Lai precizētu obligātās veselības apdrošināšanas dalībnieku pienākumus, sniedzot informatīvo atbalstu apdrošinātajām personām visos medicīniskās palīdzības sniegšanas posmos, kā arī paaugstinātu darba efektivitāti, lai aizsargātu iedzīvotāju tiesības un likumīgās intereses attiecīgajā jomā. par obligāto veselības apdrošināšanu, pasūtu:
1. Apstiprināt obligātās veselības apdrošināšanas dalībnieku mijiedarbību ar informatīvo atbalstu apdrošinātajām personām visos medicīniskās palīdzības sniegšanas posmos (turpmāk – Noteikumi).
2. Teritoriālo obligātās veselības apdrošināšanas fondu direktori:
2.1. organizē obligātās veselības apdrošināšanas dalībnieku aktivitātes ar informatīvo atbalstu apdrošinātajām personām visos medicīniskās palīdzības sniegšanas posmos saskaņā ar pievienoto (termiņš - 01.07.2016.).
3. Es paturu kontroli pār Rīkojuma izpildi.
Noteikumi
obligātās veselības apdrošināšanas dalībnieku mijiedarbība ar informatīvo atbalstu apdrošinātajām personām visos medicīniskās aprūpes sniegšanas posmos
(apstiprināts ar Federālā obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda 2016. gada 11. maija Nr. 88)
I. Vispārīgi noteikumi
1. Noteikumi nosaka obligātās veselības apdrošināšanas dalībnieku mijiedarbības kārtību, sniedzot informatīvo atbalstu apdrošinātajām personām visos medicīniskās palīdzības sniegšanas posmos (turpmāk – apdrošināto personu atbalsts).
2. Mijiedarbības dalībnieki, pavadot apdrošinātās personas, ir medicīniskās apdrošināšanas organizācijas un medicīnas organizācijas, kas darbojas obligātās medicīniskās apdrošināšanas jomā Krievijas Federācijas teritorijā, obligātās medicīniskās apdrošināšanas teritoriālie fondi (turpmāk – Dalībnieki).
3. Informācijas apmaiņa starp Dalībniekiem tiek veikta, pamatojoties uz teritoriālās obligātās veselības apdrošināšanas kases organizētu informācijas resursu, kas darbojas visu diennakti un ir savienots ar teritoriālās obligātās slimokases informācijas sistēmām personalizētai informācijas par apdrošinātajiem uzskaitei. personas un informācija par apdrošinātajām personām sniegto medicīnisko aprūpi.
4. Saņemto pilsoņu apelāciju, kā arī to izskatīšanas rezultātu reģistrēšanu un reģistrēšanu veic Dalībnieki elektroniskajā pilsoņu pārsūdzību žurnālā, kura prasības un uzturēšanas kārtība ir noteikta ar Federālā obligātā rīkojuma. Slimokases 04.07.2011 Nr.79 “Par Informācijas sistēmu izveides un darbības vispārīgo principu un informācijas mijiedarbības kārtības apstiprināšanu obligātās veselības apdrošināšanas jomā” (turpmāk – Elektroniskais žurnāls) .
5. Darbs ar iedzīvotāju pārsūdzībām, kas reģistrētas Elektroniskajā žurnālā, tiek veikts saskaņā ar Federālā obligātās veselības apdrošināšanas fonda 2015.gada 24.decembra rīkojumu Nr.271 “Par kontaktu centru izveidi obligātās veselības apdrošināšanas jomā” , 2006. gada 2. maija federālais likums Nr. 59- Federālais likums “Par Krievijas Federācijas pilsoņu apelāciju izskatīšanas kārtību”, 2006. gada 27. jūlija federālais likums Nr. 152-FZ “Par personas datiem”, Federālais likums Nr. 326-FZ, datēts ar 2010. gada 29. novembri “Par obligāto veselības apdrošināšanu Krievijas Federācijā”.
6. Teritoriālās obligātās slimokases nodrošina darbu ar iedzīvotāju mutiskiem pieprasījumiem ar administratoru un zvanu centru operatoru starpniecību.
Kontaktu centra administrators ir teritoriālās obligātās slimokases speciālists, kurš uzrauga un analizē darbu ar iedzīvotāju telefoniski saņemtajiem pieprasījumiem, izstrādā priekšlikumus un darbības, kuru mērķis ir nodrošināt medicīniskās aprūpes pieejamību un kvalitāti, kā arī efektīvu ārstniecības iestāžu darbību. apdrošināšanas organizācijas.
1.līmeņa operators - kontaktu centra speciālists, kas tieši veic darbu (skenē ienākošos zvanus, pāradresē, ieraksta) ar iedzīvotāju mutiskiem pieprasījumiem, kas saņemti, zvanot uz uzticības tālruni, atbilstoši apkalpošanas standartiem uzziņas un obligātās medicīniskās apdrošināšanas jautājumos. konsultatīvais raksturs (standarta jautājumi).
2. līmeņa operators - teritoriālās obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda speciālists vai cita organizācija, kas sadarbojas ar kontaktu centru Krievijas Federācijas veidojošās vienības teritorijā un kura darbības mērķis ir sniegt informatīvu un konsultatīvu informāciju par obligāto medicīnisko apdrošināšanu. , veikt pasākumus gadījumā, ja apdrošinātās personas nav apmierinātas ar medicīniskās palīdzības pieejamību un kvalitāti medicīnas organizācijās, kā arī apdrošināšanas medicīnas organizāciju darbu.
7. Medicīniskās apdrošināšanas organizācijas sniedz atbalstu apdrošinātajām personām ar visu līmeņu apdrošināšanas pārstāvju starpniecību.
I līmeņa apdrošināšanas pārstāvis ir apdrošināšanas medicīnas organizācijas kontaktu centra speciālists, kurš, pamatojoties uz iedzīvotāju mutiskiem pieprasījumiem, sniedz informāciju par uzziņas un konsultatīva rakstura obligātās medicīniskās apdrošināšanas jautājumiem (standarta jautājumi).
2.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis ir apdrošināšanas medicīnas organizācijas speciālists, kura darbība vērsta uz apdrošināto personu informēšanas un atbalsta organizēšanu, sniedzot tām medicīnisko aprūpi, tai skaitā profilaktiskos pasākumus, un apdrošinātā tiesību un likumīgo interešu aizsardzību apdrošināšanas jomā. obligātā veselības apdrošināšana.
Preventīvie pasākumi šo noteikumu izpratnē ir klīniskā izmeklēšana un profilaktiskās un citas medicīniskās apskates, kuru apmaksa tiek veikta uz obligātās veselības apdrošināšanas rēķina.
3.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis - apdrošināšanas medicīnas organizācijas speciālists eksperts vai medicīniskās aprūpes kvalitātes eksperts, kura darbība vērsta uz darbu ar apdrošināto personu rakstiskiem pieprasījumiem, tai skaitā organizējot tām sniegtās medicīniskās palīdzības kvalitātes pārbaudi un ar individuālu piekrišanu sniegt savu informatīvo atbalstu, organizējot medicīniskās palīdzības sniegšanu.
II. Dalībnieku mijiedarbības kārtība, sniedzot uzziņu un konsultāciju pakalpojumus apdrošinātajām personām
1. Iedzīvotājam sazinoties ar teritoriālās obligātās veselības apdrošināšanas fonda kontaktu centru, I līmeņa operators noteiktajā kārtībā reģistrē pieprasījumu Elektroniskajā žurnālā un patstāvīgi atbild uz uzziņas rakstura jautājumiem (standarta jautājumiem) saskaņā ar apstiprinātajiem scenārijiem. Federālais obligātās veselības apdrošināšanas fonds.
2. Neraksturīga jautājuma saņemšanas gadījumā, kā arī, ja nepieciešams piesaistīt augstāk kvalificētu speciālistu, lai atbildētu uz uzdotajiem jautājumiem, 1.līmeņa operators pārsūta apdrošinātās personas pieprasījumu 2.līmeņa operatoram atbilstoši klasifikācijai. jautājumu vai 2. līmeņa apdrošināšanas pārstāvi jautājumos, kuriem nepieciešama tūlītēja uzmanība.
3. Telefoniski teritoriālajā obligātajā slimokasē saņemtie un Elektroniskajā žurnālā reģistrētie iedzīvotāju aicinājumi par jautājumiem, kas nav raksturīgi un neprasa tūlītēju risinājumu, bet uz kuru atbildēm nepieciešama augsti kvalificētu speciālistu iesaiste 1. līmeņa operators, izmantojot informācijas resursu, tiek nosūtīts 2. līmeņa operatoram un 1. līmeņa apdrošināšanas pārstāvim apelācijas tālākai apstrādei.
4. 1.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis veic darbus (ienākošo zvanu skenēšana, pāradresācija, ierakstīšana Elektroniskajā žurnālā) tieši ar iedzīvotāju pieprasījumiem, kas saņemti uz tālruņa numuru, kā arī izmantojot informācijas resursu atbilstoši noteiktajiem apkalpošanas standartiem, t.sk. ar šiem noteikumiem.
5. Mutisko pārsūdzību uzskaiti 1.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis kārto Elektroniskajā žurnālā noteiktajā kārtībā.
6. Ja pilsoņa apelācija saņemta ar teritoriālās obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda informācijas resursa starpniecību, 1.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis noteiktajā kārtībā veic maršrutēšanu pie 2. vai 3.līmeņa apdrošināšanas pārstāvja, vai cita medicīniskās apdrošināšanas organizācijas darbinieka atbilstoši prasībām. pēc viņa kompetences.
7. Apdrošināšanas 1. līmeņa pārstāvis patstāvīgi atbild uz iedzīvotāju uzziņas un konsultatīvā rakstura jautājumiem (standarta jautājumi) saskaņā ar medicīniskās apdrošināšanas organizāciju apstiprinātiem scenārijiem, kā arī informē apdrošinātās personas, kuras piesakās par iespēju iziet medicīnisko apskati un profilaktiskās medicīniskās pārbaudes. .
8. Ja saņemat neraksturīgu jautājumu, kā arī ja nepieciešams piesaistīt augstāk kvalificētu speciālistu, lai atbildētu uz jautājumiem, 1. līmeņa apdrošināšanas pārstāvis pārsūta pilsoņa pieprasījumu 2. līmeņa apdrošināšanas pārstāvim.
9. Ja pilsonis atkārtoti sazinās ar apdrošināšanas medicīnas organizācijas vai teritoriālās obligātās veselības apdrošināšanas fonda kontaktpunktu, pamatojoties uz aktuālu pieprasījumu, apdrošināšanas pārstāvis vai 1. līmeņa operators veic maršrutēšanu attiecīgi pie apdrošināšanas pārstāvja. 2. vai 3. līmeņa vai par šo pārsūdzību atbildīgajam 2. līmeņa operatoram, vai citam atbildīgajam medicīniskās apdrošināšanas organizācijas, teritoriālās obligātās veselības apdrošināšanas fonda darbiniekam.
10. Apdrošināšanas 2. un 3. līmeņa pārstāvjiem, veicot pasākumus, kas vērsti uz iedzīvotāju tiesību ievērošanu noteiktajā termiņā saņemt nepieciešamā apjoma un kvalitātes medicīnisko aprūpi, ir tiesības;
meklēt palīdzību pie medicīnas organizāciju pilnvarotām amatpersonām un saņemt no tām nepieciešamo informāciju strīdu risināšanai un operatīvai atrisināšanai;
sazināties ar teritoriālo obligātās veselības apdrošināšanas fondu un veselības iestādēm un iegūt informāciju, kas nepieciešama apdrošināto personu tiesību aizsardzībai;
sazināties ar teritoriālo obligāto slimokasi vai ārstniecības organizācijas vadītāju, ja ārstniecības organizāciju pilnvarotās amatpersonas nesniedz informāciju un neveic pasākumus, kas nepieciešami strīdīgu situāciju risināšanai.
11. Pamatojoties uz visu līmeņu apdrošināšanas pārstāvju darba rezultātiem, apdrošināšanas medicīnas organizācijai ir tiesības izteikt priekšlikumus par medicīnas organizāciju darbības uzlabošanu.
12. Operatori un visu līmeņu apdrošināšanas pārstāvji katrā darba ar iedzīvotāju pārsūdzībām posmā aizpilda atbilstošos Elektroniskā žurnāla laukus.
13. Kontaktu centra administrators uzrauga darbu ar iedzīvotāju pieprasījumiem, kas saņemti pa telefonu teritoriālajai obligātās veselības apdrošināšanas kasei, kā arī tieši medicīniskās apdrošināšanas organizācijai ar Elektroniskā žurnāla starpniecību, izmantojot informācijas resursu.
III. Dalībnieku savstarpējās mijiedarbības kārtība, organizējot profilaktiskos pasākumus apdrošinātajām personām
1. Ārstniecības organizācijas, izmantojot informācijas resursu, ne vēlāk kā līdz kārtējā gada 31.janvārim sniedz teritoriālajai obligātās veselības apdrošināšanas kasei informāciju par personām, kuras izvēlējušās šo ārstniecības organizāciju primārās veselības aprūpes nodrošināšanai, kas iekļautas teritoriālajai obligātās veselības apdrošināšanas fondam. profilaktisko pasākumu 1.posma veikšana saskaņā ar profilaktisko pasākumu veikšanas plānu medicīnas organizācijā kārtējam kalendārajam gadam. To datu formāts, kas satur informāciju par profilaktisko pasākumu 1.posma sarakstos iekļautajām personām, ir noteikts ar Federālās obligātās veselības apdrošināšanas fonda 2011.04.07. rīkojumu Nr.79 “Par būvniecības un būvniecības vispārējo principu apstiprināšanu. informācijas sistēmu darbība un informācijas mijiedarbības kārtība obligātās veselības apdrošināšanas jomā "
2. Teritoriālā obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonds 5 darbdienu laikā no ārstniecības organizācijas informācijas sniegšanas brīža, pamatojoties uz vienotā apdrošināto personu reģistra reģionālo segmentu, veic automatizētu no ārstniecības organizācijām saņemtās informācijas apstrādi, lai:
medicīniskās organizācijas iekļauto apdrošināto personu apdrošināšanas piederības apzināšana profilaktisko pasākumu 1.posma veikšanas sarakstos;
apstiprinājums par norādīto apdrošināto personu piesaisti šai medicīnas organizācijai.
No medicīnas organizācijām saņemtās informācijas automatizētas apstrādes protokoli tiek nosūtīti medicīnas organizācijām, izmantojot informācijas resursu.
3. Ārstniecības organizācija 5 darbdienu laikā no protokola saņemšanas dienas, izmantojot informācijas resursu, veic nepieciešamos precizējumus informācijā par norīkoto kontingentu un nosūta apdrošināšanas medicīnas organizācijām, ņemot vērā identifikācijas rezultātus, informāciju par kārtējā kalendārā gada profilaktisko pasākumu 1.posma sarakstos iekļautās personas, kas sadalītas reizi ceturksnī, ņemot vērā pieejamās iespējas patstāvīgi veikt profilaktisko pasākumu veikšanai nepieciešamo darbu (pakalpojumus) vai piesaistot citas medicīnas organizācijas. veikt noteikta veida darbus (pakalpojumus) uz noslēgta līguma pamata.
4. Apdrošināšanas ārstniecības organizācija, ja ārstniecības organizācija nepilda savus pienākumus laikus sniegt informāciju par profilaktisko pasākumu 1.posma sarakstos iekļautajām personām un to sadali reizi ceturksnī, informē teritoriālo obligātās veselības apdrošināšanas kasi par ārstniecības organizācijas noteiktajām prasībām. to medicīnas organizāciju saraksts, kuras noteiktajā termiņā nav izpildījušas šos pienākumus.
5. Teritoriālais obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonds apstrādā no medicīniskās apdrošināšanas organizācijām saņemto informāciju un nosūta to Krievijas Federācijas veidojošās vienības izpildinstitūcijām veselības aprūpes jomā lēmumu pieņemšanai.
6. Ārstniecības organizācija, izmantojot informācijas resursu, reizi ceturksnī, ne vēlāk kā pārskata ceturkšņa mēneša 1. datumā, aktualizē informāciju par profilaktisko pasākumu 1.posma sarakstos iekļautajām personām un sniedz datus medicīniskās apdrošināšanas organizācijai. .
7. Apdrošināšanas 2.līmeņa pārstāvis palīdz piesaistīt ārstniecības organizāciju sarakstos iekļautās apdrošinātās personas profilaktisko pasākumu 1.posma veikšanai, tai skaitā rakstiski vai citos veidos organizē viņu individuālo informāciju par iespējamību veikt preventīvos pasākumus kārtējā ceturksnī plkst. medicīnas organizācija, kurai tie ir piesaistīti.
8. Apdrošināto personu, kuras ārstniecības organizācijas iekļāvušas kārtējā gada pirmā ceturkšņa profilaktisko pasākumu 1.posma veikšanas sarakstos, individuālu informēšanu veic apdrošināšanas medicīnas organizācija 10-15 darba dienu laikā no saņemšanas dienas. no medicīnas organizācijām nepieciešamo informāciju, kas iekļauta nākamajos pārskata ceturkšņos - 10-15 darba dienu laikā no pārskata ceturkšņa pirmā mēneša.
9. Apdrošināšanas 2.līmeņa pārstāvis reizi ceturksnī, ceturkšņa beigās, organizē uzskaites veikšanu par apdrošinātajām personām, kuras ir iekļautas profilaktisko pasākumu pirmā posma sarakstos, bet kuras nav vērsušās ārstniecības iestādē ar iesniegumu. tās iziet, t.sk. šo apdrošināto personu telefonaptauju veikšanai, ko veic 1. līmeņa apdrošināšanas pārstāvis.
10. 1.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis veic apdrošināto personu telefonisku aptauju noteiktajā formā, lai noskaidrotu ārstniecības organizācijas pasākumu īstenošanas savlaicīgumu, lai organizētu iedzīvotāju iesaisti profilaktisko pasākumu veikšanā, un noskaidrotu iemeslus. par to atteikšanos.
11. 2. līmeņa apdrošināšanas pārstāvis analizē aptaujas datus, un medicīniskās apdrošināšanas organizācija paziņo aptaujas rezultātus medicīnas organizāciju, teritoriālo fondu un izpildinstitūciju vadītājiem Krievijas Federācijas veidojošās vienības veselības aprūpes nozarē.
12. Teritoriālais fonds apstrādā no medicīniskās apdrošināšanas organizācijām saņemto informāciju un nosūta to Krievijas Federācijas veidojošās vienības izpildinstitūcijām veselības aprūpes jomā, lai pieņemtu nepieciešamos lēmumus (ārstniecības organizāciju darba grafika maiņa, mobilo medicīnas brigāžu veidošana). , veicot skaidrojošo darbu ar organizāciju un uzņēmumu vadītājiem par nepieciešamību brīvi nodrošināt darbiniekiem iespēju veikt profilaktiskus pasākumus utt.).
13. Pamatojoties uz profilaktisko pasākumu 1.posma rezultātiem, ārstniecības organizācija iekļauj medicīniskās apdrošināšanas organizācijas kontu reģistrā par katru apdrošināto personu, kura ir pabeigusi profilaktisko pasākumu 1.posmu, informāciju par izrakstītajām receptēm un rezultātiem. par pasākumiem, kas veikti saskaņā ar noteikto formu.
14. Apdrošināšanas 2.līmeņa pārstāvis, pamatojoties uz profilaktisko pasākumu rezultātiem, kas atspoguļoti kontu reģistros, veic ikmēneša uzskaiti par apdrošinātajām personām, kurām ir piemērotas un kuras atsakās veikt preventīvo pasākumu 2.posmu.
15. Turpmākajos periodos 2.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis uzrauga apdrošināto personu profilaktisko pasākumu 2.posma seguma pilnīgumu un tā īstenošanas savlaicīgumu, tai skaitā:
Izmantojot apmaksai iesniegto rēķinu reģistrus, uzrauga apdrošināto personu iesniegumu faktus medicīnas organizācijām veikt 2. profilaktisko pasākumu posmu;
ja nav informācijas par sazināšanos ar medicīnas iestādi, lai veiktu profilaktisko pasākumu 2.posmu, 3 mēnešu laikā pēc profilaktisko pasākumu 1.posma pabeigšanas organizē apdrošināto personu informēšanu par nepieciešamību vērsties medicīnas iestādē turpmāko profilaktisko pasākumu veikšanai. 2. posms;
veic medicīnisko organizāciju darba analīzi attiecībā uz seguma pilnīgumu 3 mēnešu periodā līdz 2. posmam profilaktiskiem pasākumiem olām, uz kurām attiecas 2. profilakses pasākumu stadija un kuras nav to atteikušas.
16. 2.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis reizi ceturksnī, pamatojoties uz datiem no apmaksātajiem reģistriem-rēķiniem, analizē preventīvo pasākumu rezultātus, uz kuru pamata veido un uztur apdrošināto personu analītisko uzskaiti:
noteiktajā termiņā nav pabeidzis preventīvos pasākumus;
kuriem ir veikti profilaktiski pasākumi (pilnībā vai daļēji) sev piešķirto veselības grupu ietvaros un noteiktas hronisku slimību diagnozes, kuras pakļautas turpmākai ambulances novērošanai un ārstēšanai.
17. Dati par piešķirto veselības grupu un identificētajām hroniskajām slimībām, ko saņem 2. līmeņa apdrošināšanas pārstāvji, jāglabā informācijas resursā, kuram ir pieeja 3. līmeņa apdrošināšanas pārstāvjiem.
18. Apdrošināšanas 3. līmeņa pārstāvji uzrauga ambulances novērošanai pakļauto apdrošināto personu faktisko medicīniskās palīdzības patēriņu medicīnas organizācijās, analizē ambulances novērošanas savlaicīgumu, plānotās hospitalizācijas un citus ieteikumus, pamatojoties uz ambulances apskates rezultātiem, un informē viņus individuāli (ar piekrišana) par nepieciešamību savlaicīgi sazināties ar medicīnas organizācijām, lai novērstu veselības pasliktināšanos un veidotu ārstēšanas ievērošanu.
19. Pamatojoties uz profilaktisko pasākumu 2.posma rezultātiem, ārstniecības organizācija ievada medicīniskās apdrošināšanas organizācijas kontu reģistrā par katru apdrošināto personu, kura ir pabeigusi profilaktisko pasākumu 2.posmu, informāciju par izrakstītajām receptēm un rezultātiem. noteiktajā formā veiktos pasākumus.
IV. Dalībnieku savstarpējās mijiedarbības kārtība, sniedzot informatīvo atbalstu apdrošinātajām personām, sniedzot tām specializēto medicīnisko aprūpi, kā plānots
1. Apdrošināšanas 2. līmeņa pārstāvis, sazinoties ar apdrošinātajām personām, sniedz konsultācijas šādos jautājumos:
specializētās medicīniskās palīdzības saņemšana, tai skaitā augsto tehnoloģiju, pamata un teritoriālās obligātās veselības apdrošināšanas programmu ietvaros;
tiesības izvēlēties medicīnas organizāciju, saņemot specializētu aprūpi plānveidīgi.
2. Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2014.gada 2.decembra rīkojumu Nr.796n “Par specializētās, tostarp augsto tehnoloģiju, medicīniskās aprūpes sniegšanas organizēšanas noteikumu apstiprināšanu” (reģistrēts: Krievijas Federācijas Tieslietu ministrija 2015. gada 2. februārī, reģistrācijas Nr. 35821) ārstējošajam ārstam, izsniedzot nosūtījumu uz plānveida hospitalizāciju, ir pienākums informēt apdrošināto personu vai tās likumisko pārstāvi par medicīnas organizācijām, kas piedalās līguma īstenošanā. teritoriālā programma, kurā iespējams sniegt specializēto medicīnisko aprūpi, ņemot vērā teritoriālajā programmā noteiktos noteiktā medicīniskās palīdzības veida gaidīšanas laikus.
3. Pamatojoties uz informāciju, kas saņemta no ārstējošā ārsta, apdrošinātā persona vai tās likumiskais pārstāvis izvēlas medicīnas organizāciju, uz kuru viņš jānosūta specializētās medicīniskās palīdzības sniegšanai.
4. Nosūtījuma uz specializēto aprūpi reģistrāciju veic medicīnas organizācijas pilnvarota amatpersona, ņemot vērā informācijas resursā esošo informāciju par pieejamo vietu skaitu plānotajai hospitalizācijai apdrošinātās personas izvēlētajā medicīnas organizācijā. kārtējai dienai un turpmākajām 10 darba dienām, ņemot vērā vakances datumu.
5. Apdrošināto personu informatīvais atbalsts specializētās aprūpes sniegšanas laikā tiek veikts ar teritoriālā fonda organizēta informācijas resursa starpniecību, kuram pieeju saņem apdrošināšanas 2. un 3.līmeņa medicīnas organizāciju pārstāvji un ārstniecības organizāciju pilnvarotās amatpersonas. .
6. Mijiedarbības dalībnieki ievada informāciju informācijas resursā un saņem no tā informāciju, kas nepieciešama informatīvā atbalsta sniegšanai apdrošinātajām personām specializētās medicīniskās palīdzības sniegšanas laikā saskaņā ar Obligātās medicīniskās apdrošināšanas noteikumiem, kas apstiprināti ar Latvijas Republikas Ministru kabineta rīkojumu Nr. Krievijas veselības un sociālā attīstība 2011.gada 28.februārī Nr.158n, Federālā obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda 2013.gada 20.decembra rīkojums Nr.263 “Par informācijas mijiedarbības kārtības apstiprināšanu, sniedzot informatīvo atbalstu apdrošinātajām personām, organizējot medicīniskās apdrošināšanas organizāciju sniegtā medicīniskā aprūpe obligātās medicīniskās apdrošināšanas jomā.
Informācijas resursa dati tiek atjaunināti vismaz reizi dienā saskaņā ar teritoriālā fonda noteikto grafiku informācijas nosūtīšanai no medicīnas organizācijām un medicīniskās apdrošināšanas organizācijām, un, ja iespējams, reāllaikā.
7. 2.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis, pamatojoties uz informācijas resursā ievadīto informāciju par hospitalizācijai nosūtītajām apdrošinātajām personām, stacionējot, uzrauga slimnīcas apstākļos sniegtās specializētās medicīniskās palīdzības prioritāti un pieejamību, plānotās hospitalizācijas savlaicīgumu un profilu. Informācija par konstatētajiem pārkāpumiem, tajā skaitā nesaistītu hospitalizāciju, tiek nodota 3.līmeņa apdrošināšanas pārstāvim.
8. 3.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis, pamatojoties uz informāciju, kas saņemta no 2.līmeņa apdrošināšanas pārstāvja, sazinās ar ārstniecības organizāciju, lai noskaidrotu konstatēto pārkāpumu cēloņus un operatīvi veiktu pasākumus to novēršanai.
9. 2.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis, pamatojoties uz informācijas resursā ievadīto informāciju, analizē informāciju par apdrošinātajām personām, kurām nav notikusi plānotā hospitalizācija, noskaidro ar apdrošināto personu neveiksmīgās hospitalizācijas iemeslus un, ja nepieciešams, nosūta informāciju. medicīnas organizācijai, kas izdevusi nosūtījumu uz plānveida hospitalizāciju, mainīt apdrošinātās personas hospitalizācijas datumu un informē par to apdrošināto personu.
10. Informācija par neveiksmīgas hospitalizācijas gadījumiem medicīnisko indikāciju trūkuma dēļ tiek nodota 3.līmeņa apdrošināšanas pārstāvim, kurš sistematizē saņemto informāciju un sagatavo priekšlikumus par nepieciešamību veikt tematiskās pārbaudes ārstniecības organizācijās, kas nodrošina primāro veselības aprūpi ambulatori.
11. 3.līmeņa apdrošināšanas pārstāvis apdrošināto personu lūgumu klātbūtnē:
piedalās strīdīgu situāciju operatīvā risināšanā, kas rodas hospitalizācijas laikā, sadarbojoties ar medicīnas organizāciju pilnvarotām amatpersonām, kas sniedz medicīnisko aprūpi stacionārā;
organizē medicīniskās palīdzības sniegšanas ekspertīzi specializētās medicīniskās palīdzības saņemšanas brīdī, lai uzraudzītu medicīniskās palīdzības pieejamību, tās sniegšanas nosacījumu atbilstību noteiktajiem rādītājiem un pacienta tiesību ievērošanu.
V. Mijiedarbības dalībnieku atbildība
Dalībnieki saskaņā ar Krievijas Federācijas tiesību aktiem ir atbildīgi par:
prettiesiska atteikšanās pieņemt vai izskatīt pilsoņu pārsūdzības, pārsūdzības izskatīšanas termiņu pārkāpšana, apelācijas izskatīšanas termiņa prettiesiska pagarināšana;
personas un citas ar likumu aizsargātu noslēpumu veidojošo ziņu izpaušana, kas kļuvusi zināma pieteikuma izskatīšanas laikā;
informācijas nesniegšana un strīdu izšķiršanai nepieciešamo pasākumu neveikšana.
Dokumentu pārskats
Tiek reglamentēta obligātās veselības apdrošināšanas dalībnieku mijiedarbības kārtība informatīvā atbalsta sniegšanā apdrošinātajām personām visos medicīniskās palīdzības sniegšanas posmos. Mēs runājam par medicīnas organizācijām, apdrošināšanas medicīnas organizācijām, teritoriālajiem fondiem (TFIF).
Šai mijiedarbībai ir organizēts visu diennakti strādājošs un ar TFOMS informācijas sistēmām savienots informācijas resurss personalizētai informācijas par apdrošinātajām personām un tām sniegto medicīnisko aprūpi uzskaitei.
Mijiedarbības dalībnieki reģistrē pilsoņu pieprasījumus elektroniskā žurnālā. Darbu ar mutiskiem pieprasījumiem nodrošina administratori un kontaktu centru operatori.
Medicīniskās apdrošināšanas organizācijas sniedz atbalstu apdrošinātajām personām ar visu līmeņu apdrošināšanas pārstāvju starpniecību.
Tiek fiksētas dalībnieku savstarpējās mijiedarbības īpatnības, sniedzot uzziņu un konsultāciju pakalpojumus apdrošinātajām personām, veicot apdrošināto personu profilaktiskos pasākumus un sniedzot specializētu plānveida medicīnisko palīdzību.
Tajā runāts par jaunu programmu pacientu tiesību aizsardzībai un par šaubām, ko neatkarīgo ekspertu un medicīnas speciālistu vidū rada apdrošināšanas advokātu institūcija.
↯ Vairāk rakstu žurnālā
Labi nodomi
Kā zināms, ne visos gadījumos iedzīvotājiem sniegtie pakalpojumi ārstniecības iestādēs noved pie labvēlīga ārstēšanas iznākuma, un, ja pētījuma rezultāti apstiprinājās, ārstu speciālistu neveikla rīcība vai nolaidība noveda pie pacienta vai viņa pārstāvji (dažkārt diemžēl arī mirušā mantinieki) varēja rēķināties ar finansiālas kompensācijas saņemšanu, kas atlīdzinātu ārstēšanās izdevumus un morālo kaitējumu.
Krievijas Federācijas Veselības ministrija gan uzskatīja, ka šī praksē pierādītā sistēma nenodrošina pašu svarīgāko - pacienta veselības un dzīvības saglabāšanu. Galu galā, ja pacients būtu saņēmis pareizu ārstēšanu, kompensācija nebūtu nepieciešama. Līdzīgi apsvērumi noveda pie apdrošināšanas advokātu institūta rašanās.
Tajā pašā laikā, saskaņā ar VM, regulējot medicīnisko apdrošināšanas sabiedrību darbu ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas polisēm, apkalpos tikai viens advokāts.
Ko noderīgu var darīt apdrošināšanas juristi?
Nākamās “apdrošināšanas reformas” autoru plāns paredz apdrošināšanas juristu izmantošanu ne tikai kā “kontrolierus” un inspektorus, bet arī kā sava veida individuālos pacientu kuratorus. Ar juridisku pamatu advokāti varēs sniegt konsultācijas, kas palīdzēs izvēlēties aprūpē esošajai personai atbilstošāko veselības apdrošināšanas programmu, kā arī konsultēs iedzīvotājus par veselības aprūpes sistēmas uzbūvi. Turklāt advokāti palīdzēs sagatavot pilsoņu sūdzības.
Advokāta konsultācijas, pēc VM domām, dos iespēju pacientam izvēlēties optimālāko medicīnas organizāciju, kā arī ārstējošo ārstu. Tad viņš pastāvīgi uzraudzīs visu, kas notiek diagnostikas un ārstēšanas programmas ietvaros.
Tajā pašā laikā, lai arī izmaiņas “apdrošināšanas” likumdošanā jau ir veiktas, apdrošināšanas advokāti savus pienākumus vēl nav sākuši pildīt. To parādīšanās gaidāma ne agrāk kā 2018. gadā. Tikmēr saskaņā ar Veselības ministrijas plāniem apdrošinātāji piesaistīs ekspertus no ārstu vidus un atvērs īpašus kontaktu centrus savu uzņēmumu ietvaros.
Iemesli šaubām
Šobrīd lielākā daļa pacientu praktiski neko nezina par medicīnas organizāciju darbu. Precīzāk, apdrošinātāju darbība nenozīmē pacientu informēšanu par konstatētajiem pārkāpumiem.
Kā uzsvēra Viskrievijas organizācijas “Pacientu aizstāvju līga” vadītājs Aleksandrs Saverskis, šobrīd to pacientu skaits, kuriem ir pretenzijas pret medicīnas organizācijām, nav mazāks nekā pirms divām desmitgadēm, kad apdrošināšanas sabiedrībām pirmo reizi tika dota iespēja kontroles darbības. Šādi rezultāti tieši norāda, ka apdrošinātāji nekādā veidā nav ieinteresēti pilsoņu tiesību aizsardzībā.
Turklāt Saverskis uzskata, ka pirmā lieta, ko apdrošināšanas advokāti sāks uzspiest pilsoņiem, ir obligātā medicīniskā apdrošināšana vai, drīzāk, īpašas apdrošināšanas programmas, kas ļaus viņiem izņemt no ārstu rokām līdzekļus, ko viņi pašlaik saņem par maksas pakalpojumiem. un nodot šos līdzekļus apdrošinātāju rokās. Turklāt ir pamats uzskatīt, ka daži veselības aprūpes sniedzēji varēs izmantot apdrošināšanas juristu pakalpojumus kā līdzekli konkurentu likvidēšanai.
Vai nebūtu labāk palielināt finansējumu medicīnai?
Apdrošināšanas advokātu institūts rada skepsi ne tikai "sabiedrisko aktīvistu", bet arī medicīnas speciālistu vidū. Tā Sergejs Lazarevs, kurš ieņem izpilddirektora amatu Nacionālajā medicīnas organizāciju asociācijā, izteica domu, ka advokātu galvenā funkcija būtu izsūknēt naudu no ārstniecības iestādēm, kuras jau tagad nevar lepoties ar ievērojamiem finanšu resursiem. Lazarevs atzīmē, ka pacients, kurš, piemēram, nevar tikt pie otolaringologa, jo atbilstošā vakance nav neviena aizpildīta, no advokāta iejaukšanās neko neiegūs. Vienīgais praktiskais rezultāts pacientam būs nosūtījums uz apmaksātu tikšanos, un vienīgā, kas no šādas iejaukšanās iegūs, ir apdrošināšanas kompānija, jo tā atkal saņems savu daļu no nākamā soda.
Arī Vladimirs Šļepaks, kurš vada Sabiedriskās palātas sociālās politikas komisiju, apdrošināšanas advokātu institūtu uzskata par bezjēdzīgu un pat absurdu. Viņaprāt, valstij būtu daudz prātīgāk palielināt finansējumu veselības aprūpei, nevis tērēt naudu projektiem, kas rada tikai šaubas.
Apdrošinātāji ir pārliecināti par panākumiem
Kā jau varēja gaidīt, pašas apdrošināšanas kompānijas uzskata, ka inovācija sasniegs deklarētos mērķus. Apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēja uzņēmuma SOGAZ-Med vienu no augstākajiem vadītājiem Sergeju Plehovu pat neapmulsina fakts, ka katram apdrošināšanas advokātam būs jāuzrauga 20 tūkstoši pilsoņu. Viņaprāt, reāli būs nepieciešams apkalpot ne vairāk kā 400-500 klientu, jo ne visi cilvēki vienlaikus vēršas pēc palīdzības pie ārsta.
Turklāt VM uzsver, ka nevajadzēs tērēt valsts līdzekļus, jo visus gan pašu advokātu, gan piesaistīto ekspertu un apkalpojošā personāla pakalpojumus apmaksās pašas apdrošināšanas sabiedrības. Šī informācija gan ir pretrunā ar apdrošināšanas kompāniju pārstāvju teikto, kuri, gluži pretēji, rēķinās ar papildu finansējumu no valsts slimokases. Proti, Sergejs Plehovs uzskata, ka no visas veselības aprūpes sistēmai atvēlētās naudas aptuveni 1% tagad būtu jāpārskaita apdrošināšanas kompānijām, lai to izmantotu apdrošināšanas advokātu institūta finansēšanai.
Nereti klīnikās, lai pierakstītu tikšanos pie īstā ārsta, jāgaida nedēļu vai divas. Bet gaidīšanas laiku ir iespējams samazināt līdz minimumam, taču tas, kā saka, ir tikai "bez receptes". Tiesa, pēc vizītes pie ārsta reizēm izrādās, ka saņemtais pakalpojums bijis nepārprotami neadekvātā līmenī... Ko darīt? Sūdzēties? Zvēru? Nē, sazinieties ar apdrošināšanas juristu!
Negaidot ļaunāko
Personīgās apdrošināšanas pārstāvji pavadīs pacientus visos medicīniskās aprūpes posmos: sekos līdzi ārstēšanas gaitai, sniegs juridisku atbalstu, nepieciešamības gadījumā organizēs jebkuru medicīnisko pakalpojumu kvalitātes pārbaudi. Tas viss, pēc ekspertu domām, ļaus mums laikus apzināt risku saslimt ar bīstamām slimībām un samazināt mūsu izmaksas.
Līdz šim medicīniskās apdrošināšanas organizācijas veica pārbaudes tikai tad, kad jau bija pārkāptas cilvēktiesības: piemēram, pēc mediķu iejaukšanās radās komplikācija vai pat nāve. Šādos gadījumos cietušais (vai viņa mantinieki) varēja rēķināties tikai ar dzīvībai un veselībai nodarītā morālā un materiālā kaitējuma atlīdzināšanu, bet ne uz tā novēršanu. “Apdrošināšanas pārstāvju institūcijas ieviešana ļaus atjaunot pacientu aizskartās tiesības, negaidot ļaunāko...” atzīmēja VM un piebilda, ka uz vienu apdrošināšanas advokātu būs aptuveni 20 tūkstoši apdrošināto iedzīvotāju.Paredzēts, ka apdrošināšanas pārstāvju institūcijas ieviešanas process būs daudzlīmeņu un ilgs līdz 2018. gada 1. janvārim. Sākotnēji kopā ar speciālistiem un medicīnas ekspertiem plānots strādāt ar apdrošināšanas kompāniju kontaktu centriem. Tad savus pienākumus sāks pildīt paši apdrošināšanas juristi.
Eksperts - Pjotrs Kuzņecovs, Ekonomikas augstskolas profesors, viens no vadošajiem ekspertiem organizācijas, informatizācijas un veselības aprūpes ekonomikas jomā, medicīnas zinātņu doktors:
Apdrošināšanas advokāts būs obligātajā un brīvprātīgajā veselības apdrošināšanā apdrošinātā personīgais vadītājs, pildot konsultanta un jurista pienākumus. Viņa ne tikai formāli atbildēs uz klienta jautājumiem vai palīdzēs uzrakstīt sūdzību, bet arī orientēs viņu veselības aprūpes sistēmā. Piemēram, tas palīdzēs izvēlēties optimālo programmu medicīnisko pakalpojumu finansēšanai (ar obligāto veselības apdrošināšanu un/vai brīvprātīgo veselības apdrošināšanu). Galu galā, personai bieži ir nepieciešami pakalpojumi, kas pārsniedz obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmu. Šādos gadījumos advokāts ieteiks risinājumu.
Dienu un nakti
Jebkurā laikā varat sazināties ar savas apdrošināšanas sabiedrības Apdrošināšanas advokātu dienestu pa tālruni vai tiešsaistē. Advokāta pienākumos ietilpst elektroniskās dienasgrāmatas uzturēšana par apdrošinātās personas individuālā biomedicīnas pasākumu plāna izpildi. Šis plāns ietver prognozēšanu, profilaksi, diagnostiku, ārstēšanu, slimību rehabilitāciju un veselīga dzīvesveida saglabāšanas pasākumu uzraudzību.
Galvenais procedūru un vakcināciju saraksts ir noteikts Krievijas Federācijas Veselības ministrijas rīkojumos un ieteikumos. Šī ir bāze. Bet katrai apdrošinātajai personai var sastādīt individuālu biomedicīnisko pasākumu plānu, ko pēc apdrošinātās personas pieprasījuma un ārstējošā ārsta ieteikuma var papildināt ar citiem izmeklējumiem. Pēc šī plāna apstiprināšanas Apdrošināšanas advokātu dienests ar automatizētas sistēmas starpniecību atgādinās apdrošinātajam un ārstam par nepieciešamību īstenot pieņemto plānu un uzraudzīs šo procesu.Daudzus organizatoriskus un informatīvus jautājumus advokāts varēs risināt arī caur apdrošinātās personas personīgo kontu apdrošināšanas kompānijas mājaslapā un turpmāk apdrošinātās personas “Vienotajā elektroniskajā veselības logā”.
eksperts - Andrejs Zvonkovs, neatliekamās palīdzības ārsts, rakstnieks, grāmatu par medicīnu autors:
Apdrošināšanas pārstāvji nepieciešami primāri iedzīvotāju sirdsmieram, lai ar sūdzībām būtu kur iet. Pateicoties viņiem, iedzīvotājiem būs iespēja ietekmēt ārstus un regulēt viņu pakalpojumus. Galu galā šajā jomā, tāpat kā citur, ir negodīgi darbinieki, kuri var sniegt nekvalitatīvu palīdzību vai vienkārši nenosūtāt uz “nevajadzīgu” (tas ir, pārāk dārgu) pārbaudi. Rodas konflikti, kuriem mēs visi esam bijuši ne reizi vien. Pateicoties apdrošināšanas pārstāvjiem, pacientiem būs iespēja savas tiesības aizsargāt civilizēti – sazinoties ar saviem apdrošināšanas pārstāvjiem.
Vēl viens pluss ir tas, ka tiks izveidota izmeklējumu sistēma, lai noskaidrotu, cik labi un atbilstoši standartiem veikta ārstēšana. Šādas pārbaudes veiks nevis kāda komisija, kas sanāk reizi gadā īpašā gadījumā, bet gan pastāvīga komisija.
Palīdzība jebkurā līmenī
Parasti apdrošināšanas advokāti ir zvanu centru vadītāji bez augstākās medicīniskās izglītības. Bet, ja lietai nepieciešams kvalificēta ārsta atzinums, šajā gadījumā apdrošinātajam tiks piedāvāta ārsta pārstāvja palīdzība. Piemēram, būs nepieciešams novērtēt palīdzības kvalitāti, veikt ekspertīzi, atrisināt profesionālo konfliktu. Lai atbildētu uz šiem sarežģītajiem jautājumiem, tiks piesaistīti īpaši apmācīti un sertificēti medicīnas eksperti.
Izsniedzot jaunas obligātās medicīniskās apdrošināšanas polises atsevišķos uzņēmumos, apdrošinātajiem jau tiek izsniegta informatīva vēstule, kurā norādīti personīgā medicīniskā vadītāja kontakti. Tuvākā pusotra gada laikā lielākā daļa apdrošināšanas kompāniju klientu iegūs personīgos advokātus. Tiem, kas vēlas paātrināt šo procesu, jāsazinās ar savu apdrošināšanas kompāniju.
Kamēr obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonds plosās, apdrošināšanas kompānijas veido jaunus skaitļus, kas it kā strādās pacientu interesēs. Tomēr pat Krievijas Federācijas Sabiedriskā palāta nepiekrīt trīs līmeņu apdrošināšanas advokātu sistēmas izveidei.
Tātad 1. jūlijā piedzīvojām vēl vienu jauninājumu – sāka darboties Medicīniskās apdrošināšanas advokātu institūts. Šim uzraudzības jaunajam veidojumam ir trīs posmu struktūra:
Zvanu centra darbinieki visu diennakti konsultēs pacientus par to, kādus medicīniskos pakalpojumus viņi var saņemt, kur un par cik. Šeit darbiniekam nav vajadzīga pat medicīniskā pamatizglītība, galvenais ir zināt sarakstu un to, kas no tā ir pieejams. Protams, bezmaksas “pakalpojumu saraksts” būs prioritāte.
Otrā līmeņa advokāti uztrauksies par pacientu veselību: zvaniet viņiem pēc saraksta un atgādināsiet par medicīniskām pārbaudēm, fluorogrāfiju, vakcinācijām un bezmaksas medicīniskajām pārbaudēm. Varbūt šis līmenis nodrošinās darbu atlaistajām medmāsām.
3. līmeņa apdrošināšanas juristiem ir jāapgūst medicīnas tiesību kurss, jo viņi konsultēs pacientus par to, vai ir pārkāptas viņu tiesības. Kā stāsta paši ārsti, uz turieni plūdīs gandrīz viss personāls no slimnīcām un klīnikām, pilnībā noguris no pārāk saspringtā pieņemšanas grafika, uzpūstajām prasībām un pastāvīgajām pārbaudēm. Daudz interesantāk ir pašiem būt inspektoriem!
"Drīz šīs organizācijas pārbaudīs sevi!" — apliecina klīnikas darbinieki. - Jo mēs izmirsim!
Līdz šim kontrolējošās organizācijas bija medicīniskās apdrošināšanas organizācijas (HMO) - starpnieki starp obligāto medicīnisko apdrošināšanu un pacientiem. Ņemiet vērā, ka apdrošināšanas sabiedrību peļņa nāk ne tikai no ieturējumiem no obligātās medicīniskās apdrošināšanas, bet no klīnikām uzliktajiem sodiem. Un tāpēc apdrošināšanas sabiedrības ir ieinteresētas to palielināšanā.
Tagad būs otra pārbaudes iestāde - apdrošināšanas juristi no paša obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda. Sava veida "prokuratūras prokuratūra". Tas ir, starp pacientiem un ārstiem būs vēl viens slānis. Tos mācīs Federālajā obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondā, protams, uz nodokļu rēķina.
– Bolivars netiek galā ar diviem! - saka ārsti. "Mums jāatstāj tikai viena inspekcijas iestāde, pretējā gadījumā nebūs pilnīgi laika un neviena strādāt." Ļaujiet to darīt apdrošināšanas juristiem. Bet tad ir jāatceļ inspektori no apdrošināšanas kompānijām. Kopā ar uzņēmumiem. Vai tiešām ar MHIF nepietiek?
Taču pagaidām neskaitāmo ekonomisko krīžu iespaidā hroniskā deficītā esošais valsts budžets paredz atbalstīt ne tikai KTO, bet arī citu inspektoru institūtu.
Atgādinām, ka apdrošināšanas sabiedrības ar likumu kontrolē medicīniskās palīdzības apjomu, sniegšanas nosacījumus un kvalitāti, kā arī pēcrakstus, viltojumus un citus pārkāpumus.
Precīzāk, viņu peļņa tiek sadalīta šādi.
50% no soda naudas apmēra par nesniegtu vai nesavlaicīgi sniegtu medicīnisko aprūpi, vai medicīnisko aprūpi nekvalitatīvi;
30% no summas, ko slimnīcas un klīnikas “nepamatoti uzrādījušas samaksai”;
10% no ietaupītās summas;
Parasti apdrošināšanas sabiedrības un obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondi ietaupa budžetu uz veselības darbinieku algām un pacientu veselību, bet ko vēl jūs vēlētos? Viss tiek kontrolēts:
- “Papildu” injekcijas gulošiem pacientiem jeb “deadwood”, kā tās sauc apdrošinātāji. Kāpēc tērēt naudu pacientiem, kuriem vairs nevar palīdzēt? (Pēc manas informācijas pat 4. pretsāpju injekcija tiek uzskatīta par nevajadzīgu, nevis kā prekursoriem).
- “Extra” rehabilitācijas procedūras;
- “Nevajadzīgi” dārgi testi.
Atlikušās summas tiek atgrieztas teritoriālajos obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondos un daļēji, kā to apliecina obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonds, lielākā daļa tiek novirzīta atpakaļ medicīnisko pakalpojumu sniegšanai. Dīvainākais ir tas, ka VAIF to visu sākotnēji neorganizē zem sava jumta, ietaupot uz inspektoru algām.
Pārbaudes, kā to nav grūti saprast, tiek veiktas ar apsūdzības aizspriedumiem un bieži vien saskaņā ar burtu, nevis likuma būtību.
"Politikas ir nogurušas no pašreizējās apdrošināšanas," ar mani dalās ģimenes ārste no vienas no Maskavas klīnikām, kas atrodas kapitāla "kopmītņu" rajonā. “Viņu pārstāvji bieži vien ir zagļi, jauni un ambiciozi, turas pie visa, par ko var dabūt sodu. Un pie tādas slodzes, kāda ir šobrīd, naudas sodi apēd ievērojamu daļu naudas. Ja tiks ieviests Apdrošināšanas advokātu institūts, tas atņems ārstiem laiku skaidrojošo rakstu rakstīšanai un lietu analīzei. Gan strādājot, gan ārā.
Atgādinām, ka šobrīd pacienta pieņemšanai klīnikā ir atvēlētas 12 minūtes. Un, ja pacients nāk ar temperatūru, tad viņu uzņem ārpus kārtas, pārceļot pierakstu tiem, kas ieradās pēc pieraksta. Tā veidojas rindas, kurām nevajadzētu pastāvēt.
"Iespējams, ka tiks ieviesti jauni inspektori, bet vecie netiks atcelti," baidās rajona klīnikas pediatre. – Tāpat kā datori tika ieviesti, bet papīra rakstīšana netika atcelta. Ārstam jāvelta 12 minūtes pie pacienta, un viņš sēž pie datora! — ir sašutis cits terapeits.
Ārsti nīkuļo kabinetos bez kondicioniera, pacienti gaiteņos, kur nav pat ventilatoru. Tas notiek lielākajā daļā Maskavas klīniku, kas uzceltas vairāk nekā pirms 10 gadiem. Ko mēs varam teikt par tiem, kas atrodas tālu aiz Maskavas apvedceļa? Bet inspektoriem ir par ko sodīt.
Šeit, piemēram, ir apdrošināšanas kompānijas ieturētie naudas sodu skaitļi, kurus man teica terapeits parastajā pilsētas klīnikā, kuras vārdu acīmredzamu iemeslu dēļ es nenorādīšu.
"Mēs zaudējam milzīgas summas," viņš saka. - Piemēram, 2014. gadā soda naudām iztērējām 150 tūkstošus, 2015. gadā - 800 tūkstošus, bet 2016. gadā janvārī vien - 800 tūkstošus! Tiek vērtēta nevis ārstēšanas kvalitāte, bet gan izpētes trūkums kartē vai pašas kartes neesamība. Tāpēc mēs cenšamies... izdzīvot.
Bet no soda naudas, ko maksā tikai šī klīnika, privātās apdrošināšanas kompānijas darbinieki var dzīvot labi. Jautājums par to, kāpēc pārbaudes veic tie, kuriem visvairāk interesē “pelnīt” no saviem rezultātiem, ne reizi vien izskanējis, arī Valsts domē. Taču līdz šim atbildes nav.
Paredzams, ka 2017. gadā uz klīnikām tiks nosūtīts daudz medicīnas augstskolu valsts nodaļu absolventu. Varbūt nedaudz samazināsies pieredzējušo ārstu slodze. Taču naudas sodu apmērs par daudzajām jaunpienācēju kļūdām palielināsies.
Kapu pieteikums zvanu centram
Inspekcijas iestāžu profanācija var notikt gan ārstniecības medicīnisko standartu trūkuma dēļ, gan mēs tos vēl neesam izstrādājuši, gan pašu ārstniecības iestāžu “nezinātniskās” darba organizācijas dēļ, gan akli sekojot apdrošināšanas vēlmēm. uzņēmumi, kas tos pārbauda.
Piemēram, paredzēts organizēt zvanu centrus, kuriem visu diennakti būs jāveic skaidrojošais darbs ar iedzīvotājiem par iespēju saņemt medicīniskos pakalpojumus valsts iestādēs. (pirmā līmeņa apdrošināšanas jurists).
Ņemiet, piemēram, mājas zvanu. Tas ir ļoti strīdīgs medicīniskās aprūpes veids no apdrošināšanas kompāniju viedokļa. It īpaši, ja runa ir par regulāriem apmeklējumiem pie cilvēkiem ar ierobežotām pārvietošanās spējām (MM).
"Ja vecmāmiņa ar grūtībām var nokļūt tualetē un atvērt dzīvokļa durvis, tad mēs viņu ierakstām ratiņkrēslā," stāsta viena no terapeitēm. "Tomēr vadība mūs par to aizrāda: "Viņi dzemdēja cilvēkus ar ierobežotām pārvietošanās spējām!" Ja viņš var tikt uz tualeti, tad viņš var nokļūt klīnikā! Ko darīt, ja šī ir vecmāmiņa, kas dzimusi 1925.-1930. gadā?
Pavisam nesen par izrāvienu klīniku darba organizācijā tika uzskatīta speciālu mobilo brigāžu organizēšana, kas dodas uz pacientu mājām. Viņam vajadzēja atbrīvot vietējos ārstus no nogurdinošiem mājas zvaniem un palielināt viņu pieņemšanas laiku.
"Es nezinu, kā tas ir citās klīnikās, bet mūsu CC ir ciniski aizliegts ārstiem doties uz tiem pašiem rajoniem," man stāsta vietējais ārsts. “Tas ir, ja mans pacients ir komplekss un mani uztrauc, tad nākamajā dienā pie viņa dodas cits ārsts. Un vairs nav iespējams izsekot slimības dinamikai. Kas vēl šajā gadījumā ir slikts? Bieži vien šis otrais ārsts atceļ pirmā ārsta receptes, un pacients ir spiests iegādāties jaunus medikamentus. Un trešajā dienā pie viņa nāks trešais ārsts un izrakstīs savu. Tā pacients gāja no vienas rokas uz otru. Un viņš ir atstāts pašplūsmā.
Pastāvīgi mainoties ārstiem, kas apmeklē mājas, vietējais ārsts, kuram, starp citu, ir piemaksa pie tarifa par "iecirkņa aprūpi", nevar izsekot pacienta stāvoklim. Kas notiek? Visi ir iesaistīti pacientu veselībā, bet nevienu tas neinteresē.
Mobilās lauku komandas, kas norīkotas zvanu centriem, jau ir sauktas par “kapu komandām”. Ārsti iesaka rotācijas mobilajās ārstu brigādes ar tiem, kas sēž reģistratūrā. Vismaz pazīt pacientus pēc redzes.
Ko dara mūsu pirmā līmeņa zvanu centra advokāts? Viņš paskaidro pacientam, ka viņam ir tiesības izsaukt ārstu uz mājām. Vai ir pārkāpums tajā, ka pacients “gāja no rokas rokā”? Formāli nē, kā arī grupu atbildība par savu veselību.
Trešais, vissvarīgākais advokāts, to var atrast kādā no ārsta, kurš ieradās pēc izsaukuma, rīkojumiem. Taču tam nevar būt nekādas ietekmes uz pašu pacientu aprūpes organizēšanu, maršrutēšanu ārstniecības iestādē vai starp klīniku un slimnīcu.
Šeit ir vajadzīgi vai nu saprātīgi standarti, vai ļoti kompetenti inspektori, kuriem ir likumīgas pilnvaras. Iespējams, šādi cilvēki būs sastopami starp apzinīgiem bijušajiem veselības aprūpes iestāžu darbiniekiem.
Sistēmas nepilnības izpaudīsies tikai tad, kad veselības aprūpes iestāžu kontrolētajā teritorijā pieaugs mirstība. Tomēr ar statistiku var strīdēties. Piemēram, izrakstiet pacientu, ņemot vārdu no radiniekiem, nogādājiet viņu uz vasarnīcu vai sanatoriju. Lai viņš tur “sabojā” statistikas atskaites!
Starp citu, tā dažu FSIN iestāžu vadītāji darīja vēl padomju laikos, kad ieslodzītos atcēla no amatiem par augsto mirstību no infekcijas slimībām. Tāpēc lemtie ar atklātu tuberkulozes formu jeb bezcerīgo sifilisu nosacīti tika atbrīvoti brīvībā un svaigā gaisā.
Pacienti ar grūtībām dodas uz medicīnisko apskati!
Man šķiet, ka efektīvi pārbaudīt ārstniecības iestāžu stāvokli var tikai tie, kuriem neinteresē viņu finanšu rezultāti. Tas ir, valsts organizācijas, nevis apdrošināšanas kompānijas.
Analizējot apdrošināšanas advokātu iespējas, īpašu uzmanību ir vērts pievērst otrajam līmenim. Tas ir, tie, kas ir atbildīgi par medicīniskās apskates, vakcinācijas un citu profilaktisko darbu veikšanu. Tas patiešām var palīdzēt samazināt nopietnu slimību ārstēšanas izmaksas. Kādas ir viņu reālās iespējas šobrīd?
Iedomāsimies, ka viņi regulāri zvana pacientiem, mudinot iziet medicīnisko pārbaudi. Visbiežāk pacienti savās kartēs norāda mājas tālruņa numurus, kas nozīmē, ka pārklājums vairs nebūs pilnīgs.
Visvieglāk strādājošajiem iedzīvotājiem veikt medicīnisko pārbaudi ir vasaras brīvlaikā, kad klīniku neapmeklē atpūtnieki, veci cilvēki un skolēni. Diemžēl tie, kas palika pilsētā, nesteidzas pierakstīties pie visiem programmā nepieciešamajiem ārstiem.
Tikšanās ar daudziem speciālistiem iespējama tikai 2 nedēļas iepriekš, lai tos apmeklētu vienas darba dienas laikā, nav reāli. Un klīnikai ir grūti atvēlēt vienu dienu nedēļā medicīniskai pārbaudei, kā tas bija pieņemts stagnācijas laikā. Jau tā saspringtais ierakstu grafiks pārējām dienām tiks stingrāks.
Starp citu, klīniskās izmeklēšanas programmas ietvaros veicamo speciālistu un izmeklējumu apjoms ir krietni samazināts. Un turklāt ne apdrošināšanas kompānija, ne obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonds, ne Veselības departaments nesteidzas apbalvot ārstus par reālu medicīnisko pārbaužu veikšanu un agrīnā stadijā atklātajām slimībām. Bonuss ir budžeta izdevumi! Pat ja vēlāk novārtā atstāta pacienta ārstēšana visiem izmaksās dārgāk.
Otrā līmeņa apdrošināšanas advokāts, ņemot vērā viņa pašreizējās juridiskās un finansiālās pilnvaras, īpaši nevar piešķirt prēmijas nevienam. Viņam vienkārši ir jāinformē ziņojošās klīnikas pacienti par nepieciešamību veikt šo medicīnisko pārbaudi. Starp citu, paši terapeiti to pastāvīgi dara gan vizīšu laikā, gan zvanot pacientiem. Tad kāpēc ir vajadzīga šī papildu informācijas saite?
Ideālā gadījumā medicīniskās pārbaudes procesā būtu jāiesaistās trešā līmeņa apdrošināšanas ekspertiem: ne tikai jāsoda "sliktie" ārsti un veselības aprūpes iestādes, bet arī jāvērš Veselības ministrijas, Veselības departamenta un Obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda uzmanība kompetentiem. un apzinīgie. Taču līdz šim nekas tāds viņu pienākumos nav ierakstīts.
Ja rīkojaties saprātīgi, varat motivēt gan ārstus, gan pacientus. Ārstiem ir jāpārbauda un jāatlīdzina par pacientu faktiski veiktajām medicīniskajām pārbaudēm un agrīnā stadijā atklātām slimībām.