L'enregistrement de ces informations avec précision permet d'avoir un plan chirurgical solide. Dans de nombreux cas, la planification préopératoire est beaucoup plus difficile que la chirurgie. Ce chapitre donne un aperçu de l'anatomie et de la physiologie des greffes de peau et des lambeaux locaux, en mettant l'accent sur l'évaluation et la fermeture esthétique des défauts de la peau du visage et des tissus mous.

GREFFE DE PEAU
Une greffe de peau est un îlot de l'épiderme et du derme qui est chirurgicalement séparé du site donneur ; son apport sanguin est transféré et dépend en outre de la région receveuse.
Une distinction est faite entre les greffes de peau fendues et pleine épaisseur.

Greffes de peau fendue
Les greffes de peau fendue (PCT), également appelées greffes de Thiersh, sont généralement retirées à l'aide d'un dermatome ou d'une lame de rasoir. Ils sont constitués de l'épiderme et de la couche superficielle (papillaire) du derme. Les RCT minces peuvent avoir une épaisseur de 0,02 à 0,025 cm, tandis que les RCT épais (standard) ont une épaisseur de 0,04 à 0,045 cm. L'épaisseur de l'épiderme et du derme dépend de la localisation sur le corps, la couleur de la peau, l'âge, c'est aussi généralement plus grande chez les sujets masculins. La peau d'un adulte est 3,5 fois plus épaisse que celle d'un nouveau-né. L'épaisseur de la peau d'un enfant à 5 ans est proche de celle d'un adulte.

Les mesures de l'épaisseur de l'épiderme et du derme ont montré qu'elle varie de 0,04 cm à 0,36 cm dans différents groupes d'âge, groupes de sexe, et dépend également de la localisation. La peau des paupières est la plus fine et la peau de la plante des pieds est la plus épaisse. Bien que la tomodensitométrie soit largement utilisée, elle est d'une utilité limitée dans les reconstructions faciales en raison de sa tendance à se rétrécir.
Plus le greffon est fin, plus le degré de sa réduction est important, mais aussi plus la probabilité de sa prise de greffe est élevée.

Les greffes de peau fendue sont généralement de couleur plus claire, ont une texture différente et sont plus fines que la peau adjacente. Pour augmenter la surface, de petites incisions peuvent être pratiquées sur le scanner, mais cela amincit encore le greffon et peut nuire au résultat esthétique. Dans les reconstructions faciales, la TDM est utilisée pour fermer les grands défauts de l'ICCG, ainsi que les défauts associés à l'excision de tumeurs avec un degré élevé d'invasion ou des limites indéfinies, lorsqu'une observation postopératoire constante de la zone d'excision est particulièrement importante.

Greffes de peau en couche complète
Lorsqu'une greffe de peau de pleine épaisseur (PCT) est formée, l'épiderme et le derme sont séparés du site donneur sur toute leur épaisseur, puis transplantés dans la zone du défaut. Pour obtenir un greffon de l'épaisseur souhaitée, la couche sous-cutanée de celui-ci peut être coupée. Les follicules pileux sont préservés afin que la croissance des cheveux puisse reprendre.
Les greffes de peau en couche complète ne rétrécissent pas, ne changent pas de couleur ou de structure. Ces greffons sont plus épais que le scanner, ils se revascularisent plus lentement et la fréquence de leur rejet est plus élevée. Pour assurer la prise de greffe du greffon, un apport sanguin complet au lit receveur est nécessaire.

Les greffes de peau de pleine épaisseur sont plus résistantes aux contraintes verticales que les RCT. Les sites donneurs pour la PCT sont la peau de la région parotide, la région supraclaviculaire et parfois le pli bucco-labial. Le site PCT donneur ne comporte pas d'éléments épidermiques pouvant devenir une source d'épithélialisation ; par conséquent, il doit être suturé initialement ou le RCT doit être fermé. Les greffes de peau de pleine épaisseur sont particulièrement utiles pour fermer les défauts du visage qui impliquent le bout du nez, la surface latérale de l'oreillette et les paupières.

Greffes dermiques
Les greffes dermiques sont formées à partir du derme après le retrait de l'épiderme de couverture. Ces greffons sont très fiables, résistants aux infections et peuvent couler sous la surface de la peau.
Avec un tel naufrage, les éléments épidermiques s'atrophient et deviennent inactifs ; cependant, un greffon exposé ou un greffon utilisé superficiellement peut se réépithélialiser. Les lambeaux dermiques sont utilisés pour fermer des défauts dans la cavité buccale ou pour une implantation sous-cutanée afin d'augmenter le volume ou de modifier le contour. Actuellement, de nombreux chirurgiens plasticiens remplacent les lambeaux dermiques par une greffe dermique officielle sans graisse (Alloderm, LifeCell Co., États-Unis), l'utilisant pour augmenter le volume ou modifier le contour de divers défauts du visage.

Vascularisation des greffes de peau
Les RCT et PCT sont des types de transplantation de tissus libres du site donneur au site receveur, où la formation d'une nouvelle structure d'approvisionnement en sang est requise. La revascularisation des greffons cutanés passe par plusieurs phases : imbibition (trempage), revascularisation et organisation.

Phase d'imprégnation séreuse
La phase initiale d'imprégnation séreuse ou circulation plasmatique dure environ 48 heures.La nutrition du greffon dépend de la transpiration du plasma des capillaires dilatés dans le lit récepteur. Du sérum sans fibrinogène, et non du plasma, imprègne le greffon et le nourrit. Les érythrocytes pénètrent dans le caillot de fibrine et s'accumulent passivement dans le sérum sous le greffon, étant à l'origine de son œdème. Au fur et à mesure que la revascularisation progresse, un nouveau flux sanguin remplace le liquide de type plasma dans le greffon.

Phase de revascularisation
Les rudiments des vaisseaux sanguins commencent à se développer dans le réseau de fibrine de soutien au cours des premières heures 48. La revascularisation est réalisée en raison à la fois de la croissance directe des vaisseaux sanguins du lit maternel dans le greffon (néovascularisation) et de la formation d'anastomoses entre les vaisseaux de le greffon et le lit (fusion). Bien que la fusion des vaisseaux du lit et du greffon ait lieu, la principale méthode de revascularisation dépend de la croissance interne des vaisseaux du lit dans le derme du greffon. La circulation lymphatique entre le greffon et le lit maternel débute entre le quatrième et le cinquième jour après la chirurgie.

Phase d'organisation
La phase d'organisation débute 5 heures après la transplantation. Un caillot de fibrine se forme à l'interface entre le greffon et le lit, ce qui favorise également l'adhésion du greffon à la surface maternelle. Les leucocytes commencent à s'infiltrer dans les couches profondes du greffon ; à mesure que la revascularisation progresse, ils sont remplacés par des fibroblastes. Au septième ou huitième jour postopératoire, l'infiltration fibroblastique du caillot de fibrine se poursuit au fur et à mesure que la matrice de collagène se construit. Au neuvième jour, le greffon est solidement fixé grâce au nouveau système circulatoire et au travail des fibroblastes. En 2 mois commence la régénération des structures nerveuses qui sont introduites dans le greffon par la base et latéralement, en suivant la gaine résorbable neurilemmocytaire. Les greffes de peau acquièrent rarement une innervation sensorielle normale après la greffe.

Sites donateurs
Lors du choix d'un site donneur pour la TDM, le chirurgien doit prendre en compte un certain nombre de facteurs. Ceux-ci incluent : les caractéristiques de la peau du donneur (couleur, structure, épaisseur et apport sanguin), la quantité de peau requise, le besoin de poils sur le greffon, la commodité et la possibilité de déformation. La plupart des sites donneurs sur la tête et le cou ont un excellent approvisionnement en sang ; cependant, divers autres sites donneurs sont utilisés pour fournir une variété de couleurs, de textures et d'épaisseurs de peau. Les bons endroits pour prélever des greffes de peau sont la région parotide, la paupière supérieure, le pli bucco-labial, ainsi que la région supraclaviculaire et l'abdomen.

La peau de la région parotide est fine, glabre et a une texture et une couleur adaptées au visage. Ici, vous pouvez prendre du PCT et l'utiliser pour remplacer les défauts du nez et des joues. Ce site donneur permet généralement la fermeture primaire du défaut. Une greffe de peau de pleine épaisseur de la peau de la paupière supérieure peut être obtenue chez les patients présentant un excès de peau dans cette zone. Un tel lambeau peut être utile pour fermer les défauts de la paupière opposée, de l'oreillette, du vestibule du nez et du conduit auditif externe. Pour assurer la symétrie, la peau des deux paupières supérieures doit être excisée. Ce site donneur produit une quantité limitée de peau et nécessite une fermeture initiale du défaut résultant. La PCT de grande surface peut être obtenue à partir de la région supraclaviculaire ou de l'abdomen.

Une greffe de peau du pli bucco-labial de pleine épaisseur est pratique à utiliser pour la reconstruction des défauts cutanés nasaux. La couleur, la texture et l'épaisseur de cette peau la rendent adaptée à la réparation des imperfections de la pointe du nez. Le site donneur bucco-labial peut être fermé principalement, laissant une cicatrice discrète. Des greffes combinées (peau et cartilage) peuvent être retirées de l'oreille externe pour reconstruire les défauts du bord du nez ou de l'oreille opposée. La cuisse antérolatérale et l'abdomen sont de grandes zones pour la collecte de greffes CT et dermiques. Les greffes de peau sur toute l'épaisseur de ces zones ne correspondent pas bien à la couleur et à la texture du visage.

Technique chirurgicale
Habituellement, un scalpel, un dermatome électrique ou pneumatique est utilisé pour prélever des greffes de peau. Les dermatomes pneumatiques Brown et Zimmer et le dermatome électrique Padget sont des instruments idéaux pour obtenir des greffes de peau continues et homogènes. Le site donneur est traité avec une solution bactéricide et séché. Une fine couche d'huile minérale est appliquée sur la peau du site donneur et la lame du dermatome. À l'aide de dermatomes Brown ou Paget, des lambeaux d'une épaisseur de 0,025 à 0,045 cm peuvent être obtenus.

Le dermatome est positionné à un angle d'environ 45° par rapport à la peau du site donneur et est allumé jusqu'à ce qu'il entre en contact avec elle. La peau du site donneur est tirée doucement avec une force uniforme pendant que le dermatome bouge. Cette technique garantit le prélèvement d'un bon greffon. Dans ce cas, un saignement des capillaires dermiques de la peau du site donneur sera noté. Avant de fixer le pansement définitif, pour assurer une hémostase temporaire, un tissu fluoroplastique imprégné d'une solution d'adrénaline à une concentration de 1:50 000 est appliqué sur le site donneur.

Le site donneur doit être recouvert d'un revêtement semi-perméable tel que Opsite ou un morceau de Xeroform, suivi d'un bandage compressif tel que Kerlix ou Ace. La réépithélialisation du site donneur se produit dans les 2-3 semaines. Lorsqu'une greffe de peau est prélevée, une bande de peau fendue (0,03-0,04 cm) est soulevée comme décrit, mais laissée attachée à une extrémité. La bande d'incision du dermatome doit être effilée de sorte qu'une bande de derme (0,03-0,035 cm) puisse être excisée. La greffe de peau fendue est placée sur le défaut et fixée au lit avec des sutures ou des agrafes. La préparation du lit de réception est importante pour assurer la prise de greffe. Elle doit inclure l'obtention d'une hémostase adéquate, l'élimination des tissus nécrotiques et infectés. La fixation du greffon sur un os ou un cartilage non recouvert par le périoste ou le périchondre doit être évitée car ils ne créent pas un lit bien vascularisé.

Une greffe de peau fendue peut être maillée dans un dispositif spécial, ce qui augmentera sa surface et permettra l'écoulement du liquide séreux de la zone de reconstruction. Malheureusement, les greffes de maille deviennent plus fines, rétrécissent plus souvent et prennent racine sous la forme d'une peau lisse, fine et atrophique. Si un lambeau de la taille appropriée est formé, plusieurs petites incisions (5-6 mm) peuvent y être pratiquées avec un scalpel, ce qui permettra au liquide séreux de s'écouler sous le greffon. Le greffon peut être fixé au lit avec des sutures ou des agrafes. Le facteur le plus important dans le succès d'une greffe CT est son immobilisation et la pression d'en haut.

Cela empêche le greffon de migrer et limite ainsi les forces de traction sur le lambeau pour rompre les connexions vasculaires nouvellement formées. Pour une hémostase supplémentaire et une fixation du greffon, de la colle de fibrine peut être appliquée sur le lit récepteur. Un bandage compressif en gaze de coton est maintenu en place en attachant les extrémités des sutures cutanées par-dessus. Parfois, un stent peut être utilisé pour pressuriser le greffon dans l'oreille ou le palais dur. Les pansements sont généralement retirés après 7 à 10 jours.

Les greffes de peau peuvent être conservées à basse température. Les greffons sont enveloppés dans une gaze imbibée de solution de Ringer lactate ou de sérum physiologique et conservés dans un récipient stérile à + 4°C. Le greffon ne doit en aucun cas être complètement immergé dans une solution isotonique afin d'éviter sa macération. Après 14 jours de stockage à + 4°C, l'activité respiratoire du greffon de peau est réduite de 50%.

DÉFAUTS DU CUIR
Un lambeau cutané est constitué de peau et de tissu sous-cutané, qui se déplacent d'une partie du corps à une autre, y étant relié par un pédicule vasculaire, spécialement préservé pour l'apport sanguin au lambeau. La relation entre le pédicule et le lambeau peut être variée en fonction de l'orientation du défaut et du lambeau. Dans certains cas, il peut traverser et se déplacer vers une zone éloignée par anastomose microvasculaire avec les vaisseaux nourriciers receveurs (lambeau microvasculaire libre). Le mouvement libre des tissus microvasculaires peut être appliqué au fascia, à la peau ou à une combinaison de peau, de muscle et d'os.

Les plaies et les défauts peuvent être fermés avec une greffe de peau ou une greffe de peau. Bien que l'utilisation d'une greffe de peau soit envisagée en premier lieu, il existe de nombreuses circonstances dans lesquelles une greffe vasculaire est nécessaire. Par exemple, lorsque le lit de réception est mal perfusé et incapable de nourrir une greffe de peau libre, ou lorsque le lambeau est mieux assorti en couleur et en texture. Lors de la planification de la reconstruction d'un défaut facial, le chirurgien doit prendre en compte sa localisation, la visibilité de cette zone et l'opinion du patient quant au résultat esthétique final. Certaines situations particulières concernent la résection de tumeurs à haut risque de récidive ou lorsque les limites de l'exérèse requise ne sont pas claires. Dans de tels cas, il est recommandé d'utiliser un scanner temporaire afin de pouvoir surveiller en permanence une éventuelle récidive. Si, après une période de suivi suffisante, aucune récidive ne se produit, le défaut peut être reconstruit avec un lambeau approprié.

Anatomie vasculaire de la peau
Avant d'appliquer des lambeaux locaux pour la reconstruction, vous devez comprendre les options anatomiques pour l'apport sanguin à la peau. La peau est alimentée en sang par deux sources vasculaires principales : les vaisseaux musculo-cutanés et les vaisseaux cutanés directement. Les vaisseaux musculo-cutanés proviennent de vaisseaux segmentaires; ils s'anastomosent avec les vaisseaux axiaux situés sous les muscles.

Des vaisseaux des muscles naissent les branches musculo-cutanées perforantes, qui pénètrent dans le tissu sous-cutané. Ils assurent la principale circulation sanguine au niveau de la peau, notamment au niveau du tronc et des membres. Après avoir pénétré dans les couches profondes de la couche réticulaire du derme, ces vaisseaux donnent des ramifications à deux plexus microvasculaires du derme situés horizontalement. Le plexus plus profond, situé entre le derme et le fascia sous-cutané, alimente en sang les phanères, les follicules pileux et les glandes sudoripares. Les processus de ce plexus profond s'anastomosent avec les vaisseaux du plexus superficiel situés dans le papillaire
couche du derme.

Les vaisseaux segmentaires, les anastomoses et les vaisseaux axiaux donnent également naissance à un certain nombre de vaisseaux cutanés recouvrant directement le fascia musculaire parallèlement à la peau. Ces artères fournissent un flux sanguin supplémentaire à la peau. Le sang des artères cutanées s'écoule dans les veines saphènes, reliées par un vaisseau communicant. Les artères directement cutanées donnent des ramifications à deux plexus microcirculatoires du derme et assurent la principale circulation sanguine dans l'ICH et la peau du visage.

Planification des volets
Volets arbitraires
Les lambeaux de forme libre ou de forme libre (lambeaux cutanés locaux) sont le type de lambeau le plus couramment utilisé pour reconstruire les défauts cutanés de la tête et du cou. Ils sont créés par dissection au niveau de la graisse sous-cutanée. Leur vascularisation artérielle est assurée par les vaisseaux musculo-cutanés perforants de la base du lambeau, émanant des vaisseaux segmentaires situés sous le muscle et la couche sous-cutanée. Le flux sanguin dans la partie libre du lambeau est assuré par des anastomoses entre le plexus dermo-sous-cutané profond et le plexus plus superficiel du derme papillaire.

Les volets de forme libre peuvent être classés en deux types principaux : les volets déplaçables et les volets rotatifs (qui peuvent inclure des volets de transposition). Le taux de survie des lambeaux de forme libre est imprévisible. L'article réfute une doctrine ancienne selon laquelle le rapport longueur/largeur doit être de 1 : 1 pour assurer un rabat viable. La plupart des lambeaux peuvent être créés avec un rapport longueur/largeur de 3 : 1 ou plus si le lambeau du visage a un apport sanguin axial directement à travers les vaisseaux cutanés (par exemple, le lambeau paramédial sur le front).

Lambeaux axiaux
Les lambeaux axiaux ou de configuration axiale (lambeaux artériels) reçoivent un apport sanguin directement des artères cutanées émanant d'artères segmentaires, axiales ou d'anastomoses artérielles. Les lambeaux axiaux peuvent avoir un rapport longueur/largeur plus important que les lambeaux de forme libre. La partie distale libre du lambeau par la nature de l'apport sanguin est un lambeau arbitraire. Sur cette base, la zone vasculaire dynamique est plus grande que la zone anatomique.

Cela confirme le concept d'angiosome, qui est une zone de peau qui comprend un lambeau alimenté par un vaisseau axial, qui peut se dilater lorsque ce dernier communique avec les branches des vaisseaux adjacents. Les lambeaux artériels sont alimentés par un vaisseau spécifique : le delto-pectoral - par l'artère interne de la glande mammaire, le frontal - par l'artère supra-bloc, le lambeau HCHKG - par l'artère temporale superficielle. L'avantage d'un tel lambeau est que la peau peut couvrir une grande surface à la fois sans inclure le muscle sous-jacent dans le lambeau. La base du lambeau ne doit être que suffisamment large pour accompagner le vaisseau alimentant le lambeau.

Volets libres
Au cours de la dernière décennie, grâce au développement des technologies microchirurgicales, la transplantation de tissus libres au niveau de l'anastomose microvasculaire est devenue possible. Ces techniques permettent au chirurgien plasticien de déplacer simultanément des lambeaux axiaux libres contenant de la peau (fascio-cutané), de la peau et des muscles (musculo-cutanés) ou de la peau, des muscles et des os (musculo-cutanés ou ostéo-cutanés) du site donneur au lit récepteur distant. Au microscope, on peut voir que l'artère et la veine axiales alimentant le lambeau s'anastomosent avec les vaisseaux receveurs situés à côté du défaut sur la tête et le cou. Les sites donneurs de peau (lambeaux cutanés fasciaux) sont l'avant-bras (lambeau radial libre de l'avant-bras), un lambeau libre de la surface latérale du bras et un lambeau libre de la cuisse latérale.

Les tissus des régions parascapulaire, scapulaire, péronière et de la zone de l'aile iliaque sont d'excellents objets donneurs lorsque le défaut envahit l'os et les tissus mous environnants. Si une grande quantité de tissu est nécessaire pour reconstruire un défaut, le muscle droit de l'abdomen et le muscle grand dorsal peuvent être de bons sites donneurs. Ces lambeaux sont généralement prélevés sous forme de muscle avec la peau sus-jacente. Bien que la libre circulation des tissus nécessite des techniques chirurgicales éprouvées, un équipement spécial et augmente le temps opératoire, elle offre au chirurgien une excellente alternative pour la reconstruction des défauts complexes de la tête et du cou. Le reste de ce chapitre se concentre sur l'utilisation de divers lambeaux de forme libre pour reconstruire des défauts faciaux.

Planification chirurgicale et fermeture des plaies
La plupart des défauts faciaux rencontrés par les chirurgiens plasticiens peuvent être corrigés par une fermeture primaire ou par des greffes de peau locales. Le choix d'une méthode appropriée pour la fermeture des défauts faciaux nécessite une compréhension de la biomécanique de la fermeture des plaies.

Biomécanique de la fermeture des plaies
Une fermeture optimale de la plaie nécessite une compréhension de la mécanique des tissus mous et des principes de cicatrisation. Les propriétés mécaniques de la peau sont principalement liées à sa composition en collagène et en élastine. Les collagènes de types I et III constituent le principal cadre de soutien de la substance extracellulaire du derme. Les fibres élastiques en combinaison avec le collagène donnent de l'élasticité ou une relative facilité de déformation de la peau. Lorsque la peau est étirée, la courbe contrainte-tension révèle une période de légère déformation (segment I), qui dépend principalement d'un fin réseau d'élastine. Dans le segment II de cette courbe, les fibres de collagène situées au hasard commencent à s'allonger dans le sens de la force et la déformation devient plus difficile. Plus tard, dans le segment III, toutes les fibres de collagène sont orientées selon la direction de l'action de la force et seule une légère déformation est possible.

Cliniquement, lorsqu'une tentative de fermeture d'une plaie entraîne une tension excessive (segment III de la courbe contrainte-tension), l'effort supplémentaire n'entraîne pas de déplacement tissulaire, ce qui indique qu'il faut recourir à d'autres méthodes de fermeture (greffes ou volets). Un étirement excessif des greffes de peau peut entraîner leur nécrose en raison d'une diminution du flux sanguin, en particulier dans les greffes à la viabilité limite. Dans des études animales utilisant des lambeaux cutanés de forme libre de 2 cm de large, il a été constaté que tout lambeau de plus de 6 cm (rapport longueur/largeur supérieur à 3: 1) subit une nécrose quelle que soit la tension. Tout lambeau de moins de 2 cm de longueur (rapport inférieur à 1 : 1 L/W) restait viable quelle que soit la tension.

Les lambeaux de longueur intermédiaire étaient les plus sensibles à la tension. Les rabats cousus à une tension de 250 g ou moins avaient tendance à cicatriser, tandis que ceux cousus à une tension plus élevée avaient tendance à se nécroser. Cette étude renforce l'impression clinique que l'étirement des lambeaux borderline augmente l'incidence de la nécrose. Dans une autre étude, une tension croissante a été communiquée aux lambeaux cutanés de forme aléatoire chez les porcelets, et le débit sanguin a été mesuré à quatre sites des lambeaux à l'aide d'un laser Doppler. Avec une augmentation de la tension, le flux sanguin diminue et s'arrête complètement avec un effort d'environ 250 g.En général : la tension réduit nécessairement le flux sanguin dans les lambeaux cutanés ; dans les lambeaux avec une excellente circulation sanguine, la tension peut ne pas être critique, mais à la viabilité limite, elle augmente l'incidence de la nécrose.

La tension interne de la peau change avec le temps. Le fluage est l'augmentation de l'allongement (changement de longueur par rapport à la longueur d'origine) qui est observée lorsque la peau est placée sous une charge constante. La relaxation de la tension fait référence à la libération de la tension dans le lambeau lorsque la peau est continuellement étirée. Les chirurgiens qui utilisent des extenseurs tissulaires ou des techniques d'excision tissulaire séquentielle utilisent ces propriétés dynamiques de la peau dans leur pratique.

L'attachement de la peau au tissu sous-cutané est critique du point de vue de ses propriétés mécaniques, car une séparation modérée de la peau réduit les contraintes lors de la fermeture de la plaie et répartit les déformations cutanées. Les résultats de mesures des propriétés mécaniques de la peau séparée sur un modèle animal ont été étudiés. Une série de défauts en forme de fuseau de 2 x 6 cm a été créée, et le bord a été séparé avec un retrait de 2, 4 et 6 cm. Le bord de peau séparé a été tiré jusqu'à l'opposé, et une série de courbes a été tracée montrant la force nécessaire pour déplacer le bord d'une distance donnée.

Dans chaque cas, l'écart de 2 et 4 cm a provoqué un décalage de la courbe vers la droite, indiquant ainsi une diminution de la contrainte de volet à ce déplacement. Un écartement plus important, jusqu'à 6 cm, n'a pas entraîné de modifications significatives des forces et, dans certains cas, a provoqué une augmentation de la tension des volets. Dans ce modèle, une séparation modérée n'a pas été utile pour soulager la tension des volets, mais elle pourrait avoir un effet positif sur la restauration de la continuité de la couverture. La redistribution des tissus peut être contrôlée dans une certaine mesure en faisant varier la longueur de la séparation. Parfois, il est nécessaire de séparer les bords de manière sélective, en gardant à l'esprit la limitation de la séparation autour de structures anatomiques spéciales afin de ne pas les déformer ou les déformer (par exemple, la commissure de la bouche, les paupières, les sourcils et le bout du nez) .

Fermeture des défauts fusiformes
La plupart des petites lésions pathologiques du visage peuvent être excisées avec la création d'un défaut fusiforme, qui, à son tour, peut être fermé principalement avec un bon résultat esthétique. La clé pour optimiser cette technique est de faire les incisions aussi parallèles que possible à l'ARNL. En conséquence, la tension maximale de la plaie est parallèle aux lignes d'élasticité maximale.

Ces lignes sont généralement perpendiculaires aux lignes de relaxation de tension et représentent les directions dans lesquelles la suture peut être effectuée avec une tension minimale. Si le chirurgien souhaite raccourcir la longueur totale du défaut fusiforme, une M-plastie peut être utilisée. La M-plastie est particulièrement pratique lorsqu'un défaut fusiforme standard passe d'une zone du visage à une autre ou traverse le sillon naturel du visage (par exemple, le pli bucco-labial). Pour fermer le coin de la M-plastie, utilisez la soudure d'angle Gilles. Il déplace les extrémités de la plastie M vers le milieu de l'incision et empêche la déformation de la peau aux extrémités de l'incision (c'est-à-dire une déformation comme l'oreille d'un chien).

La fermeture de la peau doit se faire en couches. Une suture résorbable (Vicryl, PDS, Monocryl ou Mahop) est appliquée sur le tissu sous-cutané pour faire pivoter et rapprocher les bords cutanés. L'un des articles décrit la mise en place de sutures sous-cutanées plus éloignées des bords cutanés de l'incision pour créer une éversion significative des bords de la plaie et réduire la tension dans l'incision de cicatrisation.

DÉFAUTS LOCAUX DU CUIR
La plupart des défauts du visage, qui ne peuvent pas être suturés initialement, peuvent généralement être fermés avec des greffes de peau locales. L'apport sanguin à de tels lambeaux cutanés configurés de manière aléatoire est basé sur le plexus choroïde sous-cutané. Les rabats ont généralement un rapport longueur/largeur de 1 : 1 à 2 : 1. Certains lambeaux du visage ont un apport sanguin de type axial à partir des vaisseaux cutanés directs (par exemple, le frontal). Ces lambeaux peuvent survivre à un rapport longueur/largeur plus élevé en raison de l'excellente irrigation sanguine.

Tous les lambeaux locaux sur le visage pour passer de la zone donneuse au défaut ont une section rotative et extensible, ou une combinaison des deux. Dans la plupart des volets, y compris les volets mobiles, la fonction de rotation et d'étirement est posée, dont le rapport est défini lors de la découpe des volets. Lors de la planification des greffes de peau locales, les nombreux besoins du défaut doivent être identifiés et analysés. La profondeur et la configuration du défaut doivent être analysées afin que la reconstruction restaure toutes ses couches. Lors du choix du type de lambeau, les différences régionales d'épaisseur de la couche sous-cutanée du visage doivent être prises en compte. Par exemple, un défaut cutané de la paupière est beaucoup plus fin qu'un défaut cutané du bout du nez.

Rabats extensibles
Le rabat extensible de conception classique a un rapport longueur / largeur de 1: 1 à 2: 1 et est conçu pour être étiré sur toute la largeur. Ces lambeaux sont particulièrement utiles pour fermer les défauts frontaux. Sur le front, des lambeaux d'étirement bilatéraux sont créés avec des composants horizontaux parallèles au LRNA et adjacents aux plis frontaux normaux. L'excision des triangles de terrier est parfois nécessaire, mais seulement après que le lambeau a été étiré.

Volets rotatifs
Tous les rabats pivotants ont également un composant extensible ; par conséquent, de nombreux chirurgiens préfèrent les appeler volets extensibles en rotation. Lignes
les rotations ont tendance à suivre les contours naturels du visage, ce qui est vrai, par exemple, pour un lambeau dans une plastie faciale circulaire et une blépharoplastie inférieure. Le volet pivot-stretch est généralement créé pour se déplacer dans un arc de moins de 30°. Ces lambeaux sont faciles à planifier et fournissent généralement un surplus de tissu et une tension minimes pendant la suture.

Bien que la fermeture du défaut tissulaire puisse être améliorée en faisant pivoter le lambeau de plus de 30°, sa tension augmentera, et cela se produira à la base plutôt que sur toute la longueur du lambeau. Le degré d'étirement du volet étirable rotatif peut être augmenté ou diminué en le modifiant. Un lambeau réversible classique est coupé autour d'un rayon d'environ deux à trois fois le diamètre du défaut et d'une longueur d'environ quatre à cinq fois la largeur du défaut, créant un arc d'environ 90 degrés. Le lambeau de la voûte à 90 degrés est tourné de 30 ° pour fermer le défaut. L'arc du lambeau peut être étendu jusqu'à un maximum de 180 °, bien que cela ne soit généralement pas nécessaire. Différentes variantes du volet pivotant classique peuvent être créées en augmentant le rayon de pivotement.

Cela modifie le rapport lorsqu'il est étiré et augmente la largeur de la base et de l'extrémité distale du lambeau. La base du lambeau n'est pas fixe, mais s'étire lorsque le lambeau est déplacé dans le défaut. L'étirement peut être augmenté en réduisant. Il ne faut pas oublier que cela permettra d'avancer davantage le lambeau et de réduire la tension sur sa partie distale, mais cela rétrécira la base du lambeau et potentiellement, avec un entraînement excessif, peut conduire à une dénutrition. Les rabats pivotants et extensibles sont utilisés pour les gros défauts des joues. Un tel lambeau doit être pris chaque fois qu'il y a un défaut triangulaire. Pour fermer les grands défauts circulaires, deux ou trois volets basculants et extensibles peuvent être utilisés. Ceci est particulièrement utile pour fermer les défauts du cuir chevelu.

Volets déplaçables
Les lambeaux déplaçables peuvent être découpés et déplacés dans le défaut avec la fermeture primaire du site donneur. Ces lambeaux peuvent être prévus dans une variété de formes et de tailles, ce qui rend le choix du lambeau nécessaire pour un défaut donné quelque peu aléatoire. Il existe trois principaux lambeaux repositionnables : le diamant, le bilobe et les greffes en Z.

Rabat diamant
Le lambeau diamant à 60 degrés est le lambeau diamant classique décrit par Limberg, qui est un diamant avec deux angles de 60° et deux angles de 120. Le principal avantage d'un lambeau diamant est sa facilité de coupe, ce qui le rend facile à positionner ainsi, la tension maximale se situait le long des lignes d'étirement maximal de la peau, et les bords du lambeau se trouvaient dans les lignes de relaxation de la tension cutanée. Une variante de la configuration rhomboïde utilisée est le lambeau à 30 degrés, qui est glissé dans un défaut rhomboïde qui a été raccourci avec une M-plastie.

Bien qu'il soit un peu plus difficile à planifier, le volet mobile à 30 degrés aide à réduire l'angle de rotation, répartissant ainsi la tension plus uniformément le long de la surface et minimisant les déformations de type canin. Le lambeau Duformental est une autre modification du lambeau en diamant qui peut être utilisé pour tous les défauts en forme de losange, pas seulement les défauts à 60 ou 120 degrés. Il convient aux défauts rhomboïdes avec un angle de 60-90 °, où le chirurgien décide de ne pas exciser de peau supplémentaire afin de créer un angle plus net.

La majeure partie de la tension dans la plastie rhomboïde tombe sur le site donneur à fermer. Dans la mesure du possible, cette ligne de tension lors de la fermeture du site donneur doit être parallèle aux lignes de tension maximale de la peau. Les losanges doubles ou triples sont très utiles pour fermer les grands défauts rectangulaires et circulaires. Une approche standardisée de la découpe des lambeaux rhomboïdes vous permet de choisir le lambeau optimal pour un défaut donné. Tout d'abord, le chirurgien trace deux lignes parallèles aux lignes de tension cutanée maximale et crée deux losanges. Ensuite, pour chaque forme, quatre patchs possibles en forme de losange sont dessinés.

Parmi ces quatre lambeaux, il convient de sélectionner un de chaque paire, dont la diagonale courte est parallèle à la ligne de tension cutanée maximale. Le lambeau en diamant est particulièrement utile pour les défauts des joues et des tempes. Bien que ce lambeau soit éprouvé, polyvalent et facile à planifier, il nécessite une formation libre du défaut facial. Cela peut éliminer les tissus normaux et rendre la cicatrice finale plus visible en raison de la géométrie précise.

Lambeaux bilobares
Le lambeau bilobaire (dicot) est un autre lambeau transférable couramment utilisé qui est formé en mobilisant deux lambeaux avec une base commune pour fermer un défaut. Le lambeau primaire est de la même taille ou légèrement plus petit que le défaut, et le lambeau secondaire est légèrement plus petit que le lambeau primaire. Les premières descriptions d'un lambeau bilobaire indiquent que chaque lambeau est tourné à un angle de 90 °, ce qui entraîne souvent un excès de tissu important et une tension excessive au niveau des marges du lambeau. Zitelli a modifié le lambeau bilobaire de sorte que chaque lambeau pivote d'environ 45 °. Cette technique réduit la quantité de tissu en excès et la tension autour des bords du lambeau.

Parfois, les angles de ces volets sont difficiles à définir et à calculer lorsque les volets sont positionnés sur une surface convexe ou concave telle que l'arête nasale. La technique du gabarit circulaire facilite la création de lambeaux bilobaires avec des composants primaires et secondaires de la taille appropriée et avec des angles de rotation appropriés. Le lambeau bilobaire est souvent utilisé pour fermer de petits défauts (1 à 2 cm) dans le dos et les côtés du nez ou de la joue. Les inconvénients d'un lambeau bilobaire sont la longueur des incisions, la fixation élastique et la déformation de la peau.

Z-plastique
La plastie en Z est un double mouvement de deux lambeaux de même taille. La plastie en Z est souvent utilisée pour corriger les cicatrices en allongeant la cicatrice contractée ou en réorientant la cicatrice afin qu'elle se conforme aux lignes de relaxation de tension de la peau ou aux unités esthétiques de base. La technique de plastie en Z peut être utilisée pour fermer des défauts situés sur l'une de ses trois limites. Habituellement, lors de la fermeture du défaut, deux volets de taille inégale et avec des angles inégaux sont déplacés. Le concept est fondamentalement le même que l'allongement dans un sens et la contraction dans l'autre, avec un changement d'orientation des coupes. Enfin, la plastie en Z peut aider à fermer les plaies qui traversent les articulations entre les principales unités esthétiques ou à soulager le stress inutile dans des structures anatomiques importantes telles que la paupière, le nez et la bouche.

Lambeaux sous-cutanés pédiatriques
Les lambeaux pédiculés sont utilisés pour déplacer de petites quantités de tissu sur une courte distance. Une zone de peau triangulaire ou serpentine est découpée pour que l'approvisionnement en sang provienne de sa jambe saphène. Il est ensuite mobilisé et étiré pour fermer le défaut. Le site donneur est fermé en utilisant la technique V-Y. Un tel volet peut également être conçu pour pivoter ou se déplacer vers un défaut non adjacent.