на дипиридамол са много важни не само върху кръвните клетки, но и върху съдовата стена: отбелязва се антиоксидантен ефект, потискане на пролиферацията на гладкомускулните клетки на съдовата стена, което спомага за инхибиране на развитието на атеросклеротични плаки.

Споменатата многовалентност на действието на дипиридамол доведе до формиране на мнението, че основната роля на дипиридамол е не само антиагрегантна, но и по-широка - стабилизираща по отношение на метаболитния пул от тромбоцити, което позволява на тромбоцитите да се адаптират в различни условия.

Комбинираната употреба на дипиридамол и аспирин е оценена в редица малки проучвания, включващи пациенти с цереброваскуларна недостатъчност.

Френското проучване в Тулуза включва 400 пациенти с предишна ТИА. Няма значителни разлики в резултата между групите, лекувани с аспирин 900 mg дневно, аспирин плюс дихидроерготамин, аспирин плюс дипиридамол или само дипиридамол.

Проучването AICLA рандомизира 604 пациенти с TIA и IS към плацебо, аспирин 100 mg дневно или аспирин 1000 mg дневно плюс дипиридамол 225 mg дневно. В сравнение с плацебо, аспиринът и неговата комбинация с дипиридамол водят до еднакво намаляване на риска от ИС. Следователно няма ясни предимства от предписването на комбинирана терапия с аспирин и дипридамол. Европейското проучване за превенция на инсулт (ESPS-1) включва 2500 пациенти, рандомизирани на плацебо и комбинирана терапия с аспирин и дипиридамол (225 mg на ден дипиридамол и 975 mg аспирин). В сравнение с плацебо, комбинираната терапия намалява комбинирания риск от инсулт и смърт с 33% и риска от инсулт с 38%. ESPS-1 не оценява ефикасността на терапията само с аспирин, така че не е възможно да се оцени ефектът от допълнителното приложение на дипиридамол.

Проучването ESPS-2 рандомизира 6 602 пациенти с анамнеза за инсулт или TIA въз основа на основните рискови фактори за исхемично мозъчно увреждане и прилага различни схеми на дипиридамол и аспирин за извършване на сравнителен анализ с проучването ESPS-1. Значително намаляване на риска от инсулт е постигнато само с аспирин с 18%, само с дипиридамол с 16% и комбинацията аспирин и дипиридамол с 37%. Не е имало намаляване на риска от смърт при нито една от използваните лекарствени схеми. Ефективността на комбинираната терапия в сравнение с монотерапията с аспирин се наблюдава при намаляване на риска от повторен инсулт (с 23%), той е с 25% по-висок от този на монотерапията с дипиридамол.

Проучване, проведено в Научноизследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки за употребата на дипиридамол при пациенти с хронични ССЗ, показа благоприятния ефект на дипиридамол върху основните клинични прояви, потвърди антитромбоцитния ефект на различни дози дипиридамол (75 mg на ден и 225 mg на ден) при тази категория пациенти. Установено е, че дипиридамол в доза от 225 mg на ден е по-ефективен за антитромбоцитна активност в сравнение с доза от 75 mg на ден при пациенти с по-дълга продължителност на съдовия процес и повтарящи се мозъчно-съдови инциденти. Проучването отбелязва също подобрение на антиагрегаторната активност на съдовата стена по време на лечение с дипиридамол в доза от 75 mg 3 пъти дневно.

В ход е и мащабно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване PRoFESS (Режим за превенция за ефективно избягване на втори инсулт), за да се определи дали аспирин и клопидогрел или аспирин и дипиридамол се прилагат едновременно с вторична профилактика на инсулт.

По този начин гамата от лекарства - антитромбоцитни средства - с доказана ефикасност и безопасност чрез многоцентрови проучвания е доста широка и следователно въпросът за избор на перорален антитромбоцитен агент е естествен.

При избора на антитромбоцитни лекарства след IS или TIA трябва да се вземе предвид влиянието на няколко фактора. Съпътстващата соматична патология, страничните ефекти, цената на лекарството може да повлияе на избора на терапия: монотерапия с аспирин, клопидогрел или комбинация от аспирин и дипиридамол. Ниската цена на аспирина прави възможно предписването му за продължителна употреба. Въпреки това, ако погледнете по друг начин, дори малко намаляване на честотата на съдовите епизоди, наблюдавано при назначаването на дипиридамол или клопидогрел, предполага известна адекватност на съотношението цена-ефективност на лекарствата, което е относително по-забележимо, отколкото при приема на аспирин. Пациенти с непоносимост към аспирин поради алергии или стомашно-чревни странични ефекти също трябва да се обмислят с клопидогрел или дипиридамол. Комбинацията от аспирин и клопидогрел може да бъде приемлива при пациенти, които наскоро са имали остър коронарен инцидент или операция на стент. Текущи текущи проучвания имат за цел директно да сравнят ефикасността на клопидогрел, аспирин, дипиридамол с бавно освобождаване и комбинацията от аспирин и клопидогрел при пациенти с инсулт.

Важен крайъгълен камък в ангионеврологията беше концепцията за нарушение на хемостазата, разработена от екипа на Научно-изследователския институт по неврология като универсален патогенетичен фактор в развитието на исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение, а следователно и тяхната превенция. В рамките на тази концепция убедително е показана индивидуалната чувствителност или, обратно, резистентността на пациента към продължаващата антитромбоцитна терапия, чиито механизми не са напълно разбрани. Към днешна дата изборът на антитромбоцитна терапия след инсулт и ТИА трябва да бъде строго индивидуален.

По този начин въвеждането в медицинската практика на резултатите от големи клинични изпитвания, базирани на принципите на доказателствата, може значително да повлияе на хода и изхода на мозъчно-съдовите заболявания. Понастоящем ефективността на антихипертензивната терапия, антитромбоцитните средства, антикоагулантите (с кардиоемболичния механизъм на първия инсулт или TIA), статините, каротиден ердиоемболичен механизъм на първия инсулт или TIA), статините, каротидната ендартеректомия (с тежък вътрешен карионит на артерия) е доказано, че предотвратява повтарящ се IS. Профилактичната употреба на редица лекарства при пациенти с висок риск от мозъчно-съдови усложнения предотвратява развитието им, намалява заболеваемостта и увеличава продължителността на живота. Индивидуалният избор на програма от превантивни мерки, диференцирана терапия в зависимост от вида и клиничния вариант на инсулта, както и комбинация от различни терапевтични интервенции са ядрото на терапевтичната интервенция при вторичната превенция на ИС. За съжаление, тези основани на доказателства методи за вторична превенция към момента не се използват достатъчно в практиката, което, от една страна, обяснява високата честота на рецидивиращия ИС, а от друга страна, показва потенциала за превенцията му у нас.

Вторична профилактика на исхемичен инсулт: перспективи и реалност

Професор V.A. Парфенов, С.В. Вербицкая

ММА на името на I.M. Сеченов

Вторичната профилактика на инсулт е най-важна при пациенти, които са имали лек инсулт или преходна исхемична атака (TIA). Точната диагноза на исхемичен инсулт или ТИА изисква невроизобразяване (рентгенова компютърна томография - CT или магнитен резонанс - MRI), без която грешката в диагнозата е поне 10%. Освен това са необходими допълнителни изследователски методи за определяне на причината за първия исхемичен инсулт или ТИА.

Основните инструментални и лабораторни методи за изследване за определяне на причината за исхемичен инсулт или ТИА:

— ултразвуково дуплексно сканиране (UDS) на каротидни и вертебрални артерии;

- Общи и биохимични кръвни изследвания.

Ако не разкрият възможни причини за мозъчно-съдова патология (няма признаци на атеросклеротично съдово заболяване, сърдечна патология, хематологични нарушения), е показано допълнително изследване.

Допълнителни инструментални и лабораторни методи за изследване за определяне на причината за исхемичен инсулт или ТИА:

— трансторакална ехокардиография;

— Холтер ЕКГ мониториране;

— трансезофагеална ехокардиография;

– Кръвен тест за откриване на антифосфолипидни антитела;

- Церебрална ангиография (при подозрение за дисекция на вътрешната каротидна или вертебрална артерия, фибромускулна дисплазия на каротидните артерии, синдром на моямоя, церебрален артериит, аневризма или артериовенозна малформация).

Пациенти, които са претърпели исхемичен инсулт или ТИА, на фона на церебрална атеросклероза, артериална хипертония или сърдечна патология, се нуждаят от нефармакологични методи за вторична профилактика на инсулт:

- отказване от тютюнопушенето или намаляване на броя на изпушените цигари;

- Отказ от злоупотреба с алкохол;

- хипохолестеролна диета;

- намаляване на наднорменото тегло.

Като терапевтични мерки за предотвратяване на повтарящ се инсулт, ефективността на:

- антитромбоцитни средства;

- индиректни антикоагуланти (с кардиоемболичен механизъм на инсулт или ТИА);

- антихипертензивна терапия;

- каротидна ендартеректомия (при стеноза на вътрешната каротидна артерия повече от 70% от диаметъра).

Антитромбоцитните средства заемат едно от водещите места във вторичната профилактика на исхемичния инсулт.

За вторична профилактика на исхемичен инсулт ефикасността на:

- ацетилсалицилова киселина от 75 до 1300 mg / ден;

- тиклопидин 500 mg / ден;

- клопидогрел 75 mg/ден;

- дипиридамол в доза от 225 до 400 mg / ден.

Мета-анализ на проучвания, оценяващи ефективността на антитромбоцитните средства при пациенти с исхемичен инсулт или ТИА, показа, че те намаляват риска от повторен инсулт, миокарден инфаркт и остра съдова смърт.

Ацетилсалициловата киселина за профилактика на сърдечно-съдови заболявания (инсулт, инфаркт на миокарда и остра съдова смърт) се използва в дози от 30 до 1500 mg на ден. Установено е, че честотата на сърдечно-съдовите заболявания намалява при прием на големи дози (500-1500 mg / ден) с 19%, при прием на средни дози (160-325 mg / ден) с 26%, при прием на малки дози (75- 150 mg / ден) с 32%. Използването на много малки дози ацетилсалицилова киселина (по-малко от 75 mg / ден) е по-малко ефективно, честотата на сърдечно-съдовите заболявания намалява само с 13%. Предвид по-ниския риск от усложнения от стомашно-чревния тракт при използване на средни и ниски дози ацетилсалицилова киселина, за профилактика на сърдечно-съдови заболявания, ацетилсалициловата киселина е оптимална в дози от 75 до 325 mg / ден.

Резултатите от проспективно наблюдение на около 40 хиляди пациенти с исхемичен инсулт показват, че ранната (през първите два дни на инсулта) употреба на ацетилсалицилова киселина предотвратява 9 повторни инсулта или смъртни случаи при 1000 пациенти по време на един месец лечение. Назначаването на ацетилсалицилова киселина не е противопоказано дори в случаите, когато диагнозата на исхемичен инсулт не е доказана от резултатите от CT или MRI на мозъка и остава известна вероятност (около 5-10%) от интрацеребрален кръвоизлив, тъй като ползите употребата на ацетилсалицилова киселина надвишава риска, свързан с възможни усложнения.

Ето защо понастоящем при исхемичен инсулт се препоръчва предписването на антитромбоцитни средства от втория ден на заболяването, което намалява риска от повторен инсулт и други сърдечни заболявания (инфаркт на миокарда, остра съдова смърт). Лечението в острия период на исхемичен инсулт обикновено започва с доза от 150-300 mg ацетилсалицилова киселина на ден, която дава бърз антитромбоцитен ефект; в бъдеще можете да използвате по-малките му дози (75-150 mg / ден).

В сравнително изследване тиклопидин 500 mg / ден и ацетилсалицилова киселина (1300 mg / ден), честотата на повтарящ се инсулт е с 48% по-ниска в групата пациенти, приемащи тиклопидин, отколкото в групата на пациентите, използващи ацетилсалицилова киселина през първата година от лечението. През целия петгодишен период на проследяване е показано 24% намаление на честотата на повтарящ се инсулт в групата пациенти, приемащи тиклопидин, в сравнение с групата пациенти, използващи ацетилсалицилова киселина.

Резултати от сравнително изследване на ефективността клопидогрел и ацетилсалицилова киселина при пациенти с висок риск от коронарна болест показват, че приемането на 75 mg клопидрогел по-значително от приема на 325 mg ацетилсалицилова киселина намалява честотата на инсулт, миокарден инфаркт или остра съдова смърт. Проспективно наблюдение на почти 20 000 пациенти с исхемичен инсулт, инфаркт на миокарда или с периферно артериално заболяване показа, че в групата пациенти, които са получавали 75 mg клопидрогел на ден, инсулт, миокарден инфаркт или остра съдова смърт се срещат значително по-рядко (5,32 % на година), отколкото в групата пациенти, които са получавали 325 mg ацетилсалицилова киселина (5,83%). Ползата от клопидогрел е най-значима при група пациенти с висок риск от инсулт и други сърдечно-съдови заболявания.

Комбинацията от дипиридамол с ацетилсалицилова киселина е по-ефективна от назначаването на ацетилсалицилова киселина. Доказано е, че комбинацията от дипиридамол 400 mg/ден и ацетилсалицилова киселина 50 mg/ден намалява риска от инсулт с 22,1% в сравнение с назначаването на ацетилсалицилова киселина в доза от 50 mg/ден.

Понастоящем ацетилсалициловата киселина е лекарството на избор сред антитромбоцитните средства за вторична профилактика на инсулт. В случаите, когато ацетилсалициловата киселина е противопоказана или нейното приложение предизвиква нежелани реакции, е показано използването на други антитромбоцитни средства (дипиридамол, тиклопидин). Преминаването към тези антитромбоцитни средства или комбинацията им с ацетилсалицилова киселина се препоръчва и в случаите, когато по време на прием на ацетилсалицилова киселина се е развил втори исхемичен инсулт или ТИА.

Индиректните антикоагуланти се използват за вторична профилактика на инсулт при пациенти с висок риск от емболични усложнения. Варфаринът се предписва в доза от 2,5-7,5 mg/ден и изисква постоянно наблюдение на нивото на кръвосъсирването, за да се избере оптималната му доза. Мета-анализ на пет проучвания за ефективността на варфарин при пациенти с предсърдно мъждене, които са имали кардиоемболичен инсулт или ТИА, показва, че при редовна употреба на варфарин рискът от исхемичен инсулт се намалява с 68%. Въпреки това, някои пациенти са противопоказани да приемат антикоагуланти, някои пациенти се затрудняват редовно да следят нивото на съсирването на кръвта. В тези случаи вместо индиректни антикоагуланти се използват антитромбоцитни средства.

Сравнението на ефикасността на варфарин и 325 mg ацетилсалицилова киселина при пациенти с атеротромботичен или лакунарен инсулт не показва никакво предимство на варфарин пред ацетилсалициловата киселина. Следователно при тази група пациенти назначаването на антитромбоцитни средства е по-оправдано.

Определено значение в превенцията на церебрална атеросклероза и повтарящ се исхемичен инсулт се отдава на диета с ниско съдържание на мазнини (диета с хипохолестерол). При хиперлипидемия (повишаване на общия холестерол над 6,5 mmol/l, триглицеридите над 2 mmol/l и фосфолипидите над 3 mmol/l, намаляване на нивата на липопротеините с висока плътност под 0,9 mmol/l), по-строга диета се препоръчва. При тежки атеросклеротични лезии на каротидните и вертебралните артерии може да се използва диета с много ниско съдържание на мазнини (намаляване на приема на холестерол до 5 mg на ден) за предотвратяване на прогресията на атеросклерозата. Ако хиперлипидемията не се намали значително в рамките на 6 месеца от диетата, се препоръчват антихиперлипидемични лекарства (напр. simvastatin 40 mg), освен ако не са противопоказани. Мета-анализ на 16 проучвания, оценяващи употребата на статини, показа, че дългосрочната употреба на статини намалява честотата на инсулт с 29% и смъртността от инсулт с 28%.

Антихипертензивната терапия е един от най-ефективните начини за предотвратяване на инсулт. Като нелекарствени методи за лечение на артериална хипертония, намаляването на консумацията на сол и алкохол, намаляването на наднорменото тегло и увеличаването на физическата активност са ефективни. Въпреки това, тези методи на лечение могат да дадат значителен ефект само при част от пациентите, в по-голямата част те трябва да бъдат допълнени с антихипертензивни лекарства.

Ефективността на антихипертензивната терапия по отношение на първичната профилактика на инсулт е доказана от резултатите от много проучвания. Мета-анализ на резултатите от 17 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания показа, че редовната продължителна употреба на антихипертензивни лекарства намалява честотата на инсулт средно с 35-40%.

Понастоящем ефективността на антихипертензивната терапия е доказана и по отношение на вторичната профилактика на инсулт. Доказано е, че дългосрочната (четиригодишна) антихипертензивна терапия, базирана на комбинация от инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл и диуретика индапамид, намалява честотата на повтарящ се инсулт средно с 28% и честотата на тежки сърдечно-съдови заболявания (инсулт, инфаркт, остра съдова смърт) средно с 26 %. Комбинацията от периндоприл (4 mg/ден) и индапамид (2,5 mg/ден), използвана в продължение на 5 години, предотвратява 1 повтарящ се инсулт при 14 пациенти с инсулт или ТИА.

За вторична профилактика на инсулт е доказана и ефективността на друг инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл. Употребата на рамиприл при пациенти с инсулт или други сърдечно-съдови заболявания намалява честотата на инсулт с 32%, честотата на основните сърдечно-съдови заболявания (инсулт, миокарден инфаркт, остра съдова смърт) с 22%.

Между хирургични методи превенцията на инсулт е най-често използваната каротидна ендартеректомия. Понастоящем е доказана ефективността на каротидната ендартеректомия при значителна (стесняване на 70-99% от диаметъра) стеноза на вътрешната каротидна артерия при пациенти с ТИА или лек инсулт. При вземане на решение за хирургично лечение трябва да се вземе предвид не само степента на стеноза на каротидната артерия, но и разпространението на атеросклеротични лезии на екстра- и интракраниалните артерии, тежестта на патологията на коронарните артерии и наличието на съпътстващи соматични заболявания. Каротидната ендартеректомия трябва да се извършва в специализирана клиника, в която процентът на усложненията по време на операцията не надвишава 3-5%.

През последните години се използват хирургични методи на лечение за предотвратяване на инсулт и други емболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене. Използва се запушване на придатък на лявото предсърдие, образуването на кръвни съсиреци в което е причина за повече от 90% от случаите на сърдечно-мозъчна емболия. Хирургичното затваряне на открит овален отвор се използва при пациенти, които са имали инсулт или ТИА и са изложени на висок риск от повтарящи се емболични събития. За затваряне на отворен овален отвор се използват различни системи, които се доставят в сърдечната кухина с помощта на катетър.

Основните области на вторична превенция на исхемичен инсулт могат да бъдат обобщени, както е показано в Таблица 1.

За съжаление, ефективните методи за вторична превенция не се прилагат напълно в ежедневната практика. През последните две години анализирахме как се извършва вторична профилактика на инсулт при 100 пациенти (56 мъже и 44 жени, средна възраст 60,5 години), които са претърпели един или повече исхемични инсулти на фона на артериална хипертония. Сравнително редовен прием на антихипертензивни лекарства под контрола на кръвното налягане се извършва от 31% от пациентите. Постоянен прием на антитромбоцитни средства е отбелязан при 26% от пациентите. В нито един от случаите, когато са настъпили нежелани (главно стомашно-чревни нарушения) ефекти или се е развил рецидивиращ исхемичен инсулт или ТИА, на пациентите не са предписани антитромбоцитни средства. Диета с хипохолестерол е проведена само при двама пациенти (2%), лечение със статини не е проведено. В 12% от случаите има значителна стеноза (повече от 70% от диаметъра) или запушване на вътрешната каротидна артерия от страната на исхемичния инсулт, но хирургично лечение не е извършено в никакъв случай.

По този начин ефективността на антитромбоцитните средства, индиректните антикоагуланти (с кардиоемболичен механизъм), антихипертензивната терапия, каротидната ендартеректомия (със стеноза на вътрешната каротидна артерия над 70% от диаметъра) и статините е доказано ефективно за вторична профилактика на инсулт. За съжаление, в момента само малка част от пациентите, които са имали ТИА или исхемичен инсулт, получават адекватна терапия за вторична профилактика на инсулт. Подобряването на организационните мерки за диспансерно управление на пациенти с ТИА и лек инсулт изглежда обещаващо направление за решаване на този спешен проблем.

литература:

1. Болести на нервната система. Ръководство за лекари // Изд. Н.Н.Яхно, Д.Р. Щулман. М. Медицина, 2001, T.I, p. 231-302.

2. Vibers D.O. Фейгин В.Л., Браун Р.Д. // Ръководство за цереброваскуларни заболявания. Пер. от английски. М. 1999 - 672 с.

3. Виленски Б.С. // Инсулт: профилактика, диагностика и лечение. Санкт Петербург, 1999 -336с.

4. Инсулт. Практическо ръководство за управление на пациенти // C.P. Warlow, M.S. от английски. Санкт Петербург, 1998 - 629 с.

5. Шевченко O.P. Праскурничий Е.А. Яхно Н.Н. Парфенов В.А. // Артериална хипертония и мозъчен инсулт. М. 2001 - 192 с.

6. Alberts M.J. Вторична профилактика на инсулт и разширяващата се роля на невролога // Cererovasc. Dis. 2002 г.; 13 (доп. I): 12-16.

7. Сътрудничество на антитромботичните изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антитромбоцитна терапия за предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с висок риск // British Med. J. 2002; 324:71-86.

8. Изследователи на предсърдно мъждене: Рискови фактори за инсулт и ефикасност на антитромботична терапия при предсърдно мъждене Анализ на контролирани сборни данни от пет рандомизирани проучвания // Арх. Интер Мед. 1994; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. et al. // Наръчник на клинициста за кръвно налягане и превенция на инсулт. Второ изд. - Лондон, 2000. -129 с.

10. Чен З.М. Sandercock P. Pan H.C. Съветвайте C. от името на CAST и 1ST Collaborative Groups: Показания за ранна употреба на аспирин при остър исхемичен инсулт. Комбиниран анализ на 40 000 рандомизирани пациенти от китайското проучване за остър инсулт и международното проучване за инсулт // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. et al. Европейско проучване за превенция на инсулт 2. Дипиридамол и ацетилсалицилова киселина при вторичната превенция на инсулт // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Хас В.К. Истън В.Д. Адамс Х.П. Рандомизирано проучване, сравняващо тиклопидин хидрохлорид с аспирин за превенция на инсулт при пациенти с висок риск // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. Изследователите за оценка на превенцията на сърдечните резултати: Ефекти на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при пациенти с висок риск // N. Engl. J. Med. 2000 г.; 342:145-153.

14. Колаборативна група ПРОГРЕС. Рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 индивида с предишен инсулт или преходна исхемична атака // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Ако забележите правописна, стилистична или друга грешка на тази страница, просто маркирайте грешката с мишката и натиснете Ctrl+Enter. Избраният текст ще бъде незабавно изпратен на редактора